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1、骨科开放性骨折处理骨科开放性骨折处理开放骨折定义开放骨折定义骨折端经过软组织与皮肤或黏膜破口相通的骨折称为开放骨折。 注意： 如果骨折附近存在开放伤口，除非已经明确排除了开放骨折，否则应该按开放骨折原则处理开放性骨折的历史开放性骨折的历史头一个时代或消毒前时代一直持续到二十世纪。Volkmann（福尔克曼）在1878年报道开放性骨折患者的死亡率为38.5%，Billroth（比尔罗特）在1866年回顾了96例胫骨开放性骨折患者，其中36例死亡，28例截肢。1916年前，第一次世界大战中股骨开放性骨折患者的死亡率高达80%，这一死亡率后来由于开始采取了更为积极的处理方法。1939年Trueta（
2、特鲁塔）提出开放性骨折处理：将肢体包裹在管型石膏里，是处理开放性骨折合并软组织损伤革命性改变。保全肢体时代跨越了两次世界大战，其特点是截肢率高，从而导致了对人工假肢研究的兴趣。开放性骨折的历史开放性骨折的历史TscherneTscherne（切尔奈）（切尔奈）将将第三个时代第三个时代确定为持确定为持续至二十世纪六十年代中期续至二十世纪六十年代中期，在这一时代人们的注意力集中在防止感染和应用抗菌素防止感染和应用抗菌素上。第四个时代，即开放性骨折后的保存功能时保存功能时代代。他认为要想获得这样的目标，应进行积极的伤口清创、用内或外固定确实地制动骨折以及延期缝合创口等系列治疗方法。开放性骨折开放性骨
3、折开放性骨折的分类 anderson（安德森）依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为 3型。型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。1984年 gustilo（古斯蒂诺）在临床应用中发现此种分类的不足，又将型分为3个 亚型；即A：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，B：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；C：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位2。Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口
4、感染程度。 Gustilo-AndersonGustilo-Anderson开放性骨折开放性骨折分型分型I 型型伤口由低能量的损伤造成，长度通常小于1cm（图122）。它通常是由骨折从内向外穿透所致，而不是刺入性损伤。除非创伤发生在高污染环境，细菌污染的程度通常很低。I 型分类表示有轻微或没有肌肉损伤。II型型II 型伤口超过1cm,软组织中度损伤，多因为高能量损伤所致(图12-3)。这种情况通常是由外向内损伤。（这多少是一种介于I型和III型之间的宽泛分型。）有一些肌肉可能存在坏死，但却只需要轻度的清创，并且通常局限在一个骨筋膜室。没有或有轻度的软组织剥脱，不需要皮肤移植或邻近皮瓣就可以进行
5、伤口闭合。III型型IIIA型开放性骨折的骨膜和软组织剥脱不广泛，骨折端有适当的软组织覆盖。骨折处所有软组织外膜通常保存良好。可能出现皮肤的缺失，但存在有充分的肌肉和软组织来覆盖骨、肌腱和血管神经束。IIIB型开放性骨折存在广泛的骨膜和软组织剥离。软组织的坏死或缺失通常需要进行局部皮瓣或游离组织转移或使用延长闭合的辅助物如创面真空辅助闭合装置来覆盖暴露的骨折和/或血管神经束。IIIC型开放性骨折伴有大血管损伤，只有修复这种血管损伤，才能够保留肢体（图12-5）。如果一个胫骨骨折存在胫前动脉破裂而保留有胫后动脉，那它就不是IIIC型骨折。我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致
6、，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折。(需要重视，往往是重物碾挫伤，皮下广泛剥离，但并无创口，往往数日后出现皮肤肌肉坏死，骨折端暴露)朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；度开放性骨折：创口长315cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重
7、。Gustilo-Anderson分类分类据报道伤口感染发生率：型骨折为02%，型骨折为27%，所有型骨折为1025%；其中A型骨折为7%；B型骨折为1050%；C型骨折为2550%（截肢率为50%或更高）。开放性骨折的治疗包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合（合理的抗生素使用）。一、清创一、清创清创:即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。手术可在臂丛麻醉或硬膜外麻醉下进行。为了减少出血，特别是伴有血管损伤时，可在使用止血带下手术。由于止血带下不易确定组织的血液供应状况，初步清创止血后，放开止血带，应再一次清创切除无血液供应
