常见心律失常的心电图

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1、1心律失常心律失常心心电图的判的判读READING ECG OF CARDIAC ARRHYTHMIAS2 定定 义义心律失常心律失常 (Cardiac Arrhythmia) 指心脏跳动的节律（指心脏跳动的节律（rhythm)或或/和频率和频率(rate) 异常，由冲动形成或异常，由冲动形成或/和传导异常所致。和传导异常所致。34( (一一) )心律失常的发生机理心律失常的发生机理冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常5冲动形成异常冲动形成异常自律性升高自律性升高(enhanced automaticity) 本来有自律性的组织自律性增高；本来有自律性的组织自律性增高； 本来没有自

2、律性的组织产生自律性。本来没有自律性的组织产生自律性。 触发活动触发活动 (triggered activity) 心肌除极后的电位震荡引起再次除极，心肌除极后的电位震荡引起再次除极，这次除极由原除极活动所触发。这次除极由原除极活动所触发。 6冲动传导异常冲动传导异常传导阻滞传导阻滞 (conduction block) 冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能继续前传，可能因组织病理改变或不应不能继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所致期改变所致。折返折返 (reentry) 冲动在传导过程中改变方向，折回原来已冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极

3、过的部位。除极过的部位。7 89折返形成条件折返形成条件传导环路：首尾相连的两条传导途径组成；传导环路：首尾相连的两条传导途径组成；单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，单向阻滞：冲动在一条传导途径中前向阻滞，可以逆向传导；可以逆向传导；缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，缓慢传导：冲动在传导环路中某部分缓慢传导，使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已使其到达环路已经激动过的部位时，该部位已经脱离不应期。经脱离不应期。绝大部分快速心律失常是折返机理所致绝大部分快速心律失常是折返机理所致10折返折返 （Reentry）11心心电图检测原理原理 心心电图的的导联系系统六轴系统原点坐标轴部

4、位12心心电图检测原理原理 心心电图的的导联系系统胸胸导联13心心电图检测原理原理 心心电图的的导联系系统电活动指向电机板记录到正向波电活动背向电机板记录到负向波14心心电图原理原理 小小结1窦房房结是是电活活动的起源点，的起源点，窦性心律是正常心律性心律是正常心律2电传导系系统的的组成及作用成及作用3 心心电图是是记录额面、水平面面、水平面电活活动图， 额面即肢面即肢导联，水平面即胸，水平面即胸导联。15心心电图电极安放极安放 肢肢导联16心心电图的的电极的安放极的安放 肢肢导联右手安放红色电极左手安放黄色电极脚安放黑色和绿色电极17心心电图的的电极安放极安放 胸胸导联 V1胸骨右缘第4肋间

5、V2胸骨左缘第4肋间V3V2V4连线中点V4第5肋间与锁骨中 线相交处V5腋前线与V4水平 线相交处V6腋中线与V4水平 线相交处安放安放电极注意事极注意事项: 1病人病人处于放松状于放松状态 2 病人平静呼吸病人平静呼吸18正常心正常心电图各波形各波形态及意及意义P波波:右左心房激动波QRS波波:左右心室激动 波T波波:心室激动波后恢复 的心电位P-R间期期:心房开始除级 至心室开始除级时间ST段段: QRS波终点到T 波起点线段19P P波：心房波：心房除极波除极波 直立，直立， AvRAvR倒置倒置正常心电图各波形态及意义正常心电图各波形态及意义20QRS波波:左右心室激动波正常心正常心

6、电图各波形各波形态及意及意义21正常心正常心电图各波形各波形态及意及意义T T波：心室激波：心室激动波后恢复波后恢复 的心的心电位位形形态：与主波方向一致。但：与主波方向一致。但 AvL AvF V1 V2 AvL AvF V1 V2 例外例外 22正常心正常心电图各波形各波形态及意及意义STST段段: QRS: QRS波波终点到点到T T 波起点波起点线段段正常正常STST段段应与基与基线平行平行 23 正常心正常心电图图解解看看图顺序序: :1 1 心率心率2 2 心律心律3 3 波形波形 P P波波 QRSQRS波波 T T波波 U U波波4 4 间期期 P-RP-R间期期 Q-TQ-T

