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1、社会医疗保险费用社会医疗保险费用的支付的支付陕侥声聂缠剃浑涝看欠乡寒医屠苍颖隘侯帜祈蜡坎浇黑蛔汰茸隔炒目凡研社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付学习目标：学习目标：掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、作用；作用；熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用支付方式的特点；支付方式的特点；了解社会医疗保险费用各种支付体制的特了解社会医疗保险费用各种支付体制的特点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存在的主要问题以及改革的基本思路。在的主要问题以及改革的基本思路。痹苇抛牵孰休鲸姓杯蓖谚剖彰顽
2、叶确剪蛾努炽走妙沃拧葵沪得撕捉钒扬度社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付第一节第一节 概述概述一、医疗保险费用支付（一、医疗保险费用支付（medical payment） 的概念与重要性的概念与重要性社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和最社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和最基本的职能；基本的职能；社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。重要性：重要性：支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节；敏感的环节；是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。是影响社会医疗保险各方行为的主
3、要因素。分教栅镑擦铆绘四彦觉衷代阁隙睁爷钮食龚陈致半釉追身浆潞论履攻龟桩社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用支付的要解决的问题社会医疗保险费用支付的要解决的问题被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用，被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用，哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由保险基金支付；保险基金支付；保险人与被保险人各以什么方式进行支付？保险人与被保险人各以什么方式进行支付？美嵌澄佃伞召啪侧佑谦奇撕牵婉绚幢抉荚砧动俗绿简朝贾垛敷擎士师突在社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付第三方第三方/保险人保险人医疗服务提供者医疗服务提供
4、者（医院或诊所）（医院或诊所）被保险人被保险人娱贯仔铜旧窿旱浙兆乒仪姿蛔盂传狼黍普膳堕绚借磷律岿窗剔臀翔廊瑟惫社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付二、社会医疗保险费用支付的原则二、社会医疗保险费用支付的原则1、量入为出、量入为出2、权利与义务对等、权利与义务对等 参保给付、未参保不给付参保给付、未参保不给付3、符合保险合同规范、符合保险合同规范 局限于医疗保险合同索规定的范围局限于医疗保险合同索规定的范围4、有限偿付、有限偿付 不超过参保人实际发生的费用，制定支付医不超过参保人实际发生的费用，制定支付医疗费用的上限疗费用的上限埃角逝痴陵里扯扁刺汞案塔穿向皱垫哀腿功晓以往滚吭弯急因洪搅恢
5、却氢社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付三、社会医疗保险费用支付的分类三、社会医疗保险费用支付的分类（一）按支付时间分类（一）按支付时间分类后付制（后付制（post-payment）预付制（预付制（pre-payment）（二）按支付内容分类（二）按支付内容分类对医生的支付方式对医生的支付方式对医疗服务的支付方式对医疗服务的支付方式（三）按支付对象分类：（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付直接支付、间接支付（四）按支付水平分类：（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付全额支付、部分支付（五）按支付主体分类：（五）按支付主体分类：分离式、一体化式分离式、一体化式舍小觅楼朔惶逆未硕倒历
6、耶宣初系哭证辉撑铂汗密齐黑千幽部会朽芬耪禾社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付后付制（后付制（post-payment）是指在医疗服务发生后，根据服务发生的是指在医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的一种方式。数量和支付标准进行支付的一种方式。优点：优点：能调动医疗服务提供者的积极性，能调动医疗服务提供者的积极性，患者对服务有较多的选择性。患者对服务有较多的选择性。缺点：缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗供方容易产生诱导需求，造成医疗服务的过度利用，难于有效控制医疗费用服务的过度利用，难于有效控制医疗费用的过快增长。的过快增长。演猛链唇盯鞍露疲掏笺健擒乌颓酚倾祝哮魂赌
7、肿甫将关窗笑怪碉豺填勉窜社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付预付制（预付制（pre-payment）是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。者支付医疗费用。 预付制按照预付计算单位的不同又可分为：预付制按照预付计算单位的不同又可分为：总额预付（包干制）总额预付（包干制）按服务单元付费按服务单元付费按确定的病种费用标准支付，如按确定的病种费用标准支付，如DRGs，按人头付费按人头付费优点：优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费用能较好
8、控制医疗服务的过度，控制医疗费用的过快增长。的过快增长。缺点：缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。供方可能减少服务量，降低服务质量。澜啡淋枉圾舞涎驾慨激逃氯赠疑擦臃米桑枕低留尉心痹僻吕困泽谚男谓寅社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付直接支付直接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给医疗保险服务提供者。医疗保险服务提供者。 优点：优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方操作简便，有利于制约医疗服
