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1、冠心病早期诊断策略冠心病早期诊断策略中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院杨跃进杨跃进 MD, PhD, FACC第第1 1届国际心血管病论届国际心血管病论（ICFNCICFNC）,2022/09/10-11,2022/09/10-11,西安西安冠心病定义冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(心肌心肌)缺血性心脏病缺血性心脏病由于由于冠状动脉粥样硬化堵塞冠状动脉粥样硬化堵塞所产生的所产生的心肌心肌缺血或梗死缺血或梗死性心脏病性心脏病冠脉堵塞冠脉堵塞 心肌缺血或梗心肌缺血或梗死死冠心病临床类型冠心病临床类型（分以下五类）（分以下五类） 原发心源性猝死
2、原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、心绞痛（劳力、自发、混合、变异、 卧位、微血管性）卧位、微血管性） 心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬，非段上抬，非 ST段上抬型；段上抬型； 透壁、非透壁透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波） 心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常CHD的病理生理（本质）的病理生理（本质） 稳定斑块稳定斑块 冠脉慢性狭窄或冠脉慢性狭窄或 劳力劳力性性AP (机械堵塞机械堵塞) 闭塞闭塞(70-100%) 心衰心衰(冠脉冠脉斑块）斑块） 不稳定斑块不稳定斑块 斑块破裂斑块破裂 冠脉冠脉“急性急性” ACS (易损斑块易损斑块) (血栓形成血栓形成) 狭窄或闭塞狭窄或闭塞
3、泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂质脂质脂质脂质条纹条纹条纹条纹间质间质间质间质损害损害损害损害粥样粥样粥样粥样斑块斑块斑块斑块纤维化纤维化纤维化纤维化斑块斑块斑块斑块多重损伤多重损伤多重损伤多重损伤/ /破裂破裂破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个从第一个从第一个1010年年年年从第三个从第三个从第三个从第三个1010年年年年从第四个从第四个从第四个从第四个1010年年年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成, ,血肿血肿血肿
4、血肿Adapted from Adapted from StaryStary HC et al. HC et al. CirculationCirculation. 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程外膜外膜稳定型斑块（病变）稳定型斑块（病变）纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 (修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)外膜外膜lipid core脂质核不稳定（易损）性斑块（病变）不稳定（易损）性斑块（病变）发生在破裂发生在破裂/侵蚀口的侵蚀口
5、的血小板凝聚血小板凝聚血小板聚集血小板聚集形成血栓形成血栓 血小板的粘附和激活 血流中的正常血小板血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活的内皮表面并被激活 血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮下腔内皮下腔血小板粘附到内血小板粘附到内皮下腔皮下腔血小板血栓血小板血栓血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMIUA/NSTEMI通常为富含血小板的血栓通常为富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起部分阻塞血管所引起Unobstructedlumenthrombus 斑块破裂处由斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的受体的作用使纤维蛋白原
6、交联结合作用使纤维蛋白原交联结合血小板血小板纤维蛋白原纤维蛋白原斑块破裂斑块破裂GP IIb-IIIa血管壁血管壁纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.斑块破裂处斑块破裂处:血小板血栓进一步血小板血栓进一步形成纤维蛋白血栓形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉急闭冠脉血小板血小板红细胞红细胞纤维蛋白网纤维蛋白网GPIIb/IIIa通常是由冠状动脉内完通常是由冠状动脉内完全
