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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病v定义v病因v临床分型 v心绞痛v心肌梗死v定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病 （coronary atherosclerotic heart disease),系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease),简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease).v特点 多发生在40岁以后 男性多于女性 脑力劳动者较多病因v1 1.血脂异常 即总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VL
2、DL)增高v2 2.高血压 冠状动脉粥样硬化病人60%-70% 有高血压v3.3.吸烟 吸烟动脉壁氧含量不足动脉粥样硬化形成 v4.4.糖尿病v5.肥胖v6.缺少活动v7.家族史 有高血压、糖尿病、冠心病家族史者比无此类家族史者发病率高v8.其他 40岁以上，女性绝经期后，动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐进食过多，A型性格者，畸形，梅毒，栓塞等临床分型 v隐匿型冠心病亦称无症状型冠心病v心绞痛型冠心病v心肌梗死型冠心病v缺血性心肌病型冠心病v猝死型冠心病第一节 心绞痛v定义 心绞痛（angina pectoris)是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或
3、胸部不适为主要表现的临床综合征。v病因与发病机制一.病因 最基本病因最基本病因冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和（或）痉挛 其他病因：重度主动脉瓣狭窄或关闭不全等二.发病机制冠状动脉病变管腔狭窄或扩张性减弱限制血流量增加使供血量相对固定心脏负荷突然增加冠状动脉痉挛 循环血量突然减少心肌血液供求矛盾加深心肌供血不足心绞痛发生临床表现v症状：发作性胸痛为主要临床表现 疼痛特点:（1）部位 位于胸骨体上段或中段之后方，可波及心前区 （2）性质 压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，偶伴濒死感 （3）诱因 体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟等 （4）持续时间 3到5分钟内逐渐消失（小于30分
4、钟）v体征 ：一般无异常体征，心绞痛发作时可见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快等v临床分型 （1）劳累性心绞痛 （2）自发性心绞痛 （3）混合性心绞痛 实验室及其他检查v心电图检查v放射性核素检查v冠状动脉造影诊断冠心病的金标准v其他检查：二维超声心动图、冠状动脉内超声显像诊断要点v有典型心绞痛发作病史者诊断常不难v症状不典型者：结合年龄、易患因素、心电图、负荷试验等v诊断困难者：行放射性核素检查和冠状动脉造影治疗要点v治疗原则 改善冠状动脉血供 减轻心肌耗氧量 治疗动脉粥样硬化v治疗目标：缓解急性发作和预防再发作 一.发作时的治疗v1.休息 发作时应立即休息v2.药物治疗
5、 硝酸酯制剂（作用快、疗效高） 原理：扩张冠状动脉增加冠脉循环血流量； 扩张周围血管减少静脉回心量减轻心 脏前后负荷从而缓解心绞痛 常用药物：硝酸甘油片 硝酸异山梨酯 二.缓解期的治疗v1.一般治疗 避免各种诱发因素v2.药物治疗 作用持久的抗心绞痛药物 （1）硝酸酯制剂 （2）B受体阻滞剂 （支气管哮喘、心力衰竭 及心动过缓者用） （3）钙通道阻滞剂v3.冠状动脉介入治疗v4.外科治疗 冠脉搭桥术v5.中药 速效救心丸、丹参滴丸v6.其它：低分子右旋糖苷、高压氧舱、运动锻炼护理诊断v1.疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。v2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。v3.知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预
6、防性药物 应用知识。v4.潜在并发症 心肌梗死。护理措施v疼痛的护理措施1.活动与休息 发作时立即停止活动，卧床休息2.心理护理 安慰病人，解除紧张不安情绪3.給氧4.疼痛的观察 部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时及时告之5.用药护理6.减少或避免诱因 v活动无耐力的护理措施1.评估活动受限的程度2.制定活动原则3.活动中不良反应的观察与处理：观察病人在活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现立即停止活动并积极处理如含服硝酸甘油、吸氧。保健指导1.告之应摄入低热量、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，保持大便通
