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1、交流内容I.呼吸道的解剖和评估II.常用气道保护和处理的方法III.特殊的气道保护方法IV.常见危重病人的气道处理呼吸道的解剖和评估上呼吸道的组成I.咽部i.鼻咽部ii.口咽部II.喉部常用气道处理的方法常用气道处理方法I.面罩通气II.口咽或鼻咽通气道III.喉罩通气道IV.经口或经鼻气管插管V.气管造口气管插管I.经口气管插管1.明视经口气管插管（常用）2.盲目经口气管插管II.经鼻气管插管1.明视经鼻气管插管2.盲目经鼻气管插管两种气管插管方法的比较经口气管插管经鼻气管插管放置时间短， 7天导管内径、长度内径大，短内径小，长病人舒适性难以耐受较易耐受护理难易较容易较困难经口气管插管的步骤
2、I.气道评估1.主要目的是了解是否存在困难气道II.麻醉处理III.气管插管及固定气道评估的依据I.张口度II.头颈部活动度III.牙齿和上、下颌骨IV.甲颏间距离V.口腔和咽喉部是否有新生物VI.实验室检查解剖结构和插管难度的关系Mallampati评估喉结高，仅见硬腭下颌脱位颏胸间距缩短下颌骨长度下颌角下颏距离寰枕关节的伸展度气道病变，肿瘤短颈（如肥胖病人）颞颌韧带钙化上门齿前突胸骨向前突出颈椎弯曲度巨舌面部水肿上、下颌骨骨折Mallampati张口度评估法经口气管插管的麻醉I.局部麻醉i.局部浸润ii.表面麻醉II.全身麻醉i.静脉快速诱导ii.吸入麻醉口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线
3、咽腔轴线头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线选择合适的气管导管I.经口气管插管i.男性病人 7.5 8.5 mmii.女性病人 6.5 7.5 mmII.经鼻气管插管i.男性病人 7.0 8.0 mmii.女性病人 6.0 7.0 mm气 管 造 口I.在危重病人处理时十分有效II.主要优点i.护理方便ii.可进食，有利于营养支持iii.病人比较舒适iv.可以长期保存危重病人紧急气管造口步骤1.颈部局麻和环甲膜穿刺2.在第2 3气管软骨环处穿刺（18G）并插入导引钢丝3.小尖刀破皮后，用特制血管钳经导引钢丝（或扩张器）扩大创口4.经导引钢丝插入气管造口的套
4、管特殊情况的气道处理昏迷病人的气道处理I.是否有反流和误吸的危险II.是否存在上呼吸道梗阻III.是否呼吸中枢损伤造成通气障碍IV.呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气上呼吸道梗阻I.原因i.舌根后坠ii.咽、喉水肿iii.新生物iv.异物v.肥胖上呼吸道梗阻的处理I.头后仰，托下颌手法II.去除异物III.放置口咽或鼻咽通气道IV.放置喉罩V.气管插管VI.气管造口昏迷病人饱胃I.应尽快采取措施保护气道II.最快速、有效的手段：气管插管III.气管插管的方法i.降低胃内酸度ii.放置胃管吸引后拔除胃管iii.sellic 手法iv.清醒气管插管头、面部创伤病人的气道保护I.危险来源i.骨折ii
5、.出血iii.上呼吸道梗阻iv.气管插管有很大困难II.处理原则i.防止血液侵入气道ii.立即放置口咽或鼻咽通气道iii.寻求麻醉和五官科医生帮助小 结I.在危重病人，气道保护至关重要II.在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅III.气道保护的策略有i.非侵入性 面罩、通气道和喉罩等ii.侵入性 气管插管和气管造口等小 结IV.各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用V.遇到特殊情况时应i.沉着、冷静，积极处理ii.寻求帮助危重病人输血指征和容量替代治疗复旦大学附属中山医院麻醉科有关输血指征（transfusion trigger）的讨论ASA输血指南( Anesthesiology, 199
6、6, 84: 32 )I.红细胞输注指南i.Hb 100 g/L则一般不必输注iii.若Hb在60 100 g/L之间，则应根据氧合不良的危险程度考虑是否需要输注iv.必须根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量）综合考虑，而不仅仅将Hb的数值作为唯一的指标卫生部输血指南（2000年）Hb 100 g/L 不必输血Hb 30%血容量可输入全血临床输血参考标准病人病情Hct低限健康18%合并全身疾病，代偿功能良好24%合并有症状的心脏病30%危重病人输血指征的研究051015202530时间 (天)01020304050607080901001
7、10120Hb (g/L)开放输血指征严格限制指征P0.01重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究Hebert PC, New Engl J Med, 1999N=838入选和排除标准I.入选标准i.预计在ICU时间超过24小时ii.在72小时内Hb90g/Liii.需要液体复苏治疗iv.获得病人的知情同意II.排除标准i.年龄3U或Hb下降30g/Liv.慢性贫血（Hb1个月）v.脑死亡或预计病人将在24小时内死亡分组分析I.心血管疾病组i.两组死亡率无显著性差异II.缺血性心脏病组i.开放输血组略好，但无统计学意义III.机械通气组i.
