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1、肾内科最常用的实验室检查肾内科最常用的实验室检查v 尿检查尿检查v 肾功能肾功能150g135g为什么尿的检查非常重要？为什么尿的检查非常重要？v尿液：血液经肾小球滤过、肾小管重吸收和排泌产生的。v尿液的性状可反应机体的内环境。v对疾病诊断，药物、毒物监测。尿液分析意义尿液分析意义v无创的肾活检无创的肾活检v尿液分析对肾脏病人尿液分析对肾脏病人诊断、病情监察、治疗诊断、病情监察、治疗反应反应的评估都很重要。但在临床实践中对尿的评估都很重要。但在临床实践中对尿液分析的液分析的重视不够重视不够尿液标本收集v时间 随机采集：门、急诊病人的尿常规检查 首次晨尿：浓缩、偏酸性，有形成分不易 破坏，最适合
2、尿常规检查 空腹尿标本：尿糖、尿胆原检查 12h或24h尿标本：各种定量检查v方法 采用清洁的容器容器，标清楚姓名（病历号） 清洁外阴留取中中段尿液 细菌学检查的标本需用灭菌容器，严格遵循无菌操作程序采集标本并立即送检，标本不加防腐剂；也可采用耻骨上穿刺留取无菌标本。 肿瘤细胞检查可采用膀胱冲洗法或输尿管导尿或吸取法。v保存 尿液排出后尽可能在30-60min内进行检查，以免有形成分溶解、细菌污染。 必要时在尿液中直接加防腐剂置4冰箱保存6-8h。常用的防腐剂有甲苯（0.5-1.0ml/100 ml尿）；麝香草酚（终浓度 0.1%）；40%甲醛（0.2-0.5ml/100 ml尿）固定尿中有形
3、成分抑制细菌生长；10%盐酸（10 ml /24h尿）适于检测尿17-羟，17-酮。尿的异常包括几方面？尿的异常包括几方面？v尿色 成为就诊的直接原因v尿量v尿中成分 影响尿的颜色v排尿异常少尿少尿多尿多尿夜尿多夜尿多尿色异常尿色异常红色：血尿，血、肌红蛋白，药物（去铁胺、大黄），进食甜菜根血尿，血、肌红蛋白，药物（去铁胺、大黄），进食甜菜根橘红色：利福平，胆红素利福平，胆红素粉红色：苯妥英钠，酚酞苯妥英钠，酚酞棕色：呋喃妥因，甲硝唑呋喃妥因，甲硝唑（放置时间长以后）蓝绿色：食物色素，铜绿假单胞菌尿感，胆道梗阻，药物及化学试食物色素，铜绿假单胞菌尿感，胆道梗阻，药物及化学试 剂（异丙酚、亚甲蓝
4、、氨苯蝶啶、酚、靛蓝、硼酸）剂（异丙酚、亚甲蓝、氨苯蝶啶、酚、靛蓝、硼酸）紫色：紫色尿袋综合征、卟啉紫色尿袋综合征、卟啉黑色：黑色素瘤，尿黑酸病（黑色素瘤，尿黑酸病（先天性尿黑酸氧化酶缺乏 ）白色混浊：脓尿，尿中大量结晶乳糜尿脓尿，尿中大量结晶乳糜尿血尿血尿v什么是血尿？v尿常规中的潜血阳性是否就是血尿？血尿定义v尿沉渣尿沉渣显微镜检显微镜检并以红细胞并以红细胞3个个/HP，为，为镜镜下血尿下血尿。（10万万/1h；或；或50万万/12h）v尿呈红色或棕色（或茶色），尿呈红色或棕色（或茶色），显微镜检显微镜检红红细胞满视野细胞满视野 肉眼血尿肉眼血尿 （1升尿液含升尿液含1ml血液）血液）尿常
5、规中的潜血阳性是否就是血尿？v潜血阳性不一定就是血尿！ 隐血试验阳性：隐血试验阳性：血红蛋白尿血红蛋白尿 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 红细胞尿红细胞尿 假阳性：假阳性： 盐酸普鲁卡因盐酸普鲁卡因 假阴性：假阴性： Vit-C、硫代硫酸钠、硫代硫酸钠影响因素较多，隐血试验阳性不都提示影响因素较多，隐血试验阳性不都提示血尿，必须再做尿沉渣血尿，必须再做尿沉渣显微镜检显微镜检并以红并以红细胞细胞3个个/HP为镜下血尿诊断标准。为镜下血尿诊断标准。血尿的诊断思路v诊断思路诊断思路红色尿红色尿 非血尿非血尿血尿血尿 假性血尿假性血尿 真性血尿真性血尿 外科性血尿外科性血尿 内科性血尿内科性血尿内科性血尿特点内
6、科性血尿特点全程、无痛、不凝、全程、无痛、不凝、RBC RBC 管型、变形、具有肾病的管型、变形、具有肾病的其他表现其他表现用相差显微镜将血尿分为三种类型用相差显微镜将血尿分为三种类型1.均均一一RBC血血尿尿（ RBC正常形态，大小基本一致）2.变变形形RBC血血尿尿（形态多样，大小不一，如：面包圈，玫瑰花，花环，草苺，虫蛀，葫芦，棘状，偏小皱缩，影子细胞，荷叶等）3.混混合合RBC血血尿尿（正常形态与变形RBC同时存在）RBC变形的原理变形的原理1.通过基底膜受挤压 损伤2.PH、渗透压3.介质张力4.代谢产物使RBC大小、形态、Hb含量变化相差显微镜检查血尿优点优点1.初步鉴别血尿的来源
