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1、如何合理使用抗生素如何合理使用抗生素中山大学附属第二医院呼吸内科中山大学附属第二医院呼吸内科江江山山平平 宿主宿主病原体病原体抗生素抗生素 人人年龄：年龄：儿童、老年人儿童、老年人特殊生理状态：特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期孕妇、哺乳、月经期 特殊病理状态：特殊病理状态：过敏体质、过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征重要脏器功能状态：重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾心、肺、脑、肝、肾被感染系统和部位：被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、呼吸、循环、消化、 泌尿、血液、神经、运动、生殖泌尿、血液、神经、运动、生殖病原体病原体普
2、通致病菌：普通致病菌：G-、G+特殊致病菌：特殊致病菌：抗酸菌、真菌抗酸菌、真菌非典型病原体：非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体支原体、衣原体、军团菌、立克次体 病毒病毒院内：院内： G-杆菌、杆菌、MRSA、真菌、真菌、MDR 院外院外药物药物类别、抗菌谱类别、抗菌谱杀菌机制杀菌机制时间依赖性、浓度依赖性时间依赖性、浓度依赖性药物体内代谢情况、病变组织中药物体内代谢情况、病变组织中浓度浓度可能的不良反应可能的不良反应（中毒、过敏）（中毒、过敏） 患者耐受性患者耐受性氨基青霉素氨基青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素羧基青霉素羧基青霉素羧苄青霉素羧苄青霉素羧噻吩青霉素
3、羧噻吩青霉素（特美汀）（特美汀） 酰脲基青霉素酰脲基青霉素美洛西林美洛西林PG阿洛西林阿洛西林哌拉西林哌拉西林（特治星）（特治星） 抗酶青霉素抗酶青霉素 甲氧苯青霉素甲氧苯青霉素邻氯苯甲异噁唑青霉素邻氯苯甲异噁唑青霉素 苯甲异噁唑青霉素苯甲异噁唑青霉素双氯苯甲异噁唑青霉素双氯苯甲异噁唑青霉素 氟氯唑青霉素氟氯唑青霉素 乙氧萘青酶素乙氧萘青酶素头孢菌素头孢菌素一代一代二代二代三代三代四代四代头孢噻吩头孢噻吩头孢呋辛头孢呋辛头孢噻肟头孢噻肟头孢匹罗头孢匹罗头孢噻啶头孢噻啶头孢孟多头孢孟多头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟头孢来星头孢来星头孢替安头孢替安头孢曲松头孢曲松头孢氨苄头孢氨苄头孢尼西头孢尼西
4、头孢他啶头孢他啶头孢唑啉头孢唑啉头孢雷特头孢雷特头孢哌酮头孢哌酮头孢拉定头孢拉定头孢克罗头孢克罗头孢匹胺头孢匹胺头孢乙腈头孢乙腈头孢丙烯头孢丙烯头孢甲肟头孢甲肟头孢匹林头孢匹林头孢磺啶头孢磺啶头孢硫脒头孢硫脒头孢嘧唑头孢嘧唑头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢克肟头孢克肟头孢地妥仑酯头孢地妥仑酯头孢特仑酯头孢特仑酯头孢他美酯头孢他美酯头孢布烯头孢布烯头孢地尼头孢地尼头孢泊肟酯头孢泊肟酯第一代特点：第一代特点：对革兰阳性菌活性较第二、三代为强对革兰阳性菌活性较第二、三代为强对各种对各种内酰胺酶的稳定性远较内酰胺酶的稳定性远较二、三、四代差二、三、四代差对肾脏具有一定毒性，对肾脏具有一定毒性，与氨基甙类抗生素
5、或强效利尿剂合用与氨基甙类抗生素或强效利尿剂合用时会加剧其毒性作用时会加剧其毒性作用第二代特点：第二代特点：对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌对革兰阴性菌和多数肠杆菌属细菌同具相当活性同具相当活性对各种对各种-内酰胺酶较稳定内酰胺酶较稳定对三代耐药的雷极氏变形杆菌和对三代耐药的雷极氏变形杆菌和普鲁威登菌均相当敏感普鲁威登菌均相当敏感对肾脏毒性小对肾脏毒性小对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效第三代特点：第三代特点：抗菌活性、抗菌谱较广。对抗菌活性、抗菌谱较广。对-内酰胺酶内酰胺酶稳定稳定对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌对绿脓杆菌、产碱杆菌、沙雷氏菌和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用，和肺炎克雷白氏菌具有良好
6、的抗菌作用，对革兰阳性菌的活性不如第一代对革兰阳性菌的活性不如第一代有一定量渗入炎症脑脊液中有一定量渗入炎症脑脊液中对肾脏基本无毒性对肾脏基本无毒性头霉素头霉素为自链霉菌获得的为自链霉菌获得的内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素有有A、B、C三型，以头霉素三型，以头霉素C的抗菌作用的抗菌作用最强最强头孢西丁头孢西丁(美福仙美福仙)头孢美唑头孢美唑头孢替坦头孢替坦头孢拉宗头孢拉宗 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素1.硫霉素硫霉素2.亚胺培南（亚胺培南（Imipenem）可为近端肾小管细胞刷状缘中的可为近端肾小管细胞刷状缘中的去氢肽酶代谢灭活，故需与酶抑制去氢肽酶代谢灭活，故需与酶抑制剂西司他丁（剂西司他
7、丁（Cilastatin）以以1：1的的比例合成。比例合成。有神经精神症状有神经精神症状是一种很强的头孢菌素酶的诱导剂是一种很强的头孢菌素酶的诱导剂3.帕尼培南（帕尼培南（Panipenem）帕尼培南与信他米隆（帕尼培南与信他米隆（Betamipron）按按1：1的比例合成的比例合成对金葡菌优于亚胺培南对金葡菌优于亚胺培南对绿脓杆菌逊于亚胺培南对绿脓杆菌逊于亚胺培南（信他米隆无抗菌活性，亦不抑制（信他米隆无抗菌活性，亦不抑制去氢肽酶的活性，但可减少帕尼培南去氢肽酶的活性，但可减少帕尼培南在肾组织中的积聚，减少帕尼培南在肾组织中的积聚，减少帕尼培南的肾毒性）的肾毒性）4.美洛培南（美洛培南（Me
8、ropenem）对对型型肾肾去去氢氢肽肽酶酶稳稳定定，因因而而不不需需与与酶酶抑抑制制剂剂合用合用对葡萄球菌和肠球菌的抗菌作用不及亚胺对葡萄球菌和肠球菌的抗菌作用不及亚胺培南培南对肠科杆菌及假单胞菌的抗菌作用优于对肠科杆菌及假单胞菌的抗菌作用优于亚胺培南亚胺培南中枢及肾毒性小于亚胺培南中枢及肾毒性小于亚胺培南诱导细菌产生诱导细菌产生内酰胺酶的作用较弱，内酰胺酶的作用较弱，且不影响其抗菌活性且不影响其抗菌活性可被假单孢菌（嗜麦牙）所产的金属酶水解可被假单孢菌（嗜麦牙）所产的金属酶水解单环单环内酰胺类抗生素（内酰胺类抗生素（Monobactams）1.氨曲南（氨曲南（Aztreonam）全合成，与
