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1、晕厥的鉴别诊断和治疗原则晕厥的鉴别诊断和治疗原则The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University李为民李为民第一部分:晕厥一般概念什么是晕厥什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“ “醒过来醒过来醒过来醒过来” ”临床症状四大特点n自发的意识丧失n快速性n有先兆n自限性、完全恢复（与猝死的差别）nFraminghamFramingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为研究：男性发生率为
2、研究：男性发生率为3 3，女性发，女性发，女性发，女性发生率为生率为生率为生率为3.53.5，7575岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为6 6。 n欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有 150150万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者n美国大约有美国大约有美国大约有美国大约有10001000万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有5050万新万新万新万新发病例发病例发病例发病例晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题发生率不低发生率不低!晕厥：一个严重的
3、临床问题晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的330%反复发作死亡率 7%934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30 常见并危险常见并危险!晕厥：一个严重的临床问题晕厥：一个严重的临床问题n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n近近50 未能明确诊断，未给予有效治疗未能明确诊断，未给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!晕厥原因晕厥原因( (晕厥门诊晕厥门诊) )体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变* 1血
4、管迷走神经血管迷走神经性性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药物诱发药物诱发肾衰肾衰3缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上速室上速长长QT间期综间期综合征合征4 主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因 = 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928脑血管窃脑血管窃流综合征流综合征一过性脑一过性脑缺血脑缺血缺血脑缺血癫痫癫痫65 years65 yearsn=607n=607 65 years65
5、 yearsn=684n=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性心源性心源性心源性 血管迷走性血管迷走性血管迷走性血管迷走性 中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统 未明原因的未明原因的未明原因的未明原因的 其他其他其他其他对心脏科医生的重要性对心脏科医生的重要性正常窦性心律正常窦性心律58%58%心动过缓心动过缓36%36%心动过速心动过速6%6%对电生理医生的重要性对电生理医生的重要性第二部分: 晕厥诊断神经科医生神经科医生心脏科医生心脏科医生初步诊断病史、体检、ECG 、BP实验室检查 Holter、Loop、HUT危险性评价诊断及评价诊断及鉴别
6、诊断诊断及鉴别诊断n n晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述晕厥过程描述uu本人及目击者本人及目击者本人及目击者本人及目击者n n发作方式发作方式发作方式发作方式n n发作持续时间发作持续时间发作持续时间发作持续时间n n姿势姿势姿势姿势n n伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状n n后果后果后果后果 病史病史问什么问什么 ECGn n 正常与否正常与否?uuAMIAMIuu严重心动过缓及长间隙严重心动过缓及长间隙严重心动过缓及长间隙严重心动过缓及长间隙uuAV AV 及束支阻滞及束支阻滞及束支阻滞及束支阻滞uu心动过速心动过速心动过速心动过速(SVT, VT)(SVT, VT)uuWPW, LQ
7、TWPW, LQTn n诊断的诊断的“金标准金标准”n n在自发症状时记录到症状相关在自发症状时记录到症状相关 ECGn n可做出初步诊断可做出初步诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断各种检查方法诊断率方法方法诊断率（）诊断率（）检查时间检查时间Holter213天直立倾斜试验1187 检查当时电生理检查1149检查当时神经科检查04检查当时植入式Holter658814个月以上The First Clinical College of Harbin Medical University直立倾斜试验（tilt table test,TTT） 是诊断VVS的重要手段； 包括被动TTT和药物激发TTT
8、。DiagnosisThe First Clinical College of Harbin Medical University被动TTT 停用受体阻滞剂和受体激动剂，禁食68h， 仰卧至少5min； 迅速将倾斜台转至6080，头高斜位(50%或70mmHg） 心动过缓 (HR 3000 ms or CSRT 600 msnHV interval 100 msn心房起搏诱发结下阻滞脑电图n非一线选用n鉴别晕厥和癫痫n癫痫 发作间期也有异常n晕厥正常不明原因晕厥n仍然有死亡及损伤的危险n生活质量下降n反复就诊/诊断、就诊/诊断30明确病因明确病因 53% to 62%不明原因不明原因 38%
9、to 47% 1-4 3 、危险程度评估n高危人群n心脏源性 独立高危因素nSCD危险性高于非心脏源性、原因不明n一年死亡率18-33%n（非心脏0-12%、原因不明6% ）n合并器质性心脏病n神经源性预后好但反复发作/就诊n反复发作性并不代表预后差n老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估第三部分 晕厥治疗晕厥治疗n一旦明确诊断，治疗具有针对性n目标n降低死亡率n预防复发n改善生活质量n不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议n病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变窦房结功能障碍窦房结功能障碍(98-02)I 类适应证n窦房结功能不全，有症状，并有与心动
10、过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全II 类适应证nIIaIIa类：类：u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显，但症状和心动过缓之间的关联不明显uu不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)(C)(C)(C)nI
11、Ib IIb 类：心率经常类：心率经常 100 毫秒) (B)n起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状症状(晕厥晕厥)症状症状(晕厥晕厥)ICD- 适应证(98-02) I类适应证类适应证n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)n自发性持续性室速自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)n不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)n非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)n
