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1、概概 述述 开放性骨折仍然是骨骼肌肉组织创开放性骨折仍然是骨骼肌肉组织创伤的主要问题，在创伤骨科急诊病人的伤的主要问题，在创伤骨科急诊病人的处理方面，对软组织损伤的认识和骨的处理方面，对软组织损伤的认识和骨的稳定性仍放在首要地位。稳定性仍放在首要地位。 本次讲授的主要目的在于介绍创伤本次讲授的主要目的在于介绍创伤骨科急诊病人的处理原则，降低急性创骨科急诊病人的处理原则，降低急性创伤阶段以及随后的治疗阶段的并发症。伤阶段以及随后的治疗阶段的并发症。19571957年年Cauchoix Cauchoix 分类主要集中于皮肤缺损的分类主要集中于皮肤缺损的 大小、挫伤、软组织压榨伤的大小、挫伤、软组织
2、压榨伤的 程度以及骨损害的严重度程度以及骨损害的严重度19701970年年RittmannRittmann在保留以上三种分类基础上进在保留以上三种分类基础上进 一步阐明了直接和间接暴力一步阐明了直接和间接暴力 的损伤模式，伤口大量坏死及的损伤模式，伤口大量坏死及 其异物，以及神经肌肉组织的其异物，以及神经肌肉组织的 损害的程度损害的程度19761976年年GustiloGustilo和和AndersonAnderson较早地把枪伤和耕种较早地把枪伤和耕种 时的创伤归类为三度开放性损伤时的创伤归类为三度开放性损伤尽管以上的分类对某些治疗和预后有一定的尽管以上的分类对某些治疗和预后有一定的指导作用
3、，但是均不能完整描述开放性损伤指导作用，但是均不能完整描述开放性损伤19821982年：年：T Tscherne and Oesternscherne and Oestern首先提出多因素分类法，分为四首先提出多因素分类法，分为四类，每一分类重点阐明了皮肤软类，每一分类重点阐明了皮肤软组织损伤的范围、骨的损伤程度组织损伤的范围、骨的损伤程度以及创口污染的程度以及创口污染的程度19841984年：年： G Gustilo and Anderson ustilo and Anderson 建议将三度建议将三度 损伤分为三个亚型，成为目前全世界较为公认损伤分为三个亚型，成为目前全世界较为公认的开放骨
4、折分类方法的开放骨折分类方法分分 类类Gustilo- Anderson Gustilo- Anderson 分分类类这是最常用的分类系统这是最常用的分类系统分类方法分类方法基于以下基于以下原则：原则：伤口的大小伤口的大小软组织损伤合并骨膜剥离软组织损伤合并骨膜剥离局部污染程度局部污染程度合并血管损伤合并血管损伤骨折是否稳定骨折是否稳定类型类型诊诊 断断 标标 准准较小的软组织剥离，骨折块较小，较小的软组织剥离，骨折块较小，1 1cmcm皮肤裂伤皮肤裂伤大于大于1 1cmcm皮肤裂伤，中度软组织损伤，中度粉碎性皮肤裂伤，中度软组织损伤，中度粉碎性骨折骨折大于大于1010cmcm皮肤裂伤，广泛软
5、组织损伤皮肤裂伤，广泛软组织损伤A A虽然有广泛的软组织裂伤、粉碎性骨折，但有合虽然有广泛的软组织裂伤、粉碎性骨折，但有合适的软组织覆盖骨折断端适的软组织覆盖骨折断端B B广泛的软组织损伤、骨膜剥离，骨折断端外露，广泛的软组织损伤、骨膜剥离，骨折断端外露，常伴有局部严重感染，粉碎性骨折常伴有局部严重感染，粉碎性骨折C C开放骨折伴有血管损伤，需作血管修复，骨断端开放骨折伴有血管损伤，需作血管修复，骨断端软组织覆盖差，粉碎性骨折软组织覆盖差，粉碎性骨折败血症败血症度：度：与闭合性骨折发生率相同与闭合性骨折发生率相同度：度： 败血症发生率败血症发生率1 1.8%.8%A A度：度：败血症发生率败血
