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1、 心力衰竭(xn l shui ji)Heart failure第一页，共一百三十一页。1 1、掌握心力衰竭的病因、掌握心力衰竭的病因2 2、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴 别诊断别诊断3 3、掌握心力衰竭的临床类型、治疗、掌握心力衰竭的临床类型、治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原原则、药物合理应用则、药物合理应用4 4、掌握急性左心衰竭的抢救方法、掌握急性左心衰竭的抢救方法讲授讲授(jingshu)目的和要求目的和要求第二页，共一百三十一页。3心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)的流行病学（中的流行病学（中国）国） 中国
2、成人患病率为中国成人患病率为中国成人患病率为中国成人患病率为 : 0.9%: 0.9%: 0.9%: 0.9% 估计中国心衰总人数约为：估计中国心衰总人数约为：估计中国心衰总人数约为：估计中国心衰总人数约为： 400 400 400 400万万万万 男性：男性：0.7 %0.7 %0.7 %0.7 %；女性：；女性：1.0%1.0% 北中国：北中国：北中国：北中国：1.4%1.4%；南中国：；南中国：0.5%0.5%0.5%0.5% 城市城市城市城市(chngsh)(chngsh)(chngsh)(chngsh)人口：人口：人口：人口：1.1%1.1%1.1%1.1%；农村人口：；农村人口：；
3、农村人口：；农村人口：0.8%0.8%第三页，共一百三十一页。4心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)死亡率与恶性肿瘤相死亡率与恶性肿瘤相同同第四页，共一百三十一页。 我国现有心衰患者我国现有心衰患者我国现有心衰患者我国现有心衰患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)400400万之多万之多万之多万之多, , , ,每年医疗每年医疗费用近费用近100100亿元。曾住院治疗的亿元。曾住院治疗的HFHF患者年均死亡患者年均死亡患者年均死亡患者年均死亡率高达率高达率高达率高达30% - 50%30% - 50%30% - 50%30% - 50%。仅有。仅有25%25%25
4、%25%的男患者和的男患者和38%38%的女的女患者生存率达患者生存率达5 5年。年。 我国我国我国我国HFHFHFHF患者的住院数量占同期心血管疾病的患者的住院数量占同期心血管疾病的患者的住院数量占同期心血管疾病的患者的住院数量占同期心血管疾病的20%,20%,20%,20%,但死亡数量却占但死亡数量却占40%40%。HFHF的生存率甚至低于许多的生存率甚至低于许多的生存率甚至低于许多的生存率甚至低于许多恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤。HFHF死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因依次为：泵衰竭（依次为：泵衰竭（依次为：泵衰竭（依次为：泵衰竭（59%59%59%59%）、心律失常）、心律失常）、
5、心律失常）、心律失常（13%13%）、猝死（）、猝死（13%13%13%13%）。）。 第五页，共一百三十一页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的定义的定义 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭是由于是由于(yuy)(yuy)(yuy)(yuy)各种各种器质性器质性或或功能性功能性心脏心脏心脏心脏疾病使疾病使疾病使疾病使心室充盈心室充盈或或或或射血能力射血能力射血能力射血能力受损的一种综合征。受损的一种综合征。受损的一种综合征。受损的一种综合征。 心脏心脏(xnzng)(xnzng)的收缩和的收缩和(或或)舒张功能发生障碍舒张功能发生障碍心输出量绝对或相对下
6、降心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要不能满足机体代谢需要全身组织器官灌流不足，肺全身组织器官灌流不足，肺和（或）体循环静脉淤血和（或）体循环静脉淤血第六页，共一百三十一页。 心肌收缩力下降心肌收缩力下降；射血功能；射血功能(gngnng)(gngnng)(gngnng)(gngnng)受损；心排受损；心排血量不足；器官、组织灌注不足。血量不足；器官、组织灌注不足。肺循环和肺循环和/ /或或体循环淤血体循环淤血。 心肌收缩力正常心肌收缩力正常；左室充盈压异常增高，；左室充盈压异常增高，肺静脉回流受阻，肺静脉回流受阻，肺循环淤血肺循环淤血。主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困主要临床表
7、现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血。淤血。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的定义的定义第七页，共一百三十一页。相关相关(xinggun)(xinggun)(xinggun)(xinggun)的概念：的概念： v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji) 心力衰竭常伴肺循环和（或）体循环心力衰竭常伴肺循环和（或）体循环被动性充血故又称为被动性充血故又称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn
8、 l shui ji)的定义的定义第八页，共一百三十一页。v 心功能不全（心功能障碍）心功能不全（心功能障碍）指特殊检查提示收缩或舒张不全，尚未指特殊检查提示收缩或舒张不全，尚未出现临床症状，出现临床症状，包括心脏泵血功能下降包括心脏泵血功能下降(xijing)(xijing)但处于完全代偿直至失代偿的整但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。个过程。 v 心力衰竭心力衰竭患者出现明显患者出现明显(mngxin)的症状和体征，属于的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。心功能不全的失代偿阶段。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的定义的定义第九页，共一百三十一
9、页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的病因的病因收收缩力力前前负荷荷每博每博输出量出量心心输出量出量第十页，共一百三十一页。基本病因基本病因 1.1.原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 2. 2. 负荷负荷(fh)(fh)(fh)(fh)过重过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷） 心室收缩时承受的负荷心室收缩时承受的负荷 容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷） 心室舒张时承受的负荷心室舒张时承受的负荷第十一页，共一百三十一页。心脏功能(gngnn
10、g)(gngnng)的生理基础心排血量心肌(xnj)收缩力前负荷（舒张(shzhng)期容量）后负荷（射血阻抗）心率原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因第十二页，共一百三十一页。诱因诱因(yuyn
11、)(yuyn)(yuyn)(yuyn)n n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIEIEIEn n心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n n血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快血容量增加：妊娠、输液、盐过多过快n n过度过度(gud)(gud)(gud)(gud)劳累劳累n n环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化n n治疗不当：停用利尿剂、降压药治疗不当：停用利尿剂、降压药n n高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢
12、n n原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺部感染合并(hbng)肺淤血肺淤血第十三页，共一百三十一页。病理病理(bngl)(bngl)生理生理n n十分复杂十分复杂十分复杂十分复杂n n多种机制多种机制多种机制多种机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)相互作用相互作用相互作用相互作用n n心功能由代偿到失代偿心功能由代偿到失代偿心功能由代偿到失代偿心功能由代偿到失代偿心泵功能障碍心泵功能障碍组织器官供血组织器官供血心室重塑心室重塑神经神经- -体液体液调节机制调节机制心外代偿心外代偿反应反应第十四页，共一百三十一页。一、代偿一、代偿(di chn)(di chn)机制机制心肌(xn
13、j)收缩力减弱机制代偿机制神经(shnjng)体液代偿Frank-Starling机制心肌肥厚第十五页，共一百三十一页。Frank-Starling机制(jzh)(jzh)前负荷回心血量舒张末期容积(rngj) （心室扩张）心排血量 舒张末压 房压、静脉(jngmi)压 肺/腔静脉充血第十六页，共一百三十一页。左室功能(gngnng)曲线第十七页，共一百三十一页。心肌(xnj)(xnj)肥厚（1）n n后负荷增高的主要代偿机制后负荷增高的主要代偿机制n n以心肌纤维增多为主以心肌纤维增多为主n n心肌细胞核、线粒体也增大、增多心肌细胞核、线粒体也增大、增多心肌细胞核、线粒体也增大、增多心肌细胞
14、核、线粒体也增大、增多n n程度和速度均落后于心肌纤维程度和速度均落后于心肌纤维n n整体上显得能源整体上显得能源整体上显得能源整体上显得能源(nngyun)(nngyun)(nngyun)(nngyun)不足，直至细胞坏死不足，直至细胞坏死不足，直至细胞坏死不足，直至细胞坏死第十八页，共一百三十一页。心肌(xnj)(xnj)肥厚（2）心肌收缩力心肌收缩力 顺应性差顺应性差 克服后负荷克服后负荷 舒张功能舒张功能(gngnng)(gngnng) 维持心排出血量维持心排出血量 心室舒张末压心室舒张末压 无症状无症状 存在心功能障碍存在心功能障碍心肌心肌(xnj)(xnj)肥厚肥厚第十九页，共一百
15、三十一页。心排出(pi ch)(pi ch)量不足、房压神经(shnjng)(shnjng)体液的代偿机制SNSSNS兴奋兴奋(xngfn)(xngfn)RAASRAAS系统激活系统激活体液因子的分泌体液因子的分泌第二十页，共一百三十一页。SNS、RAS激活激活(j hu)(j hu)的效应（早期）的效应（早期）n n心率心率、心肌收缩力、心肌收缩力、心肌收缩力、心肌收缩力、泵血功能、泵血功能n n水、钠潴留，静脉收缩，血容量水、钠潴留，静脉收缩，血容量n n静脉回流静脉回流静脉回流静脉回流n n通过通过Frank-StarlingFrank-Starling机制维持心功能机制维持心功能n n
16、动脉动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)收缩收缩n n维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注第二十一页，共一百三十一页。SNS、RAAS激活的效应激活的效应(xioyng)(xioyng)（后期）（后期）n n血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力(zl)(zl)(zl)(zl)，心脏做功，心脏做功n n冠脉血流冠脉血流n n动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧n n组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍n n静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留n n心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷n nNENENENE和和和和AngI
