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1、第十六章 肿 瘤弋矶山医院肿瘤中心弋矶山医院肿瘤中心 薛良军薛良军第一节 肿瘤概述一、肿瘤(tumor):定义1.定义: 是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。根据分化程度可分为良性，交界性和恶性。2.特性： a.一旦形成不因病因消除而停止生长b.不受生理调节， c.破坏正常组织与器官3.现状：a.全世界每年患肿瘤病例1010万人,死亡人数760万.肿瘤是男性死亡的第二原因,女性死亡占第三.我国每年新发病例200万人,死亡150万人.b.我国常见肿瘤:城市 肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌农村 胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌二、分类1.目的：明确
2、肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。2.分类：a.根据恶性程度：良性、交界性、恶性 b.根据肿瘤部位：上皮组织、间叶组织、淋巴造血系统、神经系统、性腺内分泌系统、其他特殊组织 C.根据分化程度:高、中、低分化 三、病因 1.环境因素： a.化学因素：农药、油漆、亚硝酸盐、黄曲霉素 b.物理因素：电离辐射、紫外线、石棉、滑石粉 c.生物因素： 病毒因素：EB病毒-鼻咽癌、人类乳头瘤病毒（HPV) -宫颈癌、乙肝病毒-肝癌、 寄生虫因素：埃及血吸虫-膀胱癌、华枝睾吸虫-肝癌 细菌因素：幽门螺杆菌-胃癌2.机体因素：A.遗传因素：乳腺癌、胃癌、结肠息肉综合征（遗传易感性）b.内分泌因
3、素：雌激素、催乳素(乳腺癌、子宫内膜癌、绒癌）生长激素（垂体瘤）c.免疫因素：HIV感染、肾移植、丙种球蛋白缺乏症d.其他因素：营养、微量元素、精神因素四、病理与分子事件1.发展过程：癌前病变，原位癌及浸润癌三个过程。2.增殖周期：G1：DNA合成前期； S：DNA合成期； G2：DNA合成后期； M：有丝分裂期； G0：静止期。3.肿瘤细胞的分化:高分化、中分化及低分化4.转移:肿瘤细胞的侵袭、局部浸润、远处转移等三步骤，具体类型有直接蔓延、淋巴或血行转移、种植。5.免疫特征：肿瘤免疫是指具有间接或者直接消融肿瘤细胞的免疫效应功能。分固有性和获得性；细胞凋亡良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶
4、性肿瘤分化程度 分化好，异型性小分化差，异型性大核分裂无或稀少多见，可见病理核分裂像生长速度 缓慢较快生长方式 膨胀性和外生性，常有包膜浸润性和外生性，无包膜转移不转移易转移预后很少复发，预后良好易复发，危及生命交界性肿瘤：1.定义：良性向恶性演变呈渐进性，客观上存在着一些良性，恶性之间的中间型肿瘤和主观上难以区别良恶性的肿瘤，都叫交界性肿瘤。2常见类型：交界性浆液性囊腺瘤，交界性粘液性囊腺瘤，皮肤隆凸性纤维肉瘤，非典型性纤维黄色瘤，血管内皮瘤，膀胱移行细胞乳头状瘤，非典型性脂肪瘤癌前病变：1.定义：指有可能转变为癌但不一定转变为癌的若干疾病。2.常见类型：a.着色性干皮病 b.家族性大肠息肉
5、病，大肠绒毛状腺瘤 c.白斑病 d.慢性萎缩性胃炎伴肠化生，巨大的慢性胃溃疡 e.结节性肝硬化 f.皮肤慢性溃疡 g.各个器官的慢性不典型增生（乳腺导管，宫颈，胆囊胆管子宫内膜）等。原位癌，早期癌，微小癌，隐匿癌原位癌：指癌细胞仍局限于上皮细胞的癌，其基底膜完整，未被癌细胞穿破，可进一步发展为早期浸润癌。早期癌：指原位癌伴有早期浸润，微小癌：指体积很小的癌，各种器官的微小癌标准不一，肝癌3cm,胃癌1cm.隐匿性癌：指原发灶甚小，临床上未能发现，首先发现的是转移灶。五、临床表现 肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质、组织、所在部位以及发展程度。1.局部表现：a.肿块b.疼痛c.溃疡d.出血e.梗阻f.