7、间期期24二、常见心律失常二、常见心律失常（一）快速心律失常（一）快速心律失常( tachyarrhythmia）（二）缓慢心律失常（二）缓慢心律失常(bradyarrhythmia)25(一一) 快速心律失常快速心律失常过早搏动：房性、交界区性、室性过早搏动：房性、交界区性、室性心动过速：心动过速： 窦性窦性 室上性：房性、房室结室上性：房性、房室结/房室折返性房室折返性 室室 性性 颤动和扑动：颤动和扑动： 心房颤动、心房扑动心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动心室颤动、心室扑动261、过早搏动、过早搏动(premature beat )(1)房性早搏房性早搏(atrial premat

8、ure beat)(2)交界区早搏（交界区早搏（junctional premature beat）(3)室性早搏室性早搏 (ventricular prmature beat) 以室性、房性多见以室性、房性多见, 交界区性最少。交界区性最少。27房性早搏房性早搏变异变异 P 波提前出现，波提前出现，QRS波群一般正常，波群一般正常， P -R0.12s，常有不完全性代偿间歇。可有，常有不完全性代偿间歇。可有房早伴差异传导、房早未下传。房早伴差异传导、房早未下传。代代偿间歇歇小于小于2 P-P间距间距联律律间期期28房早未下房早未下传房早伴差房早伴差传房性早搏房性早搏29交界区早搏交界区早搏发

9、生在交界区，发生在交界区，QRS提前发生，逆行提前发生，逆行P波可无或在波可无或在QRS前或后（前或后（P -R 0.12s或或 R- P 0.20s）;见于正常人、见于正常人、器质性心脏病或洋地黄中毒等。器质性心脏病或洋地黄中毒等。30室性早搏室性早搏 可见于正常人、有器质性心脏病者、自主神经可见于正常人、有器质性心脏病者、自主神经调节失衡者；调节失衡者；提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形QRS，其前无其前无P波；波；可表现为二联律、三联律或四联律可表现为二联律、三联律或四联律 。代代代代偿间偿间歇歇歇歇 2 P-P间距间距P1P231频发室早频发室早32早搏的临床意义早搏的临床意义常见常

10、见 每位心脏科医生都会遇到每位心脏科医生都会遇到原因多样原因多样 60正常人正常人 各种心脏病人各种心脏病人 其他疾病病人其他疾病病人 神经体液因素神经体液因素可能是更为严重心律失常的先兆可能是更为严重心律失常的先兆33早搏是否都要治疗？早搏是否都要治疗？考虑因素：考虑因素： 早搏的频繁程度早搏的频繁程度 有无器质性心脏病有无器质性心脏病 有无可以去除的诱发因素有无可以去除的诱发因素 症状的严重程度症状的严重程度 对病人的危害程度对病人的危害程度 342、心动过速、心动过速(tachycardia)窦性窦性室上性：房性、房室结室上性：房性、房室结/房室折返性房室折返性室室 性性 颤动和扑动：颤

11、动和扑动： 心房颤动、心房扑动心房颤动、心房扑动 心室颤动、心室扑动心室颤动、心室扑动35窦性心动过速窦性心动过速(sinus tachycardia)逐渐加快和减慢、逐渐加快和减慢、P波与窦律相同波与窦律相同 原因：甲亢、发热、心衰、心肌炎等病理状态、运动原因：甲亢、发热、心衰、心肌炎等病理状态、运动 引起的生理反应、紧张性神经反应等引起的生理反应、紧张性神经反应等 治疗：针对病因、治疗：针对病因、阻滞剂阻滞剂36阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT)37心电图特点心电图特点因因P波不易辨认，房性和

