格林巴利综合征

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1、 急性炎症性脱髓鞘性急性炎症性脱髓鞘性 多多发性神性神经病病 (Guillain-Barre syndrome,GBS)(Guillain-Barre syndrome,GBS)格林巴利综合征 定定义： Guillain-Barre 综合征合征又又名名急急性性炎炎症症性性脱脱髓髓鞘鞘性性多多发性性神神经根根神神经病病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathyacute inflammatory demyelinating polyneuropathy） 是是以以周周围神神经和和神神经根根的的脱脱髓髓鞘鞘及及小小血血管管周周围淋淋巴巴细胞胞及

2、及巨巨噬噬细胞胞的的炎炎性性反反应为病病理理特特点点的的自身免疫病。自身免疫病。格林巴利综合征GuillainBarre LandryStrohl格林巴利综合征 流行病学流行病学 1. GBS 1. GBS的年的年发病男性略高于女性，病男性略高于女性， 2. 2.各年各年龄组均可均可发病病; ;发病年病年龄有双峰有双峰现象，即象，即16-2516-25岁和和45-6045-60岁出出现两个高峰两个高峰, ,以儿童和青壮年多以儿童和青壮年多见。 3. 3.我国我国GBSGBS的的发病似有地区和季病似有地区和季节流行流行趋势，在我国，在我国河北与河南交界河北与河南交界带的的农村，多在夏、秋季村，多

3、在夏、秋季节有数年一次有数年一次的流行的流行趋势。格林巴利综合征 李春岩，河北医科大学神李春岩，河北医科大学神经内科学教授内科学教授 2001 2001年年1111月当月当选为中国工程院院士。中国工程院院士。 国国际神神经病学病学权威威组织-美国神美国神经病病 学学会唯一的中国会学学会唯一的中国会员 国家科技国家科技进步二等步二等奖 在在国国内内外外首首先先发现、报道道并并命命名名格格林林- -巴巴利利综合合征征的的新新亚型型“急急性性运运动性性轴索索型型神神经病病（AMANAMAN）”； 首首次次在在国国内内格格林林- -巴巴利利综合合征征患患者者体体内内分分离离培培养出空养出空肠弯曲菌；弯

4、曲菌；在在国国际上上首首先先利利用用空空肠弯弯曲曲菌菌成成功功制制成成格格林林- -巴巴利利综合合征征动物物模模型型，证实了了空空肠弯弯曲曲菌菌是是急急性性运运动性性轴索型神索型神经病的病因之一。病的病因之一。格林巴利综合征 病因及病因及发病机制病机制 GBS GBS的病因的病因还不清楚。不清楚。GBSGBS患者病前多有非特异性患者病前多有非特异性病毒感染或疫苗接种史，病毒感染或疫苗接种史，约占占30%30%，此外，此外还有巨有巨细胞病毒、胞病毒、EBEB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒(HBV)(HBV)和人和人类免疫缺免疫缺陷病毒陷病毒(HIV)(HIV)等。等

5、。 以腹泻以腹泻为前前驱感染的感染的GBSGBS患者，最常患者，最常见为空空肠弯弯曲菌曲菌（Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni，CJCJ）某些特定的血清型某些特定的血清型可在特定的可在特定的遗传背景下背景下诱发自身抗体自身抗体 ，空，空肠弯曲菌感染弯曲菌感染潜伏期潜伏期为24-7224-72小小时，最初，最初为水水样便，后便，后变为脓血便，高血便，高峰期峰期为24-4824-48小小时，1 1周左右恢复，周左右恢复，GBSGBS发病常在腹泻停止病常在腹泻停止之后，故分离空之后，故分离空肠弯曲菌弯曲菌较困困难。 格林巴利综合征 1.1.体液免疫反体液

6、免疫反应为主的主的损害。害。针对髓鞘和髓鞘和轴索上的多糖索上的多糖结构。构。2.2.辅助性助性T T细胞参与，与感染胞参与，与感染因子中的蛋白因子中的蛋白载体有关。体有关。3.3.通通过超抗原机制可直接激超抗原机制可直接激活活B B细胞。胞。4.4.IgGIgG和和IgMIgM型抗体可能均具型抗体可能均具有有损害作用。害作用。抗体介抗体介导的的细胞毒性作用胞毒性作用（ADCCADCC）。）。激活激活补体。体。干干扰钠离子通道，阻滞（离子通道，阻滞（PEPE可改善）和开放（可改善）和开放（轴索索损害）害）格林巴利综合征 也有也有白血病、淋巴瘤和器官移植后白血病、淋巴瘤和器官移植后应用免疫抑制用免

7、疫抑制剂出出现GBSGBS的的报告，告，系系统性性红斑狼斑狼疮和和桥本甲状本甲状腺炎腺炎等自身免疫病可合并等自身免疫病可合并GBSGBS。神神经节苷脂：苷脂：正常的神正常的神经成分，在成分，在RanvierRanvier节附附近和近和终板附近的板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相索和髓鞘上丰富，具有相对的的组织特异性，与特异性，与GBSGBS的的临床受累相关。抗神床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响苷脂抗体影响钠离子通道。离子通道。CJCJ的某些血清型和某的某些血清型和某些神些神经节苷脂有共同表位。苷脂有共同表位。 格林巴利综合征 分子模分子模拟机制机制认为： 外源性感染因子上存在与正常外源性感染因子

