第十四章内分泌疾病的代谢紊乱

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1、第十四章第十四章内分泌疾病的代谢紊乱内分泌疾病的代谢紊乱湘南学院医学检验系湘南学院医学检验系临床生化检验教研室临床生化检验教研室1授课对象：授课对象： 检验本科检验本科授课时数：授课时数： 4 4学时学时 教学目的及要求：教学目的及要求：掌握：掌握：内分泌疾病常用生物化学检测策略及内分泌疾病常用生物化学检测策略及价值，动态功能试验及异源价值，动态功能试验及异源/ /位性激素的位性激素的概念，甲状腺、肾上腺皮质、肾上腺髓概念，甲状腺、肾上腺皮质、肾上腺髓质、性腺内分泌疾病的生化指标及临床质、性腺内分泌疾病的生化指标及临床意义。意义。熟悉：熟悉：熟悉体内激素三轴的相互关系。熟悉体内激素三轴的相互关

2、系。教 学 目 标2第一节第一节 概述概述 是指机体通过腺体或特定的细胞，合成是指机体通过腺体或特定的细胞，合成具有生物活性的物质（激素）并释放入血液具有生物活性的物质（激素）并释放入血液循环中，调节各系统、器官、细胞代谢和功循环中，调节各系统、器官、细胞代谢和功能，维持内环境稳定的过程。能，维持内环境稳定的过程。内分泌（内分泌（endocrineendocrine）一、内分泌调控一、内分泌调控最主要的调控机制：最主要的调控机制：下丘脑下丘脑-腺垂体腺垂体-内分泌腺调内分泌腺调节轴。节轴。若其任何环节异常，都将导致激素水平若其任何环节异常，都将导致激素水平紊乱，产生相应的内分泌病。紊乱，产生相

3、应的内分泌病。34主要主要为负为负反馈反馈甲状腺甲状腺H主要主要作用于腺垂体作用于腺垂体GH分泌调节分泌调节的重要方式的重要方式56反馈调节：多为负反馈调节。反馈调节：多为负反馈调节。7巨人症巨人症呆小症呆小症肢端肥大症肢端肥大症甲亢甲亢 激素分泌不足或过多导致激素分泌不足或过多导致的症状的症状侏儒症侏儒症8信号转导进程示意图信号转导进程示意图特定的细胞释特定的细胞释放信息物质放信息物质 到达靶细胞到达靶细胞（target cell)与其上的受体与其上的受体特异性结合特异性结合受体对信号进受体对信号进行转换并启动行转换并启动靶细胞内信使靶细胞内信使系统系统靶靶细胞产生细胞产生生物效应生物效应9

4、10二、激素化学本质与分类二、激素化学本质与分类1. 肽及蛋白质类肽及蛋白质类 ：包括下丘脑激素、垂：包括下丘脑激素、垂体激素、心肌激素、胃肠激素等。体激素、心肌激素、胃肠激素等。 2. 类固醇类类固醇类 ：主要是肾上腺皮质激素和主要是肾上腺皮质激素和性激素。性激素。 3. 氨基酸衍生物类氨基酸衍生物类 ：甲状腺激素、肾上甲状腺激素、肾上腺髓质激素等。腺髓质激素等。 4. 脂肪酸衍生物类：脂肪酸衍生物类：前列腺素等。前列腺素等。 11三、内分泌疾病常用生物化学检三、内分泌疾病常用生物化学检测测策略策略及价值及价值 1.内分泌腺激素调节的特异性生理过程、内分泌腺激素调节的特异性生理过程、生物化学

5、标志物检测生物化学标志物检测 ：提供间接证据，可：提供间接证据，可有辅助诊断价值。有辅助诊断价值。 2. 直接测定体液中某激素或其代谢物水平直接测定体液中某激素或其代谢物水平 ：可对判断有无某种内分泌病直接提供客可对判断有无某种内分泌病直接提供客观指标，最常应用。观指标，最常应用。 3. 动态功能试验动态功能试验 ：对确定内分泌病的病对确定内分泌病的病变部位及性质很有价值。变部位及性质很有价值。 常用的生物化学诊断策略主要三类：常用的生物化学诊断策略主要三类：12Dynamic function test 即应用对激素分泌的反馈调节系统中某即应用对激素分泌的反馈调节系统中某一环节具有特异性刺激

6、或抑制作用的药物、一环节具有特异性刺激或抑制作用的药物、激素，分别测定使用前后相应靶激素水平的激素，分别测定使用前后相应靶激素水平的动态变化。动态变化。临床生化检查的主要目的：临床生化检查的主要目的： 确定病人是否存在某一内分泌功能紊乱。确定病人是否存在某一内分泌功能紊乱。 若存在紊乱，则进一步确定病变部位和性若存在紊乱，则进一步确定病变部位和性质。质。13其他检测策略（非常用）其他检测策略（非常用） 对某些半寿期短的激素可检测其前体物质：对某些半寿期短的激素可检测其前体物质：如阿片皮质素原如阿片皮质素原(促肾上腺皮质素前体物促肾上腺皮质素前体物) ； 检测激素作用介导物如生长激素介导物生检测

7、激素作用介导物如生长激素介导物生长调节素；长调节素； 有关自身抗体的检测有关自身抗体的检测 ：有自身免疫反应参：有自身免疫反应参与与 ；受体功能和数量的检测以及信号蛋白的检受体功能和数量的检测以及信号蛋白的检测等。测等。 14异源异源/ /位性激素位性激素(ectopic hormone)1、定义、定义 非内分泌组织的肿瘤细胞所分泌的激非内分泌组织的肿瘤细胞所分泌的激素或由内分泌腺的肿瘤细胞产生异常的激素。素或由内分泌腺的肿瘤细胞产生异常的激素。2、特点、特点 其分泌，均有不受下丘脑其分泌，均有不受下丘脑-垂体垂体-内分内分泌细胞调节轴影响，泌细胞调节轴影响，呈呈“自主性自主性”分泌。分泌。3

8、、APUD细胞细胞（胺原摄取及脱羧细胞）胺原摄取及脱羧细胞） amine precursor uptake and decarboxylation cell：指那些可分泌异源性：指那些可分泌异源性激素的肿瘤细胞，这类组织在胚胎发育上与正激素的肿瘤细胞，这类组织在胚胎发育上与正常内分泌组织均起源于常内分泌组织均起源于神经嵴外胚层神经嵴外胚层。15第二节第二节下丘脑下丘脑-垂体内分泌功能紊乱垂体内分泌功能紊乱的临床生化的临床生化1 1 下丘脑下丘脑- -垂体内分泌功能及调节垂体内分泌功能及调节2 2 生长激素及生长调节素生长激素及生长调节素3 3 生长激素功能紊乱的生化诊断生长激素功能紊乱的生化诊

9、断4 4 催乳素瘤催乳素瘤16一、下丘脑一、下丘脑- -垂体内分泌功能及垂体内分泌功能及调节调节v 垂体分泌的激素垂体分泌的激素v 下丘脑分泌的激素下丘脑分泌的激素v 下丘脑下丘脑-垂体内分泌激素的调节垂体内分泌激素的调节17（一）垂体分泌的激素（一）垂体分泌的激素 蛋白质类蛋白质类H：GH、PRL，腺垂体，腺垂体嗜酸性细胞嗜酸性细胞分泌；分泌；且一级结构有相同之处，生物活性也有重迭。且一级结构有相同之处，生物活性也有重迭。 多肽类多肽类H：ACTH，LPH，MSH，EP，由由嗜碱性嗜碱性细胞细胞分泌，来源于分泌，来源于鸦片（阿片）皮质素原。鸦片（阿片）皮质素原。 糖蛋白类糖蛋白类H：TSH，

10、LH，FSH，由由嗜碱性细胞嗜碱性细胞分分泌，三者均由泌，三者均由、亚基亚基组成，组成，亚基相同，不同之处在亚基相同，不同之处在于于亚基，亚基，是是亚基决定了各类激素的生物学活性。亚基决定了各类激素的生物学活性。（hCG）1 1、腺垂体激素、腺垂体激素 按化学结构分为：按化学结构分为：18表表15-1 主要的垂体激素及生理作用主要的垂体激素及生理作用激激 素素 名名 称称主主 要要 生生 理理 作作 用用腺垂体激素腺垂体激素 生长激素（生长激素（GHGH） 促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTHACTH） 促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH） 卵泡刺激素（卵泡刺激素（FSHFSH）

11、 黄体生成素（黄体生成素（LHLH） 催乳素（催乳素（PRLPRL） 黑色细胞刺激素（黑色细胞刺激素（MSHMSH）神经垂体激素神经垂体激素 抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH） 催产素（催产素（OTOT）促进生长发育促进生长发育促性肾上腺皮质激素合成及释放促性肾上腺皮质激素合成及释放促进甲状腺激素合成及释放促进甲状腺激素合成及释放促进卵泡或精子生成促进卵泡或精子生成促进排卵和黄体生成，刺激孕激促进排卵和黄体生成，刺激孕激素、雄激素分泌素、雄激素分泌刺激乳房发育及泌乳刺激乳房发育及泌乳刺激黑色细胞合成黑色素刺激黑色细胞合成黑色素收缩血管，促进集尿管对水的重收缩血管，促进集尿管对水的重吸收吸收