17、IAngIIAngIIAngII直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）直接损伤心肌（细胞凋亡，重构）n nNENE、RAASRAASRAASRAAS水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关第二十二页，共一百三十一页。细胞细胞(xbo)(xbo)和组织重构和组织重构ATII醛固酮醛固酮心肌细胞心肌细胞成纤维细胞成纤维细胞胶原纤维胶原纤维间质纤维化间质纤维化收缩蛋白收缩蛋白(dnbi)合合成成平滑肌细胞平滑肌细胞(xbo)内皮细胞内皮细胞第二十三页，共一百三十一页。 1. 1. 1. 1. 心钠肽和脑钠肽（心钠肽和
18、脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide（ANPANPANPANP）and brain natriuretic peptideand brain natriuretic peptideand brain natriuretic peptideand brain natriuretic peptide（BNPBNP） 评定评定评定评定(pngdng)(pngdng)(pngdng)(pngdng)心衰进程和判断预后的指标心衰进程和判断预后的指标心衰进程和判断预后的指标心衰进程和判断预后的指标
19、2. 2. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression, AVParginine vasopression, AVParginine vasopression, AVParginine vasopression, AVP） 3. 3. 内皮素（内皮素（内皮素（内皮素（endothelinendothelinendothelinendothelin） 二、心力衰竭时各二、心力衰竭时各种种( zhn)( zhn)体液因子的变体液因子的变化化第二十四页，共一百三十一页。三、心肌(xnj)(xnj)损害和心室重塑（remodeling）n n心室重塑心室重塑n n心室扩大心
20、室扩大(kud)(kud)(kud)(kud)或心室肥厚或心室肥厚n n心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网n n心室扩大、肥厚程度与心功能状况不平行心室扩大、肥厚程度与心功能状况不平行n n基础心脏病性质不同基础心脏病性质不同n n进展速度不同进展速度不同n n各种代偿机制复杂性各种代偿机制复杂性 第二十五页，共一百三十一页。心功能失代偿心功能失代偿(di chn)(di chn)机制机制n n代偿能力有一定限度代偿能力有一定限度n n各种代偿机制负面影响各种代偿机制负面影响n n心肌细胞能量供应心肌细胞能量供应心肌细胞能量供应心肌细胞能量供应(gngyng)(gng
21、yng)(gngyng)(gngyng)相对及绝对不足相对及绝对不足相对及绝对不足相对及绝对不足 利用障碍致心肌细胞坏死、纤维化利用障碍致心肌细胞坏死、纤维化n n心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降n n纤维化的增加又使心室的顺应性下降，纤维化的增加又使心室的顺应性下降，纤维化的增加又使心室的顺应性下降，纤维化的增加又使心室的顺应性下降，第二十六页，共一百三十一页。心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)体液的代偿和失代偿体液的代
22、偿和失代偿体液的代偿和失代偿体液的代偿和失代偿交感神经交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)激活激活细胞因子细胞因子(ynz)(ynz)或血管活性因子或血管活性因子(ynz)(ynz)活性异常活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激
23、活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标第二十七页，共一百三十一页。舒张功能舒张功能(gngnng)(gngnng)不全机制不全机制n n主动舒张功能障碍机制主动舒张功能障碍机制主动舒张功能障碍机制主动舒张功能障碍机制见于冠心病有明显心肌缺血，能量供应不足，见于冠心病有明显心肌缺血，能量供应不足，见于冠心病有明显心肌缺血，能量供应不足，见于冠心病有明显心肌缺血，能量供应不足，Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+不能及时地被不能及时地被不能及时地被不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外肌浆网回摄及泵出胞外肌浆网回摄及泵出胞外肌浆网回摄及泵出胞外n n心室肌的顺应性减退及充盈心
24、室肌的顺应性减退及充盈心室肌的顺应性减退及充盈心室肌的顺应性减退及充盈(chngyng)(chngyng)(chngyng)(chngyng)障碍障碍障碍障碍 心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病，影响心室充盈压，左室舒张心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病，影响心室充盈压，左室舒张心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病，影响心室充盈压，左室舒张心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病，影响心室充盈压，左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血末压过高时，肺循环出现高压和淤血末压过高时，肺循环出现高压和淤血末压过高时，肺循环出现高压和淤血 特点：收缩功能可保持，心排血量无明显降低特点：收缩功能可保持，心排血量无明显降低特点：
25、收缩功能可保持，心排血量无明显降低特点：收缩功能可保持，心排血量无明显降低 容量负荷容量负荷容量负荷容量负荷心室扩大，心室顺应性心室扩大，心室顺应性心室扩大，心室顺应性心室扩大，心室顺应性，即使心室肥厚也不致，即使心室肥厚也不致，即使心室肥厚也不致，即使心室肥厚也不致出现出现出现出现第二十八页，共一百三十一页。舒张末期舒张末期(mq)(mq)压与容量的关系压与容量的关系第二十九页，共一百三十一页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的类型的类型一、左心衰、右心衰和全心衰一、左心衰、右心衰和全心衰一、左心衰、右心衰和全心衰一、左心衰、右心衰和全心衰 1.1.1
26、.1.左心衰左心衰左心衰左心衰- - - -常见，肺循环淤血常见，肺循环淤血常见，肺循环淤血常见，肺循环淤血(yxu)(yxu)(yxu)(yxu)。 2.2.2.2.右心衰右心衰右心衰右心衰- - - -体循环淤血，见于肺源性心脏病、先天性心脏体循环淤血，见于肺源性心脏病、先天性心脏体循环淤血，见于肺源性心脏病、先天性心脏体循环淤血，见于肺源性心脏病、先天性心脏病（病（病（病（ASDASDASDASD、VSDVSDVSDVSD） 3.3.3.3.全心衰全心衰全心衰全心衰- - - -左心衰发展，心肌炎和心肌病。左心衰发展，心肌炎和心肌病。左心衰发展，心肌炎和心肌病。左心衰发展，心肌炎和心肌病
27、。 附附附附. . . .左房衰左房衰左房衰左房衰- - - -单纯二窄，肺淤血、右心衰单纯二窄，肺淤血、右心衰单纯二窄，肺淤血、右心衰单纯二窄，肺淤血、右心衰 二、急性和慢性心衰二、急性和慢性心衰二、急性和慢性心衰二、急性和慢性心衰 急性急性急性急性- - - -缺乏代偿机制参与。缺乏代偿机制参与。缺乏代偿机制参与。缺乏代偿机制参与。 慢性慢性慢性慢性- - - -心肌肥厚、心脏扩大或其他代偿机制参与。心肌肥厚、心脏扩大或其他代偿机制参与。心肌肥厚、心脏扩大或其他代偿机制参与。心肌肥厚、心脏扩大或其他代偿机制参与。三、收缩性和舒张性心衰三、收缩性和舒张性心衰三、收缩性和舒张性心衰三、收缩性和
28、舒张性心衰第三十页，共一百三十一页。心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期一、一、一、一、19281928年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（年纽约心脏病学会（NYHANYHANYHANYHA）分级）分级）分级）分级- -主观主观主观主观(zhgun)(zhgun)(zhgun)(zhgun)评级评级评级评级n nI I级：心脏病患者级：心脏病患者体力活动不受限制体力活动不受限制体力活动不受限制体力活动不受限制 n nII级：心脏病患者级：心脏病患者级：心脏病患者级：心脏病患者体力活动轻度受限制体力活动轻度受限制体力活动轻度受限制体力活动轻度受限制 ，休息，
29、休息时无心衰症状时无心衰症状 ，但一般体力活动下可出现，但一般体力活动下可出现HFHF症状症状 n nIIIIII级：心脏病患者级：心脏病患者体力活动明显受限体力活动明显受限 ，小于，小于平时一般活动即引起平时一般活动即引起HF症状症状 n nIVIV级：心脏病患者级：心脏病患者不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动，休息状态下出现休息状态下出现休息状态下出现休息状态下出现HFHF的症状的症状第三十一页，共一百三十一页。n nNYHA心功能分级的特点心功能分级的特点n n反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化繁变化 n n在很大程度上受到观察者
30、间变异的影响在很大程度上受到观察者间变异的影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing) n n对运动能力的重要变化不敏感对运动能力的重要变化不敏感 n n主要评估了主要评估了C期、期、D期期HF患者症状的严峻性患者症状的严峻性n n各级各级HFHF的治疗措施并无显著差别的治疗措施并无显著差别 n n综上特点：综上特点： NYHA心功能分级有缺限心功能分级有缺限心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期第三十二页，共一百三十一页。n n心衰新的心衰新的阶段分级阶段分级（2001 2005 2009 ACC/AHA2001 2005 2009 ACC/
31、AHA、20072007中国）中国） 根据根据HFHF发生发展的过程，从发生发展的过程，从HFHF的高发危险人的高发危险人群进展成器质性心脏病，出现群进展成器质性心脏病，出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)HFHF症状直症状直至难治性终末期至难治性终末期HF HF ，可分成，可分成A A、B B、C C、D D四个阶四个阶段，从而提供了段，从而提供了从从“防防”到到“治治”的的全面概念全面概念。这四个阶段不同于这四个阶段不同于 NYHA NYHA 心功能分级，心功能分级，是两是两种不同的概念种不同的概念。 心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期第三十三
32、页，共一百三十一页。n nA A期（阶段期（阶段A A ） 为为“前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-Pre-Heart Failure Heart Failure ），包括），包括HFHF的高发危险人群，的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无HFHF的的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，此外还冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等，此外还有应用心脏毒性药物有应用心脏毒性药物(yow)(yow)(yow)(yow)的病史、酗酒史、风湿的病史、酗酒史、风湿热史热史, ,
33、 或心肌病家族史等患者。或心肌病家族史等患者。 心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期第三十四页，共一百三十一页。n nBB期（阶段期（阶段B B） 属属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”（Pre-Pre-Clinical Heart FailureClinical Heart Failure）。患者从无）。患者从无HFHF的症的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜例如：左室肥厚、无症状瓣膜(bnm)(bnm)(bnm)(bnm)性心脏病、性心脏病、以往有以往有MIMI史等。这一阶段相当于无症状性史等。这一
