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1、胆道解剖胆胆胆胆管管管管：毛毛细细胆胆管管，小小叶叶间间胆胆管管，肝肝段段、肝肝叶叶胆胆管管，左左右右肝肝管，肝总管，胆总管管，肝总管，胆总管 左肝管：左肝管：左肝管：左肝管：长约长约2.5-4cm2.5-4cm，右肝管长约，右肝管长约1-3cm1-3cm 肝总管：肝总管：肝总管：肝总管：长约长约2-4cm2-4cm，直径，直径0.4-0.6cm0.4-0.6cm 胆胆胆胆总总总总管管管管：长长7-9cm7-9cm，直直径径0.6-0.8cm0.6-0.8cm，下下端端乏乏持持氏氏( ( Vater Vater ) )壶壶腹腹是是胆胆管管、胰胰管管的的共共同同通通路路，开开口口于于十十二二指指
2、肠肠乳乳头头部部。胆胆总总管管分分四四段段：十十二二指指肠肠上上段段（胆胆道道外外科科手手术术常常切开的部位），十二指肠后段，胰腺段，十二指肠内段切开的部位），十二指肠后段，胰腺段，十二指肠内段胆胆胆胆囊囊囊囊：容容积积为为404060ml60ml，长长8-12cm8-12cm，宽宽3-5cm3-5cm；分分底底、体体、颈三部分；哈特门氏袋易储存结石；颈三部分；哈特门氏袋易储存结石；胆胆胆胆囊囊囊囊管管管管：长长2 23cm3cm，内内径径0.3cm0.3cm，和和肝肝管管汇汇成成总总胆胆管管，胆胆囊动脉来自肝右动脉，变异较多，注意术中勿损伤。囊动脉来自肝右动脉，变异较多，注意术中勿损伤。胆胆
3、胆胆囊囊囊囊三三三三角角角角（CalotCalotCalotCalot三三三三角角角角）由由胆胆囊囊管管、肝肝总总管管及及肝肝下下缘缘组组成成，内有胆囊内有胆囊A A、肝右、肝右A A及副右肝管。及副右肝管。胆道生理胆道生理胆汁由肝脏分泌，每日分泌量有胆汁由肝脏分泌，每日分泌量有8008001000ml1000ml增加胆汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、增加胆汁分泌因素：促胰液素、胃泌素、胰高血糖素等胰高血糖素等胆汁主要成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、胆汁主要成分：胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等磷脂、胆红素等胆囊功能：储存胆汁、脓缩胆汁及排出胆胆囊功能：储存胆汁、脓缩胆汁及排出胆汁；分泌粘液，保
4、护胆囊粘膜汁；分泌粘液，保护胆囊粘膜胆道系统的常用检查方法胆道系统的常用检查方法 超声检查：超声检查：超声检查：超声检查：BusBus最常用最常用 放射学检查：放射学检查：放射学检查：放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影、静脉胆道造影、腹部平片、口服胆囊造影、静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造影（经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）、）、CTCT、MRIMRI 胆道造影：胆道造影：胆道造影：胆道造影：术中、术后使用术中、术后使用 核素扫描检查核素扫描检查核素扫描检查核素扫描检查 胆道镜检查：胆道镜检查：胆道镜检查：胆道镜检查：术中、术后使用术中、术后使用 十
5、二指肠引流：十二指肠引流：十二指肠引流：十二指肠引流：多不使用多不使用胆石症1、胆石病的概诉 胆石病包括发生于胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病，胆囊内的结石称胆囊结石，左右肝管汇合部以下的包括肝总管和胆总管的结石称肝内胆管结石，汇合部以上的称为肝内胆管结石。2.胆石病的流行病学调查： 总的趋势是胆囊结石多于胆管结石； 胆固醇结石多于胆色素结石。西方国家、我国西北地区胆囊结石的发病率高，东方国家、我国西南部、沿海地区肝内胆管结石发病率高。近年来，随着人民生活水平的提高，我国胆石病的发病情况发生了很大的变化，我国胆囊结石和胆固醇结石发病率有上升趋势。3.结石的分类胆石分类胆石分类：胆固醇、色素、