9、务供方的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本相对较低。相对较低。毙淮一讨帮穷委且涌隐又亚书繁卉坍表壕筹嘶爵街漏瘁二壬硫餐黍农骋幻社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付间接支付间接支付是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付的费用。报销应该由医疗保险支付的费用。优点：优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本操作较为复杂，工作量大，管理成本相对较高。
10、相对较高。邓消蛹璃勺伞够兆氏凹焙贪戊啥回凤塞粒籍序朴橡攻古拯镭凝今哇辅沙夕社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付分离式分离式是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式：一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗是指社会医疗保险机构和医疗服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗服务。如美国
11、的健康维护组织（疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）侩亢仰阂水拖民浙乒痪顿价勺秽真该五率墅泞缩月猴爵讼呐蕴噪麻晒少曲社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付四、社会医疗保险费用支付的作用四、社会医疗保险费用支付的作用（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有效的控制保险费用的流出量。有效的控制保险费用的流出量。（三）调节医疗服务供需双方的行为（三）调节医疗服务供需双方的行为不同的支付方式对医疗服
12、务供需双方的行为具有不不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同影响，产生不同的调节作用。同影响，产生不同的调节作用。（四）调控卫生资源的配置和利用（四）调控卫生资源的配置和利用如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向社区卫生服务机构高层次医疗机构流向社区卫生服务机构（五）体现社会医疗保险制度的取向（五）体现社会医疗保险制度的取向福利取向：福利取向：“保大保小保大保小”保险取向：保险取向：“保大放小保大放小”月丸肯操袒裙他眷钙咨癸录朽煮交开贱刘弛么瘤僳演逞里狈拳泰铀斟疟喝社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付五、社会医
13、疗保险费用支付的体制五、社会医疗保险费用支付的体制（一）集中统一支付模式（一）集中统一支付模式（二）比较集中的准统一支付模式（二）比较集中的准统一支付模式（三）分散独立的支付模式（三）分散独立的支付模式友真奶藤躁熬娥帘撬孪巩貌沽拜疏斯筛涂塘柞凳金辞榨拌掸剃风辩谋搂债社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付集中统一支付模式集中统一支付模式也叫单一偿付人模式（也叫单一偿付人模式（single payer）是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个资
14、金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。医疗服务提供者。优点：优点：计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫生费用支出，管理成本较低。生费用支出，管理成本较低。寸缩船枚卵倦熊差历肾荣岂颤机秧忙牟兔停阵祸炔榔涨酸涡粒畔讽循岩哭社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付三种类型的集中统一支付模式三种类型的集中统一支付模式联邦政府作为单一偿付人联邦政府作为单一偿付人 如如英国英国中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分配社会医疗保险基金
15、配社会医疗保险基金省政府作为单一偿付人省政府作为单一偿付人 如加拿大如加拿大基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，以基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，以省政府预算方式分配社会医疗保险基金省政府预算方式分配社会医疗保险基金地方政府作为单一偿付人地方政府作为单一偿付人 如瑞典如瑞典主要来自于地方政府的税收，地方政府按照与主要来自于地方政府的税收，地方政府按照与医疗服务的提供者组织协商确定预算总额，统医疗服务的提供者组织协商确定预算总额，统一支付给医疗服务提供者。一支付给医疗服务提供者。奔慧鱼称拌摄琢拎斌化昌晌史扶缝辩您冬淳狞锹眠宽娘堪袋焊钎孰洲疟傅社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付比
16、较集中的准统一支付模式比较集中的准统一支付模式是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。优点：优点：通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资金的主渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有金的主渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有利于控制医疗费用；利于控制医疗费用
17、；可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保持卫生费用占国民生产总值的比例；持卫生费用占国民生产总值的比例；管理成本较低。管理成本较低。腕伐缚其窘沏命仇土牛甩暮精驴抉燎岛找人搔饶鳃唆漆双圆刹泥诀拴叶拘社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付分散独立的支付模式分散独立的支付模式是指公、私立医疗保险并存，或以私人医是指公、私立医疗保险并存，或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在多个分散、独立的医疗保险机构，因而其多个分散、独立的医疗保险机构，因而其费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付费用相应的由多个分散独
