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1、急诊危重病情评价与预后预测急诊危重病情评价与预后预测 评分系统在急诊病情评估中的应用评分系统在急诊病情评估中的应用1.病情评分的概念和意义病情评分的概念和意义常用评分的分类常用评分的分类急诊危重症识别急诊危重症识别急诊常用危重症评分介绍急诊常用危重症评分介绍急诊危重症评分的选择急诊危重症评分的选择摘要摘要2.危重症评分的概念危重症评分的概念危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体危重症病情评分是根据疾病的一些重要症状、体征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度征和生理参数等进行加权或赋值，从而对其严重程度乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价乃至预后包括面临死亡危险进行量化评价3.危重症
2、评分的临床意义危重症评分的临床意义1.评价患者病情严重程度和预测患者预后评价患者病情严重程度和预测患者预后2.评价治疗效果，调整治疗方案和策略评价治疗效果，调整治疗方案和策略3.指导临床治疗方案和治疗时机的选择指导临床治疗方案和治疗时机的选择4.预测患者住院时间和医疗费用预测患者住院时间和医疗费用5.合理配置医疗资源合理配置医疗资源4.危重症评分的临床效能危重症评分的临床效能敏感性敏感性特异性特异性准确性准确性预测阳性率预测阳性率预测阴性率预测阴性率5.危重症评分的分类危重症评分的分类1以以生理生理状况异常为指标的评分状况异常为指标的评分系系统统倾向于关注神经系统、循环和呼吸异常以及死亡率的强
3、预测因子；大多无法体现损伤部位致残性的重要性6.危重症评分的分类危重症评分的分类2以以解剖解剖部位为标准的评分部位为标准的评分系统系统通过描述解剖损毁程度的特征，有利于损伤部位的重要性；只注重解剖部位的划定，忽略了器官系统的功能障碍7.危重症评分的分类危重症评分的分类3组合组合式评分式评分系统系统试图克服单纯生理或解剖指标的缺陷，所以更全面也更繁琐复杂，适用于住院病人8.危重症评分的分类危重症评分的分类4以症状以症状/综合征综合征/疾病为标准的评疾病为标准的评分分系统系统适用范围局限9.v濒死患者濒死患者v危重患者危重患者有生命危险有生命危险暂无生命危险暂无生命危险v急症患者急症患者v非急症患
4、者非急症患者病情分类病情分类10.v急诊最危重患者急诊最危重患者特征：特征：血压测不出或降低血压测不出或降低脉搏消失或微弱脉搏消失或微弱呼吸慢且不规则呼吸慢且不规则瞳孔散大，对光反射消失瞳孔散大，对光反射消失v心脏骤停、各种疾病晚期等心脏骤停、各种疾病晚期等濒死患者濒死患者11.v生命体征不平稳，非濒临死亡生命体征不平稳，非濒临死亡v严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性严重脓毒症、急性左心衰、急性脑血管病、急性中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大中毒、休克、多发伤合并脏器损伤、上消化道大出血、高渗昏迷等出血、高渗昏迷等v需密切监测生命体征变化，明确诊断前，给予适需密切监测生命体征变
5、化，明确诊断前，给予适当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化当对症处理，注意对治疗的反应及病情变化危重患者危重患者12.v急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无急诊的大多数，生命体征相对平稳，短期内暂无生命危险生命危险vACS、AECOPD、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、肠梗阻、宫外孕等宫外孕等v具有潜在生命危险，不可掉以轻心具有潜在生命危险，不可掉以轻心急症患者急症患者13.v生命体征平稳，一般情况好生命体征平稳，一般情况好v上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染上呼吸道感染、急性胃肠炎、泌尿系统感染等等v先诊断后治疗，可稍缓处理先诊断后治疗，可稍缓处理非急症患者非急症患者
6、14.v疾病的严重程度与预后关系密切疾病的严重程度与预后关系密切v客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病客观、动态评估患者病情严重程度有利于对疾病的诊断、治疗进行评判的诊断、治疗进行评判v对可预防性死亡的救治十分重要对可预防性死亡的救治十分重要v合理发挥抢救室的抢救功能合理发挥抢救室的抢救功能v全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大全面、量化预测患者预后，履行告知义务，最大限度避免医疗纠纷限度避免医疗纠纷病情评估的意义病情评估的意义15. 急诊特点与评分指标要求急诊特点与评分指标要求急诊的特点急诊的特点v接诊时间短v检查项目少v病因诊断不一定明确v病种繁多：创伤、感染、中毒、卒中、心梗
