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1、尿毒症患者的护理查房尿毒症患者的护理查房 肾内科及内分泌科肾内科及内分泌科 李珍娟李珍娟2015-08-052015-08-05护理查房内容护理查房内容 1 1、病例介绍、病例介绍 2 2、护理问题、护理问题 3 3、护理措施、护理措施 4 4、讨论、讨论 一、病例介绍一、病例介绍( (一一) )、评估、评估1 1、一般情况、一般情况: :患者，患者，男男，朱运阳朱运阳，5151岁，岁，已已婚。患者婚。患者患者诉患者诉3 3年前无明显诱因年前无明显诱因出现纳差、乏力、尿量减少出现纳差、乏力、尿量减少，曾就诊于我院，诊断为曾就诊于我院，诊断为“终末期肾病终末期肾病”、“肾病高血肾病高血压压”及及
2、“尿毒症心脏病尿毒症心脏病”，予血液透析后纳差乏力有，予血液透析后纳差乏力有所好转，尿量仍少。现患者一直予维持性血液透析治所好转，尿量仍少。现患者一直予维持性血液透析治疗，隔三天一次。近一天，患者无诱因出现胸闷气促，疗，隔三天一次。近一天，患者无诱因出现胸闷气促，无腹泻、呕吐、头昏等不适，在家未治疗，今就诊我无腹泻、呕吐、头昏等不适，在家未治疗，今就诊我科，起病以来，患者饮食精神状态可，大便正常，小科，起病以来，患者饮食精神状态可，大便正常，小便每日约便每日约20ml20ml，体重无明显改变。，体重无明显改变。今求诊入我院，以今求诊入我院，以 尿毒症尿毒症 收住我科收住我科. .自此次起病以来
3、，自此次起病以来，精神欠佳，食纳可，大小便可，体重无明显变化。精神欠佳，食纳可，大小便可，体重无明显变化。一、病例介绍一、病例介绍2 2、健康状况评估：、健康状况评估：入院查体：入院查体：T 3T 37 7，P P 9494次次/ /分，分，R 2R 20 0次次/ /分，分，BP 192/124mmHg,贫血貌，贫血貌，自动体位。眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，自动体位。眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，颈静脉充盈。双肺闻及对光反射存在。颈软，颈静脉充盈。双肺闻及哮鸣音及干哮鸣音及干啰啰音，无胸膜擦音心率音，无胸膜擦音心率94次次/分，心分，心律齐，心音正常，心尖搏动位于第五肋
4、间，无律齐，心音正常，心尖搏动位于第五肋间，无脉搏短绌。双下肢无凹陷性水肿。生理反射存脉搏短绌。双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，克、布、巴氏征阴性。在，克、布、巴氏征阴性。一、病例介绍一、病例介绍3 3、辅助检查、辅助检查: :辅助检查辅助检查: : 本本次入院检查肾功次入院检查肾功能能：尿酸：尿酸：603.00umol/l603.00umol/l，尿素氮：尿素氮：14.23mmol/l14.23mmol/l，肌酐肌酐1559.00umol/l1559.00umol/l。4 4、 入院诊断入院诊断: :慢性肾功能衰竭尿毒症期慢性肾功能衰竭尿毒症期肾性高血压肾性高血压肾性心脏病肾性心脏病二、护
5、理问题二、护理问题P1 体液过多体液过多:与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关。关。P2 胸闷、气促胸闷、气促 : 与心输出量及心脏负荷增与心输出量及心脏负荷增加有关加有关P3 潜在并发症潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调P4活动无耐力活动无耐力 与肾功能不全所致的肾性贫血有关。与肾功能不全所致的肾性贫血有关。P5、营养失调、营养失调:与低于机体需要量，与长期限制蛋白与低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入和丢失、消化吸收功能紊乱等因素有关。质摄入和丢失、消化吸收功能紊乱等因素有关。 二、护理问题二、护理问题P6 、有感染的危险、有感染的危