8、的组织。一、清创一、清创1.清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢23次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，用生理盐水冲洗。然后可用O1活力碘(聚吡咯酮碘)冲洗，创口或用纱布浸湿O1活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。喷射脉冲冲洗法一、清创一、清创(2)切除创缘皮肤l2 mm，皮肤挫伤者异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便予以修复。清创应彻底，避免遗漏死腔和死角。肌肉判断的4c法 1.颜色（colour）2
9、.坚实度（consistency），肌肉有无水肿。3.收缩性（contractive），以钳夹有无收缩。4、血容（capactiy to blood），有无出血。一、清创一、清创(3)关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。一、清创一、清创(4)骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。一、清创一、清创(5)骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨端的污染程度在密质骨一般不超过O510 mm，松质骨则可深达1 cm。密质骨的污染可用骨凿凿除或用咬骨钳咬除
10、，污染的松质骨可以刮除，污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。注意：注意：粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合。大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，影响骨折愈合，甚至导致骨不连接。应将其用01活力碘浸泡（3）5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。一、清创一、清创(6)再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围23次。然后用O1括力碘浸泡或湿敷创口35分钟，该溶液对组织无不良反应。若刨口污染较重，且距伤后时间较长，可加用3过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以
11、减少厌氧菌感染的机会。再清洗后应更换手套、敷单及手术器械，继续进行组织修复手术。二、骨折复位、固定二、骨折复位、固定骨折固定除具有维持骨折复位,保障骨折愈合,实现肢体早期锻炼,促进功能恢复的一般目的外,对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁,减少污染扩散,便于重要软组织(血管、神经、肌腱)修复,利于伤口闭合的特殊意义骨折固定的演变骨折固定的演变开放性骨折的固定,60年代以前基本上是以外固定为主,主要是石膏固定;60年代初以后开始逐渐使用内固定,但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效,使人们信服,到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以
12、解决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来,它大大地充实了治疗开放性骨折的手段,明显地提高了开放性骨折的治愈率。二、骨折复位、固定二、骨折复位、固定清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜，必要时术后可适当加用外固定。若骨折稳定，复位后不易再移位者，亦可不作内固定，而单纯选用外固定。 二、骨折复位、固定二、骨折复位、固定第三度开放性骨折及第二度开放性骨折清创时间超过伤后68小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定(图61-29)。因为超过68小时，创口处污染的细菌已渡过潜伏期，进入按对数增
13、殖的时期，内固定物作为无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易导致感染。一旦发生感染，则内固定物必须取出，否则感染不止，创口不愈。开放性骨折的固定一般都应采用能提供足够的稳定而又对损伤区的血管和相关软组织伤害最少的方法。对于型伤口，基本上所有适用于闭合性骨折处理的方法都是满意的。对于型和型创口的治疗争议较大，对牵引、外固定、不扩髓髓内钉以及偶尔使用钢板和螺钉固定都有支持者。一般来说，外固定适用于干骺端骨干部骨折，偶尔也可同时合用螺钉做有限的内固定。在上肢，石膏固定、外固定和钢板螺钉固定是应用得更广泛的固定方法。在下肢，一些医疗中心应用髓内钉治疗开放性股骨干和胫骨干骨折获得