7、闭塞性血栓造成的全闭塞性血栓造成的RBC=红细胞红细胞仅限内部使用ST抬高心肌梗死抬高心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死CK- MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高或者不升高UAP Pathophysiology of Acute Coronary SyndromeUANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIMyocardial InfarctionWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe
8、 Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.Presentation心肌缺血或梗死诊断的关键心肌缺血或梗死诊断的关键方法方法临床表现：典型心肌缺血、梗死发作特点临床表现：典型心肌缺血、梗死发作特点静息静息ECG：ST段偏移心肌缺血、梗死的证据段偏移心肌缺血、梗死的证据静息静息UCG： RWMA心肌梗死心肌梗死静息核素心肌显像：灌注稀疏或缺损心肌梗死静息核素心肌显像：灌注稀疏或缺损心肌梗死负荷试验：诱发心肌缺血，诊断机械堵塞负荷试验：诱发心肌缺血，诊断机械堵塞运动运动ECG：可逆性：可逆性ST段下移或抬高段下移或抬高运动运动U
9、CG：可逆性节段运动异常：可逆性节段运动异常运动核素心肌显像：可逆性灌注稀疏或缺损运动核素心肌显像：可逆性灌注稀疏或缺损Holter： ST段偏移心肌缺血段偏移心肌缺血(有或无症状性有或无症状性)冠心病诊断关键内容冠心病诊断关键内容临床临床心绞痛心绞痛(缺血缺血)心肌梗死心肌梗死(坏死坏死)心肌心肌缺血缺血(心绞痛心绞痛)坏死坏死(心肌梗死心肌梗死)冠脉病变冠脉病变机械性机械性(慢性稳定性慢性稳定性)堵塞堵塞动力性动力性(急性不稳定性急性不稳定性)堵塞堵塞血栓性血栓性(急性不稳定性急性不稳定性)堵塞堵塞冠脉病变诊断的关键方法冠脉病变诊断的关键方法CTA：显示冠脉病变性质，堵塞部位和程度：显示冠
10、脉病变性质，堵塞部位和程度CAA：显示管腔狭窄程度，部位和性质：显示管腔狭窄程度，部位和性质(金标准金标准)IVUS：显示冠脉管壁结构、重构，：显示冠脉管壁结构、重构， 病变部位和性病变部位和性质质OCT：分辨率高：分辨率高(10um)，冠脉管壁结构更清晰，冠脉管壁结构更清晰， 易损斑块识别有希望易损斑块识别有希望血液检测：炎症因子血液检测：炎症因子(hs-CRP等等)，但不特异，但不特异冠心病诊断和治疗中的存在问题冠心病诊断和治疗中的存在问题临床表现多样：易漏诊、误诊和滥诊！临床表现多样：易漏诊、误诊和滥诊！检查方法很多：易漏用、误用和滥用！检查方法很多：易漏用、误用和滥用！检查结果多样：无
11、所适从，易误判和滥判！检查结果多样：无所适从，易误判和滥判！临床指南很多：无所适从，难以作为临床指南很多：无所适从，难以作为 ！治疗选择很多：不好选，易治疗选择很多：不好选，易“不作为不作为”和和 “过渡医疗过渡医疗”！循证医学很多：学无止境，把握难！循证医学很多：学无止境，把握难！网络媒体发达：说三道四者多！网络媒体发达：说三道四者多！专家人才很多：指手画脚者特多！专家人才很多：指手画脚者特多！ 病人要求高，政府监管严，病人要求高，政府监管严，医生特难当！医生特难当！冠心病诊断中存在问题的对策冠心病诊断中存在问题的对策理清冠心病诊断的关键思路理清冠心病诊断的关键思路有针对性进行相应检查有针对
12、性进行相应检查优化组合检查方法优化组合检查方法做到诊断及时明确，又没检查过渡做到诊断及时明确，又没检查过渡为及时正确治疗提供客观依据为及时正确治疗提供客观依据让患者放心，政府满意让患者放心，政府满意当一位合格、自信的心内科医师当一位合格、自信的心内科医师冠心病诊断的关键思路冠心病诊断的关键思路需解决需解决核心问题核心问题如下：如下：有无心肌缺血、心肌梗死？有无心肌缺血、心肌梗死？心肌缺血心肌缺血 vs 心肌梗死的鉴别？心肌梗死的鉴别？有无冠脉病变及其严重程度？有无冠脉病变及其严重程度？关键思路关键思路如下：如下：从从临床发作特点临床发作特点寻找寻找缺血或梗死的缺血或梗死的线索线索再再负荷检查负
13、荷检查获得获得心肌缺血或梗死心肌缺血或梗死证据证据依据依据影像检查影像检查显示显示冠脉病变堵塞的冠脉病变堵塞的解剖解剖给予给予血运重建治疗与否血运重建治疗与否的决策的决策冠心病诊断的关键思路冠心病诊断的关键思路临床表现：最重要！ 明确或提示心肌缺血、梗死存在辅助检查：不可少！ 提供心肌缺血、梗死的证据影像检查：不可滥！ 提供冠脉病变堵塞的解剖证据和 冠脉血运重建治疗的依据冠心病的临床表现特征冠心病的临床表现特征“一过性”(3-5分)胸闷(其他任何症状)发作： 就是心绞痛心肌缺血“持续性”(30分)剧烈胸痛特发伴大汗： 就是心肌梗死心肌缺血坏死中心绞痛(缺血) vs 心肌梗死(缺血+坏死)鉴别诊