12、交界性统称为室上性波不易辨认，房性和交界性统称为室上性阵发性心动过速；阵发性心动过速； 心率一般在心率一般在160-250160-250次次/ /分之间；分之间；心律大多规则，一般心律大多规则，一般QRS波不变形。波不变形。38阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速39发病机制发病机制房室结折返房室结折返性心动过速性心动过速 基础基础房室结双径路房室结双径路房室折返性心动过速房室折返性心动过速 基础基础房室旁路房室旁路 有前传功能有前传功能 预激综合征预激综合征 无前传功能无前传功能 隐匿性旁路隐匿性旁路40慢径慢径快径快径AVNRT心房心房希氏束希氏束房室结房室结房室结双径路与房室结折返房

13、室结双径路与房室结折返性心动过速性心动过速41房室折返性室上性心动过速房室折返性室上性心动过速预激综合症预激综合症(preexcitation syndrome)： 房室旁路有前传房室旁路有前传功能，预先激动心室产功能，预先激动心室产生预激波，生预激波，P-R缩短，缩短，QRS增宽增宽旁路旁路42WPW综合征综合征43预激综合征预激综合征44室性心动过速室性心动过速VENTRICULAR TACHYCARDIA(VT)45室性心动过速室性心动过速 定义：自然发生连续定义：自然发生连续3个或以上快速室性搏动个或以上快速室性搏动分类：分类： QRS形态：形态： 单形、多形单形、多形 持续时间：持续

14、时间： 持续：持续： 30秒秒 或或 晕厥晕厥 非持续：非持续：30秒秒 46阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 Paroxysmal Ventricular tachycardia心电图特点心电图特点频率频率140-200140-200次次/ /分，节律规整或轻度不齐；分，节律规整或轻度不齐； QRS波宽大畸形；波宽大畸形；有时可见无关有时可见无关P波波,P波频率慢于波频率慢于QRS波频率；波频率；可见室性融合波及心室夺获。可见室性融合波及心室夺获。47阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速48心房扑动、颤动心房扑动、颤动ATRIAL FLUTTER (AFL) ATRIAL FIBRILL

15、ATION (AF)49无无P波波, 代之以代之以“ f ” 波波, 频率频率350600 次次/分；分； QRS-T波基本正常；波基本正常；心室律（心室律（R-R 间期）绝对不等；间期）绝对不等；心室率心室率 100-180次次/分分(未治疗者未治疗者)。心房颤动心房颤动(atrial fibrillation, AF)50房颤分类房颤分类( 3 P分类法分类法)阵发性阵发性AF：可以自行终止，可以自行终止， 一般持续时间不超过一般持续时间不超过一周。一周。持续性持续性AF：不能自行终止，经治疗可以恢复窦性不能自行终止，经治疗可以恢复窦性心律。心律。永久性永久性AF： 经过治疗也不能终止者。

16、经过治疗也不能终止者。 51心室颤动、扑动心室颤动、扑动Ventricular Fibrillation Ventricular Flutter52心室扑动心室扑动Ventricular Flutter无正常的无正常的QRST波群，代之以连续快速而波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达相对规则的大振幅波动，频率高达 200250次次/分。分。临床中少见。临床中少见。室扑常不能持久，很快会转为室颤。室扑常不能持久，很快会转为室颤。53心室颤动心室颤动Ventricular Fibrillation往往是心脏停跳前的短暂征象。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上心电图上QRST波群完

17、全消失，出现大小不等、波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波；极不匀齐的小波；频率达频率达200500次次/分。分。 54缓缓 慢慢 型型 心心 律律 失失 常常BRADYARRYTHMIAS55窦房结功能低下窦房结功能低下(sinus node desfunction) 即：即：病态窦房结综合征病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome, SSS)房室传导阻滞房室传导阻滞(atrioventricular block)56心电图表现心电图表现1)持续而严重的窦性心动过缓持续而严重的窦性心动过缓( 0.20 大多数为房大多数为房室结、希氏束近端阻滞；室结、希氏束近端阻滞；6