6、险 与血透置管及机体免疫与血透置管及机体免疫力下降有关。力下降有关。P7、有损伤的危险、有损伤的危险 与活动无耐力，易摔倒与活动无耐力，易摔倒有关有关P8 、预感性悲哀预感性悲哀 与治疗效果差、反复住院与治疗效果差、反复住院有关。有关。三、护理措施三、护理措施P1P1体液过多体液过多1、 严重水肿，高血压的患者应限制水纳的摄严重水肿，高血压的患者应限制水纳的摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml2、 密切观察病人的水肿情况和生命体征的变密切观察病人的水肿情况和生命体征的变化，定期测体重化，定期测体重;3、准确记录、准确记录24小时出入量小时出入量;效果评
7、价效果评价: 患者水肿较前有所好转，血压控制在患者水肿较前有所好转，血压控制在理想状态理想状态.二、护理措施二、护理措施P2 胸闷、气促胸闷、气促 : 与心输出量及心脏负荷增加有关与心输出量及心脏负荷增加有关1 1、保证室内空气流通，每日开窗通风、保证室内空气流通，每日开窗通风2 2次，开启空调时注意给次，开启空调时注意给病人保暖病人保暖, ,督促患者翻身、协助拍背以防发生呼吸道感染。督促患者翻身、协助拍背以防发生呼吸道感染。2 2、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。改变。3 3、观察病人末梢循环、肢体温度改变。、观察病
8、人末梢循环、肢体温度改变。4 4、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过3030滴滴/min/min，并，并限限制制水、钠摄入水、钠摄入. .5 5、准确记录、准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。6 6、观察药物疗效与毒副作用，如扩血管药可引起血压下降等、观察药物疗效与毒副作用，如扩血管药可引起血压下降等二、护理措施二、护理措施硝普钠属于血管扩张剂那么我们在给患者使用硝普钠时应注硝普钠属于血管扩张剂那么我们在给患者使用硝普钠时应注意：意：1、严密观察血压变化，根据血压调节滴数，开始速度为每、严密观察血压变化，根
9、据血压调节滴数，开始速度为每分钟分钟12.5ug，最好使用注射泵，以后每，最好使用注射泵，以后每5-10分钟递增分钟递增5-10ug。2、注意避光，现配现用，液体配制后无论是否用完需、注意避光，现配现用，液体配制后无论是否用完需6-8小小时更换。时更换。3、交代病人切勿自己调节滴数，体位改变时动作宜缓慢，、交代病人切勿自己调节滴数，体位改变时动作宜缓慢，避免直立性低血压发生。避免直立性低血压发生。4、长期用药者，应监测血氰化浓度，防止氰化物中毒。、长期用药者，应监测血氰化浓度，防止氰化物中毒。（氰化物中毒表现为恶心、呕吐、出汗、烦躁及头痛等（氰化物中毒表现为恶心、呕吐、出汗、烦躁及头痛等效果评
10、价效果评价: 患者胸闷、气促好转，能半卧位入睡。患者胸闷、气促好转，能半卧位入睡。三、护理措施三、护理措施P3、潜在并发症、潜在并发症:水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调1 1、使用利尿剂时应定期监测电解质。使用利尿剂时应定期监测电解质。2 2、及时监测血压变化，根据血压调节扩血管药物、及时监测血压变化，根据血压调节扩血管药物的滴数。的滴数。3 3、交代患者避免刺激性食物，少食多餐，保持大、交代患者避免刺激性食物，少食多餐，保持大便通畅便通畅. .4 4、严密观察患者病情，根据情况准备抢救物品，、严密观察患者病情，根据情况准备抢救物品，病情变化时及时报告医生。病情变化时及时报告医