7、2.简便、快速3.无创性、病人易接受4.设备简单、成本低、经济效益蛋白尿蛋白尿肾小球滤过屏障正常尿液中的蛋白成分v分子量低于70000，主要为带正电荷的蛋白可能滤入原尿中。v近端肾小管可重吸收原尿中95以上的蛋白。v每日终尿中仅30150mg的微量蛋白，并主要为白蛋白排出。尿蛋白定量尿蛋白定量v正常人：2080mg蛋白尿定义：蛋白尿定义：150mg/d蛋蛋白白尿尿分分类类生理性生理性500mg 剧烈运动、高热 、寒冷、重症脊柱前突、 注射白蛋白或血浆蛋白病理性病理性 直立性直立性1.0g小分子：小分子：15万万D溢出性溢出性：轻链、血红、肌红、溶菌 溶菌酶、2微球肾小管性：小管性：2.0g 2
8、、2微球 溶菌酶 中分子：中分子：510D大分子：大分子：10100万万D肾小球性肾小球性卧8h 50mg 、非卧16h（24h150mg）IgG生理性蛋白尿v泌尿系统无器质性病变v一过性的蛋白尿v常见原因： 发热、寒冷、高温、剧烈运动、紧张等应激状态v常为轻度蛋白尿v尿蛋白定量一般0.5g/24 hr，很少超过1g/24hrv原因去除后尿蛋白能迅速消失体位性蛋白尿v出现于直立尤其脊柱前突体位，卧位消失v多见于瘦高体型青少年v直立时肾移位及脊柱前突压迫肾静脉致肾静脉循环障碍和淋巴回流受阻有关v尿蛋白定量2g/24hrl常见于各种原发性或继发性肾小球疾病肾小管性蛋白尿l近端肾小管病变，尿蛋白重吸
9、收功能受损l尿蛋白以小分子蛋白为主l尿蛋白定量1g/24hrl常见于各种间质性肾炎、肾小管酸中毒、重金属中毒、药物及肾移植术后混合性蛋白尿l肾小球和肾小管均发生病变l各种分子量的尿蛋白均可出现，以中小分子量尿蛋白为主溢出性蛋白尿l肾小球和肾小管功能正常 l血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋白、轻链）异常增多l多为小分子蛋白尿l尿蛋白定量一般不多 组织性蛋白尿l肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所致l多为轻度蛋白尿l较少见蛋蛋白白尿尿分分类类生理性生理性500mg 剧烈运动、高热 、寒冷、重症脊柱前突、 注射白蛋白或血浆蛋白病理性病理性 直立性直立性1.0g小分子：小分子：15万万D溢出性溢出性：
10、轻链、血红、肌红、溶菌 溶菌酶、2微球肾小管性：小管性：2.0g 中分子：中分子：510D大分子：大分子：10100万万D肾小球性肾小球性卧8h 50mg 、非卧16h（24h150mg）IgG蛋白尿的诊断思路尿蛋白阳性生理性病理性尿蛋白定量，0.5g/d，一过性体位运动高热极度寒冷高温作业精神紧张0.5g/d，持续SDS-PAGE肾小球源？2.0g/d2.0g/d肾小管病变？急慢性间质肾炎？肾盂肾炎？梗阻性肾病？轻链病？MM原发肾小球病？继发肾小球病？ 结合临床具体分析从病史出发，分析化验，辨别病生，结合临床，做出判断，避免遗漏从病史出发，分析化验，辨别病生，结合临床，做出判断，避免遗漏 临
11、床对蛋白尿的分析注意事项临床对蛋白尿的分析注意事项v蛋白尿的多少与肾脏病变程度的轻重没有确切对应关系。v长期、大量蛋白尿损伤肾小管上皮细胞 空泡变性，终致严重肾小管间质病变。v临床蛋白尿有的由少变多 肾病加重。v治疗后蛋白尿减少v直立性蛋白尿要长期随访。有效有效病情恶化病情恶化尿微量白蛋白排泄率l24小时尿白蛋白排泄总量lUAER30mg/24 hr(20ug/min)l早期肾损害的敏感指标尿沉渣各类管型尿沉渣各类管型管型的形成条件与意义管型的形成条件与意义v原尿流经肾小管各段水被回吸收，在远端肾小管和集合管尿液浓缩尿液浓缩及弱酸性弱酸性环境，由Tamm-Horsfall糖蛋白、细胞及其碎片等
12、物组成管型，呈圆柱形。v管型形成的3个条件（尿液浓缩、偏酸性环境、尿流缓慢）v管型的出现往往提示肾实质损害管型的出现往往提示肾实质损害管型的种类管型的种类1.透明管型 正常尿有少量2 颗粒管型颗粒管型提示肾单位有郁滞，见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎等3.上皮细上皮细胞管型胞管型见于急性肾小管坏死等。4红细胞管型红细胞管型提示肾单位内有出血常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作、急性肾小管坏死、肾移植术后急性排异反应、SLE、肾梗死、肾静脉血栓。5 白细胞管型白细胞管型提示肾实质有细菌感染性疾病6脂肪管型脂肪管型NS时多见7腊样管型腊样管型说明肾小管病变严重，预后很差，见于慢性行肾小球肾炎晚期、肾功能不全及肾淀粉样变性时8 混合管型混合管型9 其他管型其他管型 粘液管型 细菌管型 血红蛋白管型 无机盐管型