12、自发性持续性室速，自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)ICD-适应证(98-02) nII类适应证类适应证nIIb n临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C)n等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)n家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)n非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)n不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C) ICD- 适应证(98-02) nII类适应证类适应证nIIb 不明原因晕
13、厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C) 晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)神经介导性晕厥神经介导性晕厥 (NMS)vv分类分类分类分类n n血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥(VVS)(VVS)n n颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综
14、合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征 (CSS)(CSS)n n场景性场景性场景性场景性 晕厥晕厥晕厥晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血vv机制机制机制机制n n基本机制基本机制基本机制基本机制: :不当的、不当的、不当的、不当的、过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射n n临床临床临床临床 机制机制机制机制 : :心率减慢心率减慢血压下降血压下降 神经介导性晕厥 CSS VVS类型:- 心脏抑制型- 混合型类型:- 血管抑制型类型:- 心脏抑制型- 混合型80%20%25%75%CSS and VVS神
15、经反射分类神经反射分类/分型分型 起搏治疗起搏治疗起搏治疗起搏治疗占晕厥总数的占晕厥总数的26%60%40%颈动脉窦按摩(CSM)n先右后左n按摩而不是阻断n按摩时间5-10秒n立位或卧位n记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状Carotid Sinus+血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥u可通过倾斜试验诊断，阳性率为可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为，特异性为90 ，异丙肾，异丙肾可提高诊断率可提高诊断率u低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳n75% 的患者为心脏抑制型和混合型的患者为心脏抑制型和混合型 u已有研究显示在部分患者起搏治已有研究显示在部分患者起搏
16、治疗有助益疗有助益神经介导性晕厥的特点神经介导性晕厥的特点分类分类VVSCSS发作发作常见常见少见少见发作年龄发作年龄12-50岁岁 50 岁岁前驱症状前驱症状有有无无心脏疾病心脏疾病无无有有诊断诊断HUTCSM反应类型反应类型混合型混合型(65%)心脏抑制型心脏抑制型 (60%)血管抑制型血管抑制型 (25%)混合型混合型(20%)心脏抑制型心脏抑制型 (10%)血管抑制型血管抑制型 (20%)治疗治疗宣教及药物宣教及药物起搏治疗起搏治疗 常需起搏治疗常需起搏治疗Modified from Maloney et al., AHJ, 1994心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症25病窦综合症
17、病窦综合症 + AV 阻滞阻滞10AV 阻滞阻滞42房颤房颤 + AV阻滞阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症 10起搏治疗适应证起搏治疗适应证British Pacing and Electrophysiology Group, 1991颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证适应证(2002) I类适应证类适应证n由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证类适应证nIIan反复晕厥无明确促发因素反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应但有过敏心脏抑制反
18、应(C)n不明原因晕厥不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常n明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)nIIbn神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓The First Clinical College of Harbin Medical University药物疗效：受体阻滞剂： 阻断血循环中高浓度儿茶酚胺的作用；降低心肌收缩力，减少心室机械感受器冲动的发放；还可能通过阻断中枢的血清素起作用。TreatmentThe First Clinical College of Harb
19、in Medical UniversityACEI 儿茶酚胺的分泌受突触前膜Ang受体调节，刺激该受体可促进儿茶酚胺分泌。 ACEI抑制Ang产生，减少儿茶酚胺分泌，理论上也能够预防晕厥的发生。双异丙吡胺 既可抑制心肌收缩，减弱对C纤维的刺激，还具有抗胆碱作用，可作为VVS预防药物。 The First Clinical College of Harbin Medical University抗胆碱药物 通过阻断乙酰胆碱与受体的结合，降低迷走神经张力，能够防止晕厥发生。The First Clinical College of Harbin Medical University起搏器治疗 VV
20、S为类适应证人工心脏起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）The First Clinical College of Harbin Medical University起搏治疗VVS多中心试验显示： 对药物治疗无效的心脏抑制型VVS患者，起搏治疗能够延长从出现症状到意识丧失的时间，甚至防止晕厥发生； 对血管减压型或混合型晕厥患者不能防止低血压发生，对晕厥先兆也无治疗价值。 （JACC）The First Clinical College of Harbin Medical University北美VVS起搏器研究结果显示：(The North American Vasovagal Pac
21、emaker Study，VPS) 接受双腔起搏器(频率骤降反应功能)治疗的患者VVS风险较对照组显著降低(相对风险降低85.4%)。The First Clinical College of Harbin Medical UniversityVVS国际研究(The Vasovagal Syncope International Study，VASIS) 将42例VVS患者随机分为DDI双腔起搏器(频率滞后功能)治疗组和对照组，平均随访3.7年结果显示： 起搏组5%患者经历了晕厥再发作，而对照组61%患者再次晕厥发作。 The First Clinical College of Harbin
22、Medical University VVS的最佳起搏治疗模式为带频率骤降反应(rate-drop response) 功能的双腔起搏。 禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。 小 结n晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率会增加死亡率n心律失常性晕厥占心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，以上并具有致命性，及时诊断与处理及时诊断与处理(起搏器起搏器, ICD)非常重要非常重要n与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效，预后常较好，部分病人起搏器有效n18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。育及一般处理，改善生活质量。