7、畅，戒烟酒，肥胖者控制体重，适当参加体力劳动和锻炼。2.指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法。3.坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用。硝酸甘油见光分解应放在棕色瓶中，防受潮、变质。4.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。5.洗澡时应告诉家人，不要上锁，且不要在饱餐或饥饿时进行，适宜水温。6.嘱病人如疼痛频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，伴出汗时应立即送医院就诊。预后v心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其是初发型、恶化型和自发型心绞痛病人。第二节 心肌梗死v定义：心肌梗死（myocardial infarction) 是指因冠状动脉供血急剧减少
8、或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。v特点：男性多于女性 40岁以上占绝大多数 冬春季多发 北方多于南方病因及发病机制v基本病因冠状动脉粥样硬化v发病机制诱因冠状动脉完全闭塞冠状动脉灌流量锐减 心肌需氧需血量猛增心肌梗死临床表现v先兆 约50%-81.2的病人在起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状。以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为突出。及时处理可使部分病人避免发生心肌梗死。v症状1.疼痛最早出现的最突出的症状，多于清晨发生，其性质部位与心绞痛相似。2.全身症状 发热，体温可升至38摄氏度左 右，持续一周。伴心动过速或过缓。3.胃肠道症状 剧烈疼痛时伴
9、呃逆、恶心、呕吐和上腹胀痛。4.心律失常 以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩5.低血压、休克 主要为心源性休克6.心力衰竭 主要为急性左心衰竭v体征1.心脏体征 心浊音界轻至中度增大，心率多增快，心律不齐，心音异常。2.血压 除急性心肌梗死早期血压可增高外几乎所有病人都有血压降低。3.其他 当伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应体征。v并发症1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.栓塞4.心室壁瘤5.心肌梗死后综合征实验室及其他检查v心电图 （1）特征性改变 异常深而宽的Q波，ST段呈弓背向上明显抬高及T波倒置。 （2）动态性演变v超声心动图v心室晚电位检查v放射性核素检查v实验室检查：
10、血液检查、血清心肌酶、心肌肌钙蛋白I或T出现或增高是反映急性心梗的敏感性和特异性生化指标。诊断要点v主要依靠典型临床表现、特征性心电图改变及血清心肌酶检查。上述三项中具备两项即可确诊。治疗要点v一般治疗 （1）休息 急性期卧床1周，保持环境安静。 （2）吸氧 （3）监测v解除疼痛v再灌注心肌：溶栓疗法;PTCAv消除心律失常v控制休克 v治疗心力衰竭v其他治疗 （1）抗凝疗法 （2）受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 （3）极化液疗法护理评估v病史 （1）评估冠心病的危险因素及表现 （2）性格与心理状态v身体评估v实验室及其他检查 常用护理诊断v1.疼痛 与心肌缺血坏死有关。v2.活动无耐力 与氧的供需
11、失调有关。v3.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。v4.潜在并发症 心律失常。v5.潜在并发症 心力衰竭。护理措施v疼痛 1.休息 2.給氧 3.心理护理 4.止痛治疗的护理 5.溶栓治疗的护理v活动无耐力 （1）评估进行康复治疗的适应证 （2）解释合理活动的意义 （3）指导病人进行康复训练 （4）训练时的监测v有便秘的危险 （1）评估病人排便状况 （2）心理疏导 （3）指导病人采取通便措施其他护理诊断v1.性生活形态改变 与心肌缺血导致活动耐力下降、缺乏性知识教育有关。v2.生活自理缺陷 与医源性限制，需要绝对卧床休息有关。v3.恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感、处于监护病室的陌生环境有关。v4.焦虑 与担心疾病预后以及疾病造成生活上的种种限制有关。v5.潜在并发症 心源性休克。保健指导v1.调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查。v2.家属配合积极配合和支持v3.建议病人出院后继续康复门诊随访，进行康复治疗。v4.指导病人遵医嘱用药。预后v预后与梗死面积的大小、侧支循环的建立情况以及治疗是否及时、恰当有关。