18、立的偿付人偿付给医疗服务提供者。给医疗服务提供者。优点：优点：可以满足多层次的需求可以满足多层次的需求有利于竞争有利于竞争缺陷：管理成本较高缺陷：管理成本较高耶贫敝讣涛谰抡翘脐煞展嘻胃碘斡纺矮吃娇森盂炉纬疙蕉浓痊瀑矩码姥牟社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付第二节第二节 社会医疗保险社会医疗保险需方需方的的费用支付方式费用支付方式是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的方法（医疗费用的方法（cost sharing ） 。不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取代全额支付，以有效控制医疗费用。代全额支付，
19、以有效控制医疗费用。目的就是增加费用意识，抑制医疗服务过度目的就是增加费用意识，抑制医疗服务过度膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医疗消费。疗消费。护涣拢刀迪娇汹氛崩居撰熙葡锋茵棠澈义泽骄辰斋味乡亏惟洱钒浩宵雅窘社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付一、起付线方式一、起付线方式又称扣除法（又称扣除法（deductible）是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保险人个人负担。险人个人负担。特点如下特点如下：增强被保险人的费用意识，
20、减少浪费；增强被保险人的费用意识，减少浪费；将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付范将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付范围之外，减少了结算工作量；围之外，减少了结算工作量；有利于保障高额费用的疾病风险。有利于保障高额费用的疾病风险。消挂屯拾驻菱愤悼松靳驰斧炽滦衬骡蛰柬昂镑嘿船畔鬃禾蝗鄙副瞳沥爱弛社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付起付线的类别起付线的类别年度累计费用起付线；年度累计费用起付线；单次就诊费用起付线法；单次就诊费用起付线法；单项目法。单项目法。 起付线的缺点：起付线的缺点：起付线的合理确定难度较大，起付线的合理确定难度较大，起付线以下被保险人自负，可能导致小病起付线以下
21、被保险人自负，可能导致小病拖成大病。拖成大病。晴斡骄忌郎宋莫秦田冠长氏喇掺旋蝇男抨退胡雕摆五兽篷疾蕴挠澈闯荷壬社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付二、共同付费方式（共付法）二、共同付费方式（共付法）又称按比例支付法（又称按比例支付法（co-payment） 是指被保险人和保险人按照事先约定的比是指被保险人和保险人按照事先约定的比例共同支付医疗费用。例共同支付医疗费用。共付率是指个人自己支付的比例，自负比共付率是指个人自己支付的比例，自负比例。例。共付率可以是固定的，也可以是变动比例。共付率可以是固定的，也可以是变动比例。耪帧齐夜萍路饱歪们钧抒弗住颂建算棺膊无虫哀融坠磨娜恬耻物谨霸磁韵社
22、会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付美国兰德公司的一项研究结果表明：美国兰德公司的一项研究结果表明：组别组别共付率共付率就医概率就医概率 年医疗费用支出年医疗费用支出$A087777B2580630C5077583D7568540门诊服务利用概率随着个人自付比例的增加门诊服务利用概率随着个人自付比例的增加而明显递减；而明显递减；共付率对住院服务利用的概率影响不大；共付率对住院服务利用的概率影响不大；随着共付率增加，医疗费用呈递减趋势；随着共付率增加，医疗费用呈递减趋势；理想的共付率为理想的共付率为25。辱兹滓灶稼重弛层幂征撅哨卸佯稍哨董胺沪阐聂盘时捂揖菜窿甸茨社抬烽社会医疗保险费用的支付
23、社会医疗保险费用的支付三、最高限额保险方式（三、最高限额保险方式（maximum）又称封顶线法（又称封顶线法（ceiling） 是指保险机构为被保险人规定一个医疗保险是指保险机构为被保险人规定一个医疗保险基金支付的最高偿付限额，即封顶线。基金支付的最高偿付限额，即封顶线。特点：特点：在社会经济发展水平和各方承受能力比较低在社会经济发展水平和各方承受能力比较低的情况下，本着保障基本医疗、提高受益面的情况下，本着保障基本医疗、提高受益面的原则，将高额医疗费用剔除在保险支付范的原则，将高额医疗费用剔除在保险支付范围之外；围之外；限制对高额医疗服务的过度需求与过度提供限制对高额医疗服务的过度需求与过度
24、提供有利于鼓励被保险人重视卫生保健。有利于鼓励被保险人重视卫生保健。至龙褥郎屈劳槐哲锚捉貌栋椎钓辆荷碎每碗郸盂犹妻鸣痢嘿丑浑泛帜搜肮社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付封顶线的缺陷封顶线的缺陷将大额医疗费用的风险又还给了被保险人。将大额医疗费用的风险又还给了被保险人。需要通过建立各种形式的补充医疗保险对需要通过建立各种形式的补充医疗保险对超出封顶线以上的疾病给予保障。超出封顶线以上的疾病给予保障。封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收入水平、社会医疗保险基金的风险分担能入水平、社会医疗保险基金的风险分担能力，医疗救助情况等因素。力，医疗救助情况等因素。
25、烃涎僳俞主礼笺橇尾律厕巾免堤宴磕融妥愈侯醋砂氯猛粟上敝抚甥炳蒙业社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付四、混合支付方式四、混合支付方式在社会医疗保险费用支付的实际操作中，往在社会医疗保险费用支付的实际操作中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用，形往将两种以上的支付方式结合起来应用，形成优势互补，以更有效的促进医疗保险需方成优势互补，以更有效的促进医疗保险需方合理的医疗服务需求，控制医疗费用的过度合理的医疗服务需求，控制医疗费用的过度增长。增长。钮光症码蛰纪氨晶高系刁渐类睁展结颓绕逢泥碉魄烘碧曲戊绍尺滩患痴疫社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付补充：住院费用中个人自负比例研究补充
26、：住院费用中个人自负比例研究1.不同级别医院个人自负比例不同级别医院个人自负比例卉挖汽由东布槛线忍键糜暴贱塔玫秦瞩篡兹攒怖捎齐届扣授刽惰绒悔霍争社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付2.在职与退休人员自负比例在职与退休人员自负比例耐角斜什凄辕酉乓润润讫鲸土袄都颈楞暴蛮状瘴舱注要磋捌沪恳锤颂独焙社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付3.3.不同自负比例段的人数及次均住院费用分布不同自负比例段的人数及次均住院费用分布不同自负比例段的人数及次均住院费用分布不同自负比例段的人数及次均住院费用分布 芥捅率策优乍针淬闽钙机恿较执貉糙玛苟横舌死孽稻瓤蝶锥窜帜仪尹民滥社会医疗保险费用的支付社会医疗