6、症发生率4%4%B B度：度：败血症发生率败血症发生率52%52%C C度：度：败血症发生率败血症发生率42%42%截肢率截肢率A A：0%0%B B：16%16%C C：42%42%开放性骨折的概念开放性骨折的概念 高能量创伤高能量创伤 软组织损伤程度决定最终治疗结果：软组织损伤程度决定最终治疗结果： 局部软组织，包括骨的血供局部软组织，包括骨的血供 局部污染程度局部污染程度 因此，开放性骨折首先处理污染的软组织因此，开放性骨折首先处理污染的软组织创伤，其次处理骨组织损伤创伤，其次处理骨组织损伤 特别是在开放性骨折治疗的早期阶段尤为特别是在开放性骨折治疗的早期阶段尤为重要重要紧紧 急急 处处
7、 理理开放骨折开放骨折对病人作总体评估对病人作总体评估并进行紧急复苏并进行紧急复苏清创清创骨折内固定骨折内固定延迟延迟期缝合期缝合应用抗生素应用抗生素ABC反复清创反复清创下肢：髓内钉固定下肢：髓内钉固定上肢：钢板螺钉内上肢：钢板螺钉内 固定固定延迟伤口缝合，通常延迟伤口缝合，通常采用局部肌瓣采用局部肌瓣应用抗生素应用抗生素反复清创反复清创下肢：外固定下肢：外固定上肢：钢板螺钉内上肢：钢板螺钉内 固定固定延迟伤口缝合，采延迟伤口缝合，采用局部或游离肌瓣用局部或游离肌瓣应用抗生素应用抗生素彻底清创彻底清创血管修复血管修复非扩髓髓内钉固定非扩髓髓内钉固定延迟伤口缝合或肌瓣延迟伤口缝合或肌瓣（局部或
8、游离）（局部或游离）评估肢体存活评估肢体存活应用抗生素应用抗生素伤口处理伤口处理冲洗和清创冲洗和清创 只有在手术室才能完全去除石膏或绷只有在手术室才能完全去除石膏或绷带，再次彻底检查病人，特别是患者的神经、带，再次彻底检查病人，特别是患者的神经、血管功能。麻醉诱导后，创口周围皮肤备皮，血管功能。麻醉诱导后，创口周围皮肤备皮，部分伤肢无菌薄膜包裹。有大出血的病人应用部分伤肢无菌薄膜包裹。有大出血的病人应用止血带，这些方法可以防止加重缺血损害以及止血带，这些方法可以防止加重缺血损害以及易于评估软组织的活性。在创口清创前，常规易于评估软组织的活性。在创口清创前，常规作需氧和厌氧培养，仔细去除创口内异
9、物，外作需氧和厌氧培养，仔细去除创口内异物，外露于皮肤的骨有污染则应用毛刷擦洗干净。露于皮肤的骨有污染则应用毛刷擦洗干净。 大量等渗盐水冲洗可去除异物、大量等渗盐水冲洗可去除异物、坏死组织和细菌，应反复冲洗直到创口坏死组织和细菌，应反复冲洗直到创口干净。脉冲冲洗是最有效的方法，最后干净。脉冲冲洗是最有效的方法，最后的冲洗液内应加用抗生素。虽然冲洗对的冲洗液内应加用抗生素。虽然冲洗对于清除深部组织间隙的血凝块和异物具于清除深部组织间隙的血凝块和异物具有很好的作用，但是对于彻底的清创而有很好的作用，但是对于彻底的清创而言，它仅仅是一个前奏，而且冲洗创口言，它仅仅是一个前奏，而且冲洗创口绝不能替代清
10、创术。绝不能替代清创术。 清创术的定义是仔细去除和切清创术的定义是仔细去除和切除伤口所有的异物和坏死组织。清创术除伤口所有的异物和坏死组织。清创术不能清除所有的细菌，但是它能大大降不能清除所有的细菌，但是它能大大降低局部细菌数量，使残留的存活组织最低局部细菌数量，使残留的存活组织最大限度地降低细菌繁殖的机会。大限度地降低细菌繁殖的机会。随意的、不熟练的以及不随意的、不熟练的以及不完全的清创有以下危害完全的清创有以下危害 残存细菌的繁殖，创口周围残存细菌的繁殖，创口周围组织肿胀，造成局部血供更差，加重组织肿胀，造成局部血供更差，加重组织坏死。严重感染沿组织间隙和坏组织坏死。严重感染沿组织间隙和坏
