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1、各种疼痛治疗指南进入新世纪后疼痛治疗快速发展得益于以下方面的进步n n现代社会伦理学的发展n n疼痛基础医学的研究n n镇痛药物的改进与开发n n影像学诊断和导航技术n n微创镇痛技术n n计算机技术各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南n n从伦理及人道主义的角度而言，从伦理及人道主义的角度而言，“ “缓解缓解疼痛疼痛是基本是基本人权（人权（pain relief is a basic human rightpain relief is a basic human right）” ” 。n n疼痛疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。体征。 全世
2、界的共识“慢性疼痛是一类疾病”对疼痛认识的进展各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南n n20042004年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题: : “ “免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利” ”n n20052005年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题: : “ “疼痛无忧，幸福相伴疼痛无忧，幸福相伴” ”n n20062006年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题: : “ “关注老年疼痛关注老年疼痛” ”n n20072007年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题: : “ “关注女性疼痛关注女性疼痛” ”n n20082008年世界疼痛日主题年世界疼痛日主题: : “ “消除疼痛是基本人权消除疼痛
3、是基本人权” ”疼痛已经成为世界关注的话题各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南慢性疼痛治疗的目的n n减轻症状n n促进功能快速完全恢复n n提高病人的生活质量各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南注意具体细节，注意具体细节，关注危险因素关注危险因素剂量个体化剂量个体化按阶梯给药按阶梯给药按时给药：慢按时给药：慢性疼痛使用控性疼痛使用控缓释制剂缓释制剂口服首选口服首选规范疼痛的治疗各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 NCCN 成人癌痛临床实践指南解读各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 NCCN 指南目录Acute Myeloid Leukemia Acute Myeloid Leukemia Bladder
4、 Cancer Bladder Cancer Bone Cancer Bone Cancer Breast Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Esophageal Cancer
5、 Gastric Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Hodgkins Disease Kidney Cancer Kidney Cancer Melanoma Melanoma Myelodysplastic SyndromesMyelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Multiple Myeloma Neuroendocrine T
6、umors Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Non-Small Cell Lung Cancer Occult PrimaryOccult Primary Adult Cancer PainAdult Cancer PainPediatric Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer
7、Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Thyroid Carcinoma Uterine Cancers Uterine Cancers . And more.
8、 And more各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录uuNCCNNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员uu全面筛查和评估全面筛查和评估uu未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗uu未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗uu后续随访后续随访uu短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 中中- -重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效uu介入治疗策略介入治疗策略uu疼痛强度评分疼痛强度评分uu全面的疼痛评估全面的疼痛评估uu阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持uu阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理uu特殊疼痛问题特殊疼痛问题uu社会心理支持社会心理支持uu患者
9、与家属宣教患者与家属宣教uuNSAIDNSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方uu专科会诊专科会诊各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 癌痛n n癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。n n约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治正在接受治疗疗的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 癌痛病理生理学分类n n伤害感受性uu躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；uu疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内
10、脏、肌肉和结缔组织；uu躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛uu内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。n n神经病理性uu外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；uu可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 WHO三阶梯 VS. NCCN 指南n nWHO基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体
11、细节n nNCCN指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 癌痛治疗n n筛查筛查n n评估评估n n治疗治疗n n后续治疗后续治疗n n阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理n n介入治疗介入治疗n n特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理n n非药物治疗非药物治疗各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则一般原则n n使用恰当的止痛剂
12、量使用恰当的止痛剂量n n根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量n n增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。uu疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%uu疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50%uu疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25%n n对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量4 g/d4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂n
