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1、非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）危险评估与介入治疗时机云南心血管病医院昆明医学院附属延安医院 心脏内科 光雪峰2008.12.12.2008.12.12.重庆重庆冠心病=AS+心肌缺血/坏死 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂 出血出血 血栓血栓缺血缺血/坏死坏死 心肌心肌缺血缺血/坏死性事件坏死性事件Divinagracia RA, 1999冠心病=AS+心肌缺血/坏死稳定斑块狭窄渐进（有预兆）稳定型心绞痛不稳定斑块破裂突发（无预兆）ACS斑块不稳定破裂 心绞痛心绞痛 心梗心梗 缺血性心肌病缺血性心肌病心力衰竭心力衰竭严重心律失常严重心律失常心脏性猝死心脏性猝
2、死目前针对冠心病治疗干预的最佳策略?1 1、药物治疗、药物治疗 ACEI or ARB ACEI or ARB、抗血栓、抗血栓、 受体阻滞剂、受体阻滞剂、调脂、抗缺血等；调脂、抗缺血等； (AABC + (AABC + 控制易患因素及危险因素控制易患因素及危险因素) )2 2、介入治疗、介入治疗 PCIPCI；3 3、外科治疗外科治疗 CABG CABG；4 4、整体干预整体干预 不同药物，不同治疗方法结合不同药物，不同治疗方法结合5 5、另、另: :基因治疗、细胞移植等治疗？基因治疗、细胞移植等治疗？现今针对冠心病的治疗干预现今针对冠心病的治疗干预 从整体及全方位着手：从整体及全方位着手：
3、1 1、药物干预：、药物干预： 基础与基石的干预治疗基础与基石的干预治疗 防发病、防事件、防后果、防复发、防治心力衰竭；防发病、防事件、防后果、防复发、防治心力衰竭； 二及预防（二及预防（AABCAABC）。）。 强调了强化抗栓、稳定斑块及其调脂、抗缺血、抗炎、抗并发症的干预。强调了强化抗栓、稳定斑块及其调脂、抗缺血、抗炎、抗并发症的干预。 2 2、PCIPCI： 不断完善的主动干预不断完善的主动干预 经皮冠脉内血管成形术经皮冠脉内血管成形术( (PTCA)PTCA) 血管内直接支架术血管内直接支架术( (StentingStenting) ) 斑块旋切术斑块旋切术(DCA) (DCA) 斑块
4、旋磨术斑块旋磨术(ROTA)(ROTA) 支架内放射照射支架内放射照射( (RADIATION)RADIATION) 血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS) 3 3、CABGCABG： 在在PCIPCI基础上相互协作与补充的主动干预基础上相互协作与补充的主动干预 针对主干病变、多支血管病变、复杂病变等，针对主干病变、多支血管病变、复杂病变等， 已发展到心脏不停跳、动脉血管桥等。已发展到心脏不停跳、动脉血管桥等。急性冠脉综合征的概念不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstable angina UA)(unstable angina UA)(unstable an
5、gina UA)(unstable angina UA)非非非非STSTSTST段段段段抬高性心肌梗塞（抬高性心肌梗塞（抬高性心肌梗塞（抬高性心肌梗塞（non-ST-elevated-non-ST-elevated-non-ST-elevated-non-ST-elevated-myocardial-infarction myocardial-infarction myocardial-infarction myocardial-infarction NSTEMI NSTEMI NSTEMI NSTEMI ）STSTSTST段抬高性心肌梗塞（段抬高性心肌梗塞（段抬高性心肌梗塞（段抬高性心肌梗塞
6、（ST-elevated-myocardial-ST-elevated-myocardial-ST-elevated-myocardial-ST-elevated-myocardial-infarction infarction infarction infarction STEMISTEMISTEMISTEMI）冠状动脉性猝死冠状动脉性猝死 ? ? 冠心病急症CK- MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persisten
7、t ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation急性冠脉综合征的主要机制：急性冠脉综合征的主要机制：急性冠脉综合征的主要机制：急性冠脉综合征的主要机制： 动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂、合并血栓形成动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂、合并血栓形成冠心病治疗干预的临床思维冠心病治疗干预的临床思维 非非非非STST段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型ACS STACS ST段抬高型心梗段抬高型心梗段抬高型心梗段抬高型心梗 血运重建术血运重建术血运重建术血运重建术 （外科：冠脉搭桥外科：冠脉搭桥外科：冠脉搭桥外科：冠脉搭桥CABG