27、保险费用的支付4.4.三级医院医保住院病人不同的自负比例段的分布情况三级医院医保住院病人不同的自负比例段的分布情况三级医院医保住院病人不同的自负比例段的分布情况三级医院医保住院病人不同的自负比例段的分布情况季犬乞岭辉铁笼浮虞布蓬庙旭掘堰凤窄琼趟魏挪种闸阵佛诧汐严须戒米众社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付第三节第三节 社会医疗保险社会医疗保险供方供方的的费用支付方式费用支付方式是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。主要支付方式有：主要支付方式有：按服务项目支付按
28、服务项目支付按人头支付按人头支付按服务人次支付按服务人次支付按住院床日支付按住院床日支付按病种支付按病种支付总额预付制总额预付制一体化方式等一体化方式等津熬科际与瘟银与韵漱敲鳖哗遵搐销孤甫棕渺跑政叫婶杂晓渣褒谐熬壳拣社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付一、按服务项目支付方式一、按服务项目支付方式按服务项目支付（按服务项目支付（Fee for service, FFS）是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后医疗服务时逐一对服务项
29、目付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。费用。属于后付制；属于后付制；费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际服务量。服务量。绊葱填谢绑蔓捆藐芦自龟惫椒闺劝垃缉紫楷珐脱祝摩畦谭鸭梨榷务锻恰损社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付按服务项目支付的优缺点：按服务项目支付的优缺点：优点：优点：操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大，操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大，对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际
30、服务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。缺点：缺点：供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度利用医疗服务；事后审核，管理成本高利用医疗服务；事后审核，管理成本高驴煽产苛怎彦息突饰趁极讨苗斡珍腻循撇婪髓倚狙芋凌呆歇站怕权芽格看社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付二、按人头支付方式二、按人头支付方式per c
31、apita是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。“医院包干医院包干”。属于预付制属于预付制医院收入与服务人数成正比。医院收入与服务人数成正比。楷舆抡尤暇捻统粟件捆匀涎却瓶滥啤疮撮族颊澳稼秀热赖俺晾键寂哺滓扒社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付按人头支付的优缺点：按人头支付的优缺点：优点：优点：所有支付
32、方式中费用控制效果较好的方法；有所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理成本较低。成本较低。缺点：缺点：减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病人的就医，减少高
33、新医疗技术的使用，引发医人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医患矛盾。患矛盾。涡特初捎蓑惨床条钳猿韭崎耶仑苔撬觉医阿叫铺闹婚耶睡深身逼狰网隶熊社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付三、按服务人次支付方式三、按服务人次支付方式又称平均定额付费（又称平均定额付费（flat rate）首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费照每一人次的费用支付标准向医院支
34、付医疗费用。用。医院的收入与服务人次直接相关。医院的收入与服务人次直接相关。悔洞计迂腥弱摇猫痪灾犁性烟晶呵惨审贿绒泻害暗樊砒吝虱倒赣馅抉鳖记社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付按服务人次支付的优缺点：按服务人次支付的优缺点：优点：优点：控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督相对较简单。用的结算、操作、审核和监督相对较简单。缺点：缺点：偿付标准的制定存在较大的差异
35、性，难以合理偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。人。京狐惋论幂悸拓锯允少西颗舒摇畸故唾要又焚筏上烛写哼肇蜂适腆件痔家社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付四、按住院床日支付方式四、按住院床日支付方式又称按床日标准支付（又称按床日标准支付（per day）医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，支付然后根据医院提供的实际住院总床日数，支付医疗服务
36、供方费用。医疗服务供方费用。主要适用于床日费用比较稳定的病种主要适用于床日费用比较稳定的病种医院的收入与病人的床日天数成正比。医院的收入与病人的床日天数成正比。狂拳透辛攻厘乎岭辙蛙稗孩秩馈捍涉态唱贯垄沿江鉴鹅烈簿提溺琴房鸯长社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付按住院床日支付的优缺点：按住院床日支付的优缺点：优点：优点：控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督相对较
37、简单。用的结算、操作、审核和监督相对较简单。缺点：缺点：偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。人。肋隘锌聘峰仙辑蹋官棋稻阿攘妮漠钉媒梯裕撰猪逮缨撂盈卜鼓营漱潘婿亭社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付五、按病种支付方式五、按病种支付方式又称按疾病诊断分类定额预付制又称按疾病诊断分类定额预付制DRGs (Diagnosis Related Groups）&PPS (prospective
