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1、降脂治疗是否需要LDL-C目标值？解放军总医院叶平2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACC/AHA 指南更新要点指南更新要点1.强调在在4类他汀治他汀治疗获益人群的益人群的ASCVD(动脉粥脉粥样硬化性硬化性 心血管疾病）心血管疾病）长期期风险减低减低2.取消取消LDL-C和非和非 HDL-C治治疗目目标3. 一一级预防的全球防的全球风险评价价4. 安全性推荐安全性推荐 5. 生物生物标记物和非物和非创伤性性检测的角色的角色 Circ
2、ulation. published online November 12, 2013新指南明确了4类他汀获益人群1.确诊ASCVD的患者；2.原发性LDLC升高190mg/dL的患者；3.无ASCVD，年龄40-75岁，LDLC70-189mg/dL的糖尿病患者4.无ASCVD或糖尿病，LDLC70-189mg/dL，且10年ASCVD风险7.5%的患者循循证证据表明，在这4类人群中他汀治疗的获益明显超过潜在风险，这4类人群应直接启动合适强度的他汀Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消取消LDL-C和非和非
3、HDL-C治疗目标值治疗目标值为什么摒弃目标值的概念？三条原因：1. 目前的RCT证据不能说明目标值是多少2. 我们不知道更低的目标值是否能带来ASCVD风险的进一 步降低3.为了达到一个特定的目标多药使用可能带来潜在的不良 事件。Circulation. published online November 12, 2013新指南明确了不同他汀的治疗强度高强度他汀中等强度他汀低强度他汀LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降幅30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀(40)80mg瑞舒伐他汀20(40)*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40
4、mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.作为作为A A类推荐，指南强调对亚裔人群，类推荐，指南强调对亚裔人群，需要调整剂量的决策需要调整剂量的决策有过出血性卒中史的人群和亚裔人群使用高剂量他汀需亚裔人群使用高剂量他汀需要谨慎！要谨慎！Circulation. published online November 12, 2
5、0131.高质量RCT数据不能完全替代临床复杂情况2.设立LDL-C目标值来源于不同类型的临床研究数据3.LDL-C目标值的理念多年来已为广泛接受并采用，具有指导价值4.亚裔人群、无基线值、或降脂药物剂量滴定人群无法操作降脂治疗取消LDL-C目标值过于武断RCT入选患者的高选择性vs临床患者的复杂性RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）RCT入选患者具有高选择性：临床实际中，患者情况复杂多样vs老年肝功能异常肾功能异常心功能异常各种心脏
6、手术流行病学流行病学调查显示，示，总胆固醇降至胆固醇降至150mg/dL,CHD风险显著下降著下降Stamler J, et al. JAMA 1986;256:2823-8.MRFIT(多因素干预试验)纳入356222例无心梗住院史、3557岁人群，进行长期随访，结果显示，总胆固醇水平与CHD死亡率持续强，当总胆固醇低至当总胆固醇低至150mg/dL,CHD150mg/dL,CHD死亡风险大大降低死亡风险大大降低。总胆固醇总胆固醇150mg/dL150mg/dL相当于相当于LDL-LDL-C100mg/DlC100mg/Dl或非或非HDL-HDL-C130mg/dLC130mg/dL（ATP
7、 IIIATP III）血清胆固醇水平与CHD死亡率之间的曲线关系遗传研究研究证实，基因突基因突变致致LDL-C保持在保持在100mg/dL，CHD发病率极低病率极低基因学研究基因学研究证实，在伴或不伴，在伴或不伴PCSK9突突变的患者中，的患者中，终生低生低LDL水平水平带来的来的获益。益。PSCK9突突变者者(+)LDL水平水平较低低(100mg/dL)，无突，无突变者者(-)LDL水平水平较高高(平均平均138mg/dL)伴伴PCSK9突突变者几乎无者几乎无CHD发病，而不伴突病，而不伴突变者者发生生CHD风险如如预期水平期水平nPSCK突变pPSCK无突变Cohen JC, et al
8、. NEJM 2006;354:1264-72.冠心病发病率%：PSCK9突变 vs 无PSCK9突变一一级预防防证实，LDL-C降至降至100mg/dL，CHD风险显著降低著降低n临床研究床研究显示示5年内，通年内，通过一一级预防将防将LDL-C降至降至100mg/dL，能，能够显著降低著降低ASCVD事件事件发生率。生率。n与与100mg/dL水平相比，水平相比，LDL-C降至降至70mg/dL所所带来的来的绝对获益并无益并无显著增加著增加An IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipid
9、emia. 2013LDL-C与CHD发病率之间的关系二级预防RCT:LDL-C水平70-80mg/dL时ASCVD风险更低LDL-CLDL-C水平与水平与ASCVDASCVD风险风险l他汀降低他汀降低LDL-CLDL-C水平与水平与CHDCHD风险降低呈持续线性关系风险降低呈持续线性关系l结果显示：二级预防中结果显示：二级预防中LDL-CLDL-C的理想水平接近或低的理想水平接近或低于于70mg/dL70mg/dL二级预防中LDL-C水平与ASCVD关系的研究HPS trialTNT trialMeta-analysis“LDL-C目标值”理念已使用25年，临床广为熟悉Framingham心
10、脏研究，MRFIT,非他汀临床终点研究NCEPATPI启动药物治疗最低LDL-C水平：160mg/dL最低LDL-C目标：130mg/dLNCEPATPII启动药物治疗最低LDL-C水平：130mg/dL最低LDL-C目标：100mg/dLHelsinki心脏研究,影像学研究，荟萃分析NCEPATPIII启动药物治疗最低LDL-C水平：130mg/dL最低LDL-C目标：100mg/dL4S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NCEPATPIII更新理想的LDL-C目标：10%50%I/
11、A高危高危单个危险因素显著单个危险因素显著升高、升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)a/C2013IAS血脂异常管理指南在一级预防，在一级预防， “理想理想LDL-C值值”应该是应该是100 mg/dL（或（或Non-HDL-C130 mg/dL）在二级预防，在二级预防， “理想理想LDL-C值值”应该是应该是70 mg/dL（和（和Non-HDL-C100 mg/dL）总结流行病学、遗传学和临床试验数据为降脂治疗的目标值提供了重要的证据按照心血管病危险分层设定的LDL-C目标值是长期以来各国血脂指南的基本策略从指南到实践，强化降脂需要有目标值对我国ASCVD的降脂治疗仍需要有标可循，实现广覆盖、个体化和长期坚持谢谢！