6、混合性结石。胆固醇、色素、混合性结石。胆固醇、色素、混合性结石。胆固醇、色素、混合性结石。胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石：病因：胆固醇增高促成核因子病因：胆固醇增高促成核因子病因：胆固醇增高促成核因子病因：胆固醇增高促成核因子80%80%位于胆囊位于胆囊位于胆囊位于胆囊胆色素性结石胆色素性结石胆色素性结石胆色素性结石病因：胆道感染、梗阻、狭窄病因：胆道感染、梗阻、狭窄病因：胆道感染、梗阻、狭窄病因：胆道感染、梗阻、狭窄多位于胆道多位于胆道多位于胆道多位于胆道混合性结石混合性结石混合性结石混合性结石：60% 60% 胆囊、胆囊、40%40%胆管胆管胆囊结石1.发病原因 1.胆汁成分和理
7、化性质改变 2.胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 3.细菌感染、寄生虫残体2.临床表现：1）约1/3患者终身无症状，为“静止性胆囊结石”。2）胆绞痛 1 1.油腻食物 2 2.睡眠时 3 3.阵发性 4.4.向肩背部放射3）胃肠道症状 腹胀、恶心、 呕吐、 嗳气4）继发性病变：1.1.Mirizzi综合征 2.2.胆囊积液 3.3.胆管结石 4.4.胰腺炎 5.5.胆囊癌3.诊断 病史 体检（Muphy征） 超（首选） X线、CT、MRI4.治疗：无症状的胆囊结石： 1.1.观察和随诊观察和随诊 2.2.无症状胆囊结石手术指征：无症状胆囊结石手术指征： 结石直径大于结石直径大于2cm2cm 胆囊壁增
8、厚胆囊壁增厚 胆囊壁钙化或瓷化胆囊胆囊壁钙化或瓷化胆囊 发现胆囊结石发现胆囊结石1010年以上年以上 曾发生过胆源性胰腺炎曾发生过胆源性胰腺炎 儿童胆囊结石、合并糖尿病等儿童胆囊结石、合并糖尿病等对于有症状和并发症的胆囊结石： 首选腹腔镜胆囊切除术首选腹腔镜胆囊切除术 4.治疗：胆总管探查指征： 1.1.疑有胆总管结石：术前有梗阻黄疸、胰腺炎、胆管炎疑有胆总管结石：术前有梗阻黄疸、胰腺炎、胆管炎病史病史 2.2.胆总管直径超过胆总管直径超过 3.3.胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁、泥沙样颗粒；胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁、泥沙样颗粒； 4.4.扪及胆总管内有结石或肿块、胆总管蛔虫、异物、胆扪及胆总管
9、内有结石或肿块、胆总管蛔虫、异物、胆总管增粗、管壁增厚；总管增粗、管壁增厚； 5.5.术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石。术中胆管造影：胆道梗阻、扩张、结石。 腹腔镜下胆囊切除LC.mpg术肝外胆管结石与急性胆管炎1、肝外胆管结石分类： 原发性：胆色素结石或是混合性结石 继发性：胆囊结石排入并停留在胆总管，多为胆固醇结石或是黑色素结石。 肝外胆管结石 肝内胆管结石2、肝外胆管结石的病理： 胆管梗阻 继发感染 肝脏损害 胆源性胰腺炎3.临床表现：1、症状：CharcotCharcot三联征：三联征：腹痛、畏寒高热腹痛、畏寒高热和黄疸和黄疸2、体征：平日发作无明显阳性体征，或是剑突平日发作无明显阳
10、性体征，或是剑突下和右下腹深压痛，合并胆管炎时可由不同程度下和右下腹深压痛，合并胆管炎时可由不同程度的腹膜炎体征，主要在右上腹的腹膜炎体征，主要在右上腹3、辅助检查 实验室检查：白细胞升高、胆红素升高、白细胞升高、胆红素升高、ALTALT升高、升高、ASTAST升高、升高、AKPAKP和和GGTGGT升高升高 影像学检查：超、超、ERCPERCP、PTCPTC、MRCPMRCP4.诊断： 1.症状：Charcot三联征 2.体征：右上腹压痛 3.辅助检查：实验室及影像学检查5、治疗：1 1、非手术治疗：、非手术治疗：应用抗生素、解痉、利胆、保持水电平衡、营养应用抗生素、解痉、利胆、保持水电平衡