12、促进子宫收缩，乳腺泌乳促进子宫收缩，乳腺泌乳192 2、神经垂体激素、神经垂体激素 ADH 和和 OT，是下丘脑分泌的是下丘脑分泌的H，经下丘脑与神经下丘脑与神经垂体之间的神经纤维经垂体之间的神经纤维转运至垂体后叶并贮存转运至垂体后叶并贮存。ADH、OT均为均为9肽，只两个氨基酸不同，功能有某些重迭，肽，只两个氨基酸不同，功能有某些重迭，但活性有很大差别。但活性有很大差别。（1）ADH，也称加压素，也称加压素(antidiuretic hormone)1)合成部位合成部位 下丘脑下丘脑视上核视上核神经细胞，与神经垂体运载蛋白神经细胞，与神经垂体运载蛋白II结合运输至垂体后叶，但结合运输至垂体后

13、叶，但ADH在血循环中为游离形式在血循环中为游离形式。20 抗利尿作用：抗利尿作用：为其主要作用，可用其治疗尿崩症。为其主要作用，可用其治疗尿崩症。 血管加压作用：血管加压作用：能降低内脏血流量及门静脉压，因能降低内脏血流量及门静脉压，因而在食道静脉曲张大出血时，用来降低门静脉压，以而在食道静脉曲张大出血时，用来降低门静脉压，以及肺出血时用来止血。及肺出血时用来止血。 有很强的释放促肾上腺皮质有很强的释放促肾上腺皮质H的活性。的活性。 增进学习和记忆。增进学习和记忆。2)作用作用21（2）催产素）催产素（oxytocin，OT或或 pitocin）2）作用作用 射乳：射乳：引起乳腺泡周围肌上皮

14、细胞收缩，排出乳引起乳腺泡周围肌上皮细胞收缩，排出乳汁，缺乏汁，缺乏OT的妇女（如垂体切除后）不能排乳。的妇女（如垂体切除后）不能排乳。OT是生理情况下引起射乳的唯一天然物质。是生理情况下引起射乳的唯一天然物质。 子宫收缩：子宫收缩：产后哺乳期子宫收缩性增加，这证明产后哺乳期子宫收缩性增加，这证明婴儿吸奶、婴儿吸奶、OT释放、子宫肌肉收缩以及产后子宫回释放、子宫肌肉收缩以及产后子宫回复之间的关系。现复之间的关系。现提倡母乳喂养，爱婴医院提倡母乳喂养，爱婴医院，这对产，这对产后子宫回复有好处。后子宫回复有好处。婴儿对乳头的吸吮刺激是婴儿对乳头的吸吮刺激是OT释释放的根本因素。放的根本因素。1）合

15、成部位）合成部位 下丘脑下丘脑室旁核室旁核神经细胞，与神神经细胞，与神 经垂体运载蛋白经垂体运载蛋白I相结合运输。相结合运输。22（二）二） 下丘脑激素下丘脑激素 下丘脑分泌的促腺垂体激素，由轴突末梢分泌入毛下丘脑分泌的促腺垂体激素，由轴突末梢分泌入毛细血管网，通过细血管网，通过门脉循环门脉循环至腺垂体以调节腺垂体的活至腺垂体以调节腺垂体的活动（因为二者之间无直接的神经纤维联系）。动（因为二者之间无直接的神经纤维联系）。 从下表可看出，从下表可看出，下丘脑调节激素的作用通过其名称下丘脑调节激素的作用通过其名称即可得知，即可得知，但也存在某些交叉，如：但也存在某些交叉，如：TRH还可促进还可促进

16、GH和和PRL释放，释放，GHIH也能抑制腺垂体也能抑制腺垂体TSH、ACTH及胰及胰腺腺Ins的的释放。释放。 另外，下丘脑外的某些神经细胞及一些脏器组织细另外，下丘脑外的某些神经细胞及一些脏器组织细胞，也可产生某些下丘脑胞，也可产生某些下丘脑H。23表表15-2 下丘脑分泌的主要调节激素下丘脑分泌的主要调节激素激素名称激素名称调节的腺垂体激素调节的腺垂体激素促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素TRH)TRH)促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素(CRH(CRH）促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素( (GnRHGnRH) )生长激素释放激素生长激素释放激素(GHRH)(GH

17、RH)生长激素抑制激素生长激素抑制激素(GHIH)(GHIH)催乳素释放激素催乳素释放激素PRH)PRH)催乳素释放抑制激素催乳素释放抑制激素(PRIH)(PRIH)黑色细胞刺激素释放激素黑色细胞刺激素释放激素(MRH(MRH）黑色细胞刺激素释放激素黑色细胞刺激素释放激素(MRH(MRH）TSHTSH（主要）、（主要）、GHGH、FSHFSH、PRLPRLACTHACTHFSHFSH、PRLPRLGHGHGHGH（主要）、（主要）、TSHTSH、ACTHACTH、PRLPRLPRLPRLPRLPRLMSHMSHMSHMSH24（三）下丘脑三）下丘脑-垂体内分泌功能的调节垂体内分泌功能的调节 以

18、负反馈为主，正反馈亦有。以负反馈为主，正反馈亦有。 如：女性月经期激素变化：如：女性月经期激素变化： 当雌激素水平达最高峰时，可正反馈地促当雌激素水平达最高峰时，可正反馈地促进下丘脑进下丘脑GnRH及垂体及垂体LH释放增多。释放增多。25主要主要为负为负反馈反馈甲状腺甲状腺H主要主要作用于腺垂体作用于腺垂体GH分泌调节分泌调节的重要方式的重要方式26二、生长激素及生长调节素二、生长激素及生长调节素 由腺垂体嗜酸性细胞合成，由腺垂体嗜酸性细胞合成，191aa191aa。 有昼夜节律性波动：分泌主要在熟睡后有昼夜节律性波动：分泌主要在熟睡后1h1h左左右呈脉冲式进行。右呈脉冲式进行。（一）生长激素

19、的化学、分泌调节及作用（一）生长激素的化学、分泌调节及作用1 1、化学、化学随机体生长发育阶段不同而有不同的随机体生长发育阶段不同而有不同的GHGH水平。水平。2 2、参考范围、参考范围273、调节、调节 主要受主要受GHIH、GHRH的控制；的控制； GH和和SM反馈地调节反馈地调节GHIH、GHRH的释放；的释放； 剧烈运动、剧烈运动、Arg等等aa、多巴胺、中枢多巴胺、中枢2肾上腺素肾上腺素受体激动剂等受体激动剂等 促使促使GH释放；释放； 性激素增加下丘脑对各种刺激的敏感性；性激素增加下丘脑对各种刺激的敏感性； PGE、ACTH、低血糖是低血糖是GH分泌的强烈刺激剂。分泌的强烈刺激剂。

20、28294 4、作用、作用 通过生长调节素（通过生长调节素（SMSM）的介导。的介导。v 对成年前长骨生长的促进：对成年前长骨生长的促进：通过通过SM的介导，使骨骺的介导，使骨骺增厚，身材得以长高。增厚，身材得以长高。v 参与代谢调节：参与代谢调节：主要表现为与生长相适应的蛋白质主要表现为与生长相适应的蛋白质同化作用，产生正氮平衡；促进体脂水解，血同化作用，产生正氮平衡；促进体脂水解，血FFA升高；升高；促进肝糖原分解，升高血糖，促进促进肝糖原分解，升高血糖，促进DNA、RNA的合成。的合成。v 对维持正常的性发育也有重要作用。对维持正常的性发育也有重要作用。v 促进钙在胃肠道的吸收，促使钙在

21、尿中排出增加，促进钙在胃肠道的吸收，促使钙在尿中排出增加，磷在尿中排出减少。磷在尿中排出减少。30（二）生长调节素二）生长调节素（somatomedin，SM）1、化学、化学 主要在肝脏和肌肉中合成，也可由多种主要在肝脏和肌肉中合成，也可由多种GH靶靶细胞合成。细胞合成。 多肽，多肽，MW 60008500，有，有A、B、C三三种亚型，均具有种亚型，均具有Ins样作用。样作用。其中其中SM-C即即IGF-I，其结其结构与构与Ins有近一半的有近一半的aa相同。相同。 血液中血液中SM几乎全部几乎全部均和高亲和力的均和高亲和力的SM结合蛋白形结合蛋白形成成可逆可逆结合结合而运输而运输，这与其它肽