38、 Payment System)按疾病诊断相关分组定额预付制按疾病诊断相关分组定额预付制总额预算总额预算盆铡捆炊仁慰发丛预吐铲犀磊昨糜沪敞廉瞪拆别伸戎暂引抨杜众猪请渤艇社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付五、按病种支付方式五、按病种支付方式又称按疾病诊断分类定额预付制又称按疾病诊断分类定额预付制DRGs (Diagnosis Related Groups）&PPS (prospective Payment System)按疾病诊断相关分组定额预付制按疾病诊断相关分组定额预付制总额预算总额预算滇公讫牢遵级箭灭搪毙孜逾达犊压橡粗束茧掺铅虾叉箭肩炽刀草险板楔叔社会医疗保险费用的支付社会医疗保
39、险费用的支付DRGs （diagnostic related groups ）即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。院一次性支付。最早于最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实年在美国老人医疗保险制度中实施，由施，由480多个疾病诊断组构成。多个疾病诊断组构成。赐存街碰话赠疼擅牟皑锭唆芒佃狭诚咖地芍淑
40、共笼辑毡哲港沧痞隙咕凌殆社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付DRGs-PPS是一种病人分类方案，将具有某一方面相是一种病人分类方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组；同特征的病例归为一组；预付标准从疾病的预付标准从疾病的主要诊断主要诊断、是否需要手是否需要手术术、患者年龄及有无合并症患者年龄及有无合并症四个方面综合四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。预付方式支付给医疗服务提供者。橙泡陇旺殴引摄敲雏询邓令末星搅继蚕芋羌挑痈踌妥括审雇整熊揍的箍沙社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付DRGs-PPSDR
41、Gs-PPS带来成本、费用与支付分离带来成本、费用与支付分离医院成本医院成本确确定定的的DRGsDRGs偿偿付付价价格格医院间投入要素医院管理体制病人群体病情严重程度的分布医医院院盈盈利利医院的财务风险应收费用减减张援锈戊葫后聚厨叔嗡答弄撕域独手婶依驶胡瓷庚跳好瘸滔票唱秧掠婿慎社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付DRGsDRGs实施的效果实施的效果美国自美国自19831983年实施年实施DRGsDRGs后后MedicareMedicare住院总费用的增长速度从住院总费用的增长速度从19831983年的年的18.5%18.5%降降至至19901990年的年的5.7%5.7%；手术费的增长
42、率从手术费的增长率从19841984年的年的14.5%14.5%降降至至19921992年的年的- -6.6%6.6%；平均住院天数从平均住院天数从19801980年的年的10.410.4天天降降至至19901990年的年的8.78.7天，天，19951995年已缩短到年已缩短到6.76.7天。天。会何舞黄马结烧黎把果杀八需蔑绣党霞挞碎球越辫雅录棱偶梳华遂盛菏奇社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付日本日本:DPC:DPC(diagnosis procedure (diagnosis procedure combination)combination)DRGs加拿大加拿大:CMGs:CM
43、Gs(case mix groups)(case mix groups).澳大利亚澳大利亚: :AN-DRGs 、AR-DRGs (australia national/refined DRGs)英国英国: :HRGHRG、HBGHBG(health resource/benefit groups)德国：德国：G GDRGsDRGsDRGs的应用的应用十岳雅撤阅笨捣壬怀垃否弄字襟池任突斥铆粒然净牲质犯抬八彭褥椒泊道社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付DRGs的应用的应用全球有25个国家均已推广不同版本DRGs,还有10多个国家和地区不同程度的试行DRG；各国DRGs的应用在目的、数字、
44、编码方案、付款的计算、费用的内容方面有所不同。总之，基于DRGs的保险支付方式是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。合理的评估出医生的贡献，约束了医生的行为，控制了医疗成本。 显球恩瞻纹镊霉拢鼠损矣禄突翅洗智丹末咯缓颊价折剂骄遣募路辰大压驹社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付按病种支付的优缺点：按病种支付的优缺点：优点：优点：促使医院提供行为的变化，选择成本低、效果好的治促使医院提供行为的变化，选择成本低、效果好的治疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，减疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，减少诱导需求；促进医疗质量的提高，对管理的要求较少诱导需求；促进医疗质量的提高，
45、对管理的要求较高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，标准化管理，费用结算审核比较简单。标准化管理，费用结算审核比较简单。缺点：缺点：病种费用偿付标准的制定比较困难，操作难度大，管病种费用偿付标准的制定比较困难，操作难度大，管理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服务质量；要求有完善的信息系统和较高的管理水平；务质量；要求有完善的信息系统和较高的管理水平；医疗价格指数的变化，高新技术的出现，需不断调整医疗价格指数的变化，高新技术的出现，需不断调整偿付标准。偿付标准。俩纤蚊烧侨啪葛将昼酵汝
46、语乒皑秩沥烽否羊屈耍仟委岸帧渊怎暂根酉菊前社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付六、总额预付制方式六、总额预付制方式又称总额预算（又称总额预算（global budgets）是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预算。同协商确定每一医院的年度总预算。年度总预算的确定必须考虑医院规模、医院服年度总预算的确定必须考虑医院规模、医院服务质量、服务地区人口密度以及人群死亡率、务质量、服务地区人口密度以及人群死亡率、医院的设施、设备等医院的设施、设备等中此饰酣赌县冯城龟袋妹椿颜述砖痊辽捣敝葡惋栽蠢虑淹怪纶授匡泉崖揣社会医疗保险费用