9、全合成，与PG及头孢菌素极少发生交叉过敏反应及头孢菌素极少发生交叉过敏反应只对革兰阴性需氧菌如肠杆菌科细菌、绿脓、只对革兰阴性需氧菌如肠杆菌科细菌、绿脓、萘瑟菌属、流感杆菌有强大抗菌活性，而对萘瑟菌属、流感杆菌有强大抗菌活性，而对革兰氏阳性菌及厌氧菌革兰氏阳性菌及厌氧菌无效，二重感染少见无效，二重感染少见对对内酰胺酶稳定，不易产生耐药性内酰胺酶稳定，不易产生耐药性易透入各种组织和体液易透入各种组织和体液副副作作用用少少而而轻轻，可可用用来来替替代代毒毒性性较较强强的的氨氨基基甙甙类类抗抗生生素素2.卡芦莫南卡芦莫南Carumonam抗菌特征与氨曲南相似抗菌特征与氨曲南相似 内酰胺酶抑制剂内酰胺
10、酶抑制剂1.克拉维酸：阿莫西林（奥格门丁）克拉维酸：阿莫西林（奥格门丁）替卡西林（特美汀）替卡西林（特美汀）2.舒巴坦：氨苄青霉素（优力新）舒巴坦：氨苄青霉素（优力新）头孢哌酮（舒普深、海舒必）头孢哌酮（舒普深、海舒必）氨苄青霉素舒巴坦双酯甲苯氨苄青霉素舒巴坦双酯甲苯磺酸盐（舒他西林）磺酸盐（舒他西林）3.他唑巴坦：哌拉西林（特治星）他唑巴坦：哌拉西林（特治星） 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、西索米星、阿米卡星、奈替米星、异帕米星、西索米星、阿米卡星、奈替米星、异帕米星、巴龙霉素、福提米星、地贝卡星、达地米星、巴龙霉
11、素、福提米星、地贝卡星、达地米星、小诺米星、大观霉素小诺米星、大观霉素耳、肾毒性，周围神经炎，神经肌肉接头耳、肾毒性，周围神经炎，神经肌肉接头阻滞作用，面及全身麻木阻滞作用，面及全身麻木过敏反应：药物热、皮疹，过敏反应：药物热、皮疹，EOS，过敏性休克过敏性休克 氨基甙类抗生素（续）氨基甙类抗生素（续）优点：优点：浓浓度度依依赖赖性性抗抗生生素素，杀杀菌菌效效应应与与血血药药浓浓度度相相关关，对对中中性性粒粒细细胞胞缺缺乏乏的的绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染患患者者及及ICU内内有有生生命命危危险险的的重重症症感感染染病病人人有有重重要要治治疗疗价价值值，是是影影响响病病人人预预后后的一个决定性因素
12、的一个决定性因素治疗期间很少发生耐药性治疗期间很少发生耐药性与抗单胞菌半合成青霉素或头孢菌素联用有协同作用与抗单胞菌半合成青霉素或头孢菌素联用有协同作用与与内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素同同时时应应用用，可可减减少少内内酰酰胺胺类类耐耐药药性的发生性的发生抗菌后效应时间长，且与浓度相关抗菌后效应时间长，且与浓度相关每日一次给药即可每日一次给药即可ProlongedPAEThefirstexposureeffect氨基甙类抗生素（续）氨基甙类抗生素（续）缺点：缺点：耳、肾毒性；耳、肾毒性；神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞脑脊液、眼、前列腺浓度低脑脊液、眼、前列腺浓度低杀菌效应受环境因素影响杀菌效应受环境因
13、素影响2+离子、离子、PH、PaO2，微厌氧（肺脓肿）状态时杀菌效应微厌氧（肺脓肿）状态时杀菌效应过高浓度的青霉素和头孢菌素过高浓度的青霉素和头孢菌素可灭活氨基甙类抗生素可灭活氨基甙类抗生素四环素类抗生素四环素类抗生素四环素、金霉素、土霉素、去甲金霉素、四环素、金霉素、土霉素、去甲金霉素、多四环素（多四环素（Doxycycline、强力霉素）强力霉素）甲烯土霉素（甲烯土霉素（Methacycline）米诺环素（米诺环素（Minocycline,二甲胺四环素）二甲胺四环素）优点优点抗抗菌菌普普广广，除除常常见见的的革革兰兰阳阳性性与与阴阴性性、需需氧氧菌菌和和厌厌氧氧菌菌外外，许许多多立立克克次
14、次体体属属（斑斑疹疹伤伤寒寒、Q热热）、支支原原体体属属（支支原原体体肺肺炎炎）、衣衣原原体体属（鹦鹉热）、非典型分支杆菌属、螺旋体、军团菌（与红霉属（鹦鹉热）、非典型分支杆菌属、螺旋体、军团菌（与红霉素合用）、阿米巴原虫和某些疟原虫对四环素也呈敏感素合用）、阿米巴原虫和某些疟原虫对四环素也呈敏感本本类类药药物物的的抗抗菌菌作作用用以以米米诺诺环环素素最最强强，多多西西环环素素次次之之，四四环环素素和和土土霉素最差霉素最差对革兰阳性菌的作用优于革兰阴性菌，其中米诺环素对革兰阳性菌的作用优于革兰阴性菌，其中米诺环素对葡萄球菌的作用强，可用于对葡萄球菌的作用强，可用于MRSA的治疗的治疗 四环素类
15、抗生素（续）四环素类抗生素（续）副作用副作用 胃肠道反应胃肠道反应肝毒性：急性肝细胞脂肪变性坏死肝毒性：急性肝细胞脂肪变性坏死（孕妇多见）（孕妇多见）肾毒性：肾小管酸中毒肾毒性：肾小管酸中毒（过期四环素）（过期四环素）对牙齿和骨发育有影响对牙齿和骨发育有影响（8岁以下儿童及孕妇禁用）岁以下儿童及孕妇禁用）前庭功能紊乱：眩晕、耳鸣、共济失调前庭功能紊乱：眩晕、耳鸣、共济失调（米诺环素）（米诺环素）血栓性静脉炎（四环素）血栓性静脉炎（四环素）二重感染（肠道、伪膜肠炎）二重感染（肠道、伪膜肠炎）变态反应：主要为皮肤变态反应，变态反应：主要为皮肤变态反应，严重者可发生血管神经性水肿和过敏性休克严重者可
16、发生血管神经性水肿和过敏性休克致畸作用致畸作用氯霉素氯霉素伤寒、副伤寒，其它沙门菌属伤寒、副伤寒，其它沙门菌属流感杆菌流感杆菌厌氧菌感染厌氧菌感染立克次体病（恙虫病）立克次体病（恙虫病）优优点点痰痰/支支气气管管分分泌泌物物，脑脑脊脊液液浓浓度度高高缺点缺点血液系统：再障血液系统：再障全球范围内未见静脉途径使用氯全球范围内未见静脉途径使用氯霉素导致再障的报道。霉素导致再障的报道。大环内酯大环内酯:十四元环：红霉素、罗红霉素、地红霉素、克拉霉素十四元环：红霉素、罗红霉素、地红霉素、克拉霉素十五元环：阿齐霉素十五元环：阿齐霉素十六元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、十六元环：麦迪霉素
17、、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、乙酰麦迪霉素柱晶白霉素、乙酰麦迪霉素抗菌普窄：主要为革兰阳性菌抗菌普窄：主要为革兰阳性菌对支原体、衣原体、军团菌有良好作用，是首选药物对支原体、衣原体、军团菌有良好作用，是首选药物新用途新用途对细菌生物膜生成有抑制作用对细菌生物膜生成有抑制作用降低气道反应性降低气道反应性抑制肺纤维化抑制肺纤维化 促进术后肠蠕动促进术后肠蠕动不能单独用于有心肺基础疾病的社区获得性肺炎患者不能单独用于有心肺基础疾病的社区获得性肺炎患者 多肽类抗生素多肽类抗生素1.万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素适应证为：适应证为：MRSA、MRSE及肠球菌感染及肠球菌感
18、染副副作作用用有有：耳耳毒毒性性、肾肾毒毒性性、变变态态反反应应（红红人人综综合合症）、血栓性静脉炎症）、血栓性静脉炎2.替考拉宁（替考拉宁（Teicoplanin壁霉素）壁霉素）对金葡疗效优于万古对金葡疗效优于万古对表葡疗效与万古相似对表葡疗效与万古相似对溶血性葡萄球菌多数耐药对溶血性葡萄球菌多数耐药新链阳霉素新链阳霉素由由链链阳阳霉霉素素（Streptogramin）经经过过化化学学修修饰饰而而来来，有有二二个个成成份份Quinupristin/Dalfopristin商商品品名名Synercid1999.8英国上市英国上市利奈唑酮利奈唑酮Linezolid商品名商品名Zyvox2000.