22、类激素不同。，这与其它肽类激素不同。2、作用、作用 GH的作用必须由的作用必须由SM-C的介导。故认为：的介导。故认为：SM-C水平反映水平反映GH的生物活性比的生物活性比GH本身更为直接。本身更为直接。 生长激素依赖性胰岛素样生长调节因子生长激素依赖性胰岛素样生长调节因子（IGF），又称生长激素介质。），又称生长激素介质。31三、三、GHGH功能紊乱的生化诊断功能紊乱的生化诊断1 1、GHGH缺乏症缺乏症（deficiency) deficiency) ，又称垂体性侏儒又称垂体性侏儒症（症（pituitary dwarfism)pituitary dwarfism)(1)(1)定义定义 是由

23、于下丘脑是由于下丘脑- -垂体垂体-GH-SM-GH-SM中任一过中任一过程受损而产生的儿童及青少年生长发育障碍。程受损而产生的儿童及青少年生长发育障碍。(2)(2)分类分类 按原因分为按原因分为原因不明：占原因不明：占70%，大多伴有其它垂体激素缺乏症，大多伴有其它垂体激素缺乏症遗传性遗传性：若：若SM生成障碍，其生成障碍，其GH反增多反增多继发性继发性：肿瘤压迫、感染、外伤、手术切除等：肿瘤压迫、感染、外伤、手术切除等（一）（一）GHGH功能紊乱功能紊乱3233(3)临床表现临床表现 生长发育迟缓、身材矮小，但大生长发育迟缓、身材矮小，但大多匀称，多匀称，若未伴甲减，则智力一般正常若未伴甲

24、减，则智力一般正常，性发育，性发育迟缓，多有血糖偏低迟缓，多有血糖偏低2、巨人症及肢端肥大症（、巨人症及肢端肥大症（GH增多症）增多症）（1）病因）病因 大多为肿瘤或大多为肿瘤或GH分泌增生，分泌增生，巨人症巨人症：起：起病于生长发育期，病于生长发育期，肢端肥大症肢端肥大症：起病于成人：起病于成人（2）临床表现）临床表现 粥样动脉硬化及心衰常为本病死因粥样动脉硬化及心衰常为本病死因 1）单纯巨人症）单纯巨人症 身材异常高大，肌肉发达，性早身材异常高大，肌肉发达，性早熟为突出表现，同时存在高熟为突出表现，同时存在高BMR、血糖升高、糖血糖升高、糖耐量降低、尿糖（耐量降低、尿糖（+），生长至最高峰

25、后各器官），生长至最高峰后各器官逐渐出现衰老样减退。逐渐出现衰老样减退。342）肢端肥大症）肢端肥大症 骨周增长，产生肢端肥大和特骨周增长，产生肢端肥大和特殊的面部表现，及包括外周内分泌腺在内的广泛殊的面部表现，及包括外周内分泌腺在内的广泛性内脏肥大。性内脏肥大。（二）（二）GH紊乱的临床生化检查紊乱的临床生化检查1 1、血清、血清GHGH的测定的测定2 2、 SM-CSM-C及及SMSM结合蛋白测定结合蛋白测定3 3、动态功能试验、动态功能试验35（1）方法）方法 免疫化学法，一般在清晨起床前，免疫化学法，一般在清晨起床前，空空腹平卧安静状态下，从预置的保留式导管腹平卧安静状态下，从预置的保

26、留式导管采血测定作采血测定作为基础值。为基础值。（2）临床意义）临床意义 若测定结果远远超出正常水平，若测定结果远远超出正常水平，结合临床结合临床可以诊可以诊断断GH增多症。增多症。 诊断诊断GH缺乏症时，由于其分泌呈脉冲式释放的生缺乏症时，由于其分泌呈脉冲式释放的生理性波动特点，故理性波动特点，故最好在病儿熟睡后最好在病儿熟睡后11.5h取血测取血测定；否则再低也无多大意义。定；否则再低也无多大意义。 1、血清、血清GH测定测定362、SM-C/IGF-1及及IGFBP-3的测定的测定v单次检测其血清（浆）浓度可了解一段时间单次检测其血清（浆）浓度可了解一段时间内的内的GH平均水平。平均水平

27、。v以免疫法检测血清（浆）以免疫法检测血清（浆）IGF-1或或IGFBP-3，作为，作为GH紊乱诊断的首选实验室检查项目。紊乱诊断的首选实验室检查项目。vIGF-1或或IGFBP-3显著降低，应考虑显著降低，应考虑GH缺乏缺乏症；异常升高则应考虑巨人症或肢端肥大症。症；异常升高则应考虑巨人症或肢端肥大症。v检测检测SMBP（IGFBP）可间接反映可间接反映GH功能。功能。 （Somatomedin binding protein）373、动态功能试验、动态功能试验 若若GH结果仍低，需做此结果仍低，需做此类试验进一步证实。方法较多：类试验进一步证实。方法较多：（1）运动刺激试验）运动刺激试验

28、空腹取血作基础对照值空腹取血作基础对照值 正常者正常者 GHst比比GH基明显升高或基明显升高或7ug/L 缺乏者缺乏者 GHst水平水平3ug/L（2）药物刺激试验药物刺激试验 Ins-低血糖试验低血糖试验 0.1ug/kg体重，肌肉注射；体重，肌肉注射； L-多巴或可乐定（促多巴或可乐定（促GHRH释放），口服；释放），口服； 盐酸精氨酸（促垂体释放盐酸精氨酸（促垂体释放GH），），静脉滴注；静脉滴注；30、60、90、120min、（、（150min）取血）取血测定测定GH。38结果判断结果判断 正常：正常：峰值在峰值在30或或60min出现，（出现，（Ins，120或或150min)

29、，峰为峰为 57ug/L, 峰浓度峰浓度20ug/L GH缺乏症缺乏症 若两项以上刺激试验峰浓度均若两项以上刺激试验峰浓度均10ug/L的，怀疑为巨的，怀疑为巨人症或肢端肥大症者，应做高血糖抑制人症或肢端肥大症者，应做高血糖抑制GH释放试验。释放试验。做法同上，口服做法同上，口服Glu100g。结果结果 最小最小GH2ug/L （5ug/L (50%GH基基)，因呈自主性分泌，不会被明显抑制。，因呈自主性分泌，不会被明显抑制。39 好发于女性，多为微小腺瘤，以溢乳、闭好发于女性，多为微小腺瘤，以溢乳、闭经、及不育为主要临床表现。经、及不育为主要临床表现。 男性则往往为大腺瘤，以性欲减退、阳萎男

30、性则往往为大腺瘤，以性欲减退、阳萎及不育为主要症状。及不育为主要症状。 血清血清PRLPRL显著升高为该类患者突出的实验显著升高为该类患者突出的实验室检查所见。室检查所见。 四、催乳素瘤（四、催乳素瘤（prolactinomaprolactinoma） 为为功能性功能性垂体腺瘤垂体腺瘤中最常见者，好发中最常见者，好发于女性。于女性。40第三节第三节 甲状腺功能紊乱的临床生化甲状腺功能紊乱的临床生化1 1甲状腺激素的生理、生化及分泌调节甲状腺激素的生理、生化及分泌调节2 2甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱3 3甲状腺功能紊乱的生化诊断甲状腺功能紊乱的生化诊断4142（一）甲状腺激素的化学与生物合成（

31、一）甲状腺激素的化学与生物合成 1、化学、化学 T3、T4 本质为本质为Tyr的含碘的含碘衍生物衍生物，具有具有脂溶性脂溶性一、甲状腺激素的生理、生化及调节一、甲状腺激素的生理、生化及调节432、生物合成、生物合成(1)合成过程合成过程 碘的摄取和活化：甲状腺具有强大的碘的摄取和活化：甲状腺具有强大的浓集碘化物浓集碘化物的的能力（其内碘浓度比血清碘浓度高能力（其内碘浓度比血清碘浓度高25倍），倍）， 酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使核糖体上的酪氨酸的碘化及缩合：活性碘使核糖体上的甲状腺甲状腺球蛋白酪氨酸残基碘化，球蛋白酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸（生成一碘酪氨酸（MIT）或）或二碘酪氨酸（二碘酪

32、氨酸（DIT）。）。 (2)碘的吸收：碘的吸收：小肠，小肠，I-；成人需要量为：；成人需要量为：100ug/d甲状腺含碘量约甲状腺含碘量约7mg，为全身含碘量的为全身含碘量的70%左右。左右。(3)碘的氧化与碘的氧化与T3、T4残基的生成残基的生成 均须甲状腺过氧化均须甲状腺过氧化物酶（物酶（TPO）催化。催化。4445（二）甲状腺激素的分泌、运输、代谢二）甲状腺激素的分泌、运输、代谢2、运输、运输 主要通过血浆蛋白质进行运输主要通过血浆蛋白质进行运输1)甲状腺素结合球蛋白（甲状腺素结合球蛋白（TBG），），球蛋白，每分子球蛋白，每分子TBG有一个结有一个结合部位，合部位，T4、T3的的707