34、阶段相当于无症状性HF HF ，或或 NYHANYHA心功能心功能级。级。 心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期第三十五页，共一百三十一页。n nC C期期（阶段（阶段C C ）为临床为临床HFHF阶段阶段（Clinical Clinical Heart FailureHeart Failure）。患者）。患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)已有基础的结构已有基础的结构性心脏病，以往或目前有性心脏病，以往或目前有HFHF的症状和（或）的症状和（或）体征；或目前虽无体征；或目前虽无HFHF的症状和（或）体征，的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一
35、阶段包括但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHANYHA、级和部分级和部分级心功能患者。级心功能患者。 心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期第三十六页，共一百三十一页。n nD D期期（阶段（阶段D D）为难治性终末期心衰阶段为难治性终末期心衰阶段。患。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要疗，休息时仍有症状，且需要(xyo)(xyo)(xyo)(xyo)特殊干预。特殊干预。例如：因例如：因HFHF须反复住院，且不能安全出院者；须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；须长期在
36、家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA NYHA 级心功能患者级心功能患者 。这一阶段患者预后极差，。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅平均生存时间仅3.43.4个月。个月。 心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期第三十七页，共一百三十一页。n n心衰心衰新的阶段分级新的阶段分级的特点的特点n n是对是对NYHANYHA心功能分级的补充心功能分级的补充, ,而非替代而非替代n nNYHANYHA分级主要针对分级主要针对“阶段分级阶段分级”中中C C、D D阶阶段患者段患者, ,而而“阶段分级阶段分级”还包
37、括了发展还包括了发展(fzhn)(fzhn)(fzhn)(fzhn)为心衰的危险因素为心衰的危险因素(A(A、B B阶段阶段) ) 心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期第三十八页，共一百三十一页。n n心衰心衰新的阶段分级新的阶段分级的特点的特点n n强调医患高度重视并控制危险因素强调医患高度重视并控制危险因素, ,更加注重更加注重从从HFHF发生的源头和进程上阻断心血管事件链发生的源头和进程上阻断心血管事件链, ,切实做到切实做到以预防为首以预防为首, ,阻断阻断HFHF的发生和发展的发生和发展n n提出在左室功能不全或症状出现之前采取治疗措提出在左室功能不全或症状出现之
38、前采取治疗措施施(cush)(cush)(cush)(cush)（治疗关口前移治疗关口前移）, ,可降低心力衰竭病残可降低心力衰竭病残率和死亡率率和死亡率心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期第三十九页，共一百三十一页。 心功能分级及客观心功能分级及客观(kgun)(kgun)评价评价分级分级分级分级功能状态功能状态功能状态功能状态客观评价客观评价客观评价客观评价I I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过
39、度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A A期：期：期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏因素，但没有器质性心脏因素，但没有器质性心脏因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状病或心力衰竭的症状病或心力衰竭的症状病或心力衰竭的症状 II II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B B期：期：期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，有
40、器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 IIIIII体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状动即引起上述症状动即引起上述症状C C期：期：期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IVIV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失
41、。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重活动时加重活动时加重D D期：期：期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 第四十页，共一百三十一页。病例病例(bngl)(bngl)n n病人王病人王XXXX，男，男，男，男，72岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病(oxuybn)(oxuybn)(oxuybn)(oxuybn)2020年，年，年，年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近最近3天
42、感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次次/分，分，律齐，双下肢水肿。律齐，双下肢水肿。n n该病人的该病人的该病人的该病人的NYHA心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？n n1级级n n22级级n n3级级n n4级级级级41第四十一页，共一百三十一页。病例病例(bngl)(bngl)n n病人王病人王XX，男
43、，男，65Yrs,有高血压病有高血压病2年，血压最高年，血压最高年，血压最高年，血压最高160/110mmHg160/110mmHg。现无胸闷气短症状。超声心动。现无胸闷气短症状。超声心动。现无胸闷气短症状。超声心动。现无胸闷气短症状。超声心动(xndn)(xndn)(xndn)(xndn)示示示示左室舒末内径左室舒末内径左室舒末内径左室舒末内径40mm，EF55%，室间隔无增厚，室间隔无增厚，室间隔无增厚，室间隔无增厚n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n nA期期期期n nBB期期期期n nCC期期n nD期期期期42第四十二页，共一百三十一页。病例病例(bngl)(bngl
44、)n n病人病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)张张XXXX，男，男，6868岁，有冠心病，陈旧前壁心岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史肌梗死病史2年，最近年，最近年，最近年，最近2 2月反复胸闷，憋气，夜间不能月反复胸闷，憋气，夜间不能月反复胸闷，憋气，夜间不能月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧。平卧。平卧。平卧。n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n nA期期n nBB期期n nCC期期期期n nDD期期43第四十三页，共一百三十一页。病例病例(bngl)(bngl)n n病人王病人王XXXX，男，男，7272岁
45、，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病20年，年，3年前反复年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天天感冒后出现胸闷症状感冒后出现胸闷症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)加重，不能平卧。查体：加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105105次次/ /分，分，分，分，律齐，双下肢水肿。律齐，双下肢水肿。律齐，双下肢水肿。律齐，双下肢水肿。n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？
46、病人目前属于心衰哪期？n nAA期期期期n nBB期期期期n nCC期期期期n nDD期期期期44第四十四页，共一百三十一页。三、三、三、三、6 6 6 6分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验分钟步行试验- - - -简单、安全、方便简单、安全、方便简单、安全、方便简单、安全、方便(fngbin)(fngbin)(fngbin)(fngbin)，评价慢性心，评价慢性心，评价慢性心，评价慢性心衰运动耐力，疗效判定。衰运动耐力，疗效判定。衰运动耐力，疗效判定。衰运动耐力，疗效判定。 （一）方法：平直的走廊，即可能快的行走，测（一）方法：平直的走廊，即可能快的行走，测（一）方法：平直的走廊，即可能快
47、的行走，测（一）方法：平直的走廊，即可能快的行走，测6 6 6 6分钟的步分钟的步分钟的步分钟的步行距离。行距离。行距离。行距离。 （二）评估：（二）评估：（二）评估：（二）评估： 轻度心功能不全：轻度心功能不全：轻度心功能不全：轻度心功能不全：426-550m426-550m426-550m426-550m 中度心功能不全：中度心功能不全：中度心功能不全：中度心功能不全：150-425m150-425m150-425m150-425m 重度心功能不全：重度心功能不全：重度心功能不全：重度心功能不全：150m150m150m150m心功能分级心功能分级(fn j)(fn j)与分期与分期第四十
48、五页，共一百三十一页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)心力衰竭心力衰竭流行病学流行病学流行病学流行病学 我国缺乏确切我国缺乏确切我国缺乏确切我国缺乏确切(quqi)(quqi)(quqi)(quqi)统计学资料，引起心衰的基础心脏病的构统计学资料，引起心衰的基础心脏病的构统计学资料，引起心衰的基础心脏病的构统计学资料，引起心衰的基础心脏病的构成比不同。成比不同。成比不同。成比不同。第四十六页，共一百三十一页。临床表现临床表现1 1. . . . 症状症状症状症状n n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸夜夜间阵发性呼
49、吸困难间阵发性呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿n n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n n 心输出量心输出量 : : 疲劳疲劳(plo)(plo)(plo)(plo)、乏力、神志异常、乏力、神志异常n n 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害左心衰第四十七页，共一百三十一页。 2. 2. 体征：体征：体征：体征： 原心脏病体征原心脏病体征原心脏病体征原心脏病体征 HRHR 奔马律奔马律 P2P2 两肺底湿啰音（下垂两肺底湿啰音（下垂两肺底湿啰音（下垂两肺底湿啰音（下垂(xi chu)(xi chu)(xi chu)(xi chu)部位）、哮鸣音部位）、哮鸣音部位）、哮
50、鸣音部位）、哮鸣音第四十八页，共一百三十一页。右心衰右心衰1. 1. 1. 1. 症状症状症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多胀痛、黄疸、夜尿增多胀痛、黄疸、夜尿增多胀痛、黄疸、夜尿增多2. 2. 2. 2. 体征体征体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身