7、、休克评分指标的要求评分指标的要求v数据相对容易获得v评价客观v适用面广v方便记忆v方便计算16.为什么要在急诊应用危重病评分为什么要在急诊应用危重病评分v统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理统一评估标准，客观、准确、快速地确定病情，合理安排其流向或初步的处理措施安排其流向或初步的处理措施，急诊规范化建设急诊规范化建设v及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费和医疗花费，提高急救水平和效率提高急救水平和效率v急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊急诊医生的一种良好的自我保护措施。减少临床急诊医师的误诊、误治或漏诊、
8、漏治医师的误诊、误治或漏诊、漏治，有利于医患和谐有利于医患和谐17.急诊危重症评分要求急诊危重症评分要求高敏感度、高特异性高敏感度、高特异性理想？有没有？理想？有没有？高敏感度、低特异性高敏感度、低特异性轻症重判轻症重判低敏感度、高特异性低敏感度、高特异性重症轻判重症轻判低敏感度、低特异性低敏感度、低特异性舍弃！舍弃！18.19早期预警评分和改良早期预警评分早期预警评分和改良早期预警评分-3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点5分分需要紧急处理或收入专科病房、需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗监护治疗的最佳截断点的最佳截断点9分分,死亡危
9、险明显增加需住死亡危险明显增加需住ICU接受治疗接受治疗19.v男性，男性，60岁，胸痛来诊岁，胸痛来诊v既往高血压史。既往高血压史。v来诊呼吸来诊呼吸30次次/分，心率分，心率128次次/分分v血压血压200/110mmHg,体温体温38.5v评估：呼吸评估：呼吸-2分，分，心率心率-2分分，血压，血压-2分，分，体温体温-1分，总分分，总分7分分v去向：去向：ICU，确诊为主动脉夹层，确诊为主动脉夹层MEWScase20.21p快速急性生理评分快速急性生理评分-RAPSp快速急诊内科评分快速急诊内科评分-REMSp适用范围适用范围：16岁以上成人岁以上成人p临床应用：评价院前转运的风险临床
10、应用：评价院前转运的风险急诊非创伤病人病情的评价急诊非创伤病人病情的评价pRAPS包括：血压、呼吸、脉搏包括：血压、呼吸、脉搏、GCS4个个参数参数每个参数赋值每个参数赋值0-4分，总分分，总分0-16分分pREMS包括包括：RAPS+年龄和指氧饱和度年龄和指氧饱和度6个参个参数数每参数赋值每参数赋值0-6分，总分分，总分0-26分分PAPS与与REMS21.22急诊潜在危重病评分系统急诊潜在危重病评分系统PAPS与与REMS22.23PAPS与与REMS23.24pAPACHE评分系统经历了4个发展阶段即APACHEI-IVpAPACHE最为常用由A-急性生理学评分、B-年龄和C-患病前的慢
11、性健康状况3个部分组成，总分值为0-71分p临床应用：非特定性疾病病情程度评价和预后预测适用于ICU、急诊APACHE评分评分24.APACHE急性生理学评分标准（急性生理学评分标准（1） 25.注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH； FiO20.5时只记录（A）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。APACHE急性生理学评分标准（急性生理学评分标准（2） 26.27格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表计计 分分 项项 目目反反 应应计计 分分睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2不睁眼不睁眼1语
12、言反应语言反应言语正常言语正常5言语不当言语不当4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不能言语不能言语1运动反应运动反应能按吩咐动作能按吩咐动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动不能运动127.28GCS计分与预后有密切相关：计分与预后有密切相关：8分者预后较好，分者预后较好，8分者预后较差，分者预后较差，5分者死亡率较高分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表深昏迷：深昏迷：8分分中度昏迷：中度昏迷：11-9分分浅昏迷：浅昏迷：14-12分分正常：正常：1