33、5%2)PA：1015%的的T4，少量少量T33)ALB：5%的的T4，30%的的T3游离形式：游离形式：0.10.3%T3，0.020.05%T4， 具有生物学活性具有生物学活性结合形式：结合形式：99%1、分泌、分泌 在腺垂体在腺垂体TSH刺激下，如前图所示。刺激下，如前图所示。473、代谢、代谢脱脱碘：碘：特异的脱碘酶（肝、肾及其它组织中）特异的脱碘酶（肝、肾及其它组织中） T3（血中血中80%由此生成）由此生成） rT3（少量）少量）脱氨基或脱羧基：脱氨基或脱羧基：变成相应的低活性的代谢物变成相应的低活性的代谢物结合反应：结合反应：少量少量T3、T4及代谢物及代谢物T4DIT4849（

34、三）甲状腺激素的生理生化功能三）甲状腺激素的生理生化功能 大多数组织细胞核染色体的某些大多数组织细胞核染色体的某些转录启动区上转录启动区上，存在甲状腺激素受体，存在甲状腺激素受体，其对其对T3亲合力比对亲合力比对T4高。高。1、三、三大大营养物质代谢营养物质代谢：组织的耗氧量组织的耗氧量 ，能量代，能量代谢谢 ，产热，产热 ，BMR 。v 对糖代谢：对糖代谢：既可促进糖的吸收和肝糖元分解，又促既可促进糖的吸收和肝糖元分解，又促进组织细胞对糖的有氧代谢。进组织细胞对糖的有氧代谢。v 对脂代谢：对脂代谢：促进体脂动员，既促肝合成促进体脂动员，既促肝合成Ch，又促，又促Ch分解为胆汁酸（分解为胆汁酸

35、（更强更强），），甲亢时导致血甲亢时导致血Ch 。v 对蛋白质代谢：对蛋白质代谢：生理浓度下，可通过诱导生理浓度下，可通过诱导mRNA合合成，增强蛋白质的同化作用，呈正氮平衡；过高水平，成，增强蛋白质的同化作用，呈正氮平衡；过高水平，至负氮平衡，特别是肌蛋白分解尤为显著（至负氮平衡，特别是肌蛋白分解尤为显著（肌无力）肌无力）。512、骨骼、神经系统发育及正常功能的维持、骨骼、神经系统发育及正常功能的维持 甲状腺激素对长骨和神经系统生长发育的影响，甲状腺激素对长骨和神经系统生长发育的影响，在胎儿期和新生儿期最为重要。对成人则可维持在胎儿期和新生儿期最为重要。对成人则可维持中枢神经系统的正常兴奋性

36、。中枢神经系统的正常兴奋性。3、其它作用、其它作用 心率心率 ，心肌收缩，心肌收缩 ，心肌耗氧量，心肌耗氧量 ，扩张外周，扩张外周血管等。血管等。52二、甲状腺功能紊乱二、甲状腺功能紊乱甲状腺激素功能异常升高产生的内分泌疾病。甲状腺激素功能异常升高产生的内分泌疾病。病理生理改变病理生理改变 高代谢综合征：高代谢综合征：代谢功能亢进，食多，消瘦，怕代谢功能亢进，食多，消瘦，怕热多汗，热多汗，BMR增加。增加。 神经系统兴奋性升高，烦燥易激动，肌颤等。神经系统兴奋性升高，烦燥易激动，肌颤等。 心率加快，心输出量增多，收缩压升高，脉压差心率加快，心输出量增多，收缩压升高，脉压差增大，可出现心律失常。

37、增大，可出现心律失常。 突眼症及甲状腺肿大。突眼症及甲状腺肿大。（一）甲亢（一）甲亢（hyperthyroidism）53（二）甲减二）甲减（hypothyroidism） 甲状腺功能异常低下。甲状腺功能异常低下。1、分类、分类 由于甲状腺激素对骨骼和神经系统生长发育由于甲状腺激素对骨骼和神经系统生长发育的作用，使甲减的临床表现按起病年龄一同而有的作用，使甲减的临床表现按起病年龄一同而有特殊的症状。特殊的症状。呆小症：呆小症：甲减始于胎儿及新生儿甲减始于胎儿及新生儿 （又称（又称克汀病克汀病）幼年型甲减：幼年型甲减：始于性发育前少儿始于性发育前少儿成年型甲减：成年型甲减：始于成人始于成人541

38、）主要表现为）主要表现为 精神迟钝、畏寒少汗（皮肤干燥），精神迟钝、畏寒少汗（皮肤干燥），BMR低，乏力，心脏功能抑制，以及性腺和肾上腺低，乏力，心脏功能抑制，以及性腺和肾上腺皮质内分泌功能减退。皮质内分泌功能减退。2）特殊表现为）特殊表现为 形成形成非凹陷性粘液性水肿非凹陷性粘液性水肿，甚至导，甚至导致心肌、脑、肾、骨骼肌等组织和器官发生间质性水致心肌、脑、肾、骨骼肌等组织和器官发生间质性水肿，出现相应症状。肿，出现相应症状。2、病理生理、病理生理 （1）成年型甲减）成年型甲减3）其它）其它 轻中度贫血（轻中度贫血（50% ），脑脊液蛋白），脑脊液蛋白升高，升高，ALT轻中度升高（轻中度升高

39、（50% ） ，Th、TG、LDL均升高，均升高，CK（主要为主要为CK-3）。）。55（2）呆小病）呆小病 1）同上）同上 1）-3）。 2）体格及智力发育障碍的特征性改变。体格及智力发育障碍的特征性改变。（3）幼年型甲减）幼年型甲减 表现上述两型程度不一的混合表现。表现上述两型程度不一的混合表现。Notice Notice 甲状腺功能紊乱是一种常见而至今仍易被漏甲状腺功能紊乱是一种常见而至今仍易被漏诊的疾病，起因为缺碘、过碘、自身免疫反应等。诊的疾病，起因为缺碘、过碘、自身免疫反应等。56（一）血清甲状腺激素测定一）血清甲状腺激素测定1.1.血清血清TT4TT4、TT3TT3测定：测定：2

40、.方法方法 均用免疫化学法，均用免疫化学法，有有：（：（125I）RIA、ELISA、EMIT（均相酶放大免疫法），均相酶放大免疫法）， 3.测测TT4、TT3时，血清需用时，血清需用8-苯胺苯胺-1-萘磺酸萘磺酸（ANS）及巴比妥缓冲液等预处理，使与及巴比妥缓冲液等预处理，使与PA及及TBG结合的结合的T4、T3解离出再测定。解离出再测定。三、甲状腺功能紊乱的生化诊断三、甲状腺功能紊乱的生化诊断一直是甲状腺功能紊乱的主要检测项目。一直是甲状腺功能紊乱的主要检测项目。 572. 2. 血清血清FT3FT3、FT4FT4测定测定 参考方法为平衡透析法，现临床均用免参考方法为平衡透析法，现临床均用

41、免疫法直接测定。疫法直接测定。 使用的抗体为仅能与使用的抗体为仅能与FT3FT3或或FT4FT4发生免疫发生免疫结合反应。结合反应。一步法：常用类似物标记法。一步法：常用类似物标记法。两步法：该法使用标记两步法：该法使用标记T3T3或或T4T4。 参考范围：参考范围： 血清血清TT4、TT3受血中受血中TBG水平影响，水平影响，与与TBG平行变化，平行变化，TBG正常者，不同年龄段亦正常者，不同年龄段亦有较大差异，见表有较大差异，见表15-3。58不同年龄段及妊娠期血清不同年龄段及妊娠期血清TSH和甲状腺激素参考值和甲状腺激素参考值TSH (mIU/L)甲状腺激素TT4(nmol/L)TT3(

42、nmol/L)FT4(pmol/L)FT3(pmol/L)脐血13天31月1月1岁113岁1318岁成人妊娠前3月妊娠后6月 2.313.23.5201.79.10.98.10.77.50.56.80.45.00.34.50.55.3 7716713833215301118 68158 63138 77142 82151 811480.62.01.24.01.13.11.73.51.83.11.52.81.42.21.52.51.42.31323214914231222122212231023 92110221.63.25.214.34.310.65.110.05.210.25.28.65.4

43、8.85.28.15.38.9593.3.作用作用 血清血清TT4、TT3、FT3、FT4测定，对甲状腺功测定，对甲状腺功能紊乱的类型、病情评估、疗效监测上，均有重能紊乱的类型、病情评估、疗效监测上，均有重要价值，特别是和要价值，特别是和TSH检测联合应用，对绝大部检测联合应用，对绝大部分甲状腺功能紊乱的类型、病变部位均可做出诊分甲状腺功能紊乱的类型、病变部位均可做出诊断（参见表断（参见表15-4）。）。 甲状腺激素血清水平异常升高，有利于甲亢的诊甲状腺激素血清水平异常升高，有利于甲亢的诊断；而异常低下，应考虑甲减。断；而异常低下，应考虑甲减。 在评估甲状腺功能上，直接代表可发挥甲状腺激在评估