14、断：胸痛时间：“一过性” vs “持续性”胸痛程度：轻微可忍 vs 剧烈难忍伴随表现 (大汗、恶心呕吐、面色苍白) ：无 vs 特有口含NTG：有效 vs 无效 冠心病的临床诊断最重要！冠心病临床类型与冠脉病变相关冠心病临床类型与冠脉病变相关劳力性劳力性心绞痛心绞痛(心肌缺血心肌缺血)：冠脉：冠脉慢性机械堵塞慢性机械堵塞自发变异自发变异心绞痛心绞痛(心肌缺血心肌缺血)：冠脉：冠脉急性动力堵塞急性动力堵塞UA (心肌缺血心肌缺血) ：冠脉冠脉血栓性急性狭窄血栓性急性狭窄NSTEMI (心肌梗死心肌梗死) ：冠脉冠脉血栓性急闭后早期再通血栓性急闭后早期再通 或侧支循环迅速形成或侧支循环迅速形成ST
15、EMI (心肌梗死心肌梗死) ：冠脉冠脉血栓性急闭后无再通血栓性急闭后无再通 也也无侧枝循环形成无侧枝循环形成劳力型心绞痛劳力型心绞痛 均由劳力均由劳力 ( (运动、负重或用力运动、负重或用力) ) 而诱发而诱发 心绞痛症状心绞痛症状 多样多样, , 呈呈 一过性一过性 轻：轻：“一过性一过性” ” 胸闷不适，或胃部不适感胸闷不适，或胃部不适感 中：中：“一过性一过性” ” 胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发紧紧 重：重：”一过性一过性”心前区疼痛，向左上肢尺侧放射心前区疼痛，向左上肢尺侧放射 一般不伴恶心、呕吐、出汗、面色苍白（一般不伴恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI
16、AMI） 停止用力或含停止用力或含停止用力或含停止用力或含TNG 1-2TNG 1-2# #后能迅速（后能迅速（后能迅速（后能迅速（3-53-53-53-5）缓）缓）缓）缓解解解解持续时间持续时间持续时间持续时间3-103-103-103-10分钟（分钟（分钟（分钟（一过性），不一过性），不一过性），不一过性），不30303030临床特点是临床特点是临床特点是临床特点是“ “ “ “ 心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状”呈一过性呈一过性呈一过性呈一过性；由于冠脉由于冠脉由于冠脉由于冠脉严重机械堵塞严重机械堵塞严重机械堵塞严重机械堵塞（狭窄（狭窄（狭窄（狭窄70%70%70%70%）所致；
17、）所致；）所致；）所致；ECG ECG ：发作时发作时发作时发作时STST段段段段 ，缓解，缓解，缓解，缓解后后后后迅速迅速迅速迅速回回回回复等电位线，复等电位线，复等电位线，复等电位线，有确诊价值；有确诊价值；有确诊价值；有确诊价值；无无无无心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛发作时发作时发作时发作时，ECGECG多正常，不能除外劳力性多正常，不能除外劳力性多正常，不能除外劳力性多正常，不能除外劳力性心绞痛的诊断。心绞痛的诊断。心绞痛的诊断。心绞痛的诊断。心肌酶（心肌酶（心肌酶（心肌酶（- - - -），），），），TnTTnT（- -）；）；）；）；运动运动运动运动ECGECG和和和和/ / / /或
18、同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级分分 级级 标标 准准I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力 骑车方诱发；骑车方诱发；II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；时受限更明显；III 日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行1 1里路或里路或 上一层楼即可引起发作；上一层楼即可引起发作；IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休
19、息时轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。亦有。 反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的的 严重和弥漫程度严重和弥漫程度 自发性心绞痛心绞痛发作与心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关常在静息情况下发作或夜间痛醒常在静息情况下发作或夜间痛醒症状同劳力型心绞痛，症状同劳力型心绞痛，呈一过性呈一过性，重些重些需含需含NTG方可缓解，也可自行缓解方可缓解，也可自行缓解可出汗、面色苍白；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（持续时间长短不等（5-155-15分钟），不分钟），不3030分钟分钟心绞痛
20、发作时，心绞痛发作时，ECG有有ST段下移，缓解后多数迅速回段下移，缓解后多数迅速回复复，少数可遗留少数可遗留ST-T改变改变无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改变；改变；心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但TnTTnT可（）。可（）。由于冠脉固定狭窄不重（由于冠脉固定狭窄不重（503030，也呈也呈“一过性一过性”否则否则AMI；ECG：胸痛发作时相应导联胸痛发作时相应导联ST段段“一过性一过性” 上抬，上抬，缓解后缓解后ST段迅速回至等电位线，即段迅速回至等电位线，即有确诊价值有确诊价值部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（部分患者胸