13、5分分3-4分预后极差分预后极差3分生存者罕见分生存者罕见28.qB项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分29.v以上以上A、B、C三项之和即为三项之和即为APACHE评分评分qC项：即慢性健康评分30.31APACHE分值与病情严重程度密切相关分值越高，病情越重，死亡危险性越大-10分，院内死亡的可能性小-10-20分，病死率约50%-20分，病死率约80-100%APACHE对病死率的预测有较好的准确度，对病情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高综合性的评分系统综合性的评分系统31.32APACHE评分对某一特
14、定病种的病死率及严重程度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提高预测的准确性APACHE参数常取24小时内最差值。这种选择方法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证急诊病人应用受限-因APACHE评分要求取24小时内最差值，但急诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长综合性的评分系统综合性的评分系统32.q可对个体（individual）和群体（group）死亡风险（R）进行预测Ln(1/RR)=3.517+(APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）其中Ln表示自然对数，病种风险系数APACHE的病死危险度计算的病死危险度计算33.病例病例q1例52岁多发伤急
15、诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.684。q代入公式得：Ln(1/RR)=3.517+(170.146)1.684+0.603=2.1161/RR=0.1205R=0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%q如将个体死亡风险率相加(R)，再除以病人数(N)即可获得群体死亡风险率。34.35p与ICU病人的病死率有显著正相关关系-20分，死亡率100%p与存活患者住ICU时间呈正相关关系p各个变量对预后的预测价值GCS影响最大，肝功能变量的影响无统计学意义p不足-缺乏对胃肠功能的评价-心血管评价需中心静脉压的测量而使
16、应用受到限制MODS评分评分35.36MODS评分评分36.37p适用于急诊非手术感染患者p优点：参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症评分系统应用更方便pMEDS评分对于符合全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28天死亡都有很好的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病死率MEDS评分评分37.38MEDS评分评分38.39评分项中“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预计30d内有50可能死亡的疾病”的判定易受人为主观因素影响评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14的比例与我国国情不符人群不同，也影响评分的总体结
17、果针对性的评分系统MEDS评分评分39.SOFA评分评分40.41v器官功能失常或衰竭评价系统所包含的脏器数量限定为6个v每一个脏器的分值均为0分(正常)4分(最差)v每天记录一次最差值SOFA评分评分41.42PSI分级I和II级门诊治疗III级入住观察病房或短期住院治疗IV和V必须住院治疗CAP常用评分常用评分42.患者评分患者评分0-10-1分，死亡率分，死亡率2%19%)(19%)作为重症作为重症CAPCAP患者接受入院患者接受入院治疗或治疗或ICUICU治疗治疗0 0 或或 1 12 23 +3 +符合以下任一因素符合以下任一因素: :C-C-意识障碍意识障碍* *U-U-尿素氮尿素
18、氮 7 mmol/l 7 mmol/lR-R-呼吸频率呼吸频率30/min30/minB-B-血压血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄年龄 65 65 岁岁组组 1 1死亡率低死亡率低 (1.5%)(1.5%)组组2 2死亡率居中死亡率居中 (9.2%) (9.2%)组组 3 3死亡率高死亡率高 (22%)(22%)* *对人、地点、时间的认知障碍对人、地点、时间的认知障碍CURB-65评分评分43.44GRACE评分评分44.45v适用于18岁以上、所有ACS患者v适用于急诊、ICU等v对急性胸痛病人