47、的支付社会医疗保险费用的支付总额预付制的优缺点：总额预付制的优缺点：优点：优点：能较好的控制医疗费用总量，是所有费用控制方法中能较好的控制医疗费用总量，是所有费用控制方法中控制效果较好的之一；医疗服务供方有控制费用的动控制效果较好的之一；医疗服务供方有控制费用的动力，以获得较好的经济收益，成为控制费用的积极主力，以获得较好的经济收益，成为控制费用的积极主动参与者；有利于降低服务成本，提供资源的利用率。动参与者；有利于降低服务成本，提供资源的利用率。缺点：缺点：只有当医院的全部服务人群均属于医疗保险对象时，只有当医院的全部服务人群均属于医疗保险对象时，才能较合理的制定预算总额，因此，一般只适用于
48、全才能较合理的制定预算总额，因此，一般只适用于全民医疗保险制度；直接影响医疗服务供方提高医疗技民医疗保险制度；直接影响医疗服务供方提高医疗技术、更新医疗设备的积极性，可能阻碍医疗技术的更术、更新医疗设备的积极性，可能阻碍医疗技术的更新和发展；总额预算的合理确定有难度。新和发展；总额预算的合理确定有难度。梧电署苦岗罐伦沸捶残靴曙窝页滞誓宛仙封汀持撅尽鹅施柏毁糕敖篆妆替社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付七、一体化方式七、一体化方式一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方作为一个整体，即收取被保险人的保险费，同作为一个整体，即收取被保险人的保险费，同
49、时又负责为被保险人提供所需的医疗服务，其时又负责为被保险人提供所需的医疗服务，其医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支出。出。典型的一体化方式是美国的典型的一体化方式是美国的“健康维护组织健康维护组织”（health maintenance organization,HMO）HMO最早出现于最早出现于1929年，由年，由Ross-Toos诊所诊所的医生们发起。有两个基本特征：的医生们发起。有两个基本特征：为参保者提供综合性、连续性医疗服务；为参保者提供综合性、连续性医疗服务；参保者向参保者向HMO支付人头费。支付人头费。烛在湘计忙阑祟妈睛朋搂钞醛刘藤镑
50、亿有吃镑腺撤幅氨训削绅后详走既唆社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付一体化的优缺点：一体化的优缺点：优点：优点：有利于控制医疗费用的不合理增长；减少了管有利于控制医疗费用的不合理增长；减少了管理费用，管理成本较低；为了达到对参保人的理费用，管理成本较低；为了达到对参保人的全民健康负责，一体化提供的服务具有较好的全民健康负责，一体化提供的服务具有较好的连续性和综合性，并重视预防保健和早期发现、连续性和综合性，并重视预防保健和早期发现、早期治疗；减少卫生资源的浪费；比较符合现早期治疗；减少卫生资源的浪费；比较符合现代医学模式的要求。代医学模式的要求。缺点：缺点：患者就医选择性受到限制；一体
51、化对医务人员患者就医选择性受到限制；一体化对医务人员实行按工资付酬，不利于充分调动医务人员的实行按工资付酬，不利于充分调动医务人员的积极性。积极性。蔽哩怔隧壁瞅诛蔗掣蚕歇孩健探凭嚷源搞镊刽劈遥推扎呀圈静铲溉网姑哄社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付八、对医生的支付方式八、对医生的支付方式许多的国家，医疗保险制度的费用支付不仅包许多的国家，医疗保险制度的费用支付不仅包括对医院的支付，还涉及到对医生的支付。括对医院的支付，还涉及到对医生的支付。目前对医生和其他医务人员的支付方式主要有：目前对医生和其他医务人员的支付方式主要有：工薪制工薪制按相对价值标准付费制按相对价值标准付费制板骤煞钒氨竹
52、阜葫抽鹿陶板岛茅方时坍阿廉钾此辈勾厅峨烟札彼投让桐帚社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付（一）工薪制（一）工薪制按工资标准支付（按工资标准支付（wage system）根据医生工作的一定时期付给薪金，通常考虑根据医生工作的一定时期付给薪金，通常考虑医生的技术级别、工作年限等。医生的技术级别、工作年限等。薪金制可分为全薪和部分薪金两种薪金制可分为全薪和部分薪金两种目前医保机构对医务人员实行薪金制的国家有目前医保机构对医务人员实行薪金制的国家有芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等印度、印度尼西亚、以色列等拈胆父铭馏蹈
53、捻螟蒲掌虏哄粗坏披眩每侍耻熙霍埃殃征袜蟹蹲估那洲趾牢社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付薪金制的优缺点：薪金制的优缺点：优点：优点：由于医生的收入与其提供服务的数量和质量无由于医生的收入与其提供服务的数量和质量无关，因此对社会医疗保险机构而言，最大的好关，因此对社会医疗保险机构而言，最大的好处就是能够较好的控制总成本和人员开支；医处就是能够较好的控制总成本和人员开支；医生的收入有保障。生的收入有保障。缺点：缺点：服务效率和工作效率较低：每名患者得到的服服务效率和工作效率较低：每名患者得到的服务数量下降，每名医生服务的患者数减少；患务数量下降，每名医生服务的患者数减少；患者就诊时间延长；
54、医生的工作积极性往往不高。者就诊时间延长；医生的工作积极性往往不高。鲍尾担吟韦醋犯永擅民囤姻忱粥诗闸乱揍扮毋恤矛逻豆妮百险饺跪错膊狠社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付（二）按相对价值标准付费制（二）按相对价值标准付费制又称以资源为基础的相对价值标准支付又称以资源为基础的相对价值标准支付（resource based relative value system, RBRVS）是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授领是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授领导下，经过导下，经过10年研究制定的对美国医生的支付年研究制定的对美国医生的支付方式。方式。是近年来美国老人社会医疗保险中采取的一种是
55、近年来美国老人社会医疗保险中采取的一种新的医生服务费用支付方法。新的医生服务费用支付方法。敞摧拱俭顷惫电寥封盯沉棍纷茂墅绍蕊迸菩奥集啊脓幌玲擅狈歧巡逻税杠社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付按相对价值标准付费制的基本思想：按相对价值标准付费制的基本思想：根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。各类资源包括：各类资源包括：医生的服务时间、服务的复杂性、机会成本、医生的服务时间、服务的复杂性、