51、、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围紫绀：周围紫绀：周围紫绀：周围(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)性性性性 杂音：三尖瓣杂音：三尖瓣杂音：三尖瓣杂音：三尖瓣 关闭不全关闭不全关闭不全关闭不全 颈静脉怒张下肢(xizh)凹陷性水肿第四十九页，共一百三十一页。全心衰竭全心衰竭(shuiji)(shuiji)(shuiji)(shuiji)（一）继发于左心衰的全心衰（一）继发于左心衰的全心衰（一）继发于左心衰的全心衰（一）继发于左心衰的全心衰 肺淤血的症状减轻肺淤血的症状减轻肺淤血的症状减轻肺淤血的症状减轻(jinqng)(jinq
52、ng)(jinqng)(jinqng)- - - -右心排血量减少右心排血量减少右心排血量减少右心排血量减少（二）左、右心室同时衰竭（二）左、右心室同时衰竭（二）左、右心室同时衰竭（二）左、右心室同时衰竭 1. 1. 1. 1. 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血- - - -常不严重。常不严重。常不严重。常不严重。 2.2.2.2.心排血量减少的相关症状和体征心排血量减少的相关症状和体征心排血量减少的相关症状和体征心排血量减少的相关症状和体征第五十页，共一百三十一页。问题问题(wnt)(wnt)n n左心左心(zuxn)(zuxn)(zuxn)(zuxn)衰竭的临床表现主要是因为衰竭的临床表现主要是因
53、为n nA.肺淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致n nB.左心室扩大所致左心室扩大所致n nC.体循环静脉压增高所致体循环静脉压增高所致n nD.肺动脉压增高所致肺动脉压增高所致n nE.心室重构所致心室重构所致51第五十一页，共一百三十一页。实验室检查(jinch)(jinch)n nX线检查(jinch)(jinch)n n超声心动图n n放射性核素检查n n心肺吸氧运动试验n n有创性血流动力学检查 第五十二页，共一百三十一页。X线检查(jinch)(jinch)n n心影大小及外形：病因诊断心影大小及外形：病因诊断心影大小及外形：病因诊断心影大小及外形：病因诊断心脏扩大程度、动态改变：
54、间接反映心功能心脏扩大程度、动态改变：间接反映心功能心脏扩大程度、动态改变：间接反映心功能心脏扩大程度、动态改变：间接反映心功能n n有无肺淤血及其程度：直接有无肺淤血及其程度：直接有无肺淤血及其程度：直接有无肺淤血及其程度：直接(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)反映心功能反映心功能反映心功能反映心功能n n早期肺静脉压增高早期肺静脉压增高早期肺静脉压增高早期肺静脉压增高肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿肺门血管影增强，上、下肺纹理密度相仿n n慢性肺淤血的特征性表现慢性肺淤血的特征性表现慢性肺淤血的特征性
55、表现慢性肺淤血的特征性表现肺野模糊，肺野模糊，肺野模糊，肺野模糊，Kerley BKerley BKerley BKerley B线线线线n n急性肺泡性肺水肿急性肺泡性肺水肿急性肺泡性肺水肿急性肺泡性肺水肿肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影肺门蝴堞状，肺野见大片融合阴影第五十三页，共一百三十一页。第五十四页，共一百三十一页。超声心动图n n比比X X线更准确线更准确n n收缩功能：不够精确，但方便实用收缩功能：不够精确，但方便实用n n以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（以收缩末及舒张末的容量差计
56、算射血分数（以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EFEFEFEF值）值）值）值）n n正常正常正常正常EFEFEFEF值值值值50505050，运动时至少增加，运动时至少增加，运动时至少增加，运动时至少增加5 5 5 5n n舒张功能舒张功能 最实用方法最实用方法n n心动周期中舒张早期心室充盈速度心动周期中舒张早期心室充盈速度心动周期中舒张早期心室充盈速度心动周期中舒张早期心室充盈速度(sd)(sd)(sd)(sd)最大值为最大值为最大值为最大值为E E E E值值值值n n舒张晚期心室充盈最大值为舒张晚期心室充盈最大值为舒张晚期心室充盈最大值为舒张晚期心室充盈最大值为A A A A峰峰峰
57、峰n n正常人正常人正常人正常人E/AE/AE/AE/A值不应小于值不应小于值不应小于值不应小于1.21.21.21.2，中青年应更大，中青年应更大，中青年应更大，中青年应更大n n舒张功能不全时，舒张功能不全时，舒张功能不全时，舒张功能不全时，E E E E峰下降，峰下降，峰下降，峰下降，A A A A峰增高，峰增高，峰增高，峰增高，E/AE/AE/AE/A比值降低比值降低比值降低比值降低第五十五页，共一百三十一页。第五十六页，共一百三十一页。放射性核素检查(jinch)(jinch)n n判断心室大小判断心室大小n n计算计算EFEF值值n n放射活性放射活性- -时间曲线计算时间曲线计算
58、n n 左室最大充盈左室最大充盈(chngyng)(chngyng)(chngyng)(chngyng)速率反映舒张功速率反映舒张功能能第五十七页，共一百三十一页。心-肺吸氧运动(yndng)(yndng)试验n n正常人每正常人每 100ml/100ml/（min.m2min.m2min.m2min.m2）耗氧量，需）耗氧量，需600ml/600ml/（min.m2)COmin.m2)COmin.m2)COmin.m2)CO。心排血量下降，无氧代谢。心排血量下降，无氧代谢 n n最大耗氧量最大耗氧量VO2maxVO2max：正常值：正常值：正常值：正常值20202020 轻轻轻轻 中度中度中
59、度中度(zhn d)(zhn d)(zhn d)(zhn d)1616161620202020， 中度中度101010101515，极重，极重，极重，极重10101010n n无氧阈值：越低心功能愈差，正常值无氧阈值：越低心功能愈差，正常值无氧阈值：越低心功能愈差，正常值无氧阈值：越低心功能愈差，正常值14ml/14ml/（minmin。kgkg）第五十八页，共一百三十一页。有创性血流动力学检查(jinch)(jinch)n n漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉漂浮导管经静脉插管直至肺小动脉n n测定测定(cdng)(cdng)(cdng)(cdng)各部位的压力及血液含氧量各部位的压力及血液含氧
60、量n n心脏指数（心脏指数（CICI）及肺小动脉楔压（）及肺小动脉楔压（PCWPPCWP）n n正常正常CICI2.5L/2.5L/（min.m2min.m2）;PCWP;PCWP12mmHg12mmHg第五十九页，共一百三十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)标准标准n n慢性心衰：根据慢性心衰：根据慢性心衰：根据慢性心衰：根据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)临床表现和辅助检查不难诊断临床表现和辅助检查不难诊断临床表现和辅助检查不难诊断临床表现和辅助检查不难诊断n n慢性心衰的类型：左、右或全心衰，收缩性、舒张性慢性心衰的类型：左、右或全心衰
61、，收缩性、舒张性慢性心衰的类型：左、右或全心衰，收缩性、舒张性慢性心衰的类型：左、右或全心衰，收缩性、舒张性心衰心衰心衰心衰n n心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：主观分级：主观分级：、级（级（级（级（NYHANYHANYHANYHA） 客观评定：客观评定：客观评定：客观评定：A A A A、B B B B、C C C C、D D期期期期n n病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断第六十页，共一百三十一页。61第六十一页，共一百三十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi
62、)(jinbi)诊断诊断n n急性支气管哮喘急性支气管哮喘急性支气管哮喘急性支气管哮喘(xiochun)(xiochun)(xiochun)(xiochun)：心源性哮喘：心源性哮喘：心源性哮喘：心源性哮喘(xiochun)(xiochun)(xiochun)(xiochun)须与之鉴须与之鉴须与之鉴须与之鉴别别别别n 右心衰需与心包(xnbo)积液、缩窄性心包(xnbo)炎、肝硬化鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多见老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解常在
63、夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X X 线检查线检查心脏大心脏大 肺淤血肺淤血心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征治治 疗疗强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素第六十二页，共一百三十一页。治治 疗疗一、治疗原则和目的一、治疗原则和目的一、治疗原则和目的一、治疗原则和目的 旧的治疗目的：旧的治疗目的： 纠正心力衰竭时的血流动力学异常，缓解症状纠正心力衰竭时的血流动力
64、学异常，缓解症状- - - -短期效应，头痛医头式的治疗。短期效应，头痛医头式的治疗。 循证医学（循证医学（Evidence based medicineEvidence based medicineEvidence based medicineEvidence based medicine）目标）目标(mbio)(mbio)(mbio)(mbio)： 1.1.1.1.降低死亡率。降低死亡率。 2.2.2.2.阻止或延缓心室重塑、防止心肌损害加重。阻止或延缓心室重塑、防止心肌损害加重。阻止或延缓心室重塑、防止心肌损害加重。阻止或延缓心室重塑、防止心肌损害加重。 3.3.提高运动耐量，改善生活质
65、量。提高运动耐量，改善生活质量。第六十三页，共一百三十一页。二、治疗方法二、治疗方法（一）病因治疗：（一）病因治疗：1.1.基本病因治疗基本病因治疗基本病因治疗基本病因治疗- -并不都能治疗，关键是早诊早治并不都能治疗，关键是早诊早治 高血压病高血压病- - - -控制血压控制血压(xuy)(xuy)(xuy)(xuy) 冠心病冠心病- - - -药物、介入及手术药物、介入及手术 瓣膜病及先天性心脏病瓣膜病及先天性心脏病瓣膜病及先天性心脏病瓣膜病及先天性心脏病- - - -介入及手术治疗介入及手术治疗介入及手术治疗介入及手术治疗 2.2.诱因治疗诱因治疗诱因治疗诱因治疗- - - -常能纠治，
66、关键是全面考虑，准确诊断。常能纠治，关键是全面考虑，准确诊断。常能纠治，关键是全面考虑，准确诊断。常能纠治，关键是全面考虑，准确诊断。第六十四页，共一百三十一页。65二、治疗方法二、治疗方法（二）一般治疗（二）一般治疗 1.1.休息休息- -身体和精神双方面。身体和精神双方面。 2.2.调节调节(tioji)(tioji)(tioji)(tioji)生活方式生活方式治治 疗疗第六十五页，共一百三十一页。66一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗：休息休息n n限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致
67、静脉血限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。n n根据心功能分级不同：根据心功能分级不同：根据心功能分级不同：根据心功能分级不同：n n级免竞赛性及重体力劳动，级免竞赛性及重体力劳动，级免竞赛性及重体力劳动，级免竞赛性及重体力劳动，n n级减少工作量，白天需休息时间，级减少工作量，白天需休息时间，级减少工作量，白天需休息时间，级减少工作量，白天需休息时间，n n级限室内活动，或卧床休息。级限室内
68、活动，或卧床休息。级限室内活动，或卧床休息。级限室内活动，或卧床休息。n n在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。n n精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱发肺水肿，应予以心理予以心理予以心理予以心理(xnl)(xnl)(xnl)(xnl)兼或药物治疗兼或药物治疗兼或药物治疗兼或药物治疗。第六
69、十六页，共一百三十一页。67n n运动训练：病情稳定运动训练：病情稳定(wndng)(wndng)(wndng)(wndng)，心功能良好者，心功能良好者3-53-5次次/ /周，周，20-3020-30分钟分钟/ /次；重度心衰患者鼓励动态运动，次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；如床旁小坐；n n根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；一般治疗一般治疗：调整调整(tiozhng)(tiozhng)生活方式生活方式第六十七页，共一百三十一页。68n n控制体重：控制体重：n