11、、营养支持、保肝，纠正凝血功能障碍。支持、保肝，纠正凝血功能障碍。 经皮肝穿胆管引流（）、经内镜鼻胆管引流（）经皮肝穿胆管引流（）、经内镜鼻胆管引流（）2、手术治疗： 手术原则：手术原则：取尽结石、解除梗阻、引流通畅取尽结石、解除梗阻、引流通畅 手术方法：手术方法： 胆总管切开取石加管引流术胆总管切开取石加管引流术 胆肠吻合术胆肠吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 内窥镜下括约肌切开取石（内窥镜下括约肌切开取石（ESTEST）手术录像 腹腔镜下胆总管切开+T型管引流肝内胆管结石1.病因 胆道感染胆道感染 胆道寄生虫胆道寄生虫 胆汁滞留胆汁滞留 胆管解剖变异（多见于左外和右后叶）胆
12、管解剖变异（多见于左外和右后叶） 营养不良营养不良2.病理改变： 肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄 、梗阻、梗阻 胆管炎胆管炎 肝胆管癌肝胆管癌3.临床表现：1）症状：多年无症状或仅有上腹和胸背不适；多年无症状或仅有上腹和胸背不适；并发急性胆管炎时，并发急性胆管炎时，腹痛、畏寒、高热，除合并腹痛、畏寒、高热，除合并肝外胆管结石或是双侧结石一般无黄疸肝外胆管结石或是双侧结石一般无黄疸反复胆管炎可导致肝脓肿反复胆管炎可导致肝脓肿；长期梗阻可导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门长期梗阻可导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门脉高压、上消血和肝功衰竭。脉高压、上消血和肝功衰竭。胆管癌，病人消瘦、腹痛持续性、感染难以控制
13、。胆管癌，病人消瘦、腹痛持续性、感染难以控制。3.临床表现：2）体征：肝脏肿大，不对称，肝区叩痛；并发症体征。3.临床表现：3.辅助检查超 和MRCP有助于诊断癌变者4.诊断症状体征辅助检查5.治疗以手术治疗为主1）原则 ：去除病灶、解除狭窄、通畅引流2）手术方法 肝叶切除 胆管切开取石、整形、胆道镜取石术 胆肠吻合术 胆道感染分类：分类：急性胆囊炎急性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎1.1.病因：病因：病因：病因：胆管梗阻、细菌感染、其它。胆管梗阻、细菌感
14、染、其它。2.2.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现： 女性女性 男性，中年妇女多见；男性，中年妇女多见； 胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛；胆绞痛：右上腹阵发性疼痛、与饮食有关、牵涉痛； 感染现象感染现象 少数黄疸；少数黄疸； 体格检查：压痛、腹膜刺激、体格检查：压痛、腹膜刺激、MurphyMurphy征征( () )、包块、包块 辅助检查：辅助检查：WBC WBC 、肝功能受损、胆红素、肝功能受损、胆红素 、BusBus3.3.诊断：诊断：诊断：诊断：临床表现体征辅助检查临床表现体征辅助检查4.4.治疗治疗治疗治疗 非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：抗炎、对症