6、浸润与转移全身表现：1乏力或和消瘦：原因可能是肿瘤生长较快而消耗较多能量，饮食减少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨碍休息。2发热：一般认为与肿瘤组织坏死后的分解产物被吸收，或并发感染有并。或因肿瘤代谢率增高所致。有些肿瘤发热原因不明。一般比正常体温高1左右，又称肿瘤热。3贫血：可能与肿瘤出血或造血功能障碍有并。4恶病质：为晚期肿瘤全身衰竭表现。六、诊断1.病史：年龄，病程，个人史及过去史，家族遗传史 2.体格检查：a肿块的位置 b肿瘤的性状 c区域淋巴结或转移灶3.实验室检查：a.常规检查：血常规，大便常规，尿常 规(B-J蛋白），肝肾功能 b.肿瘤标志物检查：见图表 特异性：真阴性率 灵敏度
7、：真阳性率 有效率：真阴性+真阳性/总检查数 c.肿瘤标志物临床意义： 1.肿瘤高危人群的筛查 2.原发肿瘤的发现及探测 3.肿瘤复发与转移的监测 4.肿瘤的鉴别诊断及分期 5.肿瘤治疗疗效的观察及预后判断 4.基因诊断：核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断即利用此特征。主要采用PCR技术。原癌基因：ras myc HER-2/neu抑癌基因: p53 Rb APC4.影像诊断1.X线检查 a. 透视和平片 b. 造影检查 c. 特殊X线显影术2.CT检查3.超声检查：对囊性和实质性肿块4.放射性核素显像：ECT和PET-CT5.核磁共振:对神经系统和软组织5.内镜检查 早期胃癌胃镜表
8、现6、病理形态学检查1.临床细胞学检查：a.体液细胞 b.粘膜细胞 c.穿刺涂片2.病理组织学检查：原位癌肿瘤分期： 1.临床分期（cTNM)： T为原发肿瘤的位置，分0-4 N为区域淋巴结的转移情况，分0-2 M为远处转移情况，分0-12.病理分期(pTNM)：需加上组织病理学分级，G1-4。预防:1/3癌症是可以预防；1/3癌症是可以治疗；1/3癌症是可以减轻痛苦、延长生命1.一级预防：消除或减少可能致癌的因素2.二级预防：早发现，早诊断，早治疗3.三级预防：提高生存质量与减轻痛苦，延长生命。治疗：良性肿瘤及交界性肿瘤：以手术切除为主。恶性肿瘤的治疗：1期以手术治疗为主；2期以局部治疗为主
9、，辅以有效化疗；3期采取综合治疗；4期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。手术治疗：1.原则：a.医源性播散的预防 b.原发灶的广泛切除 c.淋巴结的清扫2.应用：a预防性手术 b诊断性手术 c根治及扩大根治手术 d对症手术或姑息手术 e转移瘤的手术治疗3.外科与其他方法的综合应用 a.外科与化疗的综合应用 b.外科与放疗的综合应用4.肿瘤外科手术新观点 早期肿瘤争取全部切除根治；中晚期肿瘤手术对病人有害，要严格掌握手术指征，严格控制剖腹探查的指征；肿瘤手术逐渐有选择小手术综合治疗的趋势；小损伤和微创手术发展快：腔镜外科；介入治疗；手术后防止复发和转移：规范化疗；新辅助化疗：手术前的化疗。 化疗
10、： 肿瘤的生长常与全身因素相关密切，而化疗则发挥了特殊作用，例如进入血流的肿瘤栓子，是引起转移的重要途径，药物进入血液后可以起到直接杀灭作用，对于亚临床病灶和已经转移增殖中的微小病灶以及在生长中的继发部位转移肿瘤灶，是局部治疗手段所难及的，而药入体后可以到达全身绝大部分部位，对这些肿瘤杀死或抑制达到病情缓解，并对敏感药物的肿瘤体，可以大量杀灭病体细胞，而达到临床可见的肿瘤缓解、控制作用。 化疗的一般疗效在2050%：治愈：绒癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋 巴瘤、急淋白血病长期缓解：霍奇金、非霍奇金、乳腺癌、肾母细胞瘤、小细胞肺癌部分缓解：非小细胞肺癌、胃肠道癌有效率30%，头颈肿瘤有效率