44、甲状腺功能上，直接代表可发挥甲状腺激素功能的血清素功能的血清FT3、FT4浓度更有价值。浓度更有价值。 604.4.注意事项注意事项 血浆蛋白特别是血浆蛋白特别是TBG浓度的改变可使浓度的改变可使TT4、TT3水平产生相应的同向变化水平产生相应的同向变化 ； 使用乙胺碘呋酮等脱碘酶抑制剂、严重心、肝、使用乙胺碘呋酮等脱碘酶抑制剂、严重心、肝、肾功能损害，可因干扰肾功能损害，可因干扰T4脱碘生成脱碘生成T3，出现血清，出现血清TT4、FT4升高，而升高，而TT3、FT3降低，降低，T3/T4比值比值下降的分离现象。下降的分离现象。 如果出现临床表现为甲减，而如果出现临床表现为甲减，而TT4、TT

45、3、FT3、FT4均升高，应警惕存在抗甲状腺激素自身抗体均升高，应警惕存在抗甲状腺激素自身抗体的可能。的可能。61在反映甲状腺功能紊乱上，血清在反映甲状腺功能紊乱上，血清TSH是比甲状是比甲状腺激素更敏感的指标：血中甲状腺激素水平的腺激素更敏感的指标：血中甲状腺激素水平的变化，可负反馈地导致血清变化，可负反馈地导致血清TSH水平出现指数水平出现指数方次级的显著改变。方次级的显著改变。 TSH不和血浆蛋白结合，其他干扰因素也比甲不和血浆蛋白结合，其他干扰因素也比甲状腺激素测定少，更可靠。状腺激素测定少，更可靠。TSH测定仅为单项。测定仅为单项。 （二）血清促甲状腺激素测定（二）血清促甲状腺激素测

46、定甲状腺功能紊乱的首选筛查项目。甲状腺功能紊乱的首选筛查项目。621. 测定时应注意以下几点：测定时应注意以下几点：TSH的分泌特点：的分泌特点：存在昼夜节律，高峰（清存在昼夜节律，高峰（清晨晨24时），低谷（下午时），低谷（下午56时）。时）。取样时间：取样时间：一般在清晨起床前采血。新生儿一般在清晨起床前采血。新生儿应在分娩时取脐血或出生应在分娩时取脐血或出生7天后采血，以避开天后采血，以避开此应激期。此应激期。选用高质量试剂盒选用高质量试剂盒 ：第三代或第四代的试剂第三代或第四代的试剂盒（血液中盒（血液中TSH仅微量存在仅微量存在 ），所选试剂盒），所选试剂盒应使用特异性针对应使用特异性

47、针对TSH 亚基的抗体，并最好亚基的抗体，并最好为单克隆抗体。第四代试剂盒更高达为单克隆抗体。第四代试剂盒更高达0.001 0.002 mIU/L 其他应激状态的影响：其他应激状态的影响：紧张恐惧、寒冷、运紧张恐惧、寒冷、运动、其他疾患等所致的应激状态。动、其他疾患等所致的应激状态。63甲状腺性甲减：甲状腺性甲减：TSH ，T3、T4 甲状腺激素受体缺陷或存在甲状腺激素受体缺陷或存在T3,T4自身抗体时自身抗体时: TSH及及T3、T4 均均 继发性甲减：继发性甲减：TSH 及及T3、T4均均 (下丘脑下丘脑TRH分泌不足，垂体催乳素瘤压迫分泌不足，垂体催乳素瘤压迫TSH分泌细胞分泌细胞)甲状

48、腺性甲亢甲状腺性甲亢：TSH ，T3、T4 继发性甲亢：继发性甲亢：TSH 及及T3、T4均均 （垂体（垂体TSH分泌细胞腺瘤，异源性分泌细胞腺瘤，异源性TSH分泌分泌综合征）综合征）甲减甲减甲亢甲亢甲状腺性甲减甲状腺性甲减(亢亢)=原发性甲减原发性甲减(亢亢)2. 血血TSH测定的临床意义测定的临床意义64（三）血清甲状腺素结合球蛋白测定（三）血清甲状腺素结合球蛋白测定 thyroxine binding globulin, TBG ：肝细胞合成，：肝细胞合成，-球蛋白，球蛋白，54 kD ， 约约70%的的T4和和T3与其结合，与其结合，TBG浓度改变对浓度改变对TT4、TT3的影响十分显

49、著的影响十分显著 。 血清血清TBG参考值：参考值： 220510 mmol/L（1228 mg/L） 影响影响TBG增加或降低的因素众多，故对增加或降低的因素众多，故对TT4及及TT3测定结果的分析时需加以注意。测定结果的分析时需加以注意。为排除为排除TBG浓度改变对浓度改变对TT4、TT3水平的影响，水平的影响，可用可用TT4 (g/L)/TBG（mg/L）的比值进行判断。）的比值进行判断。65（四）甲状腺功能动态试验（四）甲状腺功能动态试验了解垂体了解垂体TSH合成及贮备能力。合成及贮备能力。 正常阳性反应正常阳性反应判断标准判断标准为：注射为：注射200400ug TRH后后0.5h,

50、 男性血清男性血清TSH较基础水平（注射前）升高较基础水平（注射前）升高3 9 mIU/L，女性升高，女性升高4 12 mIU/L。 阴性反应：升高值阴性反应：升高值25 mIU/L，提示垂体合成和贮存，提示垂体合成和贮存TSH能力异常活跃。能力异常活跃。 延迟反应：阳性反应不在延迟反应：阳性反应不在0.5h出现，而在出现，而在1h或或1.5h才出现，表明垂体本身无病变，但因长期缺才出现，表明垂体本身无病变，但因长期缺乏足够乏足够TRH刺激，刺激，TSH贮存减少。贮存减少。1. TRH兴奋试验兴奋试验67 甲状腺性甲亢：兴奋试验阴性，甲状腺性甲亢：兴奋试验阴性，因垂体因垂体TSH贮存少；贮存少

51、；TSH基础值低。基础值低。 异源性异源性TSH分泌综合征性甲亢：兴奋试验阴性，分泌综合征性甲亢：兴奋试验阴性，因甲状腺激素呈自主性分泌；因甲状腺激素呈自主性分泌；TSH基础值高。基础值高。 垂体腺瘤性甲亢：垂体腺瘤性甲亢：兴奋兴奋试验阳性试验阳性；TSH基础值基础值高。高。TRH兴奋试验意义兴奋试验意义甲亢甲亢甲状腺性甲减：甲状腺性甲减：TSH基础升高，基础升高，兴奋试验强阳性。兴奋试验强阳性。垂体性甲减：垂体性甲减：TSH基础值低，基础值低，兴奋试验阴性。兴奋试验阴性。下丘脑性甲减：下丘脑性甲减：TSH基础值低，可有基础值低，可有延迟性反应。延迟性反应。 甲减甲减682. 131I摄取试验

52、摄取试验1）原理：）原理：利用甲状腺主动摄取浓集碘的功能，给受利用甲状腺主动摄取浓集碘的功能，给受试者一定剂量试者一定剂量131I 后，定时连续观察甲状腺区的放射后，定时连续观察甲状腺区的放射性强度。性强度。2）目的：）目的：以甲状腺摄取以甲状腺摄取131I的速度和量（摄取率）的速度和量（摄取率）间接反映甲状腺合成分泌间接反映甲状腺合成分泌T4、T3的能力。的能力。3）意义：）意义： 甲亢者：甲亢者：摄取速度加快（峰前移）及量增摄取速度加快（峰前移）及量增多（摄取率提高）；多（摄取率提高）； 甲减者：甲减者：峰平坦且摄取率下降。峰平坦且摄取率下降。 若同时扫描发现边缘模糊的若同时扫描发现边缘模

53、糊的“冷结节冷结节”可有助于甲状可有助于甲状腺癌的诊断。腺癌的诊断。4）缺点）缺点 易受一些因素（食用含碘物质，缺碘，单易受一些因素（食用含碘物质，缺碘，单纯性甲状腺肿）影响，方法较粗糙，现已少用。纯性甲状腺肿）影响，方法较粗糙，现已少用。693. T3抑制试验抑制试验方法：方法：口服口服T3 每次每次 20g ，每日，每日3次，连续次，连续6天，分天，分别进行用药前和用药后的别进行用药前和用药后的131I摄取试验。摄取试验。意义意义 ： 正常人和伴正常人和伴131I摄取率高的缺碘者以及单纯性甲状摄取率高的缺碘者以及单纯性甲状腺肿者：腺肿者：甲状腺甲状腺131I摄取率将抑制达摄取率将抑制达50