11、死肌肉内扩散，继之造成截肢；或向死肌肉内扩散，继之造成截肢；或向近端进行性加重而发生再截肢。近端进行性加重而发生再截肢。 仔细探查伤口我们可以发仔细探查伤口我们可以发现真正的损伤范围应比外观的创伤现真正的损伤范围应比外观的创伤大，当创伤的全面情况了解清楚后，大，当创伤的全面情况了解清楚后，所有异物和失活组织应切除，直到所有异物和失活组织应切除，直到创面有良好的血供。创面有良好的血供。伤口的延长伤口的延长优点：优点：充分显露所有损伤组织充分显露所有损伤组织 有利于内置物置入有利于内置物置入 有利于远处皮瓣的转移有利于远处皮瓣的转移 有利于创口的闭合有利于创口的闭合皮肤：皮肤：应尽最大努力保护皮肤
12、组织，剪去应尽最大努力保护皮肤组织，剪去坏死的皮肤，疑有坏死的皮肤，一般而言坏死的皮肤，疑有坏死的皮肤，一般而言在在4848小时之内会观察出结果，如有问题，小时之内会观察出结果，如有问题，则在二次清创时剪去。失去血供的皮下组则在二次清创时剪去。失去血供的皮下组织（主要是脂肪），当它被污染时，应立织（主要是脂肪），当它被污染时，应立即清除。截肢部分的皮肤以及较大的失活即清除。截肢部分的皮肤以及较大的失活皮瓣用取皮刀制成中厚皮片作为植皮供体，皮瓣用取皮刀制成中厚皮片作为植皮供体，或保存以备后用。或保存以备后用。筋膜：筋膜：筋膜位于皮下组织以下，如果失活筋膜位于皮下组织以下，如果失活 或污染应即时去
13、除，相对于传统的或污染应即时去除，相对于传统的 观念，开放骨折不会完全降低筋膜观念，开放骨折不会完全降低筋膜 间室的压力，筋膜间室的组织水肿间室的压力，筋膜间室的组织水肿 可增加筋膜室压力，减少组织灌流，可增加筋膜室压力，减少组织灌流， 造成不可逆的炎性反应。因此，在造成不可逆的炎性反应。因此，在 首次和随后的清创时，作预防性筋首次和随后的清创时，作预防性筋 膜室或肌肉周围切开减压膜室或肌肉周围切开减压肌肉和肌腱：肌肉和肌腱： 由于肌肉是细菌良好的培养基，所有由于肌肉是细菌良好的培养基，所有疑有坏死的肌肉应毫不犹豫地切除，判断疑有坏死的肌肉应毫不犹豫地切除，判断肌肉是否存活有两种方法比较可靠：
14、肌肉是否存活有两种方法比较可靠： 刺激肌肉有无收缩刺激肌肉有无收缩 切开肌肉有无出血切开肌肉有无出血 污染的肌腱应仔细清洗，去除腱旁组污染的肌腱应仔细清洗，去除腱旁组织，尽可能保留完整的肌腱织，尽可能保留完整的肌腱骨：骨：对于大多数开放骨折而言，至少有一对于大多数开放骨折而言，至少有一 块骨折块刺破皮肤，使它与外界环境块骨折块刺破皮肤，使它与外界环境 相通。因此，开放的伤口必须延长，相通。因此，开放的伤口必须延长， 以便使所有骨折块得到彻底仔细的清以便使所有骨折块得到彻底仔细的清 创。创。 所有小的失活的皮质骨应去除，但所有小的失活的皮质骨应去除，但松质骨应清洗干净后并且可作为植骨材松质骨应清
15、洗干净后并且可作为植骨材料留以备用；大的骨块，即使已失去血料留以备用；大的骨块，即使已失去血供，如对重建肢体稳定性有重要作用应供，如对重建肢体稳定性有重要作用应保留；严重污染的折块可以丢弃，残留保留；严重污染的折块可以丢弃，残留的骨缺损留待二期植骨。的骨缺损留待二期植骨。神经血管：神经血管：伤口内主要的血管和神经常常妨伤口内主要的血管和神经常常妨 碍充分的清创，这些血管和神经，碍充分的清创，这些血管和神经， 我们应仔细辨别，并从失活的周围我们应仔细辨别，并从失活的周围 组织中分离出来。断裂的大血管和组织中分离出来。断裂的大血管和 神经应神经应期修复。期修复。伤口处理伤口处理清除污染，防止感染清