11、10%30%。1.药物作用分类：1.细胞周期非特异性药物：作用于细胞周期的各期，与一次给药浓度有关，如氮芥和抗生素类2.细胞周期特异性药物：作用于细胞周期的某一时期，与药物浓度持续时间有关，如氟尿嘧啶3.细胞周期时相特异性药物：选择性作用于某一时期，如长春新碱对M期，羟基脲抑制S期。2.药物分类： a.细胞毒素类药物：环磷酰胺 b.抗代谢类药物：氟尿嘧啶 c.抗生素类：阿霉素 d.生物碱类：长春新碱、VP-16 e.激素类：三苯氧胺、强的松 f.其他杂类：顺铂 3. 化疗适应症：(1) 血液系统肿瘤，白血病，多发性骨髓瘤，淋巴瘤。(2) 疗效较好实体肿瘤，非小细胞性肺癌，皮肤癌，绒毛膜上皮癌，
12、精原细胞瘤，卵巢肿瘤。(3) 术后或放疗后实体瘤的巩固治疗。(4) 癌性体腔积液。(5) 肿瘤所致上腔静脉压迫，呼吸道压迫，脊髓压迫。4.给药方式：静脉，口服，肌肉注射，瘤内注射，动脉介入5.化疗副反应：a.骨髓抑制 b.消化道反应 c.脏器损伤 d.免疫功能下降6.分子靶向治疗:美罗华B细胞淋巴瘤 赫塞丁乳腺癌 易瑞沙非小细胞肺癌 特罗凯非小细胞肺癌 爱必妥大肠癌 格列卫胃肠间质瘤 索拉菲尼肝癌 放射治疗:利用射线对组织细胞中DNA促使变化，染色体畸变或断裂，液体电离产生化学自由基，终于会引起细胞或其子代失去活力达到破裂或抑制肿瘤生长。分化程度低的细胞和分裂期的细胞对电离辐射比较敏感而容易失
13、活，因此恶性肿瘤可用放射线治疗。 1.射线分类: a 电磁辐射：X射线、射线、同位素 b 粒子辐射：中子射线、电子线、中子线2.照射方法：a.内照射 b.外照射3.放射敏感性分类： a.高度敏感：淋巴造血系统肿瘤，性腺肿瘤，多发性骨髓瘤，肾母细胞瘤等 b.中度敏感：鳞癌及部分未分化癌 c.低度敏感：胃肠道腺癌，软组织及骨肉瘤4.适应症： 首选放射治疗的肿瘤有：鼻咽癌、早期喉癌、恶性淋巴瘤，尤文氏瘤 乳癌、肺癌、食管癌、皮肤癌、宫颈癌、鼻窦癌等，大多在术后或术前施行放射治疗。黑色素瘤、纤维肉瘤、骨软骨肉瘤对射线不敏感，不宜用放射治疗。5.副作用：照射组织损伤，骨髓抑制，皮肤粘膜改变及胃肠道反应4
14、 4、内分泌治疗、内分泌治疗(1) 手术方法 (去势治疗) 切除双侧卵巢-乳腺癌 切除双侧肾上腺-乳腺癌(2) 放疗方法 外照射双侧卵巢-乳腺癌（3）激素治疗a.甲状腺素甲状腺癌(抑制促甲状腺素分泌)b.性激素治疗 乙烯雌酚乳腺癌、前列腺癌 甲地孕酮卵巢癌、子宫内膜癌、肾癌 甲基睾丸素 -乳腺癌 丙酸睾丸酮c.雌激素受体阻断剂-三苯氧胺(他莫西酚) 治疗PR、ER阳性的乳癌d.肾上腺皮质激素-淋巴瘤、白血病、乳腺癌生物治疗：应用生物学方法治疗肿瘤病人，改善宿主个体对肿瘤的应答反应及直接效应的治疗。1.免疫治疗:非特异性免疫疗法：白介素，干扰素 特异性免疫疗法：肿瘤疫苗，肿瘤免疫 核糖核酸2.基
15、因治疗：中医中药治疗：定期随访：第二节 常见体表肿瘤与肿块体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织的肿瘤。一一、皮肤乳头状瘤：表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌，如阴茎乳头状瘤极易恶变为乳头状鳞癌。1)乳头状疣：非真性肿瘤，多由病毒所致。表面是乳头向外突出，见多根细柱状突出物，基底平整不向表皮下伸延。有时可自行脱落。2)老年性色素疣：多见于头额部、暴露部位或躯干，高出皮面，黑色，斑块状，表面干燥，光滑或呈粗糙感。基底平整，不向表皮下伸延。局部扩大增高、出血破溃则有癌变可能。二、皮肤癌(skin carcinoma )：常见为基底细胞癌与鳞癌，多见于头面及下肢