54、%以上。以上。 甲亢者：甲亢者：抑制率抑制率2，要，要注意影响因素的干扰。注意影响因素的干扰。 皮质醇增多或减退症者，昼夜节律多消失，皮质醇增多或减退症者，昼夜节律多消失，并要以此作为诊断依据之一。并要以此作为诊断依据之一。2. 尿、唾液游离皮质醇测定尿、唾液游离皮质醇测定 唾液游离皮质醇唾液游离皮质醇(saliva free cortisol, SFC)浓度浓度可代表血浆游离皮质醇浓度；可代表血浆游离皮质醇浓度；测定测定24h尿游离皮质醇尿游离皮质醇 (24h urine free cortisol, 24h UFC) 排泄量，可间接反映全天血浆游离皮质醇排泄量，可间接反映全天血浆游离皮质醇

55、浓度的状态，不用考虑昼夜节律波动。浓度的状态，不用考虑昼夜节律波动。 95 肾上腺皮质功能亢进者，血皮质醇、肾上腺皮质功能亢进者，血皮质醇、SFC水平，水平，尤其是午夜水平异常升高，昼夜节律消失尤其是午夜水平异常升高，昼夜节律消失(峰、谷值峰、谷值之比之比550 nmol/24h。 而肾上腺皮质功能减退者，血皮质醇、而肾上腺皮质功能减退者，血皮质醇、SFC水平，水平，尤其是清晨水平显著降低，并常伴有尤其是清晨水平显著降低，并常伴有24h UFC低下低下及昼夜节律消失。及昼夜节律消失。 单次单次24h UFC测定异常结果价值有限。测定异常结果价值有限。96 内源性及来自食物的外源性内源性及来自食

56、物的外源性 17-羟类固醇（羟类固醇（17-hydroxycorticosteroid, 17-OHCS）是）是C-17上有羟基的所有类固醇物质总称：上有羟基的所有类固醇物质总称：主要为肾上腺皮质分泌的主要为肾上腺皮质分泌的GC及其氢化代谢物及其氢化代谢物。 17-酮类固醇（酮类固醇（17-ketosteroids, 17-KS）则为）则为C-17为酮基的所有类固醇物质统称：为酮基的所有类固醇物质统称：包括雄酮、异雄酮、脱氢异雄酮以及17-OHCS在肝中脱氢生成的17-KS。 方法：分光光度法，测定的灵敏度及特异性差，方法：分光光度法，测定的灵敏度及特异性差，3. 尿尿17-羟皮质类固醇、羟皮

57、质类固醇、17-酮皮质类固醇测定酮皮质类固醇测定 97尿尿24 h 17-OHCS可在一定程度上反映肾上腺皮质可在一定程度上反映肾上腺皮质GC的日分泌量。的日分泌量。 仅青春期前女性可以尿仅青春期前女性可以尿17-KS反映肾上腺皮质内分反映肾上腺皮质内分泌功能，而男性及成年女性则代表肾上腺皮质和性腺泌功能，而男性及成年女性则代表肾上腺皮质和性腺二者的内分泌功能：因内源性二者的内分泌功能：因内源性17-KS中，男性约中，男性约2/3来自肾上腺皮质，来自肾上腺皮质，1/3来自睾丸；女性几乎全部来自来自睾丸；女性几乎全部来自肾上腺皮质，卵巢仅产生少量。肾上腺皮质，卵巢仅产生少量。 临床意义临床意义对

58、尿对尿17-OHCS和尿和尿17-KS的评价的评价 影响测定二者的因素有很多影响测定二者的因素有很多，如应激状态、如应激状态、营养不良、肾功能不良，多种可干扰测定的药物营养不良、肾功能不良，多种可干扰测定的药物及食物等。及食物等。 尤其是尤其是17-KS，故故尿尿17-KS比尿比尿17-OHCS特异性更低，而且单独测定二者已较少。特异性更低，而且单独测定二者已较少。98（二）（二）血浆血浆ACTHACTH及及N-POMCN-POMC测定测定POMC为为ACTH的前体物，其的前体物，其N端端76肽水解片段肽水解片段N-POMC与与ACTH等分子数产生，其降解慢、浓度高、等分子数产生，其降解慢、浓

59、度高、易检测，易检测，故有人主张用故有人主张用N-POMC代替代替ACTH检测。检测。 取血与血浆皮质醇测定一样，因其也有昼夜节律取血与血浆皮质醇测定一样，因其也有昼夜节律性波动。性波动。意义：意义：有助于确诊及对治疗方案有指导意义的病变部有助于确诊及对治疗方案有指导意义的病变部位、性质的判定。位、性质的判定。（三）动态功能试验（三）动态功能试验 测定测定ACTH血样采集方法同测定儿茶酚胺要求。血样采集方法同测定儿茶酚胺要求。因因ACTH分泌存在昼夜节律，故最好能分别收集清晨分泌存在昼夜节律，故最好能分别收集清晨和午夜血样。和午夜血样。 991、兴奋试验、兴奋试验 多种，其中多种，其中ACTH

60、兴奋试验兴奋试验较成熟较成熟 分别检测使用分别检测使用ACTH前后体液中前后体液中皮质醇或其代皮质醇或其代谢物的变化，谢物的变化，反映肾上腺皮质的内分泌功能状况。反映肾上腺皮质的内分泌功能状况。2、抑制试验、抑制试验 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验（常用）（常用） 主要是抑制腺垂体释放主要是抑制腺垂体释放ACTH，测尿测尿17-OHCS或或UFC（降至基础值的降至基础值的50%以下）。以下）。3、甲吡酮（美替拉酮）抑制试验、甲吡酮（美替拉酮）抑制试验 是催化是催化11-脱氧皮质醇转化为皮质醇的脱氧皮质醇转化为皮质醇的11-羟化羟化酶特异性抑制剂。使用后可使皮质醇合成释放减少，酶特异性抑制剂。

61、使用后可使皮质醇合成释放减少，反反馈性诱导馈性诱导ACTH分泌增多，肾上腺皮质中分泌增多，肾上腺皮质中11- 脱氧皮质脱氧皮质醇（亦属醇（亦属17-OHCS）大量堆积，尿中排泄增多，而皮大量堆积，尿中排泄增多，而皮质醇并不见增加。测尿质醇并不见增加。测尿17-OHCS。100101 第五节第五节 性激素紊乱的临床生化性激素紊乱的临床生化1 1性激素的生理与生化性激素的生理与生化2 2性腺功能的临床生化检测性腺功能的临床生化检测3 3性激素紊乱疾病的临床生化诊断性激素紊乱疾病的临床生化诊断102一、性激素的生理与生化一、性激素的生理与生化雌二醇雌二醇（卵巢滤泡、黄体（卵巢滤泡、黄体或胎盘分泌，）

62、或胎盘分泌，）少量的雌酮、雌三醇少量的雌酮、雌三醇(一一)性激素的化学、生物合成、运输及代谢性激素的化学、生物合成、运输及代谢睾酮睾酮（男性睾丸间质细胞）（男性睾丸间质细胞）少量的少量的脱氢异雄酮（脱氢异雄酮（DHEA）、）、雄烯二酮雄烯二酮（女性）（女性）雄性激素雄性激素雌性激素雌性激素雌激素雌激素孕激素孕激素孕酮孕酮（中间代谢产物，（中间代谢产物，黄体或胎盘分泌）黄体或胎盘分泌）性激素性激素1. 性激素的分类性激素的分类1032. 性激素的运输性激素的运输SHBG 球蛋白，雄球蛋白，雄H及雌及雌H，特异结合特异结合CBG 孕酮，少量雌二醇孕酮，少量雌二醇ALB 非特异结合非特异结合 结合形

63、式结合形式（90%）肾上腺皮质：合成少量的性激素肾上腺皮质：合成少量的性激素男性：睾丸男性：睾丸女性：非妊娠期女性：非妊娠期-卵巢，妊娠期卵巢，妊娠期-胎盘胎盘合成合成部位部位1043. 性激素的代谢性激素的代谢 睾睾酮酮 5-二氢睾酮（活性形式）二氢睾酮（活性形式） 雄烷二醇雄烷二醇 雄酮、初胆烷醇酮雄酮、初胆烷醇酮（属于属于17-KS）雌二醇、雌酮雌二醇、雌酮 雌三醇雌三醇、2-甲氧基雌二醇甲氧基雌二醇孕酮孕酮 主要代谢产物为主要代谢产物为孕烷二醇孕烷二醇，故测其在尿中排出，故测其在尿中排出量可作为黄体功能指标。量可作为黄体功能指标。 5-二氢睾酮与受体亲合力较睾酮强二氢睾酮与受体亲合力较