70、n减肥；减肥；n n每日监测体重（清晨入厕后），每日监测体重（清晨入厕后），3 3天增加天增加22公公斤及时就诊；斤及时就诊；n n饮食调整：饮食调整：n n限制液体限制液体(yt)(yt)(yt)(yt)摄入：重度心衰摄入：重度心衰1.5-2L/1.5-2L/日，日，n n限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需2G/2G/日以下或无日以下或无盐；轻度心衰盐；轻度心衰4G/4G/日以下；但在使用强力利尿日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。剂时应防止低钠血症。n n完全戒烟，避免酗酒。完全戒烟，避免酗酒。一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗： 调整生活方式调整生活方式第六十八页
71、，共一百三十一页。69（三）药物（三）药物(yow)(yow)治疗治疗传统的心衰治疗传统的心衰治疗(zhlio)(zhlio)n n强心强心n n利尿利尿n n扩血管扩血管新的新的“常规常规(chnggu)(chnggu)或标准治或标准治疗疗”以神经内分泌拮抗剂为以神经内分泌拮抗剂为主主n n利尿剂利尿剂n nACE抑制剂抑制剂n n 受体阻滞剂受体阻滞剂n n地高辛地高辛第六十九页，共一百三十一页。70正性肌力药物正性肌力药物(yow)可以改善症状可以改善症状第七十页，共一百三十一页。71利尿剂可以利尿剂可以(ky)改善症状改善症状第七十一页，共一百三十一页。72神经神经(shnjng)内分
72、泌抑制剂改善长期预后内分泌抑制剂改善长期预后第七十二页，共一百三十一页。心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)决策的改变决策的改变n n50年代8080年代：纠正血液动力学异常年代：纠正血液动力学异常“ “强心、利尿、扩血管”一直(yzh)(yzh)是被认为是最经典的“ “心衰常规治心衰常规治疗疗”n n5050505060606060年代年代年代年代 洋地黄：增强心肌收缩力，减慢房颤室率洋地黄：增强心肌收缩力，减慢房颤室率洋地黄：增强心肌收缩力，减慢房颤室率洋地黄：增强心肌收缩力，减慢房颤室率 利尿剂：改善水肿利尿剂：改善水肿利尿剂：改善水肿利尿剂：改善水肿n n60606060707
73、07070年代年代年代年代 血管扩张剂：减轻心脏前后负荷血管扩张剂：减轻心脏前后负荷血管扩张剂：减轻心脏前后负荷血管扩张剂：减轻心脏前后负荷n n7070707080808080年代：年代：年代：年代： cAMPcAMPcAMPcAMP正性肌力药、正性肌力药、正性肌力药、正性肌力药、 受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂第七十三页，共一百三十一页。心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)决策的演变决策的演变n n大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却证明大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却证明大量有对照的、随机双
74、盲临床试验的结果却证明大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却证明 正性肌力药物和单纯的血管扩张药剂虽有短期正性肌力药物和单纯的血管扩张药剂虽有短期正性肌力药物和单纯的血管扩张药剂虽有短期正性肌力药物和单纯的血管扩张药剂虽有短期(dun q)(dun q)(dun q)(dun q)的的的的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率，猝血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率，猝血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率，猝血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率，猝死率亦增加死率亦增加死率亦增加死率亦增加n n提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致提示：血液动力学效应和降低病
75、死率效应的不一致提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致n n对以血液动力学为治疗终点提出质疑对以血液动力学为治疗终点提出质疑对以血液动力学为治疗终点提出质疑对以血液动力学为治疗终点提出质疑第七十四页，共一百三十一页。心衰治疗心衰治疗(zhlio)(zhlio)决策的演变决策的演变n n血管紧张素转换血管紧张素转换(zhunhun)(zhunhun)(zhunhun)(zhunhun)酶抑制剂酶抑制剂 受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等受体阻滞剂等n n治疗早期治疗早期治疗早期治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化：对血流动力学的改变不明
76、显，甚至恶化n n长期应用长期应用长期应用长期应用：却能逆转心肌重塑，改善心肌的生物学：却能逆转心肌重塑，改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功的降低心衰的死亡率和病残率活质量；成功的降低心衰的死亡率和病残率n n地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性
77、肌力药亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药第七十五页，共一百三十一页。心衰治疗决策心衰治疗决策(juc)(juc)的演变的演变n n90909090年代年代20012001：修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内：修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内：修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内：修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环治疗的治疗的治疗的治疗的关键关键n n心衰治疗概念的根本转变心衰治疗概念的根本转变
78、：从短期的血液动力学从短期的血液动力学/ / / /药药药药理学措施理学措施理学措施理学措施转变转变转变转变为长期的、修复性策略，目的为长期的、修复性策略，目的为长期的、修复性策略，目的为长期的、修复性策略，目的(md)(md)(md)(md)是有利的改是有利的改是有利的改是有利的改变衰竭心脏的生物学性质变衰竭心脏的生物学性质变衰竭心脏的生物学性质变衰竭心脏的生物学性质第七十六页，共一百三十一页。1.1.利尿剂利尿剂心力衰竭的基本心力衰竭的基本心力衰竭的基本心力衰竭的基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)治疗治疗治疗治疗n n 机制：机制：排钠排水，减轻容量负荷，缓解淤血症状，排钠排水，
79、减轻容量负荷，缓解淤血症状，排钠排水，减轻容量负荷，缓解淤血症状，排钠排水，减轻容量负荷，缓解淤血症状，减轻水肿减轻水肿减轻水肿减轻水肿n n 合理使用利尿剂是治疗合理使用利尿剂是治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)心力衰竭的基础心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2 2 2）所有有液体潴留症状的心衰患者，都）所有有液体潴留症状的心衰患者，都）所有有液体潴留症状的心衰患者，都）所有有液体潴留症状的心衰患者，都 必须应用利尿剂。必须应用利尿剂。
80、（3 3 3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础， 一般与一般与ACEIACEIACEIACEI类药物及类药物及受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用第七十七页，共一百三十一页。排钾利尿剂：排钾利尿剂：排钾利尿剂：排钾利尿剂：n n 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazidhydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCTDHCTDHCT，双氢克尿塞），双氢克尿塞），双氢克尿塞），双氢克尿塞） 口服，口服，口服，口
81、服，2525252550mg50mg50mg50mg，2 2 2 23 3 3 3次次次次/d/d/d/d，较缓和，较缓和，较缓和，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn) 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n n 呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米（furosemidefurosemidefurosemidefurose
82、mide，速尿），速尿），速尿），速尿） 口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或静脉注射，20mg20mg20mg20mg，2 2 2 23 3 3 3次次次次/d/d/d/d，快速、强效，快速、强效，快速、强效，快速、强效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂：保钾利尿剂：保钾利尿剂：n n 螺内酯（螺内酯（螺内酯（螺内酯（spironlactonespironlactonespironlactonespi
83、ronlactone，安体舒通），安体舒通），安体舒通），安体舒通） 口服，口服，口服，口服，20mg20mg20mg20mg，3 3 3 3次次次次/d/d/d/d，更缓慢，更缓慢，更缓慢，更缓慢 注意高钾注意高钾注意高钾注意高钾利尿剂利尿剂分类分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)第七十八页，共一百三十一页。79n n利尿治疗方法：利尿治疗方法：利尿治疗方法：利尿治疗方法：n n小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日
84、2020202040mg40mg40mg40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；n n根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持以最小有效量维持以最小有效量维持以最小有效量维持，以防止液体潴留重现以防止液体潴留重现以防止液体潴留重现以防止液体潴留重现(zhn xin)(zhn xin)(zhn xin)(zhn xin)；n n利尿剂剂量应利尿剂剂量应利尿剂
85、剂量应利尿剂剂量应逐日调整逐日调整逐日调整逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体，记录患者每日的体重变化，使体，记录患者每日的体重变化，使体，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻重每日减轻重每日减轻重每日减轻0.5 kg0.5 kg0.5 kg0.5 kg1.0 kg1.0 kg1.0 kg1.0 kg；n n限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日3 3 3 3克）。若出现电解质平衡失调，克）。若出现电解质平衡失调，克）。若出现电解质平衡失调，克）。若出现电解质平衡失调，不停用利尿剂，不停用利尿剂，不停用利尿剂，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，
86、比补充钾和镁更可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；为有效和容易耐受；为有效和容易耐受；为有效和容易耐受；n n利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。第七十九页，共一百三十一页。80n n利尿剂使用利