16、。1)皮肤基底细胞癌:来源于皮肤或附件基底细胞，发展缓慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移。可同时伴色素增多，呈黑色，称色素性基底细胞癌，临床上易误诊为恶性黑素瘤，但质地较硬；溃破者呈鼠咬状溃疡边缘。好发于头面，如鼻梁旁、眼睫等处。对放射线敏感，故可行放疗；早期也可手术切除。2)鳞状细胞癌:早期即可呈溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可局部浸润及淋巴结转移。手术治疗为主，区域淋巴结应清扫。放疗亦敏感，但不易根治。在下肢者严重时伴骨髓浸润，需截肢。三、黑痣与黑色素瘤黑痣(pigment nevu
17、s) ： 为色素斑。分为：1)皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层，常常高出表皮。表面光滑，可存在汗毛（称毛内痣）。少见恶变。2)交界痣：痣细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸。局部扁平，色素较深。该痣细胞易受激惹，局部受外伤或感染后易恶变。多位于手足，易受外伤处。较少见的位于眼睑（闭合痣）。3)混合痣：皮内痣和交界痣同时存在。当黑痣色素加深、变大。或有瘙痒、疼痛时，为恶变可能，应及时作完整切除，送做病理检查。如有溃破及出血，更应提高警惕。切忌做不完整的切除和化学烧灼。冷冻、电灼虽可消除，但无病理诊断难以明确有无恶变，不易推广。黑色素瘤 (melanoma) ：为高度恶性肿瘤，发展迅速，当妊娠时发展更
18、快。手术应做广泛切除治疗。手术治疗为局部扩大切除，如截趾（指）或小截肢，4-6周后行区域淋巴结清扫。对晚期或估计切除难达根治者，可进行免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再做手术治疗。免疫治疗为卡介苗或白介素及干扰素治疗。四、脂肪瘤脂肪瘤(lipoma)为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干。境界清楚，呈分叶状，质地软可有假囊性感无痛。生长缓慢，但可达巨大体积。深部者可恶变，应及时切除。多发者瘤体较小，常呈对称性，有家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤） 五、纤维瘤及纤维瘤样病变位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大，质地硬，生长缓慢，常见有：1)纤维黄色瘤 (fibroxanthoma)位于真皮层
19、及皮下，多见于躯干、上臂近端。常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致。因伴有内出血、含铁血黄素，故可见褐色素，呈咖啡色。质硬，边界不清呈浸润感，易误为恶性。直径一般在1CM以内，如增大应怀疑为纤维肉瘤变。2)隆突性皮纤维肉瘤(dematofibrosarcoma protuberans) 多见于躯干。来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面。低度恶性，具有假包膜。切除后局部及易复发，多次复发恶变度增高，并可出现血道转移。故对该类肿瘤手术切除应包括足够的正常皮肤及足够的深部相应筋膜。3)带状纤维瘤(desmoid fibromatosis) 位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤
20、维瘤，常夹有增生的横纹肌纤维。虽非真性肿瘤，但无明显包膜，应完整切除。 六、神经纤维瘤1）神经鞘瘤 (schwannoma)位体表者，可见于四肢神经干分布部位。中央型：源于神经干中央，故其包膜即为神经纤维。肿瘤呈梭形。手术不慎易切断神经，故应沿神经纵行方向切开，包膜内剥离出肿瘤。边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行。易手术摘除，较少损伤神经干。2）神经纤维瘤(neurofibroma) 可夹杂有脂肪、毛细血管等。为多发性，且常对称。大多无症状，但也可伴明显疼痛，皮肤常伴咖啡样色素斑，肿块可如乳房状悬垂。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛，头昏，可有家族聚集倾向。 神经纤维瘤呈象皮样肿型者