21、痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）产产生晕厥；生晕厥；ECG监测或监测或Holter若发现若发现一过性一过性ST段上抬段上抬，方能诊断为，方能诊断为变异型心绞痛；变异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性冠脉痉挛性闭塞闭塞所致；所致；若以后发生若以后发生AMI，则部位与以往则部位与以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；可以（）；ECG、同位素运动试验一般均为同位素运动试验一般均为( ()，可有少数为，可有少数为( () ) 微血管型心绞痛（x
22、综合征） 典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST ECG ST 段一过性下移段一过性下移段一过性下移段一过性下移 运动运动运动运动ECGECG（）（）（）（） 冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（- -）（除外冠脉痉挛）（除外冠脉痉挛）（除外冠脉痉挛）（除外冠脉痉挛） 同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（- -），也可（），也可（），也可（），也可（），前者居多，前者居多，前
23、者居多，前者居多 可能是微血管痉挛或功能失调所致可能是微血管痉挛或功能失调所致可能是微血管痉挛或功能失调所致可能是微血管痉挛或功能失调所致 临床预后好临床预后好临床预后好临床预后好 ESC 2011ESC 2011：女性为主，女性为主，女性为主，女性为主， 影响预后，影响预后，影响预后，影响预后， 与微血管功能障碍有关，与微血管功能障碍有关，与微血管功能障碍有关，与微血管功能障碍有关，应关注和研究应关注和研究应关注和研究应关注和研究混合型（劳力自发）心绞痛 在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳
24、力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作； 并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点； 由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄所致；或固定狭窄严重，严重，严重，严重，张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭
25、塞张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作； 也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；所致；所致；所致；属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定稳定稳定稳定：发
26、作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型劳力型劳力型劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变
27、固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为AMIAMI少；少；少；少；稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳。可长期稳定，也可变化成恶化劳。可长期稳定，也可变化成恶化劳。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生AMIAMI。初发劳力型心绞痛病史在病史在一月内一月内（多在多在2周内周内）典型劳力型心绞痛发作特点典型劳力型心绞痛发作特点多由冠脉斑块破裂所致多由冠脉斑块破裂所致属不稳定
28、性心绞痛属不稳定性心绞痛极易发生极易发生AMI恶化劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄狭窄突然加重突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；支冠脉斑块破裂所致；属属不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛。卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起