19、4美国上市美国上市林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素克林霉素抗菌作用较林可霉素强克林霉素抗菌作用较林可霉素强48倍倍对对G球球菌菌包包括括金金葡葡、表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌、溶溶血血性性链链球球菌菌、肺肺炎炎球球菌及草绿色链球菌均具强大抗菌活性菌及草绿色链球菌均具强大抗菌活性对对各各种种厌厌氧氧菌菌包包括括消消化化球球菌菌、消消化化链链球球菌菌、真真杆杆菌菌、丙丙酸酸杆杆菌菌、双双歧歧杆杆菌菌、脆脆弱弱类类杆杆菌菌、梭梭杆杆菌菌属属，以以及及大大多多数数放放线线菌具良好抗菌性是其最主要特点菌具良好抗菌性是其最主要特点抗菌机制与红霉素相似抗菌机制与红霉素相似克林霉素传统治疗范围：克林霉素传统治
20、疗范围：腹部感染、肺厌氧菌感染腹部感染、肺厌氧菌感染盆腔感染、细菌性阴道炎盆腔感染、细菌性阴道炎克林霉素新用途：克林霉素新用途：糖尿病脚感染糖尿病脚感染金葡菌感染金葡菌感染骶部褥疮骶部褥疮PCP脑弓形体病脑弓形体病巴贝虫病巴贝虫病甲硝唑甲硝唑传统治疗范围：传统治疗范围：厌氧菌感染、细菌性阴道炎厌氧菌感染、细菌性阴道炎梨形鞭毛虫病、滴虫性阴道炎梨形鞭毛虫病、滴虫性阴道炎阿米巴病阿米巴病新用途：新用途：与喹诺酮类合用治疗复杂细菌感染、与喹诺酮类合用治疗复杂细菌感染、幽门螺旋菌感染、幽门螺旋菌感染、克隆病、克隆病、红斑痤疮、红斑痤疮、HIV者牙周炎者牙周炎喹诺酮类喹诺酮类适应证适应证复杂尿路感染复杂
21、尿路感染G-杆菌所致院内肺感染杆菌所致院内肺感染上上呼呼吸吸道道MRSA寄寄生生而而需需清清除除者者；不不能能耐耐受受万万古古霉素治疗的霉素治疗的MRSA感染者感染者伤寒及其它沙门氏菌感染伤寒及其它沙门氏菌感染菌痢及其它肠道感染菌痢及其它肠道感染前列腺炎前列腺炎淋病淋病对其它抗菌药耐药的对其它抗菌药耐药的G-杆菌骨髓炎和蜂窝组织炎杆菌骨髓炎和蜂窝组织炎衣原体、支原体感染（非首选）衣原体、支原体感染（非首选）结核（非首选）结核（非首选）其它抗菌药失败的其它抗菌药失败的G-杆菌脑膜炎杆菌脑膜炎 喹诺酮类（续）喹诺酮类（续）不良反应：不良反应：胃肠道反应胃肠道反应CNS反应反应过敏反应过敏反应结晶尿
22、结晶尿与茶碱合用时，使两药清除均减少，血药与茶碱合用时，使两药清除均减少，血药浓度浓度，易中毒，易中毒软骨损害，儿童、妊娠、孕妇不宜用软骨损害，儿童、妊娠、孕妇不宜用TMP-SMX传统治疗范围：传统治疗范围：大肠杆菌、奇异变形杆菌感染、前列腺炎、旅行者腹泻、大肠杆菌、奇异变形杆菌感染、前列腺炎、旅行者腹泻、中耳炎、鼻窦炎、慢支急性发作、中耳炎、鼻窦炎、慢支急性发作、PCP新用途：新用途：Wegeners肉芽肿肉芽肿预防预防PCP预防弓形体病预防弓形体病诺卡放线菌诺卡放线菌等孢子球虫病等孢子球虫病李斯特菌李斯特菌嗜麦牙窄食黄单孢菌嗜麦牙窄食黄单孢菌抗生素的药效动力学分类抗生素的药效动力学分类 时
23、间依赖性时间依赖性青霉素青霉素半合成青霉素半合成青霉素一、二、三代头孢菌素一、二、三代头孢菌素氨曲南氨曲南浓度依赖性浓度依赖性氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类介于二者之间介于二者之间万古霉素、林克霉素万古霉素、林克霉素第四代头孢、碳青酶第四代头孢、碳青酶烯类、大环内酯类烯类、大环内酯类 抗抗菌菌药药物物肾功能减肾功能减退时应用退时应用红霉素阿奇等红霉素阿奇等大环内酯类大环内酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西环素多西环素氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林苯唑西林苯唑西林头孢哌酮头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨苄西林氨苄西林/
24、舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦氯霉素氯霉素两性霉素两性霉素B异烟肼异烟肼甲硝唑甲硝唑伊曲康唑口服液伊曲康唑口服液可应用可应用,按原治疗按原治疗量或略减量或略减量量青霉素青霉素羧苄西林羧苄西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉头孢唑啉头孢噻吩头孢噻吩头孢氨苄头孢氨苄头孢拉定头孢拉定头孢呋新头孢呋新头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢唑肟头孢唑肟头孢吡肟头孢吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁丁美罗培南美罗培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星环丙沙星磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑甲氧苄啶甲氧苄啶
25、氟康唑氟康唑吡秦酰胺吡秦酰胺可应用可应用,治疗量需治疗量需减少减少庆大霉素庆大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑静脉伊曲康唑静脉注射液注射液避免使用避免使用,确有指确有指征应用者征应用者调整给药调整给药方案方案四环素四环素土霉素土霉素呋喃妥因呋喃妥因萘啶酸萘啶酸特比萘芬特比萘芬不宜选用不宜选用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物肝功能减退时的应用肝功能减退时的应用青霉素青霉素头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶庆大霉素庆大霉素妥布
26、霉素妥布霉素阿米卡星等氨阿米卡星等氨基糖苷类基糖苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多黏菌素多黏菌素氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星环丙沙星诺氟沙星诺氟沙星按原治疗量应用按原治疗量应用哌拉西林哌拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻吩头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮红霉素红霉素克林霉素克林霉素甲硝唑甲硝唑氟罗沙星氟罗沙星氟胞嘧啶氟胞嘧啶伊曲康唑伊曲康唑严重肝病时减量慎用严重肝病时减量慎用林可霉素林可霉素培氟沙星培氟沙星异烟肼异烟肼*肝病时减量慎用肝病时减量慎用红霉素酯化物红霉素酯化物四环素类四环素类氯霉素氯霉素利福平利福平两性霉