14、了成功，应用不扩髓髓内钉治疗、和A型骨折的结果也令人鼓舞。对可挽救的B和C型损伤，外固定仍然是主要的治疗方法。和所有其它因素同样重要的是外科医师对手术固定方法选择的熟悉程度和熟练程度，以便使损伤血管的可能性减到最小程度。固定的方法固定的方法型闭合骨折，A型不扩髓髓内针（骨股，肱骨 钢板）B，C型外固定架（拉力螺钉）外固定支架的适应症外固定支架的适应症1.III开放性骨折，便于一期或二期修复软组织。2.II开放性骨折，清创时间超过6-8小时。3.严重粉碎性骨折或有骨缺损的第II、III开放性骨折，外固定器保持患肢长度。4.已经感染的开放性骨折。5.有广泛的软组织挫伤（例如有骨筋膜室综合症）的闭合
15、骨折。6.截骨矫形术。7.关节固定术。预防性植骨预防性植骨Charnley首先提出用预防性骨移植来减少胫骨骨折的延迟愈合和不愈合这类并发症。在过去的十年中，此技术被Gustilo、Burgess、Behrens和其他人证实可明显缩短高能量开放性骨折的愈合时间。骨移植物应当采用自体松质骨，并应在创伤获得稳定后使用，通常在伤后612周之间。Behrens注意到，在伤后头一周内进行移植有很高的感染率三、软组织的修复三、软组织的修复重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能四、闭合创口四、闭合创口完全闭合创口，争取一期愈合。是达到将开放性
16、骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采用各种不同的方法，尽可能地一期闭合创口。(1)直接缝合：直接缝合：皮肤无明显缺损者，多能直接缝合。垂直越过关节的创口，虽然没有皮肤缺损，也不宜直接缝合，以免创口瘢痕挛缩，影响关节的活动。应采用z字成形术予以闭合。(2)减张缝合和植皮术：减张缝合和植皮术：皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后，如减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮(图6l-33)。
17、如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口处直接植皮。(3)延迟闭合：延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后，可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷，观察35天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行游离植皮。如植皮困难，可用皮瓣移植覆盖。(4)皮瓣移植：皮瓣移植：伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露。缺乏软组织覆盖，极易导致感染。应设法将创口用各种不同的皮瓣加以覆盖，如局部转移皮瓣，带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。抗生素的实用抗生素的实用对于开放性骨折及早使用抗生素
18、以降低感染的发生率已形成共识, 研究表明开放性骨折创面细菌的污染源主要是在医院环境内获得医院环境内获得的的, 细菌的种类以表皮葡萄球菌及表皮葡萄球菌及铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌居多, 而这些细菌在患者来院时对氨基糖甙类抗生素和青霉素钾的敏感率分为51 %和40 % , 随着来院时间的延长, 细菌的抗药性越来越强, 特别是葡萄球菌对青霉素钾的耐药性最高, 可达到100 % , 而来院时铜绿假单孢菌和葡萄球菌对喹诺酮和头孢二代抗生素的敏感比例分别为57 %、64 %和84 %、76 % , 因此对于开放性骨折预防性抗生素的使用以喹诺酮类和头孢二代抗生素为好。局部抗生素的使用：局部抗生素的使用：但由于
19、全身使用抗生素用量大, 副作用多, 而且感染一旦局限化后抗生素亦很难到达感染灶很难到达感染灶, 而局部用药具有用量少、局部浓度高、副作而局部用药具有用量少、局部浓度高、副作用少的优点。用少的优点。近年来已有不少临床和实验研究的报告。国内有学者采用磷酸三钙承载广谱抗生素环丙沙星制成磷酸三钙缓释药丸, 植入兔股骨大转子处, 30 d 内骨组织及附近的肌肉组织在30 d 内都有较高浓度的环丙沙星, 而血中药物浓度极低, 第12 天后血中基本检测不到药物浓度。栗向东等则采用含有高效骨诱导活性因子的重组合异种骨的复合体( G- RBX - C) , 植入体内后局部肌肉组织中初始药物浓度较高, 12 h
20、药物浓度高达14415 mg/ ml , 第10 天局部药物浓度仍达413 ug/ ml , 高于金葡菌的最小抑菌浓度(2 ug/ ml ) ,认为庆大霉素重组异种骨复合体有望成为防治开放性骨折骨感染的一种良好方法。国外学者在髓内针上涂上带抗生素的复合涂层, 该髓内针固定骨折后能持续缓慢释放有效抑菌浓度的抗生素, 从而降低骨感染的发生率。Valenziano 等认为开放性骨折时早期细菌培养对以后的治疗中并没有价值。手术干预前的细菌培养多以革兰氏阳性菌为主手术干预前的细菌培养多以革兰氏阳性菌为主, , 而术后的细而术后的细菌菌培养则以革兰氏阴性菌为主。培养则以革兰氏阴性菌为主。忠告：忠告：经常治疗开放性骨折的医生，应熟悉所有骨折固定的原则偶然治疗开放性骨折的医生，宜选用简单的方法来治疗开放性骨折方法越简单，出现问题的可能性越小，后续治疗就会越容易