8、上存在与正常组织成分成分结构构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的子的产生自身抗体，生自身抗体，损害神害神经组织。 GBSGBS的的发病是由于病原体某些病是由于病原体某些组分与周分与周围神神经组分相似，机体免疫系分相似，机体免疫系统发生生锗误的的识别，产生自身免疫性生自身免疫性T T细胞和自身抗体，并胞和自身抗体，并针对周周围神神经组分分发生免疫生免疫应答，引起周答，引起周围神神经髓鞘脱失。髓鞘脱失。 格林巴利综合征 分子模分子模拟机制机制认为： GBSGBS的的实验动物模型物模型EANEAN可用牛可用牛P2P2蛋白免疫蛋白免疫LewisLe

9、wis大鼠大鼠诱发，病理可，病理可见神神经根、神根、神经节、周、周围神神经节段性脱髓鞘及炎性段性脱髓鞘及炎性反反应，严重者可累及重者可累及轴索索; ;用用EANEAN大鼠的大鼠的P2P2蛋白抗原蛋白抗原特异性特异性T T细胞被胞被动转移移给健康健康LewisLewis大鼠，大鼠，经4-54-5天天潜伏期也可出潜伏期也可出现EANEAN，与，与脱髓鞘脱髓鞘为主的主的AIDPAIDP相似。相似。格林巴利综合征 临床表床表现及分型及分型 l.GBS l.GBS的的临床表床表现， (1) (1)多数患者可追溯到病前多数患者可追溯到病前1-41-4周有胃周有胃肠道或道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。呼

10、吸道感染症状，或有疫苗接种史。 (2) (2)多多为急性或急性或亚急性起病，部分患者在急性起病，部分患者在1-21-2天内迅速加重，出天内迅速加重，出现四肢完全性四肢完全性瘫痪及呼吸肌麻及呼吸肌麻痹，痹，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同可始于下肢、上肢或四肢同时发生，下生，下肢常肢常较早出早出现，可自肢体近端或，可自肢体近端或远端开始，多于端开始，多于数日至数日至2 2周达到高峰周达到高峰; ;肢体呈弛肢体呈弛缓性性瘫痪，腱反射，腱反射减低或消失，减低或消失，发病第病第l l周可周可仅有踝反射消失有踝反射消失; ;如如对称性肢体无力称性肢体无力10-1410-14天内从下肢上升到躯干、上天内从下肢

11、上升到躯干、上肢或累及肢或累及脑神神经，称，称为LandryLandry上升性麻痹上升性麻痹。格林巴利综合征 （3 3）发病病时多有肢体感多有肢体感觉异常如异常如烧灼感、麻木、刺痛和灼感、麻木、刺痛和不适感，可先于不适感，可先于瘫痪或与之同或与之同时出出现; ;感感觉缺失缺失较少少见，呈手套袜子呈手套袜子样分布，震分布，震动觉和关和关节运运动觉障碍更少障碍更少见，约30%30%患者有肌肉痛。也可始患者有肌肉痛。也可始终无感无感觉异常，有的患者出异常，有的患者出现KernigKernig征和征和LasaegueLasaegue征等神征等神经根刺激症状根刺激症状; ; (4) (4)有的患者以有的

12、患者以脑神神经麻痹麻痹为首首发症状，双症状，双侧周周围性性面面瘫最常最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少少见，因数日内必然要出因数日内必然要出现肢体肢体瘫痪，故易于，故易于鉴别。 格林巴利综合征 (5)(5)自主神自主神经症状常症状常见皮肤潮皮肤潮红、出汗增多、手足、出汗增多、手足肿胀及及营养障碍，养障碍，严重患者可重患者可见窦性心性心动过速、体位性低速、体位性低血血压、高血、高血压和和暂时性尿潴留。性尿潴留。 (6) (6)所有所有类型型GBSGBS均均为单相病程，多于相病程，多于发病病4 4周周时肌力开肌力开始恢复，始恢复， 恢复中可有短恢复中可有短暂波波

13、动，但无复，但无复发- -缓解。解。格林巴利综合征 2.GBS2.GBS的的临床分型床分型 Griffin Griffin等等(1996)(1996)根据根据GBSGBS的的临床、床、病理及病理及电生理表生理表现分成以下分成以下类型型: : (l) (l)经典格林典格林- -巴利巴利综合征合征: :即即AIDPAIDP。 (2) (2)急性运急性运动轴索型神索型神经病病(AMAN):(AMAN):为纯运运动型。主要特型。主要特点是病情重，多有呼吸肌受累，点是病情重，多有呼吸肌受累，24-4824-48小小时内迅速出内迅速出现四四肢肢瘫，肌萎，肌萎缩出出现早，病残率高，早，病残率高，预后差。国外

14、学者将后差。国外学者将中国中国发现的的这种急性种急性软瘫称作称作“中国中国瘫痪综合症合症”。 (3)(3)急性运急性运动感感觉轴索型神索型神经病病(AMSAN):(AMSAN):发病与病与AMANAMAN相相似，病情常似，病情常较其其严重，重，预后差。后差。 (4)Fisher (4)Fisher综合征：被合征：被认为是是CBSCBS的的变异型，表异型，表现眼外肌眼外肌麻痹、共麻痹、共济失失调和腱反射消失三和腱反射消失三联征。征。 (5) (5)不能分不能分类的的GBS:GBS:包括包括 全自主神全自主神经功能不全功能不全 和复和复发型型GBSGBS等等变异型。异型。格林巴利综合征 辅助助检查