27、素两性霉素B酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑特比萘芬特比萘芬磺胺药磺胺药肝病时避免应用肝病时避免应用注注: 活动性肝病时避免应用活动性肝病时避免应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制氯霉素氯霉素磺胺药磺胺药喹诺酮类喹诺酮类四环素类四环素类氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素磺胺药及呋喃类磺胺药及呋喃类灰婴综合征灰婴综合征脑性核黄疸脑性核黄疸软骨损害软骨损害(动物动物)齿及骨骼发育不良齿及骨骼发育不良,牙齿黄染牙齿黄染肾、耳毒性肾、耳毒性肾、耳毒性肾、耳毒性溶血性贫血溶血性贫血肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不足，氯霉素
28、与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置不明不明药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高同氨基糖苷类同氨基糖苷类新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶氢酶新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应FDA分类分类抗微生物药抗微生物药A.在孕妇中证实无在孕妇中证实无危险性危险性B.动物中研究无危动物中研究无危险性险
29、性,但人类研究资但人类研究资料不充分料不充分,或对动物或对动物有毒性有毒性,但人类研究但人类研究无危险性无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类青霉素类青霉素类+内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C.动物研究显示毒动物研究显示毒性性,人体研究资料不人体研究资料不充分充分,但用药时可能但用药时可能患者的受益大于危患者的受益大于危险性险性亚胺培南亚胺培南+西司他丁西司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万
30、古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/甲氧甲氧苄啶苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡秦酰胺吡秦酰胺D.已证实对人类有已证实对人类有危险性危险性,但仍可能受但仍可能受益多益多氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类X.对人类致畸对人类致畸,危险危险性大于受益性大于受益奎宁奎宁乙硫异烟胺乙硫异烟胺利巴韦林利巴韦林抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类Drug Fever (Clinical Features)History Many individuals are atopic Ma
31、y have been on sensitizing medication for days or yearsSigns Low-grade to high-grade fevers (102F106 F,but usually102 F-104 F) Relative bradycardia with temperatures 102 F Appear inappropriately well for degree of feverDetermination of relative bradycardia Inclusive criteria Adult with temperature 1
32、02 F Pulse must be taken simultaneously with the temperature Exclusive criteria Patient must not be on -blocker medications Patient has no arrhythmia,second-degree or third-degree heart block, or pacemaker rhythm Exclude other disorders associated with relative bradycardia (e.g. Legionella, psittaco
33、sis, Q fever, typhoid fever, typhus, malaria, babesiosis, leptospirosis, yellow fever, dengue fever, Rodky Mountain spotted fever, central nervous system lesions, lymphomas, and factitious fever)Normal temperature-pulse relationships 102 F (38.9C) 110 Temperature and appropriate pulse response (beat
34、s/min) 103 F (39.5 C) 120 104 F (40.0 C) 130 105 F (40.6 C) 140Laboratory tests 106 F (41.1 C) 150 Elevated white blood cell count (usually with left shift) Eosinophils almost always present in peripheral blood, but eosinophilia (low grade ) is uncommon (20%) Elevated erythrocyte sedimentation rate
35、is present in most cases (may be100mm/h) but usually in the range of 40-60mm/h) Transient, mild elevations of serum transaminases (approximately 90%) usually 2 normal occur earlycommoncommonuncommonAsparaginaseBarbituratesMethyldopaPenicillinsCephalosporinsPhenytoinProcainamideQuinidineSulfonamides(
36、includingsulfacontaininglaxatives)DiureticsNarcoticsSleepmedicationsAllopurinolAzathioprineHydralazineIodidesIsoniazidNonsteroidalanti-inflammatorydrugs-BlockersCalciumchannelblockersAngiotensin-convertingenzymeinhibitorsAminoglycosidesMacrolidesTetracyclinesClindamycinChloramphenicolQuinolonesVanco