87、尿剂使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)注意：注意：n n利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEIACEI的的的的反应，增加用反应，增加用反应，增加用反应，增加用 受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；n n利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEIACEIACEIACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEIACEI和血管紧张素和血管紧张素和血管紧张素和血管紧张
88、素受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；n n所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。功能。第八十页，共一百三十一页。问题问题(wnt)(wnt)n n最可靠的检测利尿剂效果和调整最可靠的检测利尿剂效果和调整(tiozhng)(tiozhng)(tiozhng)(tiozhng)利尿剂剂量的利尿剂剂量的指标是：指标是：n n A A 每日尿量每日尿量每日尿量每日尿量n n B B B B 每日体重变化每日体重变化n n C C C C 下肢浮肿程度下肢浮肿
89、程度下肢浮肿程度下肢浮肿程度n n D D 肺淤血程度肺淤血程度肺淤血程度肺淤血程度n n E E 病人自我感觉病人自我感觉病人自我感觉病人自我感觉81第八十一页，共一百三十一页。 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的基石 是从阶段AD 每一阶段都推荐(tujin)应用的药物 2. ACE抑制剂第八十二页，共一百三十一页。ACEACE血管血管(xugun)(xugun)紧张素原紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成(xngchng)(
90、xngchng)醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张(shzhng)(shzhng)抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体2. ACE抑制剂抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断咳嗽血管性水肿第八十三页，共一百三十一页。39项试验项试验(shyn)(shyn)的荟萃分析结果的荟萃分析结果显示了显示了ACEI对心衰的显著益处对心衰的显著益处ACEIACEI组降低组降低(
91、jingd)(jingd)2424 P0.001 ACEIACEI降低降低(jingd)(jingd)3535 P225225mol/Lmol/L） 、妊娠、妊娠、 高钾（高钾（5.5mmol/L5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄）、双侧肾动脉狭窄第八十六页，共一百三十一页。ARBARBn n机制：机制： 阻断血管紧张素阻断血管紧张素阻断血管紧张素阻断血管紧张素ATAT1 1受体，作用受体，作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)机制类似于机制类似于ACEIACEIACEIACEIn n注意事项：注意事项：注意事项：注意事项： 在慢性心衰时，在慢性心衰时，在慢性心衰时，在
92、慢性心衰时，ACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBs可作为替代可作为替代使用使用 禁止禁止禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用 n n常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUNBUNBUN 第八十七页，共一百三十一页。88心力衰竭治疗心力衰竭治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)中常用的中常用的ACEIACEI、ARBARB药物药物药物药物起始剂量（日）起始剂量（日）起始剂量（日）起始剂量（日）最大剂量（日）
93、最大剂量（日）最大剂量（日）最大剂量（日）ACEI ACEI ACEI ACEI 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利依那普利依那普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利哌道普利哌道普利哌道普利哌道普利喹那普利喹那普利喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利群多普利群多普利6.25mg 6.25mg 6.25mg 6.25mg 2.5mg 2.5mg 2.5mg 2.5mg 5-10mg 5-10mg 5-10mg 5-10mg 2.5-5mg 2.5-5mg 2.5-5mg 2.5-5mg 2mg 2mg 2mg 2mg 5mg
94、 5mg 5mg 5mg 1.25-2.5mg 1.25-2.5mg 1.25-2.5mg 1.25-2.5mg 1mg1mg1mg1mg 3 3 3 3次次次次2 2 2 2次次次次1 1 1 1次次次次1 1 1 1次次次次1 1 1 1次次次次2 2 2 2次次次次1 1 1 1次次次次1 1 1 1次次次次50mg 50mg 50mg 50mg 10-20 mg 10-20 mg 10-20 mg 10-20 mg 40mg 40mg 40mg 40mg 20-40mg20-40mg20-40mg20-40mg8-16mg8-16mg8-16mg8-16mg20mg 20mg 20mg
95、 20mg 10mg 10mg 10mg 10mg 4mg 4mg 4mg 4mg 3 3 3 3次次次次2 2 2 2次次次次1 1 1 1次次次次1 1 1 1次次次次1 1 1 1次次次次2 2 2 2次次次次1 1 1 1次次次次1 1 1 1次次次次ARBsARBsARBsARBs坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦4-8mg 4-8mg 4-8mg 4-8mg 25-50mg 25-50mg 25-50mg 25-50mg 20-40mg20-40mg20-40mg20-40mg1 1 1 1次次次次1 1 1 1次次次次2 2 2 2次
96、次次次32mg 32mg 32mg 32mg 50-100mg50-100mg50-100mg50-100mg160mg160mg160mg160mg1 1 1 1次次次次1 1 1 1次次次次2 2 2 2次次次次第八十八页，共一百三十一页。问题问题(wnt)(wnt)n n心衰病人心衰病人ACEIACEI的使用原则：的使用原则：n n A A 从小剂量开始，逐渐从小剂量开始，逐渐(zhjin)(zhjin)(zhjin)(zhjin)递增，直至达到递增，直至达到靶剂量，长期服用靶剂量，长期服用n n B B 小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳
97、定即可停用病情稳定即可停用n n C C 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持维持n n D D 直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持n n E E 直接使用目标剂量，病情稳定即可停用直接使用目标剂量，病情稳定即可停用89第八十九页，共一百三十一页。 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 NaNa+潴留潴留潴留潴留(zhli)(zhli) H H2 2OO潴留潴留潴留潴留 K K+排出排出排出排出 MgMg2+2+排出排出排出排出胶原堆积胶原堆积纤维化纤维化-心肌心肌(xnj)-血管血管螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 水肿水肿水肿水肿(shuzhng)(s
98、huzhng) 心律失常心律失常心律失常心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）心肌、动脉壁、肾脏）心肌、动脉壁、肾脏）心肌、动脉壁、肾脏）n n 机制：机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后远期预后3.醛固酮受体拮抗剂第九十页，共一百三十一页。n n使用中注意：使用中注意： 选用时应权衡选用时应权衡(qunhng)(qunhng)(qunhng)(qunhng)其益处和致命性高钾血症的危其益处和致命性高钾血症的危险险 基础血钾基础血钾5.0mmol/L5.0m
99、mol/L禁用禁用 n n 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEIACEI合用时合用时n n 常用药：常用药：螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为20mg20mg，1 12 2次次/ /日日第九十一页，共一百三十一页。 交感神经系统长期激活的不良作用交感神经系统长期激活的不良作用1. 1. 心肌细胞功能障碍和死亡心肌细胞功能障碍和死亡2. 2. 心肌缺血心肌缺血3. 3. 心律失常心律失常4. 4. 心率心率(xn l)(xn l)(xn l)(xn l)增快增快5. 5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者，血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。远期病死率更高。4.4
100、. - -阻滞剂阻滞剂 第九十二页，共一百三十一页。 CNSCNS交感传出冲动交感传出冲动(chngdng)(chngdng)增加增加 心脏心脏心脏心脏(xnzng)(xnzng)交感活性交感活性交感活性交感活性 肾脏肾脏肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)血管交感活性血管交感活性血管交感活性血管交感活性 1 1受体受体受体受体 2 2受体受体受体受体 1 1受体受体受体受体心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚+死亡死亡死亡死亡, ,扩张扩张扩张扩张, ,缺血缺血缺血缺血 +心律失常心律失常心律失常心律失常血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留第九十三页，共一百三十一页。 -
101、 -肾上腺素能受体阻滞剂的有益肾上腺素能受体阻滞剂的有益(yuy)(yuy)作用作用1 1保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；2 2使使 受体密度上调，恢复交感神经对衰受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；3 3间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；4 4减慢心率，减轻心肌张力减慢心率，减轻心肌张力(zhngl)(zhngl)(zhngl)(zhngl)，改善，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。心肌顺应性及降低心肌氧耗。第九十四页，共一百三十一页。96适应症：适应症：n n病情稳定的病情稳
102、定的全部全部心衰患者，除非有禁忌征；心衰患者，除非有禁忌征；n n无液体无液体(yt)(yt)(yt)(yt)潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；心衰患者；n nEFEF值下降心功能尚能代偿的心衰患者；值下降心功能尚能代偿的心衰患者；n n近期心肌梗死的患者。近期心肌梗死的患者。 受体阻滞剂受体阻滞剂第九十六页，共一百三十一页。97禁忌症：禁忌症：n n支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；n n心动过缓（心率心动过缓（心率600.45LVEF0.45n n随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验n n随访平均随访平均3737