15、 1. 1.脑脊液蛋白脊液蛋白细胞分离，即蛋白含量增高而胞分离，即蛋白含量增高而细胞数正常，是本病的特征之一胞数正常，是本病的特征之一; ;起病之初蛋白起病之初蛋白含量正常，至病后第含量正常，至病后第3 3周蛋白增最明周蛋白增最明显，少数病，少数病例例CSFCSF细胞数可达胞数可达(20-30)x10(20-30)x106 6/L/L。 2 2严重病例可出重病例可出现心心电图异常，以异常，以窦性心性心动过速和速和T T波改波改变最常最常见，如，如T T波低平，波低平，QRSQRS波波电压增高，可能是自主神增高，可能是自主神经功能异常所致。功能异常所致。格林巴利综合征 3 3神神经传导速度速度(

16、NCV)(NCV)和和EMGEMG检查对GBSGBS的的诊断及确定断及确定原原发性脱髓鞘很重要：性脱髓鞘很重要： 发病早期可能病早期可能仅有有F F波或波或H H反射延反射延迟或消失，或消失，F F波波改改变常常代表神代表神经近端或神近端或神经根根损害，害，对CBSCBS诊断有重要意断有重要意义; ; 脱髓鞘脱髓鞘电生理特征生理特征是是NCVNCV减慢、减慢、远端潜伏期延端潜伏期延长、波幅、波幅正常或正常或轻度异常度异常; ; 格林巴利综合征 轴索索损害害以以远端波幅减低甚至不能端波幅减低甚至不能引出引出为特征，但特征，但严重的脱髓硝病重的脱髓硝病变也可表也可表现波幅异常，几周后可恢复波幅异常

17、，几周后可恢复; ; NCV NCV减慢可在疾病早期出减慢可在疾病早期出现，并可持并可持续到疾病恢复之后，到疾病恢复之后，远端潜端潜伏期延伏期延长有有时较NCVNCV减慢更多减慢更多见; ; 由于病由于病变的的节段性及斑点状段性及斑点状特点，运特点，运动NCVNCV可能在某一神可能在某一神经正常，正常，而在另一神而在另一神经异常，因此异常率与异常，因此异常率与检查的神的神经数目有关，数目有关，应早期做多早期做多根神根神经检查。格林巴利综合征 3 3神神经传导速度速度(NCV)(NCV)和和EMGEMG检查对GBSGBS的的诊断及确定原断及确定原发性脱髓鞘很重要：性脱髓鞘很重要： 发病早期可能病

18、早期可能仅有有F F波或波或H H反射延反射延迟或消失，或消失，F F波波改改变常代表神常代表神经近端或神近端或神经根根损害，害，对CBSCBS诊断有重要意断有重要意义; ; 脱髓鞘脱髓鞘电生理特征生理特征是是NCVNCV减慢、减慢、远端潜伏期延端潜伏期延长、波幅正常或波幅正常或轻度异常度异常; ; 轴索索损害害以以远端波幅减低甚至不能引出端波幅减低甚至不能引出为特征，特征，但但严重的脱髓硝病重的脱髓硝病变也可表也可表现波幅异常，几周后可恢复波幅异常，几周后可恢复; ; NCV NCV减慢可在疾病早期出减慢可在疾病早期出现，并可持，并可持续到疾病恢到疾病恢复之后，复之后，远端潜伏期延端潜伏期延

19、长有有时较NCVNCV减慢更多减慢更多见; ; 由于病由于病变的的节段性及斑点状特点，运段性及斑点状特点，运动NCVNCV可能可能在某一神在某一神经正常，而在另一神正常，而在另一神经异常，因此异常率与异常，因此异常率与检查的神的神经数目有关，数目有关，应早期做多根神早期做多根神经检查。格林巴利综合征 4.4.腓腓肠肌神肌神经活活检发现脱髓鞘及炎性脱髓鞘及炎性细胞浸胞浸润可可提示提示GBSGBS，但腓，但腓肠神神经是感是感觉神神经，GBSGBS以运以运动神神经受累受累为主，因此活主，因此活检结果果仅可作可作为诊断参考。断参考。 格林巴利综合征 诊断及断及鉴别诊断断 1.1. 可根据病前可根据病前

20、1-41-4周有感染史周有感染史2.2. 急性或急性或亚急性起病急性起病3.3. 四肢四肢对称性弛称性弛缓性性瘫4.4. 可有感可有感觉异常、末梢型感异常、末梢型感觉障碍、障碍、脑神神经受累受累5.5. 常有常有CSFCSF蛋白蛋白细胞分离胞分离6.6. 电生理改生理改变早期早期F F波或波或H H反射延反射延迟、NCVNCV减慢、减慢、远端潜伏期延端潜伏期延长及波幅正常等。及波幅正常等。 格林巴利综合征必须诊断标准双双侧受累，有受累，有较强的的对称性。称性。腱反射减低，通常完全消失。腱反射减低，通常完全消失。亚急性急性发病的病的软瘫。通通过病史和病史和辅助助检查除外急性除外急性软瘫的其他疾病

21、的其他疾病急性皮肌炎急性皮肌炎重症肌无力危象重症肌无力危象周周期期性性麻麻痹痹、肉肉毒毒中中毒毒、脊脊髓髓灰灰质炎炎、卟啉啉病病、白白喉喉和和药物毒物中毒所致的神物毒物中毒所致的神经病病发病病时即即有有发热、明明显的的不不对称称和和前前驱植植物物神神经功能障碍者功能障碍者应该怀疑疑GBSGBS的的诊断。断。格林巴利综合征其他支持特点脑脊脊液液中中蛋蛋白白增增高高，而而细胞胞数数正正常常或或轻度度增高。增高。电生生理理改改变显示示多多发性性神神经病病。（敏敏感感性性入入院院时为8585，高高峰峰时为9393，在在没没有有扶扶持就不能行走的患者特异性持就不能行走的患者特异性为100100。）。）格