37、mycinLinezolidDrugs Implicated in Drug Fever2000年社区获得性肺炎的病原学调查年社区获得性肺炎的病原学调查（西班牙（西班牙肺穿刺活检）肺穿刺活检）典型肺炎占典型肺炎占85%，不典型肺炎占，不典型肺炎占15%无误吸者均为单一病原菌无误吸者均为单一病原菌正正常常人人和和免免疫疫受受损损者者社社区区获获得得性性感感染染的的病原体构成分布相似病原体构成分布相似社社区区获获得得性性肺肺炎炎的的病病原原体体分分类类与与疾疾病病严严重重性性无无关关。轻轻、中中、重重组组病病原原菌菌分分布布构构成成比相似比相似社区获得性肺炎常见病原体社区获得性肺炎常见病原体典型细
38、菌病原体约占典型细菌病原体约占85%肺炎球菌（青霉素敏感肺炎球菌（青霉素敏感/耐药）耐药）流感嗜血杆菌（氨苄青敏感流感嗜血杆菌（氨苄青敏感/耐药）耐药）卡他莫拉菌（全部卡他莫拉菌（全部PG耐药）耐药）不典型呼吸道病原体约占不典型呼吸道病原体约占15%军团菌军团菌支原体支原体衣原体衣原体少见病原体少见病原体克雷白杆菌：仅见于慢性酒精中毒患者克雷白杆菌：仅见于慢性酒精中毒患者金葡菌：仅见于病毒性感染之后金葡菌：仅见于病毒性感染之后绿脓：仅见于囊性纤维化和支扩患者绿脓：仅见于囊性纤维化和支扩患者非肺部病原菌非肺部病原菌非铜绿假单孢（嗜麦牙、荧光）非铜绿假单孢（嗜麦牙、荧光）肠科杆菌肠科杆菌肠球菌肠球
39、菌枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌产黄菌属产黄菌属 临床肺炎临床肺炎（胸片证实）（胸片证实）无肺外表现无肺外表现有肺外表现有肺外表现典型肺炎典型肺炎不典型肺炎不典型肺炎肺炎球菌肺炎球菌有无动物接触有无动物接触流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌有有无无A组链球菌组链球菌鹦鹉热鹦鹉热支原体支原体吸入肺炎吸入肺炎Q热热衣原体衣原体 恙虫病恙虫病军团菌军团菌 兔热病兔热病Winthrop大学医院传染病科大学医院传染病科诊断军团病的评分系统（临床）诊断军团病的评分系统（临床）征象征象性质性质评分评分头痛头痛急性起病急性起病1意识模糊意识模糊急性起病急性起病2昏睡昏睡急性起病急性起病3耳痛耳痛急性起病急性起
40、病-3干咳、咽痛干咳、咽痛 急性起病急性起病-3声嘶声嘶急性起病急性起病-3痰痰脓性脓性-2咯血咯血轻、中轻、中-1胸痛胸痛胸膜性胸膜性-2大便稀、水样大便稀、水样排除药物引起排除药物引起3腹痛腹痛有或无腹泻有或无腹泻5相对缓脉相对缓脉T38.9P105-102天天就住于护理院或其它长期护理所就住于护理院或其它长期护理所发病前发病前30天内接受过静脉抗生素、化疗或伤天内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理口处理住院或门诊血液透析住院或门诊血液透析ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:38862引言（四个重要原则）n避避免免不不治治或或不不充充足足的的治治疗
41、疗HAP、VAP和和HCAP。n不不同同的的医医院院、医医院院内内特特殊殊区区域域、不不同同的的时期细菌学不同。时期细菌学不同。n通通过过准准确确的的诊诊断断、制制定定适适应应下下呼呼吸吸道道标标本本培培养养结结果果的的治治疗疗方方案案，缩缩短短抗抗生生素素疗疗程至最小有效期。程至最小有效期。n针对修正危险因子使用预防策略。针对修正危险因子使用预防策略。流行病学要点许许多多HAP、VAP和和HCAP病病人人定定植植和和感感染染MDR的危险性在增加。的危险性在增加。判判定定HAP、和和VAP的的准准确确发发病病率率较较困困难难，因因为为常常与与其其它它下下呼呼吸吸道道感感染染如如气气管管支支气气
42、管管炎炎重重叠叠，尤其在机械通气的病人。尤其在机械通气的病人。依依病病例例定定义义及及研研究究群群体体的的不不同同，HAP的的精精确确发发病病率率通通常常在在5-15/1000住住院院病病人人；VAP的的发发病率是非机械通气病人的病率是非机械通气病人的6-20倍。倍。HAP和和VAP是是医医院院内内感感染染的的常常见见病病因因，与与其其它它院内感染相比其病死率更高。院内感染相比其病死率更高。流行病学要点与与早早发发性性疾疾病病相相比比，晚晚发发性性HAP和和VAP更更可可能能感感染染MDR，病病死死率率更更高高；新新近近接接受受过过抗抗生生素素治治疗疗或或住住过过健健康康护护理理机机构构的的早
43、早发发性性HAP，MDR定植和感染的危险均大。定植和感染的危险均大。HAP和和VAP的的总总病病死死率率和和直直接接死死亡亡率率与与出出现现MDR有关。有关。HAP、VAP和和HCAP多多为为混混合合感感染染，尤尤其其是是ARDS病人。病人。流行病学要点HAP、VAP和和HCAP的的常常见见病病原原体体为为需需氧氧G-杆杆菌菌，如如铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、肺肺炎炎克克雷雷白白菌菌、不不动动杆杆菌菌属属，或或G+球球菌菌如如金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，多多为为MRSA，由厌氧菌所致由厌氧菌所致VAP少见。少见。各各医医院院间间军军团团菌菌的的发发病病率率变变化化较较大大，当当供供水水系系统统
44、有有定定植植或或有有正正在在进进行行的的建建筑筑装装修修时时血血清清1型型感染最常见。感染最常见。免免疫疫功功能能正正常常病病人人，医医院院内内真真菌菌和和病病毒毒感感染染并并不不常常见见。偶偶有有流流感感病病毒毒肺肺炎炎暴暴发发，感感染染的的危危险险可可以以通通过过有有效效的的感感染染控控制制、疫疫苗苗、和和使使用用抗抗流流感药物而减少。感药物而减少。流行病学要点病病人人群群体体、医医院院和和ICU类类型型的的不不同同，MDR的的发发生率不同。生率不同。MDR病病原原体体多多从从病病情情严严重重、有有基基础础疾疾病病、有有发发生生HCAP危危险险因因素素、晚晚发发性性HAP和和VAP的的病病
45、人人中分离出。中分离出。发病机理（要点）HAP的的病病原原体体来来源源包包括括健健康康护护理理设设施施和和环环境境（空空气气、水水、设设备备和和传传染染媒媒介介），通通常常在在病病人人和医护人员间或病人间进行传播。和医护人员间或病人间进行传播。许许多多宿宿主主和和治治疗疗相相关关的的定定植植因因素素，如如病病人人基基础础疾疾病病的的严严重重性性、以以前前手手术术史史、抗抗生生素素暴暴露露、其其它它药药物物、侵侵入入性性呼呼吸吸设设备备器器械械的的使使用用等等是是HAP和和VAP的重要发病机理。的重要发病机理。吸吸入入口口咽咽部部的的病病原原菌菌或或气气管管插插管管气气囊囊周周围围含含细细菌菌的
46、的分分泌泌物物吸吸入入，是是细细菌菌进进入入下下呼呼吸吸道道的的原原发发途径。途径。发病机理（要点）空空气气吸吸入入或或病病原原体体直直接接接接种种到到下下呼呼吸吸道道，感感染染的的静静脉脉导导管管血血行行播播散散，胃胃肠肠道道细细菌菌易位等发病机制少见。易位等发病机制少见。气气管管插插管管内内的的生生物物被被膜膜，可可能能是是VAP的的重要发病机理。重要发病机理。胃胃和和鼻鼻窦窦是是医医院院内内感感染染的的细细菌菌贮贮藏藏源源，导致细菌在口咽定植。导致细菌在口咽定植。修正危险因素的要点和建议 一般性预防一般性预防n有有效效的的感感染染控控制制措措施施：医医护护人人员员教教育育，遵遵循循用用含