11、生。效果评价效果评价:未发生并发症。未发生并发症。三、护理三、护理措施措施P4 活动无耐力活动无耐力 注意观察病情变化注意观察病情变化: :（1 1）休息休息与运动与运动: :指导病人合理休息及活动，减指导病人合理休息及活动，减少机体耗氧量。根据少机体耗氧量。根据肾功能肾功能的程度、发生发展的的程度、发生发展的速度及基础疾病等，制定速度及基础疾病等，制定透析透析计划，计划，并定期复查并定期复查肾功能及电解质。肾功能及电解质。饮食宜高热量、高蛋白、高维饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化生素、易消化的动物蛋白，如瘦肉、鱼肉，鸡蛋的动物蛋白，如瘦肉、鱼肉，鸡蛋等等。（2 2）根据贫血程度，必要时
12、遵医嘱予以输血根据贫血程度，必要时遵医嘱予以输血. .效果评价效果评价: 活动耐力增强活动耐力增强，患者平地行走无不适。患者平地行走无不适。三、护理措施三、护理措施P P5 5 营养失调营养失调1 指导期进食低优蛋白，低盐，低磷饮食指导期进食低优蛋白，低盐，低磷饮食 2 注意休息与活动，提供舒适的环境提供其注意休息与活动，提供舒适的环境提供其休息与睡眠休息与睡眠 3 必要时静脉输入营养药液，如血浆，白蛋必要时静脉输入营养药液，如血浆，白蛋白、输血等白、输血等效果评价效果评价:患者能遵循饮食原则，正确进食，患者能遵循饮食原则，正确进食，食欲得到一定的改善。食欲得到一定的改善。三、护理三、护理措施
13、措施P5 . . 有感染的危险有感染的危险 与血透置管及机体免疫力下降有关。与血透置管及机体免疫力下降有关。1、观察造瘘处有无红肿及渗液等感染征象，告知患者造瘘、观察造瘘处有无红肿及渗液等感染征象，告知患者造瘘处一侧禁测血压、输液、输血等一切治疗及提取重物处一侧禁测血压、输液、输血等一切治疗及提取重物,必要时必要时遵医嘱予以换药治疗。遵医嘱予以换药治疗。2、加强营养支持、加强营养支持:鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素清鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素清淡食物，如瘦肉、鱼肉及鸡蛋等，满足机体需要，提高病人淡食物，如瘦肉、鱼肉及鸡蛋等，满足机体需要，提高病人的抗病能力。的抗病能力。3、保持皮肤
14、的清洁、保持皮肤的清洁,温水擦浴，防抓伤，禁用肥皂及乙醇擦温水擦浴，防抓伤，禁用肥皂及乙醇擦身，勤换衣裤、床单，勤剪指甲，防皮肤抓伤感染。身，勤换衣裤、床单，勤剪指甲，防皮肤抓伤感染。4、预防外源性感染、预防外源性感染 保持室内清洁，空气流通。保持室内清洁，空气流通。效果评价效果评价:未发生感染。未发生感染。三、护理措施及依据三、护理措施及依据P6、有损伤的危险、有损伤的危险 与活动无耐力，易摔倒有关与活动无耐力，易摔倒有关1 1、根据病人的活动耐力及血压情况，调节运动量。、根据病人的活动耐力及血压情况，调节运动量。2 2、皮肤损伤、皮肤损伤预防预防: : 保持床单平整，避免皮肤摩保持床单平整
15、，避免皮肤摩擦机体受压。勤剪指甲，避免抓伤及人为创伤皮擦机体受压。勤剪指甲，避免抓伤及人为创伤皮肤，注射部位与穿刺部位交替更换，防止局部血肤，注射部位与穿刺部位交替更换，防止局部血肿形成。肿形成。3 3、嘱留陪护。、嘱留陪护。效果评价效果评价:未发生跌倒。未发生跌倒。三、护理三、护理措施措施 P7、 自我形象紊乱自我形象紊乱 与血透置管有关与血透置管有关首先与病人及其家属建立相互信任的良好关系，首先与病人及其家属建立相互信任的良好关系，注意观察病人的情绪反应及行为表现，鼓励病人注意观察病人的情绪反应及行为表现，鼓励病人讲出自己所关注和问题并及时给予有效的心理指讲出自己所关注和问题并及时给予有效
16、的心理指导。向病人及家属导。向病人及家属解释血透置管对尿毒症治疗的解释血透置管对尿毒症治疗的重要性，并嘱其家属予以鼓励和支持。重要性，并嘱其家属予以鼓励和支持。适当进行适当进行户活动，争取社会支持系统的帮助，减少孤独感，户活动，争取社会支持系统的帮助，减少孤独感，积极配合治疗。积极配合治疗。效果评价效果评价:患者对治疗树立了信心，坦然接受患者对治疗树立了信心，坦然接受血透血透置管置管三、护理措施三、护理措施P8 、预感性悲哀、预感性悲哀 与治疗效果差、反复住院有关。与治疗效果差、反复住院有关。1、安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张情绪，、安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张情
