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1、社区医生如何识别和处理社区医生如何识别和处理心力衰竭心力衰竭王珂王珂 苏德淳苏德淳心力衰竭的定义是一组临床综合征。由于心脏功能异常导致心脏搏出的血量不足以满足组织和器官的代谢需求。两方面表现：血管内和组织间容量超负荷组织器官灌注不足心力衰竭的分类收缩功能不全射血分数降低的心力衰竭 （HFREF）舒张功能不全射血分数正常的心力衰竭 （HFNEF）各种异常：阻塞、返流、分流、心率和心律循环血量增加或代谢需求增加：甲亢、贫血 社区心衰诊断手段病史询问：包括基础疾病、上级医院的病历症状和体征：夜间阵发性呼吸困难、奔马律心电图胸部X线心电图可出现的异常：窦速/缓、房速/扑/颤、室速、缺血/梗死、Q波、左
2、室肥厚、AV阻滞、低电压、QRS120ms如果完全正常，收缩性心力衰竭的可能性 10%胸部X线平片显示的心脏扩大主要反映右室容量变化平片只能发现极其严重的肺淤血，平片评估肺淤血敏感性很低心衰的治疗非药物治疗生物学治疗受体阻断剂、ACE抑制剂/ARB、螺内酯缓解症状地高辛利尿剂血管扩张剂正性肌力药生物学治疗药物初始每日治疗剂量目标剂量比索洛尔1.25mg， 每日1次10mg，每日1次琥珀酸美托洛尔 缓释片12.5-25mg,每日1次200mg， 每日1次依那普利2.5mg， 每日2次10-20mg，每日2次福辛普利5-10mg， 每日1次40mg， 每日1次雷米普利1.5-2.5mg, 每日1次
3、10mg， 每日1次坎地沙坦4-8mg， 每日1次32mg，每日1次缬沙坦20-40mg， 每日2次160mg， 每日2次螺内酯10-20mg,每日1次20mg，每日1次或每日2次药物适应症禁忌症不良反应受体阻滞剂HF哮喘II度以上AVB，SSS，50bmp低血压症状恶化严重心动过缓乏力ACE抑制剂HF血管水肿史、双侧肾动脉狭窄、K+5mmol/L、Cre 2.5mg/dl、严重AS肾功恶化高钾低血压咳嗽咳嗽ARB替代ACE抑制剂 同上除咳嗽螺内酯HFK+5mmol/L、Cre 2.5mg/dl、与ACE抑制剂和ARB合用、螺内酯+补钾高钾、肾功恶化、乳房发育/疼痛洋地黄适应症心衰合并快心室率
4、房颤窦律收缩性心衰已采用最佳治疗（ACEI/ARB、阻滞剂和醛固酮拮抗剂）为生物学药物保驾护航洋地黄禁忌症或度房室传导阻滞；可疑病窦需谨慎预激综合征用法0.125mg0.25mg，Qd0.125mg，Qd或Qod（70岁、肾功能受损或低体重）洋地黄的不良反应窦房和房室阻滞房性和室性心律失常，多见于低钾时中毒诱发因素：低钾血症、低镁血症或甲减、药物（红霉素、琥乙红霉素、胺碘酮、伊曲康唑、环孢霉素A、维拉帕米、奎尼丁）CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯阿阿米米洛洛利利氨氨苯苯蝶蝶啶啶髄质高渗髄质高渗肾小管的重吸收与药肾小管的重吸收与药 物物 作作
5、用用 部部 位位药药物物起始起始剂剂量（日）量（日）最大最大剂剂量（日）量（日）作用作用时间时间袢利尿袢利尿剂剂呋塞米2040mg，12次600mg68h噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂氢氯噻嗪25mg，12次200mg612h吲达帕胺2.5mg，1次5mg36h保保钾钾利尿利尿剂剂*螺内酯12.525mg，1次50mg4872h连续肾单连续肾单位阻断位阻断剂剂氢氯噻嗪25100mg，12次，加袢利尿剂口服利尿剂静脉利尿剂药物药物初始剂量初始剂量最大单次剂量最大单次剂量袢利尿剂袢利尿剂布美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂
6、氯噻嗪500mg1000mg持续肾单位阻滞氯噻嗪500-1000mg静注一次或二次加用袢利尿剂一次；每日可多次甲苯喹唑磺胺制剂（美托拉宗或美扎拉宗）2.5-5mg每日口服一次或二次合并应用袢利尿剂静脉滴注静脉滴注布美他尼1mg静注，然后每小时0.5-2mg静滴呋噻米40mg静注，然后每小时10-40mg静滴托拉噻米20mg静注，然后每小时5-20mg静滴利尿剂带来的问题利尿剂反应差/利尿剂抵抗（口服）控制液体摄入量利尿剂加量加用螺内酯联合袢利尿剂和噻嗪类增加次数或空腹服用改为静脉利尿剂利尿剂带来的问题高尿酸血症/痛风别嘌呤醇急性期秋水仙碱缓解症状避免NSAIDs肾衰（肌酐或尿素氮明显升高）脱水
7、心功能恶化肾毒性药物（NSAIDs、甲氧苄氨嘧啶）停用醛固酮拮抗剂，减量ACEI/ARBs硝酸酯慢性心衰缺乏证据适用于急性心衰减轻肺淤血，尤其适用于ACS伴心力衰竭硝酸酯与利尿剂合用优于单用利尿剂静脉扩血管药物适应症适应症剂量剂量主要副作用主要副作用其它其它硝酸甘油肺淤血/水肿BP90mmHg初始：10-20ug/min最大：200ug/min低血压头痛耐药硝酸异山梨酯肺淤血/水肿BP90mmHg初始：1mg/h最大：10mg/min低血压头痛耐药硝普钠高血压心衰肺淤血/水肿BP90mmHg初始：0.3ug/kg/min最大：5ug/kg/min低血压异氰酸酯中毒敏感3天乌拉地尔?高血压心衰收缩性心衰不适用正性肌力药负荷量负荷量维持量维持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/min多巴胺3ug/kg/min (+)3-5ug/kg/min (+)5ug/kg/min (+,+)米力农25-50ug/kg（10-20min）0.25-0.5ug/kg/min 多巴胺受体正性肌力药增加死亡率，尽量不用使用受体阻滞剂时，不要选用多巴胺或多巴酚丁胺小剂量多巴胺可以与大剂量多巴酚丁胺联用，避免大剂量联用气短的鉴别心源性非心源性心力衰竭肺部疾病冠心病肥胖肥厚性梗阻型心肌病去适应贫血高通气甲状腺毒症肺动脉高压心脏外分流