47、含酒酒精精消消毒毒液液洗洗手手，隔隔离离MDR感感染者防交叉感染。染者防交叉感染。n监测监测ICU感染，鉴定和定量地区性的和感染，鉴定和定量地区性的和新出现的新出现的MDR病原菌，准备适时的感染病原菌，准备适时的感染控制资料，对可疑控制资料，对可疑VAP或其它医院感染或其它医院感染病人指导适宜的抗微生物治疗。病人指导适宜的抗微生物治疗。 修正危险因素的要点和建议气管插管和机械通气气管插管和机械通气n插管和再插管应尽可能避免，因可导致插管和再插管应尽可能避免，因可导致VAP的危险。的危险。n无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。n尽尽管管直直接接
48、的的因因果果关关系系尚尚未未证证实实，在在预预防防医医院院获获得得性性鼻鼻窦窦炎炎和和减减少少VAP危危险险上上，经经口口插插管管和和经经口口胃胃管管优优于于经经鼻的途径。鼻的途径。n持持续续声声门门下下吸吸引引可可减减少少早早发发性性VAP危危险险，应应尽尽可可能能使使用。用。n气管插管气囊压力应保持在气管插管气囊压力应保持在20cmH2O以上，以避免以上，以避免气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。修正危险因素的要点和建议 气管插管和机械通气气管插管和机械通气n呼呼吸吸机机管管道道内内污污染染的的冷冷凝凝水水应应避避免免进进入入气气管管插插管内或连在管道上和雾化器内。管内
49、或连在管道上和雾化器内。n被被动动湿湿化化器器或或加加热热湿湿化化交交换换器器减减少少呼呼吸吸管管道道内内细菌定植，但不减少细菌定植，但不减少VAP的发生率。的发生率。n缩短插管和机械通气时间能预防缩短插管和机械通气时间能预防VAP。n保持保持ICU医护人员合适的水平能减少住院时间，医护人员合适的水平能减少住院时间，改善感染控制，减少机械通气时间。改善感染控制，减少机械通气时间。 修正危险因素的要点和建议吸入，体位和肠内喂养吸入，体位和肠内喂养n病病人人应应保保持持半半坐坐卧卧位位（30-45）而而不不是是仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时。仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时。n应应优优先先选选用
50、用肠肠内内营营养养，以以减减少少中中心心静静脉脉管管的的并并发发症症，预预防防肠肠粘粘膜膜绒绒毛毛萎萎缩缩和和增增加细菌易位危险。加细菌易位危险。修正危险因素的要点和建议调节定植：口服杀菌剂和抗生素调节定植：口服杀菌剂和抗生素常常规规口口服服抗抗生生素素（SDD），可可减减少少ICU获获得得性性VAP的的发发生生率率，帮帮助助控控制制MDR细细菌暴发，但不推荐常规使用。菌暴发，但不推荐常规使用。在在某某些些病病人人群群体体先先前前的的全全身身抗抗生生素素使使用用减减少少医医院院获获得得性性肺肺炎炎的的危危险险，但但如如果果有有在在感感染染已已经经发发生生时时使使用用抗抗生生素素病病史史，有有增
51、加增加MDR病原体感染的可能性。病原体感染的可能性。修正危险因素的要点和建议在在一一项项研研究究中中显显示示，对对闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤的的病病人人，在在紧紧急急插插管管时时预预防防性性的的全全身身使使用用抗抗生生素素24小小时时，可以预防可以预防ICU获得性获得性HAP的发生。的发生。在在选选择择病病人人群群体体如如冠冠脉脉搭搭桥桥病病人人，经经口口使使用用洗洗必必泰泰可可调调节节口口咽咽部部定定植植，预预防防ICU获获得得性性HAP的发生。的发生。每每日日中中断断或或减减少少镇镇静静剂剂的的使使用用以以避避免免深深度度镇镇静静，尽尽量量避避免免肌肌松松剂剂的的使使用用，因因二二者者均
52、均可可抑抑制制咳咳嗽嗽，增加增加HAP的风险。的风险。修正危险因素的要点和建议应急性出血预防，输血和高血糖应急性出血预防，输血和高血糖与与H2阻阻滞滞剂剂相相比比，随随机机的的资资料料比比较较提提示示用用硫硫糖糖铝铝有有减减少少VAP的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高。的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高。输输红红细细胞胞或或其其他他同同种种异异体体产产品品应应遵遵循循严严格格的的启启动动策策略略，对对某某些些病病人人，输输去去白白细细胞胞的的红红细细胞胞成成分分输输血血能能减减少少HAP的发生。的发生。对住对住ICU的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖
53、在80-110mg/dl，可减少医院内血流感染的发生率，缩可减少医院内血流感染的发生率，缩短机械通气和短机械通气和ICU住院时间，降低发病率和病死率。住院时间，降低发病率和病死率。诊断要点和建议n所所有有病病人人应应仔仔细细询询问问病病史史，进进行行体体格格检检查查以以确确定定HAP的的严严重重度度，排排除除其其他他可可能能的的感感染染源源，揭揭示存在的影响致病病原体的特殊条件。示存在的影响致病病原体的特殊条件。n所所有有病病人人应应行行胸胸片片检检查查，如如非非插插管管病病人人，应应照照正侧位片，床边片准确性有限。正侧位片，床边片准确性有限。n化化脓脓性性气气管管支支气气管管炎炎与与HAP和
54、和VAP的的临临床床征征象象相相似似，可可能能需需要要抗抗生生素素治治疗疗。在在气气管管插插管管病病人人气气管管有有细细菌菌定定植植常常见见，如如无无感感染染临临床床表表现现，不需抗生素治疗。不需抗生素治疗。 诊断要点和建议n所所有有病病人人应应测测动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度以以决决定定是是否否需需要要供供氧氧。如如考考虑虑有有无无呼呼吸吸性性或或代代谢谢性性酸酸中中毒毒存存在在则则需需查查动动脉脉血血气气，对对机机械械通通气气病病人人也也需需行行此此检检查查。与与其其它它结结果果一一起起（血血常常规规、血血电电解解质质、肾肾和和肝肝功功能能）分分析析有有无无多多器器官官功功能能障障碍碍，以
55、以帮帮助助确定疾病严重度。确定疾病严重度。n所有所有VAP疑诊病人应行血培养，阳性结果表明疑诊病人应行血培养，阳性结果表明有肺炎或肺外感染存在。有肺炎或肺外感染存在。 诊断要点和建议n有有大大量量胸胸腔腔积积液液和和出出现现胸胸腔腔积积液液毒毒性性症症状状的的病病人，应行诊断性胸腔穿刺。人，应行诊断性胸腔穿刺。n所所有有疑疑诊诊VAP的的病病人人应应采采集集下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物标标本本，标标本本收收集集应应在在更更换换抗抗生生素素前前。包包括括气气管管内内吸引物，吸引物，BAL和和PSB等标本。等标本。n无无任任何何HAP和和医医院院获获得得性性气气管管支支气气管管炎炎临临床床征征象时