8、CABG） （内科：心脏介入内科：心脏介入内科：心脏介入内科：心脏介入PCIPCI） 溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 （挽救濒死心肌为（挽救濒死心肌为（挽救濒死心肌为（挽救濒死心肌为/ /或为或为或为或为 随后的血运重建创造机会）随后的血运重建创造机会）随后的血运重建创造机会）随后的血运重建创造机会） 强化抗栓强化抗栓强化抗栓强化抗栓 抗休克、抗心律失常、抗泵衰竭抗休克、抗心律失常、抗泵衰竭抗休克、抗心律失常、抗泵衰竭抗休克、抗心律失常、抗泵衰竭 补救性补救性补救性补救性PCIPCIPCIPCI、CABGCABGCABGCABG 预防左室重构、狭窄及再闭塞预防左室重构、狭窄及再闭塞预防左室重
9、构、狭窄及再闭塞预防左室重构、狭窄及再闭塞 （预后性血运重建术）（预后性血运重建术）（预后性血运重建术）（预后性血运重建术） （AABC AABC 、ABCDEABCDE） 出院处方及指导出院处方及指导出院处方及指导出院处方及指导（延长生命（延长生命（延长生命（延长生命 提高生活质量）提高生活质量）提高生活质量）提高生活质量）择期PCI开通IRAIRA结果？ 假设：以往的逻辑是有意义的。 2006年12月AHA大会交流的以“迟发再灌注对某一部分心肌梗死后病人是否有益？”为命题的两篇研究报告：针对AMI后3-28天的稳定病人常规做PCI打开闭塞冠脉，随访以后的重大心血管事件的发生与只接受药物治疗
10、的病人相似 OAT、TOSCA-2， 结果令人深思！ OAT（Occluded Artery Trial）：首席研究者New York大学Judith S Hochman 2166例因一支冠脉完全闭塞的MI稳定性病人，3-28天行PCI。 验证假说：超过标准时间窗的此类病人做PCI与内科最佳药物治疗比较，仍能减少首次发生死亡、再梗或症状性心衰。 结果：无统计学差异。 Duke医院Robert Califf点评：OAT的经费来自NHLBI（无商业因素），但仅8%置入DES；OAT排除条件休克、心绞痛或明显心衰、左主干或3支病变、肾功能低下；应适当的结合有关因素思考和考虑。TOSCA-2（Tota
11、l Occlusion Study of Canada）： 加拿大Vladimir Dzelik主持。286例病人入选。 结果：近同OAT。 密西根大学ERIC R Bate点评：设计过硬，PCI操作极好，药物治疗极好。不足：剔除病人同OAT，没有了高危患者；仅42%做了心室容积测量等；这些可能造成结果偏畸。 评价：MI后IRA的稳定患者，常规延迟的PCI在单支低危病人组无益于LVEF的改善，IRA畅通者LVEF可改善并左室容积减小。 该结果可能还有以下因素：用-B、ACEI保全了LVEF，所以PCI没有体现出裨益。但针对MI早期的再灌注仍尤为重要。COURAGE 2007年年3月月ACC -
12、应用血管重建和积极的指南指导的药物治疗临床结果 (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation )入选标准: 2,287例稳定型心绞痛者(CCS-级) 至少一支主要冠脉狭窄70% 有客观的缺血证据 或至少狭窄80%有典型心绞痛而未行运动平板实验 并且病变适合于行PCI排除标准: 持续严重心绞痛(CCS) ECG运动平板实验1级时出现严重ST段压低 顽固性心力衰竭或心源性休克 EF20min3、加重或新出现的肺水肿、严重快/慢心律失常、乳头肌功能不全杂音等
13、4、静息时出现ECG明显的ST段缺血样压低5、UA或NSTEAMI再次心肌酶升高 核心：是否需要“再灌注治疗”对于以下情况需要积极CAG，必要时的PTCA、PCI 肌钙蛋白升高 新出现的ST段压低 静息或轻微活动即反复出现的心绞痛 标准抗心绞痛药物治疗不能控制的胸痛 出现及加重的充血性心力衰竭 左室功能不全（EF40%） 血流动力学不稳定 持续的室性心律失常 6个月曾行PCI 既往有CABG史等 AHA/ACC对于STEAMI者的PCI “易化PCI”没有肯定益处。对于NSTEACS者PCI 由于急性及亚急性血栓多发，所以，抗凝治疗（低分子肝素）+ 强化的抗血小板治疗（在氯比格雷、阿司匹林基础上的GPb/a）是必要的。 亦有研究显示bivalitudin单用及联合应用的益处（ACUITY acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy. JACC 51: 1645, April 2008）。接受PCI的中、高危ACS者，单用bivalitudin可减少再次缺血事件，联用肝素及强化抗血小板剂（包括GPb/a）获益明确而未增加出血风险。 同时应准备IABP、血栓抽吸器 谢谢谢谢谢谢谢谢