16、除污染，防止感染最初查体后尽量不要使伤口暴露最初查体后尽量不要使伤口暴露于空气中，直到患者进入手术室于空气中，直到患者进入手术室在手术室进行清创处理在手术室进行清创处理清清 创创 在在度和度和度开放骨折每隔度开放骨折每隔2424小时小时 进行反复彻底的清创直到创口完全清洁进行反复彻底的清创直到创口完全清洁 采用脉冲冲洗异物，防止感染采用脉冲冲洗异物，防止感染 软组织的处理软组织的处理 皮肤：不能断定是否存活应保留皮肤：不能断定是否存活应保留 筋膜：不能断定是否存活应切除筋膜：不能断定是否存活应切除 肌腱：保留腱旁组织肌腱：保留腱旁组织 肌肉：不能断定是否存活应切除肌肉：不能断定是否存活应切除
17、神经：一期修复或二期移植神经：一期修复或二期移植 血管：一期修复或移植血管：一期修复或移植 骨膜：无论如何应保留骨膜：无论如何应保留 骨：有完整骨膜的骨应保留骨：有完整骨膜的骨应保留度开放骨折，如果怀疑有感染，度开放骨折，如果怀疑有感染，则应开放伤口，无菌敷料覆盖则应开放伤口，无菌敷料覆盖度及度及度开放骨折，则应开放伤度开放骨折，则应开放伤口，无菌敷料覆盖口，无菌敷料覆盖骨折处理骨折处理及时稳定的固定有利于伤口和软组织及时稳定的固定有利于伤口和软组织的修复的修复防止因骨折活动而引起的死腔防止因骨折活动而引起的死腔控制疼痛控制疼痛易于换药易于换药易于伤肢的体位易于伤肢的体位（可以适当活动）（可以
18、适当活动）外固定外固定过去几年一直作为标准的骨折固定过去几年一直作为标准的骨折固定装置。由于内固定的不断改进，外装置。由于内固定的不断改进，外固定的应用更加局限固定的应用更加局限适应征适应征 大多数的大多数的B和和C型开放骨折型开放骨折也可应用于也可应用于型胫骨开放骨折型胫骨开放骨折外固定支架外形外固定支架外形 外形尽可能简单以提供骨骼的外形尽可能简单以提供骨骼的稳定性稳定性 非常牢固的装置没有必要非常牢固的装置没有必要 应该给伤口换药和重建手术留应该给伤口换药和重建手术留有足够的空间有足够的空间优优 点点 易于迅速安装易于迅速安装 最小的软组织创伤最小的软组织创伤 良好的力学稳定性良好的力学
19、稳定性缺缺 点点针道感染针道感染限制肌肉和肌腱的活动限制肌肉和肌腱的活动可阻挡伤口的观察及换药可阻挡伤口的观察及换药长期使用对骨折愈合有负面影响长期使用对骨折愈合有负面影响畸形愈合发生率较高畸形愈合发生率较高内固定内固定适应征适应征关节内骨折关节内骨折上肢开放骨折上肢开放骨折切开复位，钢切开复位，钢板螺钉内固定板螺钉内固定 、A A、B B型股骨骨折型股骨骨折 、部分部分A A型胫骨骨折型胫骨骨折扩髓或非扩髓扩髓或非扩髓的带锁髓内针的带锁髓内针内固定内固定优优 点点固定牢固固定牢固易于伤口的观察及换药易于伤口的观察及换药与外固定比较感染率和骨折不愈合率均较低与外固定比较感染率和骨折不愈合率均较
20、低缺缺 点点创伤较大创伤较大非扩髓型髓内钉内置失败率高（非扩髓型髓内钉内置失败率高（30%）对于骨折愈合非扩髓型髓内钉可能会二次手术对于骨折愈合非扩髓型髓内钉可能会二次手术 非扩髓型髓内钉治疗开放性骨折这非扩髓型髓内钉治疗开放性骨折这一方法正逐步开展，非扩髓型髓内钉在一方法正逐步开展，非扩髓型髓内钉在开放性骨折早期软组织创伤治疗阶段可开放性骨折早期软组织创伤治疗阶段可提供骨的稳定性。一旦软组织创伤趋于提供骨的稳定性。一旦软组织创伤趋于稳定，就应该将非扩髓型髓内钉更换为稳定，就应该将非扩髓型髓内钉更换为扩髓型髓内钉，这样可提供骨折愈合的扩髓型髓内钉，这样可提供骨折愈合的良好的稳定性和良好的力学环