56、，无需采集呼吸道标本。象时，无需采集呼吸道标本。HAP的临床诊断策略诊断原则诊断原则:n新出现的肺部浸润灶新出现的肺部浸润灶加加出现的发热、白细胞增加或脓痰出现的发热、白细胞增加或脓痰,气道吸气道吸引物非定量分析分离出病原菌引物非定量分析分离出病原菌n缺点特异性相对不足缺点特异性相对不足ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:57080HAP的创伤性微生物诊断策略n定量培养的诊断标准定量培养的诊断标准:n支气管镜防污染毛刷支气管镜防污染毛刷(103CFU/ml)n支气管肺泡
57、灌洗液支气管肺泡灌洗液(104CFU/ml)n气管内吸引物定量培养气管内吸引物定量培养(103to106CFU/ml)n抗生素使用更准确恰当抗生素使用更准确恰当n提高存活率提高存活率Baughman RP. Chest. 2000;117:203SFagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S81比较二种诊断策略的要点和建议n如如果果不不能能立立即即进进行行经经支支气气管管镜镜采采样样，非非支支气气管管镜镜采采样样方方法法获获取取下下呼呼吸吸道道分分泌泌物物行定量培养也是可行的。行定量
58、培养也是可行的。n与与临临床床策策略略相相比比，经经支支气气管管镜镜细细菌菌学学诊诊断策略能降低断策略能降低14天的病死率。天的病死率。n延迟的初始合适抗生素治疗能增加延迟的初始合适抗生素治疗能增加VAP的病死率。的病死率。疑诊HAP、VAP或HCAP 采集下呼吸道标本行细菌培养采集下呼吸道标本行细菌培养（定量或半定量培养）及显微镜检查（定量或半定量培养）及显微镜检查除除非非临临床床很很少少怀怀疑疑肺肺炎炎诊诊断断或或者者下下呼呼吸吸道道标标本本的的显显微微镜镜检检查查呈呈阴阴性性，应应立立即即开开始始经经验验性性抗抗生生素素治治疗疗，治治疗疗方方案案按图按图2所示程序结合地当微生物资料制订所
59、示程序结合地当微生物资料制订治治疗疗后后第第2或或第第3天天：检检查查细细菌菌培培养养结结果果并并评评价价临临床床反反应应（体体温温、WBC、胸胸部部-线线、氧氧合合状状况况、脓痰、血液动力学变化及器官功能）脓痰、血液动力学变化及器官功能）在在48-72小时出现临床改善与否小时出现临床改善与否寻寻找找其其它它病病原原体体,并并发发症症，其其它它诊诊断断或或肺肺外外感染感染调调整整抗抗菌菌治治疗疗，寻寻找找其其它它致致病病菌菌并并发发症症，其其它它诊诊断或肺外感染断或肺外感染考虑停用抗生素考虑停用抗生素如如果果可可能能降降阶阶梯梯使使用用抗抗生生素素，对对一一些些病病人人进进行行7-8天天的抗生
60、素治疗并再次的抗生素治疗并再次 评估评估 无无是培养培养-培养培养+培养培养-培养培养+图图1：对疑诊：对疑诊HAP、VAP或或HCAP病人临病人临床管理的总结，床管理的总结，是否继续使用是否继续使用抗生素取决于抗生素取决于标本采集的方标本采集的方法（法（PSB、BAL或气道内或气道内吸痰）及培养吸痰）及培养结果是否以半结果是否以半定量形式报告定量形式报告HAP经验性抗生素治疗 疑诊为HAP、VAP或HCAP （所有疾病的严重程度） 晚发性（5天）或存在MDR致病菌感染风险（表2） 窄谱抗生素治疗 （表3） 包括对MDR治病菌敏感的广谱抗生素治疗 （表4和表5） 否是图2 HAP、VAP及HC
61、AP初始经验抗生素治疗的规则 HAP / VAP / HCAP多重耐药菌（MDR）感染的危险因素 n发病前发病前90天内抗生素治疗天内抗生素治疗n住院大于或等于住院大于或等于5天天n社区或专科医院耐药菌的高发生率社区或专科医院耐药菌的高发生率n存在存在HCAP危险因素危险因素n发病前发病前90天天内住院超过内住院超过2天天n就住于护理院或其它护理所就住于护理院或其它护理所n家庭输液家庭输液n30天天内长期透析治疗内长期透析治疗n家庭伤口处理家庭伤口处理n家庭成员携带多重耐药病原体家庭成员携带多重耐药病原体n免疫缺陷或进行免疫抑制治疗免疫缺陷或进行免疫抑制治疗ATS. Am J Respir C
62、are Med 2005;171:38885潜在致病菌 推荐使用的抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感EGNB大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌科变形杆菌粘质沙雷菌 头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或Ertapenem表表3 3无无MDR感染风险，早发性和任何疾病感染风险，早发性和任何疾病程度程度HAP或或VAP的初始经验性抗生素治疗的初始经验性抗生素治疗 潜在致病菌潜在致病菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗表表3中列出的致病菌及中列出的致病菌及MDR致病菌致病菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属耐甲氧西林金黄色葡萄球
63、菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎军团菌肺炎军团菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟或头孢他定）（头孢吡肟或头孢他定）或或抗假单胞菌碳青霉烯抗假单胞菌碳青霉烯（亚胺培南或美洛培南）（亚胺培南或美洛培南）或或:-内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（哌拉西林（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）加上加上抗假单胞菌氟喹喏酮抗假单胞菌氟喹喏酮（环丙沙星或左氧氟沙星）（环丙沙星或左氧氟沙星）或或氨基糖甙类氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）加上加上利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素表表4晚发性或有晚发性或有MDR感染风险，所有疾病程度的感染风
64、险，所有疾病程度的HAP、VAP、HCAP病人的初始经验性治疗病人的初始经验性治疗 抗生素抗生素用法用量用法用量抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 头孢吡肟头孢吡肟1-2g每每8-12h h 头孢他定头孢他定2g每每8h h碳青霉烯碳青霉烯 亚胺培南亚胺培南500mg每每6h或或1g每每8h 美洛培南美洛培南1g每每8h内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦4.5g每每6h氨基糖甙类氨基糖甙类庆大霉素庆大霉素7mg/kg每每d+妥布霉素妥布霉素7mg/kg每每d+阿米卡星阿米卡星20mg/kg每每d+抗假单胞菌喹喏酮抗假单胞菌喹喏酮左氧氟沙星左氧氟沙星