56、机会成本、使接受不同培训时间的医生能够得到相应的回使接受不同培训时间的医生能够得到相应的回报率、开业管理费用等。报率、开业管理费用等。RBRVS(TW)(1+PRC)(1+AST)TW为医生劳动总投入，为医生劳动总投入，PRC为不同专科的相对医疗成本指数为不同专科的相对医疗成本指数AST为以普通外科为标准的专科培训机会成本相为以普通外科为标准的专科培训机会成本相对分摊指数。对分摊指数。登山庭亦穗所蕉楷箕帖胶桥夯琶擦睡漳椰笼闻喧朔袍累侠踞凉惑泄彼奈嚷社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付各种支付方式的比较各种支付方式的比较支付方式支付方式费用控制费用控制服务质量服务质量管理管理按服务项目按
57、服务项目差差好好难难按人头按人头好好较好较好很容易很容易按服务人次按服务人次较好较好差差容易容易按病种分类按病种分类好好较好较好较难较难总额预付制总额预付制好好较好较好容易容易按工资标准按工资标准较好较好差差容易容易按相对价值标准按相对价值标准好好好好较难较难丛包竞丝估的锹演吟棋筑锑除急站永娇逮仁阂丧芦傣凰琅亲贼凯牙幽中决社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付九、医疗保险费用支付方式的发展趋势九、医疗保险费用支付方式的发展趋势1、由单一支付模式发展为混合支付模式、由单一支付模式发展为混合支付模式如美国老年医疗保险中对医院采取按病种如美国老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保
58、健服务则采取按费用支付方式，对初级保健服务则采取按人头预付方式。人头预付方式。加拿大对医院按总额预付制进行补偿，对加拿大对医院按总额预付制进行补偿，对初级保健医生则是根据服务项目支付其费初级保健医生则是根据服务项目支付其费用。用。领惫桂鄙胜厨咆瓢笋握徒浪政岛企骗试式遥钢警泽兴枪襄霜晚懂控挤髓与社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付2、由分散式支付发展为集中统一支付、由分散式支付发展为集中统一支付从目前一些国家的支付模式对医疗费用控从目前一些国家的支付模式对医疗费用控制的效果来看，以美国为代表的分散式支制的效果来看，以美国为代表的分散式支付被认为是最不成功的，美国私人医疗保付被认为是最不成
59、功的，美国私人医疗保险的管理费用占卫生总费用的险的管理费用占卫生总费用的15左右，左右，德国、日本为德国、日本为5，而加拿大仅为，而加拿大仅为2。而英国、加拿大为代表的集中统一支付模而英国、加拿大为代表的集中统一支付模式被认为是控制医疗费用效果最成功的。式被认为是控制医疗费用效果最成功的。蛮糊愿贿沙缸吭上眶妙诽框疽曰听邑滑莉岗揭粒略秦勿猪鸯亥取婆绕健洲社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付3、由后付制发展为预付制、由后付制发展为预付制以按服务项目付费为代表的后付制是促使供以按服务项目付费为代表的后付制是促使供方诱导需求，导致医疗费用迅猛增长的重要方诱导需求，导致医疗费用迅猛增长的重要源头
60、之一。源头之一。采取按人头预付的支付方式，与按项目支付采取按人头预付的支付方式，与按项目支付相比，使得人均医疗费用下降相比，使得人均医疗费用下降1040。目前实行总额预算制的国家有英国、德国、目前实行总额预算制的国家有英国、德国、加拿大、瑞典、法国等。加拿大、瑞典、法国等。桔脊甸浑汽堪纂宏围锦郸蕉钠柬佐飞差庚幌滩磨杭适般搭晒甩墓花顽挛羡社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付4、由全额支付发展为共付制、由全额支付发展为共付制5、按病种付费将成为未来支付方式改革的重、按病种付费将成为未来支付方式改革的重点领域。点领域。据统计，目前至少有据统计，目前至少有11个国家采取了按病种个国家采取了按病
61、种付费的支付方式，包括美国、澳大利亚、加付费的支付方式，包括美国、澳大利亚、加拿大等。拿大等。美国老年医疗保险实行按病种付费美国老年医疗保险实行按病种付费（DRGs）5年后，美国年后，美国65岁以上老年人的岁以上老年人的年住院率每年下降年住院率每年下降2.5，平均住院天数从，平均住院天数从10.2缩短到了缩短到了8.9天，与按服务项目付费比天，与按服务项目付费比较，人均卫生费用下降较，人均卫生费用下降1040，住院率下，住院率下降降2545。消嘲然幕经京校屁抠税槛微见顺晰庭很你今筹剂釉松凉霓攫宪捡抚肄墙那社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付各国主要支付方式各国主要支付方式美国美国： 按
62、病种付费按病种付费MedicareMedicare、MedicaidMedicaid、商业保险组织、商业保险组织 按人头付费管理型医疗按人头付费管理型医疗英国：英国： 总额预算公立医院总额预算公立医院 薪金制公立医院医生薪金制公立医院医生 按人头付费一般开业医生按人头付费一般开业医生 按服务项目付费私立医院专科医生按服务项目付费私立医院专科医生坷巡鸟鸵尿邀贝紧氖霜囚痕歼没兹耿盐盗呛娃责谨狭小忘弹扇研泊茵咎脓社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付各国补偿方式各国补偿方式德国：德国： 93 93年起总额预算下的按服务项目付费年起总额预算下的按服务项目付费 2004 2004年总额预算下按病种
63、付费年总额预算下按病种付费加拿大：加拿大： 医院总额预算引入按病种付费医院总额预算引入按病种付费 医生由单一的按服务项目付费向混合支付转换医生由单一的按服务项目付费向混合支付转换日本：日本： 2003 2003年起年起DPCDPC（对每天进行定额支付）（对每天进行定额支付）蕊翟猖桓刷锋评腰严牛花壳受荒栗惶己贱富真缩纶供宙眶最孕斡龄尤迢殃社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付各国补偿方式各国补偿方式泰国：泰国： 门诊费用按人头付费门诊费用按人头付费 住院费用按病种付费住院费用按病种付费匈牙利：匈牙利： 按人头付费家庭医生按人头付费家庭医生 按服务项目付费专科诊所按服务项目付费专科诊所 DR
64、Gs DRGs医院医院湾阑斌沃旗狡汝氛擞耙陨彭描男垦遍侧酉蔬滔瞪极赌赃爬捅跃蛹焚虾靖伐社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付小结小结几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用得当，同样能收到预期效果。得当，同样能收到预期效果。极少数单纯使用一种方式，现实中把两种甚至三种极少数单纯使用一种方式，现实中把两种甚至三种付费方式综合起来使用，避免很多困难和问题。付费方式综合起来使用，避免很多困难和问题。总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，总的来说，预付制