64、睾酮强，其在胚胎，其在胚胎期及出生后男性生殖器分化、形成和发育上重要作用，期及出生后男性生殖器分化、形成和发育上重要作用，先天性缺陷，可发生男性假两性畸形。先天性缺陷，可发生男性假两性畸形。主要部位：肝脏，生物转化作用。主要部位：肝脏，生物转化作用。5-5-还原酶还原酶 105昼夜节律不明显，但有波动，清晨高于下午。昼夜节律不明显，但有波动，清晨高于下午。1. 雄性激素的生理功能雄性激素的生理功能 刺激胚胎期及出生后男性内外生殖器的分化、形成和刺激胚胎期及出生后男性内外生殖器的分化、形成和发育，参与男性性功能及第二性征的出现和维持。发育，参与男性性功能及第二性征的出现和维持。 促进蛋白质合成的

65、同化作用，对男性青春期的长高起促进蛋白质合成的同化作用，对男性青春期的长高起着重要作用。着重要作用。 促进肾脏合成促进肾脏合成EPO，刺激骨髓造血功能。刺激骨髓造血功能。（二）性激素的主要生理功能与分泌调节（二）性激素的主要生理功能与分泌调节u LHLH作用于睾丸间质细胞膜上的受体，促进睾酮的合作用于睾丸间质细胞膜上的受体，促进睾酮的合成释放。成释放。u FSHFSH则在适量睾酮参与下，则在适量睾酮参与下，作用于生精细胞促进精作用于生精细胞促进精子形成。子形成。106 促进女性生殖器官的发育及功能形成、第二性征的促进女性生殖器官的发育及功能形成、第二性征的出现和维持，并与孕激素协同配合，形成月

66、经周期。出现和维持，并与孕激素协同配合，形成月经周期。 对代谢的影响：对代谢的影响：促进肝合成多种血浆中的转运蛋白，促进肝合成多种血浆中的转运蛋白，降低血浆胆固醇，但促进降低血浆胆固醇，但促进HDLHDL的合成，并减少动脉壁弹的合成，并减少动脉壁弹性硬蛋白，故性硬蛋白，故生育期妇女不易发生动脉粥样硬化及冠心生育期妇女不易发生动脉粥样硬化及冠心病；病；促进钙盐在骨沉积，促进肾小管对钠和水的重吸收促进钙盐在骨沉积，促进肾小管对钠和水的重吸收等。等。 与雌激素协同作用于子宫内膜，形成月经周期，与雌激素协同作用于子宫内膜，形成月经周期，松驰子宫及胃肠平滑肌，促进乳腺泡和导管的发育，松驰子宫及胃肠平滑肌

67、，促进乳腺泡和导管的发育，促进水钠排泄，并在排卵后使基础体温升高约促进水钠排泄，并在排卵后使基础体温升高约1。2. 雌激素的生理功能雌激素的生理功能3. 孕激素的生理功能孕激素的生理功能1074 4. 调节调节主要机制：主要机制：负反馈调节负反馈调节 青春期青春期GnRH出现约每出现约每2h（男性）（男性）/ 6090min（女性）（女性）一次的脉冲式分泌一次的脉冲式分泌，夜间尤，夜间尤著，促使著，促使LH及及FSH释放增多，出现青春期特有的释放增多，出现青春期特有的性及体格发育完善，第二性征的形成。性及体格发育完善，第二性征的形成。雌性激素的反馈调节方式较复杂：特殊之处在于雌性激素的反馈调节

68、方式较复杂：特殊之处在于青春期内将周期性地形成一个成熟卵泡并排卵，青春期内将周期性地形成一个成熟卵泡并排卵，雌激素和孕激素的分泌，雌激素和孕激素的分泌，亦出现相应的周期性变亦出现相应的周期性变化，并由此导致子宫内膜的周期性改变形成月经。化，并由此导致子宫内膜的周期性改变形成月经。108二、性腺功能的生化检测二、性腺功能的生化检测1、方法、方法 免疫化学法免疫化学法 晨晨8点取血（晨高于下午）点取血（晨高于下午）2、说明、说明 若要真实地了解性腺内分泌功能若要真实地了解性腺内分泌功能，（1）确定病人的发育阶段，生育期女性取样日处于月）确定病人的发育阶段，生育期女性取样日处于月经周期的什么阶段外，

69、大多需进行必要的动态功能试经周期的什么阶段外，大多需进行必要的动态功能试验，观察有关性激素的变化，才有利于诊断。验，观察有关性激素的变化，才有利于诊断。（2）注意可能存在的干扰因素对测定结果的影响，）注意可能存在的干扰因素对测定结果的影响，如如一些导致一些导致SHBG合成增加或减少的因素，女性是否使合成增加或减少的因素，女性是否使用避孕药等。用避孕药等。（3）参考范围：）参考范围：血中性激素水平，特别是雌性激素水血中性激素水平，特别是雌性激素水平，在不同发育阶段及月经周期的不同期，有不同的平，在不同发育阶段及月经周期的不同期，有不同的参考范围。参考范围。（一）血清（一）血清(浆浆)激素测定激素

70、测定测性激素的总浓度测性激素的总浓度109（二）性腺内分泌功能的动态试验二）性腺内分泌功能的动态试验1. GnRH兴奋试验兴奋试验 检测腺垂体促进促性腺激素（检测腺垂体促进促性腺激素（LHLH、FSHFSH）的贮备）的贮备功能，以及调节轴的功能状况。功能，以及调节轴的功能状况。峰值时间峰值时间 LH峰值峰值/基基 正常男、女性青春期正常男、女性青春期 正常成人男性正常成人男性 卵泡中期女性成人卵泡中期女性成人 黄体中期黄体中期 排卵前期排卵前期 垂体病变垂体病变 下丘脑病变下丘脑病变 单纯性青春期延迟者单纯性青春期延迟者 FSH峰值峰值/基基 20min出现出现 3倍以上倍以上 810倍倍 6

71、倍倍 8倍倍 3倍倍 2.5倍倍 2倍倍 2.5倍倍 GnRH兴奋试验反应缺乏或低下兴奋试验反应缺乏或低下 反应正常或峰值延迟至反应正常或峰值延迟至60 min出现出现 基础值低，但刺激后有正常反应基础值低，但刺激后有正常反应 8倍以上倍以上 2.5倍以上倍以上 同同上上110 hCG（human chorionic gonandotropin）：其化学结构和生物学效应类似其化学结构和生物学效应类似LH，利用其可促利用其可促进进睾丸间质细胞睾丸间质细胞合成及释放合成及释放睾酮睾酮的作用，的作用，了解了解睾丸间质细胞合成及贮存睾酮的功能状况。睾丸间质细胞合成及贮存睾酮的功能状况。 测血清睾酮含量

72、测血清睾酮含量 本试验禁用于前列腺癌或肥大者。本试验禁用于前列腺癌或肥大者。2. 绒毛膜促性腺激素兴奋试验绒毛膜促性腺激素兴奋试验1113、氯米芬间接兴奋试验、氯米芬间接兴奋试验 Clomifene 又称氯底酚胺，为雌激素受体的部分又称氯底酚胺，为雌激素受体的部分激动剂，其内在活性很低，其与下丘脑激动剂，其内在活性很低，其与下丘脑GnRH分泌细分泌细胞上的雌激素受体结合后，胞上的雌激素受体结合后，可阻断雌激素对可阻断雌激素对GnRH释释放的负反馈调节作用，从而使促性腺激素分泌增加。放的负反馈调节作用，从而使促性腺激素分泌增加。 测用药前后血清测用药前后血清LH及及FSH水平水平正常人，用药后血

73、清正常人，用药后血清LH及及FSH水平升高。水平升高。 性腺功能低下者，若对本试验及性腺功能低下者，若对本试验及GnRHGnRH兴奋试验均无兴奋试验均无或仅有弱反应，提示病变在垂体；或仅有弱反应，提示病变在垂体； 若本试验无或仅有弱反应，而若本试验无或仅有弱反应，而GnRHGnRH兴奋试验正常或兴奋试验正常或呈延迟反应，则表明病变在下丘脑。呈延迟反应，则表明病变在下丘脑。 了解调节轴的功能状况了解调节轴的功能状况 ，常与，常与GnRH兴奋试验兴奋试验配合，用作性腺功能减退诊断的定位诊断。配合，用作性腺功能减退诊断的定位诊断。1124、雌激素、雌激素-孕激素试验孕激素试验 用于继发性闭经原因的判

74、定。用于继发性闭经原因的判定。（1）原理）原理 应用雌激素和孕激素类药物，应用雌激素和孕激素类药物，人工造人工造成近似于月经周期中性激素水平的变化成近似于月经周期中性激素水平的变化，观察有无月，观察有无月经出现，用于协助诊断育龄期女性闭经的原因。经出现，用于协助诊断育龄期女性闭经的原因。（2）意义）意义 有月经：有月经：提示闭经是子宫以外的病变所致。提示闭经是子宫以外的病变所致。 无月经：无月经：表明闭经原因是子宫内病变所致。表明闭经原因是子宫内病变所致。113三、性激素紊乱疾病的生化诊断三、性激素紊乱疾病的生化诊断1、性早熟、性早熟 即青春期提前出现即青春期提前出现 ，女性多于男性。，女性多