22、林巴利综合征颅神神经变异型异型以以颅神神经，尤其是后，尤其是后组颅神神经为首首发，颅神神经损害害较突出。突出。西方国家占西方国家占2%2%，日本占，日本占2.5%2.5%。我。我们有有3 3例的例的观察，占察，占3/413/41。容易容易发展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。上肢肌力上肢肌力较下肢差，腱反射也以上肢差，下肢下肢差，腱反射也以上肢差，下肢较上肢上肢恢复快。恢复快。上肢腱反射上肢腱反射丧失与呼吸肌麻痹关系密切，失与呼吸肌麻痹关系密切，这与其他首与其他首发症状者相似。症状者相似。格林巴利综合征运运动感感觉型型GBSGBS（西方国家大（西方国家大

23、约占占7575）感感觉障碍存在障碍存在1.1.早早期期难以以确确定定感感觉障障碍碍，尤尤其其是是感感觉障障碍碍的的严重重程程度度变异异很很大大。感感觉异异常并非常并非诊断要点，断要点，纯运运动型亦可在病程中出型亦可在病程中出现感感觉异常。异常。2.2.可作可作为诊断要点的包括感断要点的包括感觉性共性共济失失调。3.3.与与纯运运动型相比，无力的分布型相比，无力的分布为肢体肢体远端和近端同等或近端比端和近端同等或近端比远端重端重4.4.大多数患者大多数患者颅神神经受累，包括支配眼外肌的神受累，包括支配眼外肌的神经。5.5.腱反射通常腱反射通常丧失。失。6.6.植物神植物神经功能障碍比功能障碍比纯

24、运运动型常型常见。7.CMV7.CMV感感染染发生生较多多（2020）左左右右；一一些些CMVCMV感感染染的的患患者者GM2GM2抗抗体体阳阳性性（2020左右）。左右）。格林巴利综合征纯运运动型型GBSGBS（西方国家大（西方国家大约占占2020）1.1.在在入入院院和和随随访中中没没有有发现感感觉障障碍碍。感感觉异异常常可存在。可存在。2.2.与与运运动感感觉性性GBSGBS相相比比，大大多多数数患患者者从从肢肢体体远端和端和颅神神经开始出开始出现症状，呼吸肌受累症状，呼吸肌受累较少。少。3.3.腱反射腱反射丧失相失相对较晚。晚。4.4.植物神植物神经功能障碍功能障碍较少。少。5.5.高

25、峰高峰较运运动感感觉性性GBSGBS早。早。6.6.空空肠弯弯曲曲菌菌（CJCJ）感感染染较常常见（大大约6565），一一些些CJCJ感感染染后后的的患患者者存存在在GM1GM1抗抗体体（大大约4040）。）格林巴利综合征Miller Fisher综合征（西方国家大约3）眼眼外外肌肌麻麻痹痹为首首发症症状状。（半半数数患患者者有有面面肌肌麻麻痹痹和和真真性性球球麻麻痹痹。半半数数患患者者可可累累及及躯躯干干和和肢肢体体。电生生理理检查并非并非总是能是能够发现肢体上的改肢体上的改变。）。）共共济失失调。（亦亦可可以以共共济失失调首首发。可可伴伴有有或或不不伴伴感感觉障碍。半数患者有感障碍。半数患

26、者有感觉异常的主异常的主诉。）。）针对神神经节苷苷脂脂GQ1bGQ1b的的IgGIgG型型抗抗体体。（8585的的患患者者阳阳性。）性。）格林巴利综合征GBS的球麻痹变异型（西方国家大约占2）无无力力从从面面肌肌、咽咽喉喉肌肌肉肉和和舌舌肌肌开开始始。（半半数数患患者者伴伴有有眼外肌麻痹和无力向肢体眼外肌麻痹和无力向肢体扩展。展。另另一一术语为咽咽颈臂臂丛变异异型型（pharyngocervico pharyngocervico brachial brachial variantvariant）。但但是是这一一术语没没有有包包括括面面肌肌麻麻痹，近来的研究痹，近来的研究发现面肌不可避免地均受累

27、。）面肌不可避免地均受累。）格林巴利综合征脱髓鞘GBSGBS的的脱脱髓髓鞘鞘电生生理理诊断断标准准2 2条条或或以以上上神神经至至少少应该出出现下下列列一一项异异常常：LLNLLN正正常常低低限限；ULNULN正常高限正常高限远端运端运动潜伏期潜伏期150150ULNULN。运运动NCV70NCV150150ULNULN。异常的异常的CMAPCMAP波幅衰减波幅衰减ULNULN。异常的异常的远端一端一过性离散：性离散：远端端CMAPCMAP时程程150150ULNULN。异异常常的的一一过性性离离散散：远端端CMAPCMAP时程程/ /近近端端CMAPCMAP时程程的的比比值150150ULN

28、ULN。病理：活病理：活检或尸或尸检可可见脱髓鞘反脱髓鞘反应。格林巴利综合征轴索变性轴索索变性性的的病病理理标准准：尸尸检在在神神经根根、神神经和和神神经末末梢梢的的所所有有节段段均均可可见轴索索变性性，而而无无脱脱髓髓鞘鞘反反应。（但但是是活活检所所见的的轴索索变性性不不能能区区分分是是原原发性性还是是继发性性轴索索变性，因此不能用来区分性，因此不能用来区分轴索型和脱髓鞘型。）索型和脱髓鞘型。）轴索索变性的性的电生理生理标准：准：远端刺激端刺激时CMAPCMAP减低。减低。检查至至少少3 3条条神神经时没没有有任任何何传导异异常常的的证据据；唯唯一一的的例例外外是是在常在常见的嵌的嵌压性神性