21、境。良好的稳定性和良好的力学环境。抗菌素的应用抗菌素的应用静脉途径静脉途径 应用广谱抗菌素（包括应用广谱抗菌素（包括G G+ +和和G G- -球菌）如头孢呋辛球菌）如头孢呋辛（新福欣）（新福欣）0.75 iv 0.75 iv q q8h8h 抗菌素应用的时间，应持续到开放性伤口变为闭抗菌素应用的时间，应持续到开放性伤口变为闭合伤口时，同时体温正常，没有感染征象。合伤口时，同时体温正常，没有感染征象。 有严重污染的伤口应通过静脉途径联合应用抗生有严重污染的伤口应通过静脉途径联合应用抗生素素 同时应警惕厌氧菌和其他特异性感染的可能性同时应警惕厌氧菌和其他特异性感染的可能性抗菌链珠的应用抗菌链珠的
22、应用优优 点点可提供局部抗菌素的浓度可提供局部抗菌素的浓度可作为一个临时的空隙可作为一个临时的空隙应用原则应用原则 抗菌链珠局部释放浓度高于最小抗菌链珠局部释放浓度高于最小抑菌浓度（抑菌浓度（MIC）3-4倍倍 抗菌链珠必须用在封闭的伤口，抗菌链珠必须用在封闭的伤口，不必放置引流不必放置引流伤口的闭合伤口的闭合 在伤后在伤后7-107-10天内闭合伤口，可以天内闭合伤口，可以防止感染和骨折愈合的并发症防止感染和骨折愈合的并发症方方 法法植植 皮：皮：用于大多数用于大多数型或型或型开放骨折型开放骨折局部肌瓣：局部肌瓣：无论什么类型的开放性骨折，如无论什么类型的开放性骨折，如 有可能应采用肌瓣覆盖
23、伤口，特有可能应采用肌瓣覆盖伤口，特 别是胫骨的开放性骨折。别是胫骨的开放性骨折。这样有利于提高骨折局部的再血管化，预防感染，这样有利于提高骨折局部的再血管化，预防感染，促进骨折愈合。促进骨折愈合。常见用于胫骨骨折的肌瓣：常见用于胫骨骨折的肌瓣： 腓肠肌瓣用于覆盖胫骨中上腓肠肌瓣用于覆盖胫骨中上1/31/3，股骨髁上，股骨髁上 比目鱼肌瓣用于覆盖胫骨中比目鱼肌瓣用于覆盖胫骨中1/31/3 背阔肌游离肌瓣用于覆盖胫骨下背阔肌游离肌瓣用于覆盖胫骨下1/31/3治治 疗疗伤口的治疗：伤口的治疗： 将开放性伤口变为闭合伤口或将开放性伤口变为闭合伤口或采用植皮或肌瓣覆盖创面，同时控采用植皮或肌瓣覆盖创面
24、，同时控制感染。制感染。骨折愈合的治疗：骨折愈合的治疗： 骨折不愈合在开放性骨折很常见骨折不愈合在开放性骨折很常见为了促进骨折愈合可采用以下方法。为了促进骨折愈合可采用以下方法。A、调节骨折愈合的力学环境、调节骨折愈合的力学环境 包括：包括：动力化动力化 更换非扩髓型髓内钉为扩髓型更换非扩髓型髓内钉为扩髓型 髓内钉髓内钉 更换外固定为内固定（但需注更换外固定为内固定（但需注 意，有时会有危害）意，有时会有危害）B、骨移植：、骨移植：胫骨骨折后外侧骨移植胫骨骨折后外侧骨移植 开放性植骨（开放性植骨（Papineau技术）技术） 局部或游离的带血管蒂的骨移植局部或游离的带血管蒂的骨移植C：骨髓局部
25、注射：骨髓局部注射 大多数情况应在大多数情况应在X光监视下进行光监视下进行 每次需要相当大的骨髓量（每次需要相当大的骨髓量（100150ml/次）次）D：异体骨移植异体骨移植一旦全身情况稳定，就开始康复功能一旦全身情况稳定，就开始康复功能锻炼锻炼活动骨折邻近的关节活动骨折邻近的关节软组织和骨的状况稳定后才能进行患软组织和骨的状况稳定后才能进行患肢负重训练肢负重训练并发症并发症感感 染染 感染与软组织损伤程度和治疗的方感染与软组织损伤程度和治疗的方法密切相关法密切相关分类分类 外固定外固定 髓内钉髓内钉 扩髓扩髓 非扩髓非扩髓 无无 3%3% 无无A A 4-7% 4-7%B B 4% 2%4% 2%C C延迟愈合和不愈合延迟愈合和不愈合治疗方法治疗方法延迟愈合和不愈合率延迟愈合和不愈合率外固定外固定20%-30%20%-30%髓内钉髓内钉扩扩 髓髓9%9%非扩髓非扩髓12%12%