15、治疗抗炎、对症治疗 手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗： 手术时机：发病手术时机：发病242472h72h，保守治疗无效，出现并发症，保守治疗无效，出现并发症 手术方法：胆囊切除、胆囊造口术手术方法：胆囊切除、胆囊造口术急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎1.1.病因：病因：病因：病因：胆汁淤滞、细菌感染胆汁淤滞、细菌感染2.2.病理：病理：病理：病理：与急性结石性胆囊炎相似与急性结石性胆囊炎相似3.3.临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：男性男性 女性、发病率低女性、发病率低与急性结石性胆囊炎相似与急性结石性胆囊炎相似4.4.诊断：诊断：诊断：诊断：临床表现临床表现BusBus5.5
16、.治疗：治疗：治疗：治疗：手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术手术治疗为主：胆囊切除、胆囊造口术慢性胆囊炎慢性胆囊炎1 1、病因：、病因：、病因：、病因：急性胆囊炎反复发作急性胆囊炎反复发作2 2、病理：、病理：、病理：、病理：胆囊慢性炎症胆囊慢性炎症3 3、临床表现：、临床表现：、临床表现：、临床表现： 急性胆囊炎发作史、消化道症状急性胆囊炎发作史、消化道症状 胆囊区压痛、胆囊区压痛、 MurphyMurphy征征( () )4 4、诊断：、诊断：、诊断：、诊断：临床表现临床表现BusBus（高脂餐）、口服胆囊造影（高脂餐）、口服胆囊造影5 5、治疗：、治疗：、治疗：、治疗： 伴有结石：手术切
17、除胆囊伴有结石：手术切除胆囊 非结石性且胆囊有功能者：保守治疗非结石性且胆囊有功能者：保守治疗急性梗阻化脓性胆管炎1.1.病因：病因： 结石（肝内胆管结石） 胆道寄生虫 胆管狭窄 恶性肿瘤 其他硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等2.病理：胆道梗阻化脓性感染胆道梗阻化脓性感染胆道梗阻化脓性感染胆道梗阻化脓性感染 胆道梗阻、胆压上升 肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、肝窦内出现胆汁性血栓 大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染，多器官功能衰竭。 胆压15cmH2O 时，有胆血返流。 胆压25cmH2O 时，血培养细菌阳性率明显升高，放射标记外周血可测出细菌3.临床表现：1）症状
18、：Reynolds五联征 :腹痛、畏寒发热、黄疸、休克、神志改变2）体格检查：全身检查:体温升高，脉快弱，血压下降，皮肤出血点和瘀斑。腹部：剑突下或右上腹压痛，腹膜炎体征，肝肿大，叩痛阳性，有时胆囊肿大4.辅助检查：1）实验室检查： 白细胞升高，中性粒比例升高，并出现中毒颗粒；肝功损害，凝血时间延长，代谢性酸中毒和水电解质紊乱。2）影像学： 超 和MRCP5.治疗：1）非手术治疗：术前准备术前准备 联合应用敏感足量抗生素联合应用敏感足量抗生素 纠正酸碱平衡失调及水电紊乱纠正酸碱平衡失调及水电紊乱 抗休克等治疗抗休克等治疗 经皮肝穿胆管引流（）、经内镜经皮肝穿胆管引流（）、经内镜 鼻胆管引流（）鼻胆管引流（）2）手术治疗： 原则：紧急手术解除梗阻引流原则：紧急手术解除梗阻引流原则：紧急手术解除梗阻引流原则：紧急手术解除梗阻引流 目的：降低胆道压力目的：降低胆道压力目的：降低胆道压力目的：降低胆道压力 方法：方法： 手术治疗：胆总管切开手术治疗：胆总管切开手术治疗：胆总管切开手术治疗：胆总管切开T T T T管引流管引流管引流管引流 胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症1.胆囊穿孔胆囊穿孔2.胆道出血：上腹部周期性绞痛胆道出血：上腹部周期性绞痛 消化道出血症状消化道出血症状3.胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄4.胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿 胆道肿瘤1.胆囊息肉2.胆囊癌3.胆管癌 谢谢谢谢!