17、绪，保持思想乐观，情绪稳定。保持思想乐观，情绪稳定。 2、主动向病人介绍环境及同病室的病友，消除病人的、主动向病人介绍环境及同病室的病友，消除病人的 陌生陌生和紧张。和紧张。 3、耐心向病人解释病情，使病人认识到尿毒症目前不能根、耐心向病人解释病情，使病人认识到尿毒症目前不能根本治愈，可以通过规律透析治疗得到控制。本治愈，可以通过规律透析治疗得到控制。 4、增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的、增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的思想沟通，减轻患者的思想压力，有利于病愈。思想沟通，减轻患者的思想压力，有利于病愈。效果评价效果评价: 患者了解自己的病情，能接受治疗，情绪平
18、稳。患者了解自己的病情，能接受治疗，情绪平稳。四、四、讨论讨论刘喜云护士长：刘喜云护士长：肌酐的正常值肌酐的正常值？李小芳李小芳( (实习生实习生）：）：4444132umol/l132umol/l。刘喜云护士长：什么是刘喜云护士长：什么是慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭？李利娟李利娟( (护士）：简称护士）：简称肾衰肾衰，是，是指各种原因造成慢性指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致其肾脏明显萎缩，不能维持基进行性肾实质损害，致其肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡，全身各系统受累为主的临床综合征。碱平衡，全身
19、各系统受累为主的临床综合征。 四、讨论四、讨论刘喜云护士长：刘喜云护士长： 生活上给予患者怎样的指导？生活上给予患者怎样的指导？陈虹陈虹( (护师护师) )：休息与活动：充足的睡眠与休息减少机体的耗氧量；休息与活动：充足的睡眠与休息减少机体的耗氧量；适当的活动可调节身心状况，提高病人的活动耐力适当的活动可调节身心状况，提高病人的活动耐力。随时监测血压，血压过高，对肾有极大危害随时监测血压，血压过高，对肾有极大危害。因此，。因此，必须指导病人根据病情的变化做好休息与活动的自必须指导病人根据病情的变化做好休息与活动的自我调节我调节并按时、按量遵医嘱予以口服降压药。并按时、按量遵医嘱予以口服降压药。
20、饮食指导饮食指导; ;予以高蛋白、高维生素易消化的低盐低予以高蛋白、高维生素易消化的低盐低脂食物，如鸡蛋、瘦肉、鱼等，禁吃豆类如黄豆，脂食物，如鸡蛋、瘦肉、鱼等，禁吃豆类如黄豆，黑豆、豆浆等植物性蛋白。根据患者的尿量及肾功黑豆、豆浆等植物性蛋白。根据患者的尿量及肾功能情况，给予饮水指导能情况，给予饮水指导。四、讨论四、讨论刘喜云护士长：刘喜云护士长：患者出院，你们患者出院，你们怎么给予患者健康怎么给予患者健康指导指导？ 肖代红肖代红( (主管护师主管护师) )护士：护士：1.1.疾病知识教育疾病知识教育 简介疾病的可能原因、临床表现及简介疾病的可能原因、临床表现及目前主要诊疗方法，增强病人及其
21、家属的信心，以目前主要诊疗方法，增强病人及其家属的信心，以积极主动配合治疗和护理。积极主动配合治疗和护理。2.2.自我病情监测自我病情监测 主要是主要是肾功能、电解质肾功能、电解质、血压监血压监测、测、感染的症状感染的症状的的自我监测。具体包括头晕、头痛、自我监测。具体包括头晕、头痛、乏力乏力、气促等症状、生命体征（特别是、气促等症状、生命体征（特别是血压与脉搏血压与脉搏）、常见感染灶的症状（、常见感染灶的症状（造瘘处有无红肿、热痛及渗造瘘处有无红肿、热痛及渗液液）。若有上述症状或体征出现或加重，应及时向）。若有上述症状或体征出现或加重，应及时向医生护士汇报或及时就医。医生护士汇报或及时就医。2015-08-05