13、 n患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分44分，考虑阿片止痛药减量分，考虑阿片止痛药减量25%25%，再评估，再评估止痛效果止痛效果n n在在5 5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方n n原则原则 任何患者过去使用过的认为有效的任何患者过去使用过的认为有效的NSAIDNSAID类药物均可使用。类药物均可使用。 另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。n n胃肠道或肾毒性风险高的患者使用胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDsNS
14、AIDs需谨慎需谨慎n nNSAIDsNSAIDs治疗的进一步决策：治疗的进一步决策：uu如果连续使用两种如果连续使用两种NSAIDsNSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法药物都无效，则换用其他镇痛方法uu如果如果NSAIDNSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAIDNSAID各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 阿片类药物的处方、滴定和维持 维持治疗原则维持治疗原则n n对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物n n当当24242424小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿小时阿片类药物的止
15、痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。n n处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛尽量使用短效的尽量使用短效的缓释阿片类药物缓释阿片类药物n n如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量
16、释阿片类药物的剂量。各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 阿片类药物的处方、滴定和维持 转换为芬太尼透皮贴剂转换为芬太尼透皮贴剂1 1. . . .在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。2.2.2.2.计算出所需的计算出所需的24242424小时肠外吗啡的等效剂量。小时肠外吗啡的等效剂量。3.3.3.3.贴剂的疗效持续时间为贴剂的疗效持续时间为72727272小时，对于有些患者可能只维持小时，对于有些患者可能只维持4848
17、4848小小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免量避免4.4.4.4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-248-248-248-24小时尤为需要。小时尤为需要。各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 阿片类药物的合理选择n n最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。随疾病。n n美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太
18、尼。太尼。n n阿片类转换阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。他阿片类药物。n n不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动- -拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：n n按时n n按需n n患者自控镇痛 各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 阿片类药物的给药途径n n目的：目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最
19、安全。最安全。n n首选：首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。口服。n n 经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。吸收阿片类药物障碍的患者。各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 阿片类药物副作用的处理各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 便秘n n该指南强调预防的重要性该指南强调预防的重要性 预防措施预防措施uu预防性用药预防性用药 刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加uu增
20、加液体摄入增加液体摄入uu增加膳食纤维增加膳食纤维uu如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼n n如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 呼吸抑制n n谨慎使用解救药物谨慎使用解救药物n n如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。给予纳洛酮。各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 恶心n n强调预防的重要性强调预防的重要性 预防措施预防措施uu在处方阿片类药物的同时给予止吐药在处方阿片类药物的同时给予止吐药n n如果出现恶心、恶心持续如果出现恶心、恶心持续1 1周以
21、上或更换几周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。进行相应的处理。各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 过度镇静n n强调预防的重要性强调预防的重要性 预防措施预防措施uu根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量剂量uu如果阿片类药物必须加量，增加如果阿片类药物必须加量，增加25%50%25%50%n n如果发生镇静，并持续如果发生镇静，并持续1 1周或更换阿片类药物治周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应
22、的处理方式应的处理方式各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 特殊疼痛的处理n n与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用NSAIDsNSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素n n不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛考虑考虑NSAIDsNSAIDs或理疗等或理疗等n n神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素n n神经病理性疼痛神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、 抗惊厥抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用药和局部药物；合理剂量试用2323周后结果不理想：周后结果不理想：考虑疼痛科转诊考虑疼痛科转诊/ /疼痛专科医师会诊或求助于麻醉
23、师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/ /神经外科医师神经外科医师n n预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、试用放疗、激素或化疗激素或化疗各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 非药物治疗n n社会心理支持n n患者家属宣教n n专科会诊各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南 NCCN成人癌痛临床实践指南 关键点n n全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）制（躯体性、内脏性或神经病理性）n n尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓
24、释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径n n重视不良反应的预防和处理重视不良反应的预防和处理n n注重癌痛的综合治疗注重癌痛的综合治疗各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南中枢镇痛药物-曲马多 的临床治疗地位各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南长期、大量地临床文献报道，证明曲马多有广泛地临床使用价值： 慢性腰背痛 关节痛 神经病理性疼痛 整形外科疼痛 Prescribing Guidelines for Primary Care Clinicians Prescribing Guidelines for Primary Care Clinicians Gen
25、eral Principles General Principles Rational Use of Opioids in Chronic or Recurrent Non-malignant Pain Rational Use of Opioids in Chronic or Recurrent Non-malignant Pain 临床医师处方指南：总 原 则 阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用 各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南在治疗骨关节炎（OAOA）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（NSAIDs) NSAIDs) 不能有效缓解疼痛时
26、，可以单独应用曲马多或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）联合使用。 Guideline For The Management of Pain in OsteoarthritisGuideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis 骨关节炎、风湿性关节炎和 儿童慢性关节炎的疼痛管理指南 2nd Edition, Am
27、erican Pain Society , 2002 ,2nd Edition, American Pain Society , 2002 ,各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南Source: Grnenthal Source: Grnenthal Drug Safety DatabaseDrug Safety Database3333rdrd ECDD review ECDD review 滥用滥用/ /依赖的报告极低依赖的报告极低 而而临床使用数量大幅增长临床使用数量大幅增长 1980198019801980年年2005200520052005年年 全球曲马多滥用全球曲马多滥用/ /依赖和使用
28、数量的统计数据依赖和使用数量的统计数据曲马多在全球的广泛应用各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南阿片类镇痛药在慢性癌痛治疗中具有重要地位各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南缓解重度疼痛治疗 -WHO-WHO推荐吗啡n n世世界界卫卫生生组组织织在在癌癌症症三三阶阶梯梯止止痛痛方方案案中中推推荐荐吗吗啡啡作作为为缓缓解解重重度度疼疼痛痛的的代代表表药药物物，并并提提出出以以吗吗啡啡的的消消耗耗量量作作为为评评价价对对癌癌症症三三阶阶梯梯止止痛痛方案贯彻力度的一项重要指标。方案贯彻力度的一项重要指标。n n在在WHOWHOWHOWHO和和INCBINCBINCBINCB多多年年来来的的大大力力推推动动下下
29、，吗吗啡啡的的全全球球 医医 疗疗 消消 耗耗 量量 逐逐 年年 上上 升升 ， 由由 1980198019801980年年 的的2299229922992299kg1990kg1990kg1990kg1990年的年的7419741974197419kg2000kg2000kg2000kg2000年的年的21661216612166121661kgkgkgkg。各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南INCBINCB（国际麻醉品管制局）的（国际麻醉品管制局）的20072007年报告年报告 剂量单位：剂量单位：kgkgkgkg CodeineCodeineCodeineCodeineMorphineMo
30、rphineMorphineMorphine OxycodoneOxycodoneOxycodoneOxycodoneMethadoneMethadoneMethadoneMethadonePethidinePethidinePethidinePethidine 可待因可待因吗啡吗啡 羟考酮羟考酮美沙酮美沙酮 哌替啶哌替啶中国中国 20022002200220023,2723,2723,2723,2722532532532531 1 1 1303030302,5252,5252,5252,52520032003200320036,0746,0746,0746,0742812812812815
31、5 5 5282828282,1842,1842,1842,18420042004200420046,9316,9316,9316,931415415415415 - - - -727272723,3213,3213,3213,32120052005200520057,8137,8137,8137,813458458458458464646461351351351351,7511,7511,7511,75120062006200620068,2928,2928,2928,292548548548548242424243773773773771,5661,5661,5661,566美国美国 20
32、0220022002200229,79229,79229,79229,79212,98512,98512,98512,98524,40724,40724,40724,4078,7358,7358,7358,7356,6576,6576,6576,657200320032003200328,93628,93628,93628,93613,59413,59413,59413,59429,96629,96629,96629,96610,08410,08410,08410,0845,8555,8555,8555,855200420042004200421,18321,18321,18321,18314
33、,19614,19614,19614,19631,45631,45631,45631,45611,86711,86711,86711,8675,5685,5685,5685,568200520052005200526,06226,06226,06226,06216,13416,13416,13416,13435,04135,04135,04135,04113,31213,31213,31213,3125,3725,3725,3725,372200620062006200622,65822,65822,65822,65817,35517,35517,35517,35534,24334,24334
34、,24334,24314,77414,77414,77414,7744,440 4,440 4,440 4,440 我国麻醉药品使用现状麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南影响阿片类镇痛药使用的因素1 1 怕阿片类药品 “成瘾”2 2 怕药品的副作用- -呼吸抑制、过度镇静3 3 认为疼痛是不可避免的4 4 怕因管理不严造成流失犯错误各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南疼痛治疗需要新理念n n重视疼痛的诊断、评估和治疗重视疼痛的诊断、评估和治疗n n疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分n n要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人n n转变观念转变观念- - 阿片类镇痛药是医疗实践中不可缺少的一类药品阿片类镇痛药是医疗实践中不可缺少的一类药品 - - 帮助癌症患者解除病痛是我们应尽的责任帮助癌症患者解除病痛是我们应尽的责任各种疼痛治疗指南各种疼痛治疗指南