29、神经病部位的病部位的传导速度减慢。速度减慢。检查至至少少3 3条条神神经时没没有有任任何何符符合合脱脱髓髓鞘鞘标准准中中6 6项基基本本点点的的情况。情况。格林巴利综合征脱髓鞘和脱髓鞘和轴索索变性的性的诊断断标准准脱脱髓髓鞘鞘性性GBSGBS的的诊断断标准准：必必须标准准电生生理理或或病病理理标准准存存在在可可诊断断脱脱髓髓鞘鞘性性GBSGBS。（亦亦可可见轴索索变性的性的电生理或病理表生理或病理表现。）。）原原发性性轴索索性性GBSGBS的的诊断断标准准：必必须标准准病病理理标准准或或必必须标准准而而没没有有脱脱髓髓鞘鞘的的电生生理理和和病病理理改改变可可诊断断原原发性性轴索索性性GBSGB

30、S。必必须标准准轴索索电生生理理标准准中中1 1和和2 2时可可诊断断可可能能的的原原发性性轴索索性性GBSGBS，必必须标准准轴索索电生生理理标准准中中3 3时可可诊断极可能的原断极可能的原发性性轴索性索性GBSGBS。格林巴利综合征 2鉴别诊断断: (1)低血低血钾型周期性型周期性瘫痪:鉴别见表表6-3: 格林巴利综合征 (2)(2)脊髓灰脊髓灰质炎炎: :多在多在发热数天之后、体温尚未完全恢复数天之后、体温尚未完全恢复正常正常时出出现瘫痪，常累及一，常累及一侧 下肢，无感下肢，无感觉障碍及障碍及脑神神经受累受累; ;病后病后3 3周周CSFCSF可有蛋白可有蛋白细胞分离胞分离现象，象，应

31、注意注意鉴别。 (3) (3)急性重症全身型重症肌无力急性重症全身型重症肌无力: :可呈四肢弛可呈四肢弛缓性性瘫，但起病但起病较慢，无感慢，无感觉症状，症状症状，症状 有波有波动，表，表现晨晨轻暮重，暮重，疲疲劳试验、腾喜喜龙试验阳性，阳性，CSFCSF正常。正常。格林巴利综合征 治治疗 主要包括主要包括辅助呼吸及支持助呼吸及支持疗法、法、对症治症治疗、预防并防并发症和病因治症和病因治疗。 l l辅助呼吸助呼吸 呼吸肌麻痹是呼吸肌麻痹是GBSGBS的主要危的主要危险，抢救呼吸肌麻痹是治救呼吸肌麻痹是治疗重症重症GBSGBS的关的关键。 密切密切观察患者呼吸困察患者呼吸困难程度，当出程度，当出现

32、缺氧缺氧症状，肺活量降低至症状，肺活量降低至20-25ml/kg20-25ml/kg体重以下，血气体重以下，血气分析分析动脉氧分脉氧分压低于低于70mmHg70mmHg，应及早使用呼吸器及早使用呼吸器; ;通常可先行气管内插管，如通常可先行气管内插管，如1 1天以上无好天以上无好转，则进行气管切开，用外面行气管切开，用外面围有气囊的有气囊的导管插管，外管插管，外接呼吸器。接呼吸器。 格林巴利综合征 考考虑气管插管的气管插管的时机：机：如果患者出如果患者出现疲乏、呼吸疲乏、呼吸过速和心速和心动过速或者异速或者异常呼吸运常呼吸运动（呼气（呼气时腹部外突），就腹部外突），就应该气管插气管插管。管。这

33、些些现象通常在肺活量低于象通常在肺活量低于1L1L时出出现。最好。最好依靠依靠临床估床估计而不是血氧而不是血氧饱和度或和度或动脉氧分脉氧分压的的下降，因下降，因为这些是呼吸些是呼吸储备不足的比不足的比较晚的指征晚的指征格林巴利综合征 呼吸器的管理：呼吸器的管理：需根据病人的需根据病人的临床情况及血气分析床情况及血气分析资料，适当料，适当调节呼呼吸器的通气量和吸器的通气量和压力。力。需加需加强护理，理，预防并防并发症，保持呼吸通通症，保持呼吸通通畅，定，定时翻翻身拍背、身拍背、雾化吸入和吸痰，使呼吸道分泌物及化吸入和吸痰，使呼吸道分泌物及时排出，排出，预防肺不防肺不张; ;对气管阻塞气管阻塞发生

34、肺不生肺不张的病人，可用的病人，可用纤维气管气管镜取出取出干干结粘稠的痰粘稠的痰块，及，及时发现及及处理病人的憋气、理病人的憋气、烦躁、躁、出汗和出汗和发绀等缺氧症状，一旦出等缺氧症状，一旦出现，应及及时检查呼吸器呼吸器及及连接接处有无漏气或阻塞，呼吸道有无分泌物阻塞有无漏气或阻塞，呼吸道有无分泌物阻塞; ;格林巴利综合征 气管切开的指征：如果患者需要气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸助呼吸长达达10-1410-14天以上。天以上。护理：很重要，保持切开部位的清理：很重要，保持切开部位的清洁，可在气管内滴入生理，可在气管内滴入生理盐水和碳酸水和碳酸氢钠，以利于痰液稀以利于痰液稀释。使用的呼吸

