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1、治疗：治疗：给予患者常规药物流产，第三天，患者阴道出血增给予患者常规药物流产，第三天，患者阴道出血增 多伴晕厥一次，立即行清宫术，术中阴道出血共计多伴晕厥一次，立即行清宫术，术中阴道出血共计 约约1400ml1400ml，予输少血浆，予输少血浆6u6u，血浆，血浆400ml400ml。病例介绍病例介绍患者，女，患者，女，3333岁，生育史：岁，生育史：2 2， B B超：早孕（超：早孕（6666天）天） 拟拟“停经二月余，求终止妊娠停经二月余，求终止妊娠”入院入院 子宫瘢痕妊娠占异位妊娠子宫瘢痕妊娠占异位妊娠6.1%6.1% 占剖宫产率占剖宫产率0.144%0.144%？一个普通的药物流产为什
2、么会引起大出血一个普通的药物流产为什么会引起大出血 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 既往史：两次剖宫产史既往史：两次剖宫产史我院我院20112011年收住产妇共年收住产妇共 2955 2955 例例顺产顺产14851485 例例剖宫产剖宫产14701470 例，占例，占 49.7549.75 % %现现 状状（目前全国较大医院剖宫产率（目前全国较大医院剖宫产率40-50%40-50%，有些民营医院高达，有些民营医院高达70%70%）处理不当，阴道出处理不当，阴道出血多，最多达血多，最多达1800ml年龄年龄： 26-36岁之间岁之间 停经停经：39-79天天发病时间发病时间：最短
3、者最短者术后术后8个月个月最最长者长者术后术后13年年早期难确诊：早期难确诊：未能明确诊断未能明确诊断4例例 部分患者有少量部分患者有少量阴道出血阴道出血概概 况况CSP例数：例数： 17例例（2009年年2月至月至2012年年1月月）是不是是不是只有剖宫产才会引起瘢痕妊娠呢只有剖宫产才会引起瘢痕妊娠呢？剖宫产手术后子宫内膜和手术剖宫产手术后子宫内膜和手术瘢痕间形成微小的腔道瘢痕间形成微小的腔道受精卵通过微小腔道着床在瘢痕组织受精卵通过微小腔道着床在瘢痕组织中中孕囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包孕囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离绕，完全与子宫腔隔离疤痕处管腔狭窄不利于孕囊疤痕处
4、管腔狭窄不利于孕囊继续发育继续发育妊娠早期可出现不规则阴道妊娠早期可出现不规则阴道出血出血,或胚胎停止发育或胚胎停止发育,约约16%患者伴有轻度腹痛患者伴有轻度腹痛治疗：及时终止妊娠治疗：及时终止妊娠,减少出血保留子减少出血保留子 宫、保存生育能力宫、保存生育能力1.孕卵从疤痕处向肌层内深入种孕卵从疤痕处向肌层内深入种植：侵入子宫肌层植：侵入子宫肌层,不断生长不断生长,绒绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，因此在妊娠早期即可透子宫壁，因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂出血引起子宫穿孔、破裂出血发病机制发病机制2.孕卵向子宫峡部或宫腔内发展：孕卵向子宫峡部或宫腔
5、内发展：继续妊娠有可能生长至活产，但前继续妊娠有可能生长至活产，但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，置胎盘、胎盘植入的机会大大增加，易导致大出血易导致大出血,危及产妇生命危及产妇生命单纯刮宫术单纯刮宫术 孕囊及滋养细胞组织侵蚀孕囊及滋养细胞组织侵蚀 子宫肌壁，刮匙不能接触子宫肌壁，刮匙不能接触 到孕囊，且刮匙很容易导到孕囊，且刮匙很容易导 致子宫瘢痕处破裂及大出致子宫瘢痕处破裂及大出 血。血。子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞(UAE)+清宫术清宫术 栓塞后血供减少，胚胎缺血坏死栓塞后血供减少，胚胎缺血坏死 ，栓塞血管尚未再通，可预防清宫术栓塞血管尚未再通，可预防清宫术 中、术后发生的大出血。甲氨蝶呤中
