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1、住院患者约束问题住院患者约束问题中华人民共和国主席中华人民共和国主席第六十二号第六十二号 中华人民共和国精神卫生法已由中华人民共中华人民共和国精神卫生法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议于九次会议于2012年年10月月26日通过，现予公布，自日通过，现予公布，自2013年年5月月1日起施行。日起施行。 中华人民共和国主席中华人民共和国主席 胡锦涛胡锦涛 2012年年10月月26日日 精神卫生法第四十条 精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替
2、代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。 禁止利用约束、隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者。 医疗机构及其医务人员应当在病历资料中如实记录精神障碍患者的病情、治疗措施、用药情况、实施约束、隔离措施等内容，并如实告知患者及其监护人。保护性医疗措施的适用条件 约束、隔离等保护性医疗措施仅应适用于医疗机构内、在医疗机构以外不得适用。 使用约束、隔离等保护性医疗措施的前提是精神障碍患者发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员没有其他可替代措施。保护性医疗措施需要注意 1、仅限
3、于患者发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序，注意表述中没有“等”，因此不得在其他情况下采取此措施。 2、是在没有其他可替代措施的情况下才能使用此措施。如果有其他可替代的措施，就不能使用。保护性医疗措施需注意 3、实施保护性医疗措施应符合诊断标准和治疗规范要求，并应当严格遵守诊断标准和治疗规范规定的程序手段等要求。 4、实施保护性医疗措施后应告知患者监护人。为防止个别医务人员违法使用保护性医疗措施侵害精神障碍合法权益，本条做了这样的规定。起监督制约作用。实施约束、隔离等保护性医疗措施总结实施地点：医疗机构内实施人：医务人员实施对象：发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗
4、秩序的行为患者。实施条件：没有其他可替代措施。实施规范：遵循诊断标准和治疗规范。告知义务：在实施后告知患者的监护人。禁止规定：禁止利用约束、隔离等惩罚患者。特殊情况 自愿住院之来哦的患者在住院期间发生或将要发生伤害/危害行为时，是否可以约束？ 精神卫生法第四十条有关医院内保护性约束的规定，针对所有精神障碍患者，因此也适用于自愿住院治疗患者，但是应当注意： 1、更加谨慎，尽量少用或者不用。自愿住院治疗的患者很少出现“没有其他可替代措施的情况”。 2、按照诊疗规范执行，事后告知监护人/近亲属。 住院期间的保护性医疗措施 实施前 实施中 实施后不能作为惩罚或方便不能作为惩罚或方便工作人员而滥用，必工
5、作人员而滥用，必须出于医疗需要：须出于医疗需要：发生或者将要发生发生或者将要发生伤害自身、危害他人伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗医疗安全、扰乱医疗医疗秩序的行为。秩序的行为。为保证治疗、保护为保证治疗、保护本人或他人的安全。本人或他人的安全。没有其他可以替代没有其他可以替代的措施。的措施。应尽最大努力劝说应尽最大努力劝说和避免。和避免。应当遵循诊断标准和治应当遵循诊断标准和治疗规范操作：疗规范操作：有医嘱。有医嘱。告知患者本人采取的告知患者本人采取的理由。理由。在病历上记录理由和在病历上记录理由和告知及观察等过程。告知及观察等过程。告知患者的监护人告知患者的监护人精神障碍诊断与治疗规范精神障
6、碍诊断与治疗规范第三十七条 约束与隔离的目的 对门、急诊和住院治疗的精神障碍患者暂时采取约束或者隔离等保护性医疗措施，应当出于以下目的：（一）保障患者自身安全。（二）保护其他患者的人身安全。（三）保障患者得到及时有效的治疗，早日康复。（四）保护医务人员的安全，维护正常医疗秩序。第三十八条 实施保护性医疗措施之前，精神科执业医师、护士应当仔细评估患者的情绪、合作程度、行为表现等，努力劝导患者配合治疗。精神障碍诊断与治疗规范第四十条 约束后的巡视 精神科护士每15分钟至少应当巡查一次被约束或者隔离的患者，每2小时应当松解约束保护带一次。持续约束保护时间，白天不超过4小时，夜间不超过12小时。 患者
7、被连续约束48小时或者隔离达72小时时，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行检查，并对是否需要继续采取约束或者隔离措施作出评估。精神障碍诊断与治疗规范关于约束的其他规定： 第四十一条 老年精神障碍患者在住院期间，为防止发生意外，可以不经医师医嘱，由病房护士长决定使用或者解除保护性约束措施。 第四十二条 被约束患者的护理交接班应当在床边进行，内容包括松紧情况、皮肤情况、保护带数目、以及护理记录是否完整、正确等。 第四十三条 实施约束和隔离等保护性医疗措施的工作人员应当接受过约束技巧等方面的专门训练。保护性医疗措施显示意义保护性医疗措施显示意义医学伦理准则的要求减少纠纷保护患者合
8、法权益： 尊重（工作中体现为“知情同意”） 不伤害 对患者有利 保密 公平保护性医疗措施现实意义尊重患者的自我决定是绝对的未被患者自我决定有严格限制条件在临床事件中体现为知情同意和拒绝知情同意的特殊情况：意识障碍、紧急医疗情况、精神病、国家法律的特殊规定。保护性医疗措施现实意义知情同意权精神障碍者或者其监护人有权了解： 病情及转归 诊断结论 可选择的治疗方法及其可能产生的后果 除强制治疗外，精神障碍者或者其监护人有权决定是否接受治疗。保护性医疗措施现实意义 约束虽违背了患者的意愿，但其宗旨是仁慈的，对危害他人安全的患者采取强制性措施，其法律基础是保护公众安全。对自伤、自杀行为采取强制性措施，其
9、法律基础是保护患者自身的生命和安全。但如果在实施中对患者造成了损伤，由谁承担责任，承担什么样的责任？医务人员在实施了保护性约束而发生医患纠纷后，就很可能面临这些法律问题。保护性医疗措施现实意义 约束不当导致的损伤后果（如患者骨折、意外身亡）进而引发的医疗纠纷在国外是精神科最主要的医疗赔偿诉讼缘由之一，而且赔偿金额巨大。美国整个90年代精神科赔偿金额中，近58%是用于此类赔偿。我国目前缺乏这方面的统计数字，但随着精神卫生法的实施，这类纠纷及其对精神卫生机构的影响必然增加。保护性医疗措施现实意义 保护性措施本身导致伤害：保护性措施本身导致伤害： 约束时患者常极度反抗、用力不够平稳或过大、过猛导致骨
10、折； 约束时间过长、局部长期受压且没有做好皮肤护理导致压疮； 约束时肢体未处于功能位置，长时间牵拉和约束套过紧造成臂丛神经损伤等。 非医务人员实施操作。非医务人员实施操作。 医生必须知道，除非法律有规定，任何人不得限制他人人身自由，医学上的保护性约束，必须是完全处于患者的利益，同时又不得已而为之的举措。因此，约束必须出于医疗需要（如保证医疗、保护本人或他人的安全），不能作为惩罚而滥用。在执行前必须尽最大努力地劝说和避免。必须依照操作常规进行（目前没有统一标准，但各医院应当按照以上原则制定），执行前要有医嘱，要告知患者本人约束的理由，要在病历上记录约束理由和过程，在紧急情况下需要立即约束，应在执行后尽快取得医嘱，并记录紧急约束的理由。 中国精神疾病防治指南 唐宏宇 总之，随着精神卫生法的正式实施，精神科护理工作犹如蹦极一般存在风险，但只要遵守规则，把握适度，我们便能享受到过程的快乐！