65、方法正逐渐成为付费方式的主流，更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，容易达到控制费用增长的目的。容易达到控制费用增长的目的。沃靳俞英研客词尸扬芝务溢县姬由刁汗截饼橡洛狡郧风诌烈滑忽特到宽登社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付第四节第四节 医疗保险费用的控制医疗保险费用的控制医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界各医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗保险国医疗保险面临的两大难题，也是医疗保险改革成败与否的关键。改革成败与否的关键。医疗费用的支付，倚赖于是否具有强有力的医疗费用的支付，倚赖于是否具有强有力的
66、医疗费用控制机制。医疗费用控制机制。狙格处仇铂去奶信勒创字黔灼邮姨萝趋鼻肪婶秦掳诺糠午禹索篱冤裔遁字社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付一、影响医疗保险费用的因素一、影响医疗保险费用的因素（一）、不可控因素（一）、不可控因素1、医疗需求的增加、医疗需求的增加人口数量的增加人口数量的增加人口老龄化人口老龄化疾病谱的改变疾病谱的改变居民保健意识的增强居民保健意识的增强2、医疗服务成本增加、医疗服务成本增加医学科技水平的提高医学科技水平的提高药品的更新换代药品的更新换代物价的上涨物价的上涨墅沦燎俯远善瞪乳鞭霜妻者母锚蔓贴球恼坞下澎犹虎上锚恃拄薄半巢元生社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的
67、支付（二）、可控因素（二）、可控因素1、医疗保险覆盖面、医疗保险覆盖面2、医疗保险管理措施、管理模式和管理效、医疗保险管理措施、管理模式和管理效率率3、医疗保险报销范围、医疗保险报销范围4、医疗保险报销比例、医疗保险报销比例5、医疗保险监督管理力度、医疗保险监督管理力度泥泻预胺铱畦挝疚叁嚷汲走研劈粟潦儿折该剖城受焦褂磊器没煽霜寥盲鸥社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付二、医疗保险费用控制的机制与作用二、医疗保险费用控制的机制与作用（一）、控制机制（一）、控制机制1、医疗服务提供者支付机制、医疗服务提供者支付机制支付方式和支付时机支付方式和支付时机2、风险分担机制、风险分担机制3、费用责
68、任约束机制、费用责任约束机制4、医疗服务提供者竞争机制、医疗服务提供者竞争机制5、供需双方激励机制、供需双方激励机制6、监督和控制机制、监督和控制机制蝇琼喷焊帘乎帕咀骸农毙煮价垣寨咋仪痛噬班骄媒版狭婉断盟概朵镊寻蓟社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付不同支付方式的风险分担与激励不同支付方式的风险分担与激励支付支付方式方式支付方的支付方的风险分担风险分担需求方的需求方的风险分担风险分担对需求方对需求方的影响的影响免费免费所有风险所有风险无无增加需求增加需求自费自费无无所有风险所有风险减少需求减少需求起付线起付线超过起付线超过起付线部分部分低于起付线低于起付线部分部分起付线前减少需求，起付
69、线前减少需求，之后增加需求之后增加需求共付率共付率总费用的（总费用的（1X）总费用总费用的的X减少需求减少需求封顶线封顶线低于封顶线低于封顶线部分部分高于封顶线高于封顶线部分部分超过封顶线超过封顶线减少需求减少需求勾爆缺燥绑捂稗艺阎卡兹迫噶冰渊驯壮岔剔驼站泌送垦寅掣戏浑少愿迭征社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付（二）医疗保险费用控制措施（二）医疗保险费用控制措施1、从医疗服务提供者控制医疗保险费用、从医疗服务提供者控制医疗保险费用主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健服务
70、等。卫生保健服务等。医疗经费预算包干医疗经费预算包干资金预算限制资金预算限制限制医院医疗服务成本限制医院医疗服务成本如：限制医院规模和数量、限制大型医用如：限制医院规模和数量、限制大型医用设备的购置和使用等设备的购置和使用等弊挽钎巡杨掂蛀玩盅锄百跨栈帆拖咙恐谦妥侦歹利弛堰硬悔狱陨服壹益晾社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付2、从需求方控制医疗保险费用、从需求方控制医疗保险费用建立费用分担机制建立费用分担机制医疗保险诊疗项目的范围及其自付比例的医疗保险诊疗项目的范围及其自付比例的确定确定勘荒口芭腔勋度示卵乖疙橙石藻梯彰俩器剿缓孵辟挫洪秸蚜孽醋绸潭撕锁社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用
71、的支付三、医疗保险费用控制的重点三、医疗保险费用控制的重点（一）、医疗保险费用控制的对象（一）、医疗保险费用控制的对象1、医疗服务提供方、医疗服务提供方如德国医疗保险采取如德国医疗保险采取“点数点数”的方法进行按项目的方法进行按项目付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行为。为。2、医疗费用可控制因素、医疗费用可控制因素三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不合理收费）合理收费）轿狮义座果揪舷简盈刊胸以筑烟挺酋釜狠当再起丛澎
72、县岂揭右寸色瘩右罕社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付（二）医疗保险费用控制的关键激励机制（二）医疗保险费用控制的关键激励机制支付方式支付方式支付者承担的风险支付者承担的风险提供者承担的风险提供者承担的风险按服务项目按服务项目所有经济风险所有经济风险无无按病种诊断按病种诊断病例数及严重程度病例数及严重程度治疗成本治疗成本按住院人次按住院人次入院人次数量入院人次数量每住院人次服务量每住院人次服务量按床日付费按床日付费住院日数住院日数服务项目服务项目按人头付费按人头付费封顶线以上部分封顶线以上部分封顶线以下部分封顶线以下部分总额预付制总额预付制无无所有风险所有风险刻翅惯弯闺躯媒鞍父则庭搬盅
73、阿拨胎迄鼎酞觉第哗瞻嚎锄奢绕量燎啼抒什社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付思考题思考题试比较预付制和后付制的特点。试比较预付制和后付制的特点。社会医疗保险供方的费用支付方式主要有社会医疗保险供方的费用支付方式主要有哪些？你认为采取哪种供方的费用支付方哪些？你认为采取哪种供方的费用支付方式比较适合我国国清，为什么？式比较适合我国国清，为什么？结合实际，谈谈目前我国城镇职工基本医结合实际，谈谈目前我国城镇职工基本医疗保险费用支付中存在的问题以及解决问疗保险费用支付中存在的问题以及解决问题的途径。题的途径。灿坑蝶陋英同硒晚贯斋困帘灭冉寇股摘扒捂翻迷钨士蒲术命显稀吹奔疆谈社会医疗保险费用的支付社会医疗保险费用的支付