6、、术后发生的大出血。甲氨蝶呤（MTX）杀胚胎作用的药物效果在）杀胚胎作用的药物效果在 24h内达高峰，内达高峰，3-4天后作用完全，天后作用完全，可以使胚胎局限机化。可以使胚胎局限机化。 治疗方法治疗方法子宫动脉栓塞术及灌注化疗方法：子宫动脉栓塞术及灌注化疗方法：DSADSA监视下监视下局麻经右侧股动脉穿刺经右侧股动脉穿刺在在0.035超滑亲水膜导丝引导下超滑亲水膜导丝引导下置入置入5 F子宫动脉导管子宫动脉导管选择左右子宫动脉选择左右子宫动脉灌注灌注MTX（每侧（每侧50-75mg）再经导管用再经导管用明胶海绵颗粒明胶海绵颗粒栓塞至双侧子宫动脉栓塞至双侧子宫动脉重复造影显示子宫动脉残干栓塞完
7、全重复造影显示子宫动脉残干栓塞完全 拔管拔管 评评 估估 心理护理心理护理 术前准备术前准备 术后护理术后护理护护 理理诊断：诊断：孕早期难诊断，易误诊、误治孕早期难诊断，易误诊、误治床位护士如何评估危险因素：床位护士如何评估危险因素：病病 史：史：均有子宫手术史、停经史、均有子宫手术史、停经史、子宫增大、血子宫增大、血 -HCG-HCG升高等升高等临床表现临床表现：瘢痕妊娠瘢痕妊娠5-165-16周间周间多有无痛性少量阴多有无痛性少量阴道出血，约道出血，约16%16%患者患者伴有轻度腹痛伴有轻度腹痛, , 约约9%9%患者仅有腹痛患者仅有腹痛辅助检查：辅助检查：阴道超声结合彩色多阴道超声结合
8、彩色多普勒普勒 超声检查超声检查 是是目前国际公认的目前国际公认的CSPCSP诊断方法，敏感度达诊断方法，敏感度达到到86.4%86.4%。心理护理：害怕术后丧失生育能力心理护理：害怕术后丧失生育能力UAEUAE只栓塞至末梢动脉，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫、直肠、只栓塞至末梢动脉，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫、直肠、膀胱等盆腔器官可获得少量血供，不致出现坏死，而且栓塞后明胶海绵颗粒二周后可膀胱等盆腔器官可获得少量血供，不致出现坏死，而且栓塞后明胶海绵颗粒二周后可被溶解吸收，子宫动脉可再复通，被溶解吸收，子宫动脉可再复通，不影响生殖器官结构和功能不影响生殖器
9、官结构和功能。不会！不会！1.术前配血术前配血 2.各项常规检查各项常规检查 3.询问药物过敏史询问药物过敏史4.禁食禁饮禁食禁饮46h 5.穿刺部位做好皮肤准备穿刺部位做好皮肤准备 6.保留导尿保留导尿 特别是术前无法诊断先行刮宫特别是术前无法诊断先行刮宫 的病人，往往出血的病人，往往出血较多较多 血型、血常规、凝血功能、输血前检血型、血常规、凝血功能、输血前检 查，行胸片、查，行胸片、心电图、心电图、B超超术中碘海醇造影术中碘海醇造影 双侧腹股沟及会阴部备皮双侧腹股沟及会阴部备皮预防感染预防感染 术后需绝对卧床术后需绝对卧床24小时小时 积极完善术前准备积极完善术前准备 体位与活动体位与活
10、动 病情观察病情观察 并发症的观察与护理并发症的观察与护理术后护理术后护理绝对卧床休息绝对卧床休息24h24h，穿刺侧肢体术后制动，穿刺侧肢体术后制动6h6h，24h24h后可床边活动，避免下蹲及增加腹压后可床边活动，避免下蹲及增加腹压 ，尤，尤其注意髋关节不能屈曲。其注意髋关节不能屈曲。术后护理：术后护理：体位与活动体位与活动这有利于血管穿刺点收缩闭合，保持血管通畅，防止血栓形成。术后穿刺点压迫术后穿刺点压迫15min15min，加压包扎，加压包扎24h24h。术后护理：术后护理：体位与活动体位与活动严密观察穿刺部位有无出血，渗血，保持敷料干燥，警惕局部出血形成血肿。注意观察双侧足背动脉搏动