35、机的湿化功能是保。使用的呼吸机的湿化功能是保证辅助呼吸成功的关助呼吸成功的关键。呼吸肌功能的恢复的指征：可参考呼吸运呼吸肌功能的恢复的指征：可参考呼吸运动以及由以及由邻近神近神经根支配的肌肉，如根支配的肌肉，如颈部肌肉和斜方肌的肌力，通常它部肌肉和斜方肌的肌力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。终止止辅助呼吸的条件：助呼吸的条件： 需要逐步需要逐步进行。首先堵管，行。首先堵管，观察患者是否有自主呼吸，并逐察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自患者的自主呼吸使脱机主呼吸使脱机时间逐逐渐延延长，仔，仔细观察患者是否有心率加快和紫察患者是否有心率加快和紫绀。患者能

36、。患者能够自主呼吸而没有上述自主呼吸而没有上述现象比象比较长时间后，可堵管几天，没有明后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。不适可脱机。 格林巴利综合征 2 2对症治症治疗 （1 1）重症患者人院后即）重症患者人院后即进行持行持续心心电监护，直至开始恢复，直至开始恢复; ;窦性心性心动过速常速常见，通常不，通常不需治需治疗; ;心心动过缓可能与吸痰有关，可用阿托品或吸痰前可能与吸痰有关，可用阿托品或吸痰前给氧氧预防防; ;严重心重心脏传导阻滞和阻滞和窦性停搏少性停搏少见，如，如发生需立即植入生需立即植入临时性心内起搏器性心内起搏器（2 2）高血）高血压可能与失神可能与失神经支配后支配后受体上受体

37、上调有关，可用小有关，可用小剂量量受体阻断受体阻断剂; ;低血低血压可可补充胶体液或充胶体液或调整患者体位治整患者体位治疗。心血管：所有患者从心血管：所有患者从诊断之日起均断之日起均应该给予持予持续心心电监护直到恢复期开始。直到恢复期开始。窦性心性心动过速：很常速：很常见，通常不需要治，通常不需要治疗。心心动过缓：一一些些可可能能与与吸吸痰痰有有关关，应该用用阿阿托托品品治治疗，并并且且可可以以用用吸吸引引前前给氧氧预防。防。严重的心重的心脏传导阻滞和阻滞和窦性停搏：少性停搏：少见，但需要立即植入，但需要立即植入临时起搏器。起搏器。高高血血压：可可能能与与失失神神经支支配配后后受受体体上上调有

38、有关关，可可用用小小剂量量受受体体阻阻断断剂治治疗。静静脉脉注注射射血血管管扩张剂（钙离离子子拮拮抗抗剂）相相对禁禁忌忌，因因为可可导致致血血压下降下降。低血低血压：可以用胶体液或者：可以用胶体液或者头位向下。位向下。 格林巴利综合征 3 3预防防长时间卧床的并卧床的并发症症 （1 1）坠积性肺炎和性肺炎和脓毒血症：可用广毒血症：可用广谱抗生素治抗生素治疗; ;（2 2）保持床）保持床单平整和勤翻身以平整和勤翻身以预防褥防褥疮; ;（3 3）穿）穿弹力力长袜袜预防深静脉血栓形成及并防深静脉血栓形成及并发的肺栓塞的肺栓塞; ;（4 4）早期）早期进行肢体被行肢体被动活活动防止防止挛缩，用，用夹板

39、防止足板防止足下垂畸形下垂畸形; ;（5 5）不能吞咽的）不能吞咽的应尽早鼻尽早鼻饲，进食食时和和进食后食后3030分分钟取取坐位，以免坐位，以免误人气管窒息人气管窒息; ; 格林巴利综合征 （6 6）尿潴留可做下腹部加）尿潴留可做下腹部加压按摩，无效按摩，无效时则需留置需留置导尿，便秘者尿，便秘者可用番泻叶代茶或肥皂水灌可用番泻叶代茶或肥皂水灌肠; ;一旦出一旦出现肠梗阻迹象梗阻迹象应禁食，并禁食，并给予予肠动力力药。（7 7）疼痛很常）疼痛很常见，常用非阿片，常用非阿片类镇痛痛药，或，或试用卡用卡马西平和阿米西平和阿米替林，有替林，有时短期短期应用大用大剂虽激素有效。激素有效。（8 8）对

40、焦焦虑和抑郁和抑郁应及早及早识别并适当并适当处理，可用百理，可用百忧解每日解每日1 1次次口服口服; ;并并应始始终对患者患者进行鼓励。行鼓励。（9 9）静脉血栓：皮下）静脉血栓：皮下应用低分子肝素（每天用低分子肝素（每天给予予5000U5000U两次）和两次）和弹性性长袜以及袜以及给予适当的肢体被予适当的肢体被动活活动以防止。以防止。 格林巴利综合征 4 4病因治病因治疗 目的是抑制免疫反目的是抑制免疫反应，消除致病性因子，消除致病性因子对神神经的的损害，并促害，并促进神神经再生。再生。 （1 1）血）血浆交交换(PE):(PE):可去除血可去除血浆中致病因子如抗体中致病因子如抗体成份，主要

41、禁忌成份，主要禁忌证是是严重感染、心律失常、心功能不全重感染、心律失常、心功能不全及凝血系及凝血系统疾病。疾病。 (2) (2)静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白(IVIG):(IVIG):应在出在出现呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹前尽早施行，成人前尽早施行，成人为 0 04g/kg.d4g/kg.d，连用用5 5天天; ; 禁忌禁忌证是是免疫球蛋白免疫球蛋白过敏或先天性敏或先天性IgAIgA缺乏患者。缺乏患者。 格林巴利综合征 血血浆交交换(PE)(PE)目的：去除致病性抗体和目的：去除致病性抗体和细胞因子，减少胞因子，减少对神神经的的损害，恢复免疫网害，恢复免疫网络的平衡。的平衡。疗效和方法：通常