19、进行危险分层v指导制定住院期间治疗策略-133分，从血运重建中获益v预测院内及远期病死率GRACE评分评分45.46针对性的评分系统GRACE评分评分46.47GRACE评分评分47.48TIMI危险积分危险积分48.49Rockall评分评分49.50v0-3分死亡危险很低v4-5分死亡危险可达30%v5分以上死亡危险可达50以上v对死亡危险性的预测准确性高于对再出血危险性的预测Rockall评分评分50.51Baltchford评分评分51.52Blatchford评分对再出血率及手术率的预测优于Rockall积分为0可不行内镜治疗敏感性敏感性100%特异性特异性6.3%阴性预测值阴性预测
20、值100%阳性预测值阳性预测值8.6%0分低危1分高危Baltchford评分评分52.53Rason评分评分53.540-2轻型；3-4中型；5以上重型评分3分，可诊为sap-敏感性75%；特异性77%病死率随评分升高而升高适用于入院48h以内评分系统缺少影像学的检查，无法区分无菌性与感染性急性胰腺炎患者入院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的死亡率明显高；本系统不包含器官衰竭评价，这是入院后48h内预测病情严重程度不佳的原因之一指标多，不易掌握，需48方能完成，影响了早期判断与评估Rason评分评分54.v在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地评估重伤员特别是在创伤的现场急救和临床治疗中，准确地
21、评估重伤员特别是众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效众多伤员的损伤程度及生存的可能性，对于治疗决策、疗效评估和科学研究具有重要作用评估和科学研究具有重要作用v创伤指数创伤指数（traumaindex，TI）v创伤评分创伤评分（traumascore，TS）v修正创伤评分法修正创伤评分法（revisedtraumascore，RTS）CRAMS记分法（记分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale）院前创伤评分院前创伤评分55.分分值值1356受伤部位受伤部位四肢四肢背部背部胸部胸部头、颈、腹头、颈、腹损伤类型损伤类
22、型撕裂伤撕裂伤挫伤挫伤刺伤刺伤钝器伤、子弹伤钝器伤、子弹伤循环状态循环状态a.外出血外出血有有b.血压血压(mmHg)609760测不到测不到c.脉搏脉搏(次次/分分)10014014050呼吸状态呼吸状态胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难发绀发绀无呼吸无呼吸意识状态意识状态嗜睡嗜睡恍惚恍惚浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷创伤指数创伤指数(TI)56.vTI总分越高，伤情越重总分9轻损伤，可门诊治疗总分1016中度伤总分17分重度伤，应住院治疗总分21分死亡率剧增总分29分80一周内死亡院前创伤评分院前创伤评分57.vGormicanSP于于1980年提出年提出vClemmerTP于于1985年对其进行修正年对
23、其进行修正vCcirculationvRrespirationvAabdomenvMmotorvSspeechv目前国内院前创伤评分系统中应用最多目前国内院前创伤评分系统中应用最多CRAMS评分评分58.p 潜在危重潜在危重性性评分系统评分系统 -诊断不明确，RAPS;REMS；MEWS评分等 p 综合性的评分系统综合性的评分系统 -病情复杂，多系统受累，APACHE评分，MODS评分SOFA评分、SAPS等p 针对性的评分系统针对性的评分系统 -诊断明确，PSI评分，CURB-65评分，GRACE危险评分ROCKALL评分，Blatchford评分，RANSON评分，创伤评分系统等急诊医师在
24、准确识别急危重症患者的基础上急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上根据诊断根据诊断59.急诊流观、观察室、抢救室急诊流观、观察室、抢救室-潜在危重病评分系统潜在危重病评分系统急诊病房急诊病房-针对性的评分系统针对性的评分系统EICU-综合的评分系统综合的评分系统急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上急诊医师在准确识别急危重症患者的基础上根据场所根据场所60.总总结结v明确应用领域，根据自身情况选择适合的评分明确应用领域，根据自身情况选择适合的评分系统系统v危重病评分系统不能完全代替主观评判危重病评分系统不能完全代替主观评判v机体生理状态动态变化，不应静止孤立对待评机体生理状态动态变化，不应静止孤立对待评分分v危重病评分系统的应用、推广是衡量在急诊诊危重病评分系统的应用、推广是衡量在急诊诊疗规范化管理的标志，是急诊科建设中不可缺疗规范化管理的标志，是急诊科建设中不可缺少的环节少的环节v评分系统处于不断完善和过程中，大数据使评评分系统处于不断完善和过程中，大数据使评分系统更有效分系统更有效2024/8/2561. 聆听！聆听！62.