18、1II 度度 I 型型( Mobitz Type I ) 亦称为文氏现象亦称为文氏现象 (Wenckebach)，P-R 间期逐渐延长间期逐渐延长, 直至直至P波不能下传波不能下传, QRS脱落脱落, 以后以后P-R缩短缩短逐逐渐延长渐延长QRS波脱落，如此周而复始；阻波脱落，如此周而复始；阻滞部位常在房室结或希氏束近端滞部位常在房室结或希氏束近端 。62II 度度II 型型( Mobitz Type II ) P-R 间期恒定间期恒定, 正常或稍长正常或稍长 ，P波规则出现波规则出现, 突然有突然有QRS 脱脱落，阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支；落，阻滞部位常在希氏束远端或双侧束支；63I

19、II AVB P波与波与QRS波各有自己的固有节波各有自己的固有节律，律， 心室率慢于心房率心室率慢于心房率 ，QRS波形态及心波形态及心率取决于心室起搏点的位置：率取决于心室起搏点的位置： 若起搏点在希氏束分支以上若起搏点在希氏束分支以上, 则则QRS波波正常正常,心室率心室率 40 次次/ 分；分； 若起搏点在希氏束分支以下若起搏点在希氏束分支以下, 则则QRS宽宽大畸形大畸形, 心室率心室率 40 次次 / 分。分。6465(二)人工心脏起搏器人工心脏起搏器(pacemaker) 是通过是通过脉冲发生器脉冲发生器用特定频率的脉冲电用特定频率的脉冲电流，经过流，经过电极导线电极导线刺激心脏

20、，代替心脏刺激心脏，代替心脏的起搏点引起心脏搏动的起搏点引起心脏搏动, , 分为分为临时和永临时和永久心脏起搏。久心脏起搏。66电极导线电极导线起搏器的基本结构和功能起搏器的基本结构和功能脉冲发生器脉冲发生器6768常用起搏器类型常用起搏器类型起搏、感知心腔，是否保持房室顺序收缩起搏、感知心腔，是否保持房室顺序收缩单心腔起搏器单心腔起搏器 心房心房/心室心室 置入电极置入电极双、三心腔起搏器双、三心腔起搏器 心房、心室均置入电极心房、心室均置入电极69永久永久起搏器适应证（原则）起搏器适应证（原则） 伴有临床症状的任何水平完全或高度房室传导伴有临床症状的任何水平完全或高度房室传导阻滞阻滞束支束

21、支- -分支水平阻滞，间歇发生分支水平阻滞，间歇发生IIII度度IIII型型AVBAVB，有症状者有症状者 颈动脉窦超敏反应、血管迷走性晕厥颈动脉窦超敏反应、血管迷走性晕厥病窦综合征病窦综合征窦房结功能障碍和窦房结功能障碍和/ /或房室传导阻滞的患者，或房室传导阻滞的患者，必须采用减慢心率的药物治疗时必须采用减慢心率的药物治疗时 70(三三)埋藏式心脏复律除颤器埋藏式心脏复律除颤器(Implantable cardioverter-defibrillator, ICD)基本功能基本功能 诊断和治疗诊断和治疗 快速室性心律失常（快速室性心律失常（VTVT、VFVF） 心动过缓心动过缓 辅助功能辅

22、助功能 储存信息：储存信息：VF/VTVF/VT的发作时间、频率、治的发作时间、频率、治疗情况疗情况 71(四四) 射频消融治疗快速心律失常射频消融治疗快速心律失常1. 原理原理 射频射频(radiofrequency， RF) 是一种电能，是一种电能，根据输出功率和波形的不同，可以切割、止根据输出功率和波形的不同，可以切割、止血、干燥组织。血、干燥组织。 治疗心律失常利用其低功率使组织脱水、治疗心律失常利用其低功率使组织脱水、坏死的作用。自律性及传导性均发生改变。坏死的作用。自律性及传导性均发生改变。72(四四) 射频消融治疗快速心律失常射频消融治疗快速心律失常2. 适应症适应症 各种室上性心动过速（房室结折返、房各种室上性心动过速（房室结折返、房室室 折返、房速）折返、房速） 心房扑动心房扑动 预激综合征预激综合征 特发性室速特发性室速 有器质性心脏病的室速需要特殊标测设有器质性心脏病的室速需要特殊标测设备备 不适当窦速不适当窦速73747576777879 谢谢 谢！谢！