29、即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力性心绞痛病史（10年），并有冠状动脉储备受年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，损加重的过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为冠脉病变多为多支和严重狭窄病变多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的这是劳力型
30、心绞痛中的“ “ 极型极型”即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。 A A A易损斑块：是引发ACS事件的罪魁B B B破裂区域破裂区域破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔管腔管腔A A AB B BC C C潜在易损斑块潜在易损斑块稳定斑块稳定斑块不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂A A点：血管造影显示狭窄，点：血管造影显示狭窄，IVUSIVUS显示此处高度纤维化，为较稳显示此处高度纤维化，为较稳定斑块，引起慢性稳定型心绞痛定斑块，引起慢性稳定型心绞痛B B点：血管造影未显示狭窄，点：血管造影未显示狭窄，IVUSIVUS显示此处斑块破裂，引起急显示此处斑块破裂
31、，引起急性冠脉综合征性冠脉综合征C C点：点：IVUSIVUS显示此处为不稳定斑块，可能破裂引发临床事件显示此处为不稳定斑块，可能破裂引发临床事件C C CNissenNissen SE. Am J SE. Am J CardiolCardiol 2000;86(suppl):12H-17H 2000;86(suppl):12H-17H平均每个血管平均每个血管3.2个病变个病变血管镜检查: 呈现黄色非罪犯病变Asakura M, et al. JACC 2001; 37:1284-8 Percent per Artery不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块
32、不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性心肌梗死的早期诊断国际诊断标准：国际诊断标准：2/3条件条件 1、 典型的临床表现典型的临床表现 2 2、ECG动态演变动态演变 有任何有任何2 2个均个均可确诊可确诊 3 3、 心肌酶异常心肌酶异常 S STEMI：临床表现临床表现最重要最重要: 持续胸痛持续胸痛30 30 含含NTG 1-2不缓解不缓解 伴出伴出汗、恶心呕吐、面色苍白汗、恶心呕吐、面色苍白 ECG: ST段段 或或CLBBB,即可确诊。即可确诊
33、。NSTEMINSTEMI：临床表现临床表现最重要最重要(同上同上) ECG动态演变动态演变可确诊可确诊 酶学结果酶学结果：是：是最最终诊断依据，但不及时！终诊断依据，但不及时！ 在在症状或症状或ECG不不典型时，典型时，才才有有确诊确诊价值。价值。AMI的特殊表现首发表现：首发表现：心衰肺水肿心衰肺水肿：大缺血，小梗死：大缺血，小梗死晕厥晕厥：AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm, 往往往往见于下壁心肌梗死初起见于下壁心肌梗死初起.心源性休克心源性休克：多见于冠脉病变重，心功能差，缺血范围：多见于冠脉病变重，心功能差，缺血范围大者。大者。BP 、HR100bpm上腹痛
34、上腹痛：几乎见于下后壁心肌梗死者，多伴恶心、呕吐、：几乎见于下后壁心肌梗死者，多伴恶心、呕吐、大汗淋漓大汗淋漓AMI的鉴别诊断主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤： 胸痛剧烈，无胸痛剧烈，无ECG变变化化心绞痛心绞痛胸痛胸痛70%)，该做的该做的：做做临界病变临界病变(狭窄狭窄50-60)，可做可不做可做可不做：坚决不做！坚决不做！高危病变高危病变(病人病人)，风险太大风险太大；打死也不做！打死也不做！冠心病早期诊断策略和思路冠心病早期诊断策略和思路( (一一) ) 稳定冠心病冠心病(心肌缺血或梗死冠脉病变心肌缺血或梗死冠脉病变) 临床发作特点临床发作特点ECG对比对比变化变化 初步确诊初步确诊
35、不能不能确诊确诊 负荷试验负荷试验CTA 初步确诊初步确诊 除外诊断除外诊断 CAA确诊治疗确诊治疗 ( 药物药物PCI或或CABG) 预防预防并检查其他并检查其他 (PCI：遵循三原则：遵循三原则) 心血心血管病管病 冠心病早期诊断策略和思路冠心病早期诊断策略和思路( (二二) ) 冠心病冠心病ACS(心肌缺血或坏死冠脉病变心肌缺血或坏死冠脉病变) 临床发作特点临床发作特点ECG特征性变化特征性变化 确诊确诊 可疑可疑或不能确诊或不能确诊 STEMI 观察观察6-12 hs, ECG变变化化 心肌酶心肌酶和损伤标志物和损伤标志物 确诊确诊 NSTE-ACS 除外除外ACS 急诊急诊PCI或溶栓或溶栓 药物急诊药物急诊或或 择期择期PCI或或CABG 进一步检查进一步检查 (参见稳定冠心病参见稳定冠心病)47Unit of measure