42、置效和方法：通常置换的的总量量为200-250ml/kg200-250ml/kg体重，分体重，分4 46 6次，隔日。置次，隔日。置换液可用液可用5 5白蛋白，以减少使用血白蛋白，以减少使用血浆的并的并发症。通常症。通常疗效在置效在置换后后1 12 2天即出天即出现，临床上可床上可见肌力改善或病情肌力改善或病情发展停展停顿，伴有致病性抗体水平的下，伴有致病性抗体水平的下降。降。 格林巴利综合征 并并发症：血液症：血液传播疾病、低蛋白血症和低血播疾病、低蛋白血症和低血压。反跳：通常在停止反跳：通常在停止PEPE后后5 51010天出天出现，只，只发生于一部分患生于一部分患者，可能与免疫反者，可能

43、与免疫反应仍然仍然进展有关。再次展有关。再次PEPE部分部分 仍然有效。仍然有效。禁忌症：禁忌症：严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病。疾病。 格林巴利综合征 PEPE是是与与支支持持治治疗相相比比最最早早发现有有效效和和唯唯一一证实有有效效的的治治疗（包括感染和心律失常（包括感染和心律失常发生率），故成生率），故成为金金标准。准。轻微微GBSGBS，两两次次治治疗优于于不不治治疗；中中度度GBSGBS，4 4次次优于于2 2次次；严重重GBSGBS，6 6次并不次并不优于于4 4次。次。作作为置置换液，白蛋白液，白蛋白优于冰于冰冻血血浆。发病病

44、后后7 7天天内内PEPE最最好好，但但是是还不不明明确确发病病后后3030天天内内患患者者是是否同否同样有效（一个有效（一个试验发现不如不如7 7天内）。天内）。1212岁以下儿童的以下儿童的疗效不明。效不明。 格林巴利综合征 静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白(IVIG)(IVIG)目的：目的：调节免疫网免疫网络的平衡，阻断抗的平衡，阻断抗体介体介导的免疫的免疫损害作用，促害作用，促进神神经再生。兼有保再生。兼有保护全身性体液免全身性体液免疫抗感染的作用。疫抗感染的作用。方法：方法：总剂量可高达量可高达2g/kg/2g/kg/天，静脉点滴。分天，静脉点滴。分5 5次，隔日。一般从次，隔日

45、。一般从慢速开始，如慢速开始，如40ml40ml小小时，以每，以每3030分分钟增加增加101015ml15ml的速度逐的速度逐渐增加到增加到100ml100ml小小时。治治疗时机：及早（最好在机：及早（最好在发病病2 2周内周内-Saida-Saida），但是没有最晚），但是没有最晚时间的的报告，部分其他治告，部分其他治疗无效的患者仍然有效。无效的患者仍然有效。 格林巴利综合征 机制：机制：干干扰辅助性助性T T细胞的激活：通胞的激活：通过抑制可溶性抑制可溶性HLAHLAIIII基因基因产物和物和可溶性可溶性CDCD4 4分子的表达。分子的表达。干干扰超抗原超抗原诱导的的B B细胞激活：通胞

46、激活：通过抗毒素抗体。抗毒素抗体。下下调B B细胞胞产生抗体：通生抗体：通过抗抗CDCD5 5抗体下抗体下调CDCD5 5+ +的的B B细胞。胞。诱导抑制性抑制性T T细胞。胞。下下调IL-2IL-2、IFN-IFN-、TNF-TNF-和和TNF-TNF-等等细胞因子的胞因子的产生。生。抑制抑制细胞因子的作用：通胞因子的作用：通过抗抗细胞因子抗体。胞因子抗体。抗独特型抗体：阻断巨嗜抗独特型抗体：阻断巨嗜细胞上的胞上的FcFc受体。受体。加速加速IgG IgG 的降解：通的降解：通过饱和和FcFc片段。片段。干干扰抗体介抗体介导的的细胞毒作用（胞毒作用（ADCCADCC）。）。抑制和中和抑制和

47、中和补体介体介导的攻膜效的攻膜效应。促促进髓鞘再生。髓鞘再生。 格林巴利综合征 禁忌症：以前禁忌症：以前对IVIGIVIG过敏或者先天性缺乏敏或者先天性缺乏IgAIgA型抗体。型抗体。副作用：不足副作用：不足1010，自限性。，自限性。发热、头痛、面痛、面红、皮疹、皮疹、荨麻疹以及全身不适：可以通麻疹以及全身不适：可以通过减减慢慢输液速度使之减液速度使之减轻，非甾体，非甾体类抗炎症抗炎症药物有效。物有效。肾衰或衰或脑梗塞：可能与血液粘度增高有关，通梗塞：可能与血液粘度增高有关，通过减慢点滴速度减慢点滴速度预防。无菌性防。无菌性脑膜炎：各例膜炎：各例报告。告。肝功能肝功能损害：（法国害：（法国1

48、00100例）停例）停药后后3 3个月可恢复，并非个月可恢复，并非传播播HBVHBV所致，原因不明。所致，原因不明。安全性：没有安全性：没有HIVHIV和和HCVHCV传播的播的报告，有意加入的病毒被制告，有意加入的病毒被制剂过程程消除。制消除。制剂过程中加入除垢程中加入除垢剂并使并使pH=4pH=4。 格林巴利综合征 疗程：在急性程：在急性GBSGBS患者，可用足一个患者，可用足一个疗程，大多数不必再程，大多数不必再次治次治疗。也有。也有为了防止反跳而逐了防止反跳而逐渐减量的减量的疗法，用法，用3 34 4周即可停止。周即可停止。是否需要再次治是否需要再次治疗：如果：如果IVIGIVIG治治