103、月（最长月（最长5 5年）年）n n结果：结果： 地高辛地高辛不降低心衰患者死亡率不降低心衰患者死亡率 地高辛地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率1997第一百零三页，共一百三十一页。5.正性肌力正性肌力(j l)(j l)药物药物（1 1 1 1）洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物 明显改善症状、减少住院率、提高运动耐力，生存率无改善。明显改善症状、减少住院率、提高运动耐力，生存率无改善。明显改善症状、减少住院率、提高运动耐力，生存率无改善。明显改善症状、减少住院率、提高运动耐力，生存率无改善。 1 1 1 1）药理作用：）药理作用
104、：）药理作用：）药理作用：正性肌力作用；正性肌力作用；正性肌力作用；正性肌力作用；电生理作用电生理作用电生理作用电生理作用- - - -抑制房室交界抑制房室交界抑制房室交界抑制房室交界区传导，过量时提高心房、交界区和心室的自律性；区传导，过量时提高心房、交界区和心室的自律性；区传导，过量时提高心房、交界区和心室的自律性；区传导，过量时提高心房、交界区和心室的自律性；迷迷迷迷走神经兴奋走神经兴奋走神经兴奋走神经兴奋(xngfn)(xngfn)(xngfn)(xngfn)，独特的优点。，独特的优点。，独特的优点。，独特的优点。 2 2 2 2）制剂的选择：地高辛，毛花苷丙，毒毛花苷）制剂的选择：地
105、高辛，毛花苷丙，毒毛花苷）制剂的选择：地高辛，毛花苷丙，毒毛花苷）制剂的选择：地高辛，毛花苷丙，毒毛花苷K K K K 3 3 3 3）适应症：）适应症：）适应症：）适应症：收缩功能不全，心室舒张期容积明显增加的心收缩功能不全，心室舒张期容积明显增加的心收缩功能不全，心室舒张期容积明显增加的心收缩功能不全，心室舒张期容积明显增加的心衰，提高心肌收缩力；衰，提高心肌收缩力；衰，提高心肌收缩力；衰，提高心肌收缩力；快速心房颤动控制心室率。快速心房颤动控制心室率。快速心房颤动控制心室率。快速心房颤动控制心室率。 4 4 4 4）洋地黄中毒及处理）洋地黄中毒及处理）洋地黄中毒及处理）洋地黄中毒及处理第
106、一百零四页，共一百三十一页。影响洋地黄中毒的因素：影响洋地黄中毒的因素：影响洋地黄中毒的因素：影响洋地黄中毒的因素： 治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄治疗窗窄 心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧 水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱- - - -低钾低钾低钾低钾 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全- - - -老年老年老年老年 药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用- - - -胺碘酮、维拉帕米及阿司匹林胺碘酮、维拉帕米及阿司匹林胺碘酮、维拉帕米及阿司匹林胺碘酮、维拉帕米及阿司匹林洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现
107、 心律失常心律失常心律失常心律失常- - - -几乎所有类型的心律失常。最常见室性早搏几乎所有类型的心律失常。最常见室性早搏几乎所有类型的心律失常。最常见室性早搏几乎所有类型的心律失常。最常见室性早搏, , , ,最最最最具特征性的是心肌兴奋性过强伴传导阻滞具特征性的是心肌兴奋性过强伴传导阻滞具特征性的是心肌兴奋性过强伴传导阻滞具特征性的是心肌兴奋性过强伴传导阻滞 胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应- - - -与心衰加重表现常难鉴别。黄绿视与心衰加重表现常难鉴别。黄绿视与心衰加重表现常难鉴别。黄绿视与心衰加重表现常难鉴别。黄绿视- - - -维持维持维持维持(wich)(wich)(w
108、ich)(wich)量给量给量给量给药罕见药罕见药罕见药罕见 心电图心电图心电图心电图-ST-T-ST-T-ST-T-ST-T改变，所谓的鱼钩状改变，不具诊断价值改变，所谓的鱼钩状改变，不具诊断价值改变，所谓的鱼钩状改变，不具诊断价值改变，所谓的鱼钩状改变，不具诊断价值 血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度-1.0-2.0ng/ml-1.0-2.0ng/ml-1.0-2.0ng/ml-1.0-2.0ng/ml，结合临床，结合临床，结合临床，结合临床第一百零五页，共一百三十一页。洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 停药；补钾；快速停药；补钾；快速- -苯妥英钠，利多卡因，苯妥英钠，利多卡因，缓慢缓慢-
109、 -阿托品；禁用电复律，无须临时阿托品；禁用电复律，无须临时(ln sh)(ln sh)(ln sh)(ln sh)心脏心脏起博。透析无效。国外用洋地黄抗体起博。透析无效。国外用洋地黄抗体FabFab片段。片段。第一百零六页，共一百三十一页。制剂制剂制剂制剂适应证适应证适应证适应证给药给药给药给药途径途径途径途径作用开作用开作用开作用开始时间始时间始时间始时间峰效峰效峰效峰效 时间时间时间时间 半衰半衰半衰半衰期期期期用用用用 法法法法排泄排泄排泄排泄DigoxinDigoxinDigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.
110、25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋毒毛旋毒毛旋 K K K K花子甙花子甙花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-10min5-10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物洋地黄类药物常用常用(chn yn)(chn yn)制剂和用法制
111、剂和用法应用(yngyng)注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用第一百零七页，共一百三十一页。6. 扩管剂扩管剂机制机制机制机制-扩张动、静脉扩张动、静脉扩张动、静脉扩张动、静脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)，降低心脏前后负荷，降低心脏前后负荷，降低心脏前后负荷，降低心脏前后负荷类型类型类型类型：n 扩张静脉扩张静脉：硝酸：硝酸(xio sun)(xio sun)酯类酯类n 扩张动脉扩张动脉：ACEIACEI、肼苯达嗪、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑
112、嗪：硝普钠、哌唑嗪注意：注意：低血压，特别低血压，特别(tbi)是体位性低血压是体位性低血压禁忌证禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂第一百零八页，共一百三十一页。109利尿剂利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者：适用于液体潴留的全部心衰患者ACEACE抑制剂抑制剂：用于全部心衰患者，除非有禁：用于全部心衰患者，除非有禁忌征忌征 受体阻滞剂受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳定：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征的心衰患者，除非有禁忌征地高辛地高辛：用于缓
113、解症状：用于缓解症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)1-31-3联合应用，或联合应用，或1-41-4联合应用联合应用慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 小结小结第一百零九页，共一百三十一页。慢性心力衰竭的药物慢性心力衰竭的药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗治疗 小结小结按按NYHANYHANYHANYHA分级分级(fn j)(fn j)(fn j)(fn j)：I I I I级：控制危险因素；级：控制危险因素；ACEACE抑制剂抑制剂IIII级：级：A
114、CEACE抑制剂；利尿剂；抑制剂；利尿剂；抑制剂；利尿剂；抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；用受体阻滞剂；用或不用地高辛或不用地高辛IIIIIIIIIIII级：级：ACEACE抑制剂；利尿剂；抑制剂；利尿剂；抑制剂；利尿剂；抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地受体阻滞剂；地高辛高辛IVIVIVIV级：级：级：级：ACEACEACEACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后慎用拮抗剂；病情稳定后慎用拮抗剂；病情稳定后慎用拮抗剂；病情稳定后慎用受体阻滞剂受体阻滞剂第一百一十页，共一百三十一页。
115、现代心衰的分期(fn q)(fn q)治疗第一百一十一页，共一百三十一页。心力衰竭患者(hunzh)治疗流程图确定慢性收缩(shu su)性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF40%）去除(q ch)或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况有无利尿剂ACE-阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂（）（）（）（）（?）第一百一十二页，共一百三十一页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)同收缩功能不全有差别。同收缩功能不全有差别。同收缩功能不全有差别。同收缩功能不全有差别。受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂- - - -改善心肌顺应性改善心肌顺应性改善心肌顺应性改善心肌顺
116、应性钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂- - - -改善心肌主动舒张功能改善心肌主动舒张功能改善心肌主动舒张功能改善心肌主动舒张功能ACEACEACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂- - - -控制高血压，改善心肌重构控制高血压，改善心肌重构控制高血压，改善心肌重构控制高血压，改善心肌重构维持窦性心率，保持房室顺序传导维持窦性心率，保持房室顺序传导维持窦性心率，保持房室顺序传导维持窦性心率，保持房室顺序传导静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂静脉扩张剂和利尿剂- - - -减轻前负荷减轻前负荷减轻前负荷减轻前负荷正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物-
117、 - - -无收缩功能不全，则禁用无收缩功能不全，则禁用无收缩功能不全，则禁用无收缩功能不全，则禁用舒张舒张(shzhng)(shzhng)性心功能不全的治疗性心功能不全的治疗第一百一十三页，共一百三十一页。心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗三腔起搏器三腔起搏器三腔起搏器三腔起搏器适应证：适应证：适应证：适应证：n n接受理想接受理想接受理想接受理想(lxing)(lxing)(lxing)(lxing)药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（
118、QRSQRS间期间期间期间期120ms120ms） 非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗RightAtrialLeadRightVentricularLeadLeftVentricularLead第一百一十四页，共一百三十一页。CRT改善左右改善左右(zuyu)(zuyu)心室心室同步性同步性改善改善(gishn)(gishn)房室房室同步性同步性同步性同步性改善改善改善改善(gishn)(gishn)左心左心左心左心室内室内室内室内同步性同步性Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. C