75、于男性。 (1)真性性早熟：真性性早熟：各种原因引起调节轴的上级分泌腺，各种原因引起调节轴的上级分泌腺，提前产生青春期样提前产生青春期样GnRH及及LH、FSH分泌分泌（神经系统（神经系统肿瘤、疾病，原发性甲减，肾皮质功能减退等）。肿瘤、疾病，原发性甲减，肾皮质功能减退等）。(2)假性性早熟：假性性早熟：睾丸、卵巢或肾上腺肿瘤睾丸、卵巢或肾上腺肿瘤“自主性自主性”大量分泌性激素或异源性大量分泌性激素或异源性LH、FSH等；等；医源性者，含医源性者，含性激素的保健食品或饮料。性激素的保健食品或饮料。（一）性发育异常（一）性发育异常 是各种原因所致的出生后性腺、第二性征及性功能发育异常的统称。包括

76、性早熟，青春期延迟及性幼稚症。114 二者的鉴别诊断对临床处置及预二者的鉴别诊断对临床处置及预后有重要意义。后有重要意义。 共同表现：共同表现：血中性激素水平升高或明显升高。血中性激素水平升高或明显升高。 血血LH、FSH不高或低不高或低，提示为性腺肿瘤或为分泌，提示为性腺肿瘤或为分泌异源性性激素的肿瘤所致。异源性性激素的肿瘤所致。 性激素、促性腺激素水平均高性激素、促性腺激素水平均高，则进一步做动态功，则进一步做动态功能试验：能试验：GnRH兴奋试验或氯米芬间接兴奋试验。兴奋试验或氯米芬间接兴奋试验。 若兴奋试验结果为阳性或强阳性，提示为真性性若兴奋试验结果为阳性或强阳性，提示为真性性早熟；

77、若无反应或仅有弱反应，则提示为分泌异源性早熟；若无反应或仅有弱反应，则提示为分泌异源性促性腺激素的肿瘤所致。促性腺激素的肿瘤所致。1152、青春期延迟及性幼稚症、青春期延迟及性幼稚症 性激素水平低下。性激素水平低下。（1）青春期延迟）青春期延迟 已进入青春期年龄仍无性发已进入青春期年龄仍无性发育，一般规定为育，一般规定为男性到男性到18岁，女性到岁，女性到17岁以后才出岁以后才出现性发育者。现性发育者。 多为特发性（体质性），并多伴有家族史，少多为特发性（体质性），并多伴有家族史，少数可由各种全身慢性消耗性疾病或营养不良引起。数可由各种全身慢性消耗性疾病或营养不良引起。 对对GnRH兴奋试验或

78、氯米芬间接兴奋试验，兴奋试验或氯米芬间接兴奋试验，其都其都有正常反应，据此可与性幼稚症鉴别。有正常反应，据此可与性幼稚症鉴别。 （2）性幼稚症）性幼稚症 一般规定男性一般规定男性20岁，女性岁，女性19岁岁后，性器官及第二性征仍未发育或发育不全者。后，性器官及第二性征仍未发育或发育不全者。调调节轴的任一环节病变均可导致，如不治疗可能终身节轴的任一环节病变均可导致，如不治疗可能终身都不会性成熟。都不会性成熟。116（二）青春期后性功能减退及继发性闭经（二）青春期后性功能减退及继发性闭经1、青春期后性功能减退、青春期后性功能减退 指男性性成熟后，因指男性性成熟后，因各种原因致各种原因致性激素分泌不

79、足性激素分泌不足产生的症群，可因靶组织产生的症群，可因靶组织中不能产生雄性激素受体激动效应（雄激素抗药综合中不能产生雄性激素受体激动效应（雄激素抗药综合症），睾丸、腺垂体及下丘脑病变而致。症），睾丸、腺垂体及下丘脑病变而致。 病因判定病因判定方法与性幼稚症相似。方法与性幼稚症相似。2、继发性闭经、继发性闭经 指指生育期女性生育期女性已有规则性月经者已有规则性月经者，出现月经，出现月经连续停止连续停止6个月以上者个月以上者，除妊娠、哺乳等，除妊娠、哺乳等生理因素外，则应考虑为子宫内膜、卵巢与腺垂体或生理因素外，则应考虑为子宫内膜、卵巢与腺垂体或下丘脑病变所致。下丘脑病变所致。 雌激素雌激素-孕激

80、素试验。孕激素试验。117（四）其它四）其它女性多毛症：女性多毛症：女性出现男性样分布的体毛。女性出现男性样分布的体毛。女性男性化：女性男性化：多毛症同时伴有男性第二性征出现。多毛症同时伴有男性第二性征出现。 二者皆因卵巢和（或）肾上腺皮质合成释放雄激二者皆因卵巢和（或）肾上腺皮质合成释放雄激素异常增多所致，并已证实女性多毛症及男性化的表素异常增多所致，并已证实女性多毛症及男性化的表现程度，现程度，与血中雄激素主要是睾酮的水平密切相关。与血中雄激素主要是睾酮的水平密切相关。（三）性激素合成酶缺陷性性功能紊乱（三）性激素合成酶缺陷性性功能紊乱 性幼稚症的一种特殊形式性幼稚症的一种特殊形式 酶的先

81、天性缺陷，引起性激素水平下降，酶的先天性缺陷，引起性激素水平下降，LHLH、FSHFSH升高，缺陷酶的底物增加，其它途径增强。升高，缺陷酶的底物增加，其它途径增强。118第六节第六节 激素检测方法及注意事项激素检测方法及注意事项1常用激素检测方法及评价常用激素检测方法及评价2重视分析前干扰因素重视分析前干扰因素 3正确评价单次激素水平测定的意义正确评价单次激素水平测定的意义 119（一）常用激素检测方法及评价（一）常用激素检测方法及评价 常用激素检测方法有生物活性法、受体结常用激素检测方法有生物活性法、受体结合竞争法、合竞争法、HPLCHPLC、高效毛细管电泳法、高效毛细管电泳法（HPCEHP

82、CE）及免疫法。）及免疫法。 免疫法为临床激素常规检测的主要方法。免疫法为临床激素常规检测的主要方法。 对检测结果影响最大的是所用抗体的质量：对检测结果影响最大的是所用抗体的质量：同一样本用抗体质量不同的试剂盒检测，将同一样本用抗体质量不同的试剂盒检测，将有较大差异。有较大差异。 最好能坚持使用质量可靠的同一种试剂盒，最好能坚持使用质量可靠的同一种试剂盒，并建立以该试剂盒测定的参考值。并建立以该试剂盒测定的参考值。120（二）重视分析前干扰因素（二）重视分析前干扰因素 多数激素在安静状态和应激反应时分泌多数激素在安静状态和应激反应时分泌量差异巨大：如量差异巨大：如E E和和NENE等。等。 生

83、长激素可迅速被血液中的肽酶水解，生长激素可迅速被血液中的肽酶水解，E E和和NENE可迅速被氧化破坏。可迅速被氧化破坏。 ACTHACTH易被玻璃器皿吸附，从血样采集到易被玻璃器皿吸附，从血样采集到分析都应避免接触。分析都应避免接触。 即注意即注意体位，体位， 情绪情绪 ， 激素本激素本身性质特点等。身性质特点等。121（三）正确评价单次激素水平测定的意义（三）正确评价单次激素水平测定的意义 不少激素分泌存在生理性昼夜节律及随不少激素分泌存在生理性昼夜节律及随生长发育阶段不同而改变，性激素在不同生长发育阶段不同而改变，性激素在不同的发育阶段及女性月经周期的不同时相差的发育阶段及女性月经周期的不

84、同时相差别甚大。别甚大。 应根据取样时间所处的昼夜节律、发育应根据取样时间所处的昼夜节律、发育阶段及月经周期时相，具体分析。阶段及月经周期时相，具体分析。 对甲状腺激素、皮质醇、性激素等高血对甲状腺激素、皮质醇、性激素等高血浆蛋白结合率的激素，最好直接测定游离浆蛋白结合率的激素，最好直接测定游离激素浓度。激素浓度。 122思考题思考题1.动态功能试验及异源动态功能试验及异源/位性激素的定义。位性激素的定义。2.简述内分泌疾病常用生物化学检测策略及价简述内分泌疾病常用生物化学检测策略及价值。值。3.简述甲状腺疾病的生化指标及临床意义。简述甲状腺疾病的生化指标及临床意义。4.试述肾上腺皮质疾病的生化指标及临床意义试述肾上腺皮质疾病的生化指标及临床意义5.试述肾上腺髓质疾病的生化指标及临床意义试述肾上腺髓质疾病的生化指标及临床意义6.举例分析激素检测时应注意的事项举例分析激素检测时应注意的事项123