11、及双下肢皮肤温度、注意观察双侧足背动脉搏动及双下肢皮肤温度、色泽及触觉的变化。色泽及触觉的变化。术后护理：术后护理：病情观察病情观察原原 因：因： 预防加压包扎后股动脉受压迫，血流阻断，造成下肢血供不足术后护理：术后护理：病情观察：注意阴道流血病情观察：注意阴道流血正常情况正常情况：胚胎死亡后常有不规则阴道流血，量少呈点滴：胚胎死亡后常有不规则阴道流血，量少呈点滴 状，一般不超过月经量。状，一般不超过月经量。异常情况异常情况：阴道流血多于月经，色鲜红，患者面色苍白、：阴道流血多于月经，色鲜红，患者面色苍白、 脉搏细数等。脉搏细数等。原原 因：因：因子宫颈仅含因子宫颈仅含15%15%肌肉组织，其
12、余的为无收缩功能的纤维肌肉组织，其余的为无收缩功能的纤维 结缔组织，故出血常较多，不能自行停止。结缔组织，故出血常较多，不能自行停止。术后护理：术后护理：病情观察：碘造影剂过敏反应病情观察：碘造影剂过敏反应分度分度症状症状处理处理轻度轻度面部潮红，结膜充血，眼及鼻分泌物增面部潮红，结膜充血，眼及鼻分泌物增加，打喷嚏，恶心，轻度呕吐，头痛，加，打喷嚏，恶心，轻度呕吐，头痛，头晕，皮肤瘙痒，轻度荨麻疹。头晕，皮肤瘙痒，轻度荨麻疹。一般不需用药，症状可一般不需用药，症状可自行缓解自行缓解中度中度胸闷，气促，呼吸困难，中度呕吐，腹胸闷，气促，呼吸困难，中度呕吐，腹痛腹泻，大片皮疹，结膜出血，血压也痛腹
13、泻，大片皮疹，结膜出血，血压也可曾暂时性下降。轻度喉头水肿，支气可曾暂时性下降。轻度喉头水肿，支气管痉挛。管痉挛。吸氧，应用抗过敏药，吸氧，应用抗过敏药，非那根，地塞米松等，非那根，地塞米松等，解除支气管痉挛解除支气管痉挛重度重度血压下降，脉搏细数，意识模糊，循环血压下降，脉搏细数，意识模糊，循环衰竭，喉与支气管痉挛，呼吸困难。衰竭，喉与支气管痉挛，呼吸困难。面罩吸氧，建立静脉通面罩吸氧，建立静脉通道，迅速扩容，肌内注道，迅速扩容，肌内注射肾上腺素，喉头水肿射肾上腺素，喉头水肿可行气管插管可行气管插管术后护理：术后护理：并发症观察并发症观察项目项目原因原因表现表现处理处理缺血性缺血性疼痛疼痛栓
14、塞术后子宫血供不足，侧栓塞术后子宫血供不足，侧支循环尚未建立支循环尚未建立下腹胀痛、坠痛，下腹胀痛、坠痛，持续时间不等持续时间不等按摩下腹部，按摩下腹部，听轻音乐，疼听轻音乐，疼痛剧烈时使用痛剧烈时使用镇痛剂镇痛剂神经神经损伤损伤神经营养血管的堵塞和化疗神经营养血管的堵塞和化疗药物的毒性作用药物的毒性作用下肢麻木，乏力，下肢麻木，乏力，疼痛，感觉过敏疼痛，感觉过敏支持对症处理支持对症处理异位异位栓塞栓塞最严重的并发症，如膀胱，最严重的并发症，如膀胱，直肠的局部坏死，卵巢功能直肠的局部坏死，卵巢功能的损伤的损伤血尿，左下腹疼血尿，左下腹疼痛，大便带血，痛，大便带血，早衰或闭经早衰或闭经发生率低，
15、严发生率低，严重的需手术治重的需手术治疗疗术后护理：术后护理：预防压疮预防压疮为防止长时间卧床导致压疮，给予患者卧气垫床为防止长时间卧床导致压疮，给予患者卧气垫床, ,术后术后6 6小小时指导患者紧压穿刺处，向健侧转动肢体，避免屈膝曲髋。时指导患者紧压穿刺处，向健侧转动肢体，避免屈膝曲髋。术后护理：术后护理：预防感染预防感染介入治疗后宫颈部供血不足介入治疗后宫颈部供血不足 胚胎组织的坏死脱落胚胎组织的坏死脱落 栓塞术后出现不规则阴道流血栓塞术后出现不规则阴道流血 生殖道感染机会增加生殖道感染机会增加 易引起上行感染易引起上行感染 体温可有轻微上升，体温可有轻微上升， 一般一般低于低于385 鼓
16、励患者多饮水，保持外鼓励患者多饮水，保持外 阴清洁，勤换会阴垫。阴清洁，勤换会阴垫。 患者患者1 1个月内个月内以休息为主，加强个人卫生，禁止性以休息为主，加强个人卫生，禁止性 生活和盆浴。生活和盆浴。 定期门诊复查定期门诊复查HCGHCG和和B B超。超。 无生育要求的采取有效的避孕措施，有生育要求的无生育要求的采取有效的避孕措施，有生育要求的 避孕避孕6 6个月个月后可考虑再次妊娠。后可考虑再次妊娠。出院指导出院指导子宫瘢痕妊娠是剖宫产的严重并发症，不恰当子宫瘢痕妊娠是剖宫产的严重并发症，不恰当的处理会导致大出血甚至危及患者生命。的处理会导致大出血甚至危及患者生命。降低剖宫产率降低剖宫产率是最积极、最根本的预防方法。是最积极、最根本的预防方法。小小 结结世界卫生组织要求剖宫产率在世界卫生组织要求剖宫产率在15%15%以下以下