8、两组在机械通气时间和脱机时间方面无显著性差异研究结论1.输血指征定为70g和100g同样安全2.可能限制输血组的死亡率还会低于开放输血组3.分组分析结果与总体分析结果相仿，而缺血性心脏病是例外4.输血并发症，尤其是肺水肿的发生率开放组高于限制组5.限制输血不会影响临床结局，但能够减少输血，节省费用研究结论I.红细胞贮存时间对输注红细胞的效果有影响i.失去变形能力ii.与毛细血管相互作用iii.库血中细胞因子增加iv.危重病人输注RBC15天，并不能增加组织的氧摄取II.临床研究提示，输注库血有可能增加死亡率心脏病人输血指征的研究有关心脏病人输血指征的三种假设1.低Hb（ 8og/L）增加心脏并
9、发症3.低Hb（ 8og/L）不增加心脏并发症心脏病人输血指征1.低Hb（ 8og/L）增加心脏并发症3.低Hb（ 8og/L）不增加心脏并发症Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infartionWu Wen-Chih,et al. N Engl J Med, 2001, 345(17): 1230 1236.回顾性资料，病人总数78,974I.在患有急性心肌梗死的老年病人，当他们入院时红细胞压积为30%或低于30%时，输血不会增加短期内的死亡率。即使入院时红细胞压积达到33%，输血依然有效。Wu Wen-C
10、hih,et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infartion. N Engl J Med, 2001, 345 (17): 1230 1236这篇文章有严重的局限性1.回顾性总结，从数据库获得数据，有较高的排除率2.与高血红蛋白的病人相比，低血红蛋白的病人病情更重，急性心肌梗死后的并发症较多，并且较少有机会接受创伤性或药物性治疗3.没有对输血的指征和输血前的血红蛋白值进行精确的定义心脏病人输血指征1.低Hb（ 8og/L）增加心脏并发症3.低Hb（ 8og/L）不增加心脏并发症ICU患者的血球压
11、积指标影响CABG术后心梗的发生率Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998在ICU根据Hct水平将2202例病例分成三组所做的回顾性观察L M HL M HL M H5045403530252020151050LowMediumHighFrequency(%)ICU患者的血球压积指标影响CABG术后心梗的发生率严重左心衰所有原因所致死亡率局部缺血Spiess B, J Thorac Cardiovasc Surg 1998心梗心脏病人输血指征1.低Hb（ 8og/L）增加心脏并发症3.低Hb（ 8og/L）不增加心脏并发症428 冠脉搭桥术患者随机分成2组
12、研究组输血指征: Hb 8 g/dL (n=212)对照组输血指征: Hb 5000 ml浓缩红细胞 : FFP = 1 : 1各血液成分的主要功能 人体容量指标的耐受限度指标指标耐受下限耐受下限相应失血比例及量相应失血比例及量 适用的制剂适用的制剂血容量血容量 100% 100%0%/0ml0%/0ml 晶体、晶体、胶体胶体红细胞压积红细胞压积80%80%20%/1000ml20%/1000ml 浓缩红细胞浓缩红细胞总血清蛋白总血清蛋白50%50%50%/2500ml 50%/2500ml 白蛋白溶液白蛋白溶液 凝血因子凝血因子10% 90%/4500ml 10% 90%/4500ml FF
13、P FFP血小板血小板 20% 145%/7500ml 20% 145%/7500ml 浓缩浓缩血小板血小板 1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序 可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉*全血的血浆增
14、量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量*病原体传播：HCV,HBV,HIV*免疫抑制 多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌
15、注1.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。胶体液 扩容治疗的正确选择第二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供氧供DODO2 2CaOCaO2 2( (血氧含量血氧含量) )HRHRSaOSaO2 2前负荷心肌收缩力后负荷CO (CO (心排血量心排血量) )SVSVHbHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降卫生部输 血 指 南（2000年） Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定I.补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态II.根据需要补充血小板制剂III.应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞谢 谢 大 家