119、irculationCirculation 2002;105:438-445 2002;105:438-445RightAtrialLeadRightVentricularLeadLeftVentricularLead第一百一十五页，共一百三十一页。非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗 心脏移植心脏移植心脏移植心脏移植 绝对适应症：绝对适应症：绝对适应症：绝对适应症：n n心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克难治性心源性休克难治性心源性休克难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力
120、药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于峰耗氧量低于峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 mL/(kg10 mL/(kg10 mL/(kg10 mL/(kg min)min)min)min)达到无氧代谢达到无氧代谢达到无氧代谢达到无氧代谢n n 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路(pn l)(pn l)(pn l)(pn l)手术手术手术手术或或或或PCIPCIPCIPCIn
121、n所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 第一百一十六页，共一百三十一页。急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)心力衰竭心力衰竭定义：定义：定义：定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血性体、肺循环淤血性体、肺循环淤血性体、肺循环淤血类型：类型：类型：类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心
122、衰急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性左心衰，肺水肿；急性右心衰急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：病因：病因：病因： 急性心肌收缩力急性心肌收缩力急性心肌收缩力急性心肌收缩力 ：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全全全全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础
123、其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础(jch)(jch)(jch)(jch)上出现快速上出现快速上出现快速上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常性心律失常或严重缓慢性心律失常性心律失常或严重缓慢性心律失常性心律失常或严重缓慢性心律失常 第一百一十七页，共一百三十一页。临床表现临床表现 肺水肿：端坐呼吸肺水肿：端坐呼吸(hx)(hx)(hx)(hx)、恐惧、濒死感、大汗、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断诊断诊断诊断 症状和体征症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门
124、蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWPPCWPPCWPPCWP：30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg 需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别第一百一十八页，共一百三十一页。n n高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫n n减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂(xi chu)(xi chu)(xi chu)(xi chu)n n镇静：吗啡、地西泮（安定）镇静：吗啡、地
125、西泮（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定）n n利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿n n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、rhBNPrhBNPrhBNPrhBNPn n强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒K K K Kn n氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素n n机械通气：机械通气：机械通气：机械通气：CPAPCPAPCPAPCPAPn n机械辅助治疗：机械辅助治疗：机械辅助治疗：机械辅助治疗：IAB
126、PIABPIABPIABP治疗(zhlio)第一百一十九页，共一百三十一页。120病例病例(bngl)(bngl)n n患者王某，男性，患者王某，男性，73岁岁n n主因主因“反复胸闷、气短反复胸闷、气短(qdun)(qdun)(qdun)(qdun)10年，加重年，加重1周周” n n直接就诊三级医院直接就诊三级医院第一百二十页，共一百三十一页。121现病史现病史(bn sh)(bn sh)n n患者患者10年前开始出现活动后胸闷、气短，年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上可以上5楼，休息后可以缓解。以后活楼，休息后可以缓解。以后活动耐量逐渐下降，今年以来上动耐量逐渐下降，今年以来上2楼即有
127、楼即有上述症状上述症状(zhngzhung)(zhngzhung)发作。发作。n n1周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同时出现双下有发作，夜间不能平卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差。肢水肿，尿少，纳差。第一百二十一页，共一百三十一页。122既往既往(j wn)(j wn)史史n n高血压病史高血压病史20年。最高年。最高200/110mmHg，平时血压，平时血压(xuy)(xuy)150/100mmHg。口服：。口服：n n肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林100mgQdn n硝苯
128、地平缓释片硝苯地平缓释片10mgBidn n倍他乐克倍他乐克25mgBidn n吸烟史吸烟史40年，年，20支支/天。天。第一百二十二页，共一百三十一页。123体格检查体格检查n nT37，R26次次/分，分，Bp160/90mmHg，P95次次/分分n n患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸(hx)(hx)音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩大，左下扩大， HR 95次次/分，心律齐，心尖分，心律齐，心尖部可闻及收缩期部可闻及收缩期/6吹风样杂音。腹无吹风样杂音。腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹压痛，肝肋下未及，双下肢轻度
129、可凹性水肿。性水肿。第一百二十三页，共一百三十一页。124辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查n n血常规：血常规：WBC11109/L，GR85%n n心电图：电轴左偏，左室高电压心电图：电轴左偏，左室高电压n nX线胸片：双肺纹理增粗、紊乱线胸片：双肺纹理增粗、紊乱(wnlun)(wnlun)，右下肺可见片状影，左心室增大右下肺可见片状影，左心室增大n n超声心动图：超声心动图：LV60/38，EF40%，E/A1.0，左室后壁增厚，左室后壁增厚第一百二十四页，共一百三十一页。125入院入院(r yun)(r yun)诊断诊断高血压病高血压病(oxuybn)(oxuybn)(oxuybn)
130、(oxuybn)3级（极高危）级（极高危）高血压性心脏病高血压性心脏病心功能心功能级（级（C期）期）肺部感染肺部感染第一百二十五页，共一百三十一页。126住院治疗住院治疗n n生活管理治疗：生活管理治疗：n n吸氧、镇静、休息。吸氧、镇静、休息。n n戒烟戒烟n n每日清晨入厕后测体重，记每日清晨入厕后测体重，记24小时小时出入出入(chr)(chr)(chr)(chr)量量n n限制液体摄入：限制液体摄入：1.5-2L/日日n n限制钠盐摄入：限制钠盐摄入：2G/日日第一百二十六页，共一百三十一页。127住院治疗住院治疗n n诱发因素治疗诱发因素治疗抗感染治疗抗感染治疗n n选择适合的抗生素
131、选择适合的抗生素n n定期复查血象、胸片评价治疗效果定期复查血象、胸片评价治疗效果n n纠正心衰，缓解纠正心衰，缓解(hunji)(hunji)(hunji)(hunji)症状症状n n生活管理生活管理n n利尿剂利尿剂n nACEIn n受体阻滞剂减量受体阻滞剂减量n n兼顾治疗基础心脏病兼顾治疗基础心脏病高血压高血压第一百二十七页，共一百三十一页。128n n当患者：当患者：n n感染得到感染得到(d do)(d do)治疗：治疗：n n无发热、咳嗽、咳痰无发热、咳嗽、咳痰无发热、咳嗽、咳痰无发热、咳嗽、咳痰n n血象基本正常血象基本正常n n胸片肺部感染好转胸片肺部感染好转胸片肺部感染好
132、转胸片肺部感染好转n n心衰症状得到控制：心衰症状得到控制：心衰症状得到控制：心衰症状得到控制：n n患者可以高枕卧位患者可以高枕卧位n n下肢水肿消失下肢水肿消失下肢水肿消失下肢水肿消失n n体重基本稳定体重基本稳定n n可以可以(ky)(ky)出院。出院。第一百二十八页，共一百三十一页。同一患者同一患者(hunzh)(hunzh)治疗前后胸片比较治疗前后胸片比较 男性(nnxng)，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11第一百二十九页，共一百三十一页。复习复习(fx)(fx)思考题思考题1 1 1 1、心力衰竭的病理生理有哪些变化？
133、、心力衰竭的病理生理有哪些变化？、心力衰竭的病理生理有哪些变化？、心力衰竭的病理生理有哪些变化？2 2 2 2、心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？、心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？、心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？、心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？3 3 3 3、如何诊断慢性心力衰竭？、如何诊断慢性心力衰竭？、如何诊断慢性心力衰竭？、如何诊断慢性心力衰竭？4 4 4 4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？ 5 5 5 5、如何选择、如何选择、如何选择、如何选
134、择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)阻滞剂治阻滞剂治阻滞剂治阻滞剂治疗心力衰竭？疗心力衰竭？疗心力衰竭？疗心力衰竭？6 6 6 6、如何选择利尿剂处理心力衰竭？、如何选择利尿剂处理心力衰竭？、如何选择利尿剂处理心力衰竭？、如何选择利尿剂处理心力衰竭？7 7 7 7、ACEIACEIACEIACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？8 8 8 8、急性左心衰应如何抢救？、急性左心衰应如何抢救？、急性左心衰应如何抢救？、急性左心衰应如何抢救？第一百三十页，共一百三十一页。内容(nirng)总结心力衰竭。前负荷回心血量舒张末期容积。细胞因子或血管活性因子活性异常。III级：心脏病患者体力活动明显受限 ，小于平时(pngsh)一般活动即引起HF症状。肺淤血：进行性劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿。正常EF值50，运动时至少增加5。急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别。提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致。禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用。8、急性左心衰应如何抢救第一百三十一页，共一百三十一页。