21、为另一类型，好发于头顶或臀部。临床似法兰西帽或狮臀，肿瘤由致密的纤维成分组成。其中为血管窦，在手术切面因血窦开放，渗血不易控制。故手术时应从正常组织切入。创面较大常需植皮修复。七、血管瘤1)毛细血管瘤(hemangioma capillanisum) :多见于婴儿，大多数是女性，出生时或生后早期见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并可隆起。如增大速度比婴儿发育 更快，则为真性肿瘤。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。大多数为错构瘤，1年内可停止生长或消退。 早期瘤体较小时容易治疗，施行手术切除或以液氮冷冻治疗，效果均良好。瘤体增大时仍可用手术或冷冻治疗，但易留有瘢痕。亦可用磷敷贴或
22、X线照射，使毛细血管栓塞，瘤体萎缩。个别生长范围较广的毛细血管瘤，可试用泼尼松口服治疗。）海绵状血管瘤(hemangioma cavernosum) :一般由小静脉和脂肪组织构成。多数生长在皮下组织内，也可在肌肉，少数可在骨或内脏等部位。皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起。皮肤正常，或有毛细血管扩张，或呈青紫色。肿块质地软而境界不太清，有的稍有压缩性，可有钙化结节，可触痛。肌肉海绵状血管瘤常使肌肥大、局部下垂，在下肢者久站或多走时有发胀感。 治疗应及早施行血管瘤切除术，以免增大过大，影响功能且增加治疗困难。术前需充分估计病变范围，必要时可行血管造影。术中要注意控制出血和尽量彻底切除血管瘤组织。辅
23、助治疗可在局部注射血管硬化剂。（如5%鱼肝油酸钠或40%尿素等）3）蔓状血管瘤(hemangioma racemosum) : 由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可由动脉或动静脉瘘。除了发生在皮下和肌肉，还常侵入骨组织，范围较大，甚至可超过一个肢体。血管瘤外观常见蜿蜒的血管，有明显的压缩性和膨胀性。或可听到血管杂音，或可触到硬结。在下肢者皮肤可因营养障碍而变薄、着色、甚至破溃出血。累及较多的肌群者影响运动能力。累及骨组织的青少年，肢体可增长、增粗。 治疗应争取手术切除。术前作血管造影检查，详细了解血管瘤范围，设计好手术方案。必须充分作好准备，包括准备术中控制失血及大量输血等。八八、囊性肿瘤
24、及囊肿1）皮样囊肿(demoid cyst) ；为囊性畸胎瘤，浅表者号发于眉梢或颅骨故缝处，可于颅内交通呈哑铃状。手术摘除前应有充分估计和准备。2）皮脂囊肿(sebaceous cyst) ：非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿。多见于皮脂腺分布密集部位如头面及背部。表面可见皮脂腺开口的小黑点。囊内为皮脂与表皮角化物集聚的油脂样“豆渣物”，易继发感染伴奇臭，感染控制后手术切除治疗。3）表皮样囊肿 (epidermoid cyst)： 为明显合或不明显的外伤致表皮基底细胞层进入皮下生长而成的囊肿。囊肿壁表皮所组成，囊内为角化鳞屑。多见于受外伤或磨损部位，如臀部、肘部，间或发现与注射部位。手术切除治疗。4）腱鞘或滑液囊肿(synovial cyst) ： 非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致。多见于手腕、足背肌腱或关节附近，坚硬感。可加压击破或抽住囊液注入醋酸氢化可的松活手术切除治疗，但治疗后易复发。谢 谢！