49、疗3 3周后没有周后没有疗效或效或疗效效不佳不佳, ,只有少量患者在只有少量患者在发病病3-43-4周后周后应用用IVIG IVIG 重新治重新治疗, ,部分取得了部分取得了疗效效, ,但是但是还不明确是不明确是IVIGIVIG的的疗效效还是是GBSGBS的的自然恢复自然恢复. . 格林巴利综合征 治治疗方法方法选择：PEPE和和IVIGIVIG的的费用均比用均比较高，高，费用相近。用相近。需需要要结合合疗效效、费用用、治治疗的的便便利利以以及及患患者者的的喜喜好好来来决决定定选用哪一种。用哪一种。IVIGIVIG目目前前作作为首首选：相相对简便便易易行行，不不需需要要复复杂的的设备，对心血管

50、的影响比心血管的影响比较小（尤其是在老年患者）。小（尤其是在老年患者）。但但是是PEPE和和IVIGIVIG治治疗的的患患者者仍仍然然有有仍仍然然有有1/31/3和和1/41/4在在发病病后后前前两两周周之之内内继续进展展。这并并不不表表明明无无效效，因因为需需要一段要一段时间来逆来逆转损害的影响从而表害的影响从而表现出出疗效。效。通通常常只只选择其其中中一一种种，目目前前没没有有肯肯定定的的证据据支支持持在在一一种无效种无效时换用另一种治用另一种治疗。格林巴利综合征 治治疗见效后又加重效后又加重约1010用用IVIGIVIG治治疗的患者在初期的治的患者在初期的治疗见效后重新加重，效后重新加重

51、，为了与了与复复发性神性神经病区病区别，通常将，通常将这种情况描述种情况描述为“ 治治疗相关的相关的临床床波波动”。PEPE治治疗也也发现类似情况。似情况。一些（一些（较少）患者停止治少）患者停止治疗后很快后很快发生，多生，多见于于发病病时病情就比病情就比较严重的患者，尽早治重的患者，尽早治疗和延和延长IVIGIVIG治治疗的的时间可减少可减少该现象。象。较多患者在停止治多患者在停止治疗几天后才几天后才发生，并且生，并且进展展时间较长，高峰，高峰时间较晚，提示由免疫反晚，提示由免疫反应过强所致，并非与所致，并非与选用的治用的治疗有关。有关。 格林巴利综合征 其他治其他治疗干干扰素素-和干和干扰

52、素素-。预后主要在于后主要在于临床特点，床特点，严重程度、高峰期和恢复期重程度、高峰期和恢复期时间与与预后有关。后有关。总之，之，IVIGIVIG和和PEPE是是AIDPAIDP的一的一线治治疗方法，方法，PEPE需在有特殊需在有特殊设备和和经验的医的医疗中心中心进行，而行，而IVICIVIC在任何医院都可在任何医院都可进行，且适合于各行，且适合于各类患者。但两种患者。但两种疗法法费用都很昂用都很昂贯。 格林巴利综合征 (3)(3)皮皮质类固醇固醇:Hughes:Hughes等自等自2020世世纪8080年代初至今年代初至今的的临床研究床研究认为，无，无论在在GBSGBS早期或后期用皮早期或后

53、期用皮质激素治激素治疗均无效，并可均无效，并可产生不良反生不良反应。原理：抑制免疫反原理：抑制免疫反应。 格林巴利综合征 以以往往的的报告告：包包括括激激素素治治疗有有效效、与与安安慰慰剂比比较没没有有差差异异甚甚至至恶化化的的经验。实际上上，激激素素的的使使用用与与疗效效的的关关系系十十分分复复杂，涉涉及及到到使使用用的的时机机、激激素素的的品品种种、剂型型、剂量量和和给药方方法法等等因因素素的的影影响响，各各报告告之之间没没有有严格格的的可可比性，要比性，要对此作出此作出评论还是比是比较困困难的。的。 格林巴利综合征 Katz(1984) Katz(1984) 提出的脉冲学提出的脉冲学说:

54、 :合理的激素合理的激素疗法要求法要求药物物浓度的高度的高峰峰发生在用生在用药后的后的- -小小时，而在，而在2424小小时内恢复到基内恢复到基线。基于。基于这种学种学说，选择短效激素是有利的。短效激素是有利的。经验表明，大表明，大剂量激素治量激素治疗也也许以以选择青年，于青年，于发病早期治病早期治疗有效。有效。甲基甲基强的松的松龙（MPMP）：开始）：开始剂量量为500-1000mg500-1000mg天，一次或二次天，一次或二次点滴。点滴。- -天后天后剂量倍减，到量倍减，到120mg/120mg/天天时可改可改为口服口服强的松的松60mg/60mg/天，迅速减量，天，迅速减量，总疗程程为- -周。周。部分患者用部分患者用MRIMRI发现GBSGBS急性期有神急性期有神经根水根水肿，因此在，因此在这部分患者部分患者可用一定作用，但必可用一定作用，但必须在早期。此外可减在早期。此外可减轻疼痛。疼痛。格林巴利综合征 5 5康复治康复治疗：可：可进行被行被动或主或主动运运动，针灸、灸、按摩、理按摩、理疗及步及步态训练等等应及早开始。及早开始。 格林巴利综合征