65、750mg每每d环丙沙星环丙沙星400mg每每8h万古霉素万古霉素15mg/kg每每12h+利奈唑胺利奈唑胺600mg每每12h 表表5晚发性或有晚发性或有MDR感染风险的感染风险的HAP包括包括VAP及及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量 抗生素初始治疗n兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病学行病学n注意药物过敏和器官功能不全注意药物过敏和器官功能不全n不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良良初始抗生素治疗要点和建议 (1)1.根据有无根据有无MDR的危险因素的危险因
66、素（表（表24），采），采用图用图2方法选择初始经验性治疗。这些危险因方法选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（素包括住院时间延长（5天）、从医疗相关天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。场所入院以及近期延长的抗生素治疗。2.特殊药物的选择应根据特殊药物的选择应根据当地微生物学当地微生物学、费用费用、可行性可行性和和处方限制处方限制。3.医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。肺炎在住院期间何时发生。初始抗生素治疗要点和建议(2)4.不适当的治疗不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）致病菌对所用抗生素耐药）是是
67、HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素要危险因素。5.近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。产生对这一类抗生素的耐药。6.初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加可能增加VAP的死亡率。的死亡率。理想的抗生素治疗要点和建议 (1)1.重度重度HAP和和VAP的经验性治疗需要理想的抗的经验性治疗需要
68、理想的抗生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患者生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用静脉给药，然后的初始治疗均应采用静脉给药，然后选择临床选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠肠道给药道给药。2.还没有证明抗生素气雾剂对还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，有效。但是，它们可以作为它们可以作为对全身用药无反应的多重耐药对全身用药无反应的多重耐药G-细菌感染患者的辅助治疗细菌感染患者的辅助治疗3.如果患者很有可能感染如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以病原菌则应予以联合治疗。联合治疗。理想的抗生素治疗要点和建议(2)1.
69、如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应的患者氨基糖苷用的患者氨基糖苷用57天停药。天停药。2.非耐药菌感染的重度非耐药菌感染的重度HAP和和VAP患者可选择患者可选择药物作单药治疗。此类患者开始时应予联合药物作单药治疗。此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以单药治疗。单药治疗。3.如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌感染，患者有明显的感染临床症状，单胞菌感染，患者有明显的感染临床症状，而且临床反应良好，则应尽量使治疗时间从而且临床反应良好，则应尽量使治
70、疗时间从传统的传统的1421天缩短至天缩短至7天。天。选择性MDR病原体要点和建议 (1)1.如果如果是铜绿假单胞菌是铜绿假单胞菌肺炎，肺炎，则推荐联合治疗则推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。防止不适当和无效治疗。2.如果感染如果感染不动杆菌属不动杆菌属，则最有效的药物为碳则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效。资料报导这些病原体对联合治疗更有效
71、。选择性MDR病原体要点和建议(2)3.如果分离到如果分离到产产ESBL+肠道细菌肠道细菌，则应则应避免第避免第三代头孢菌素单药治疗三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳。最有效的药物是碳青酶烯类，酶抑制剂复合制剂可以选择青酶烯类，酶抑制剂复合制剂可以选择4.革兰氏阴性革兰氏阴性MDR感染可考虑使用感染可考虑使用吸入性氨基吸入性氨基糖苷或多粘菌素糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全作为辅助治疗，特别是对全身用药无反应的患者。身用药无反应的患者。选择性MDR病原体要点和建议(3)1.除万古霉素外，利奈唑胺除万古霉素外，利奈唑胺也可治疗感染也可治疗感染MRSA的的VAP，可能基于两项随机试验的亚
72、可能基于两项随机试验的亚组分析。如果患者有肾功能不全或接受其它组分析。如果患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗，也推荐使用，但是还需要肾毒性药物治疗，也推荐使用，但是还需要更多的资料。更多的资料。2.限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总体发生率。体发生率。评估治疗反应要点和建议1.临床症状改善一般需要临床症状改善一般需要4872小时，因此在小时，因此在此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化。此期间不应
73、调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。明治疗无反应。2.治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培养结果尽可能选择最有效的抗生素。根据培养结果尽可能选择最有效的抗生素。3.治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺感染性疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺外感染、肺炎并发症及其治疗。外感染、肺炎并发症及其治疗。错误的微生物诊断错误的微生物诊断耐耐药药致致病病菌菌（细细菌菌、支原体、病毒、真菌）支原体、病毒、真菌）不适当的抗生素治疗不适当的抗生素治疗错误的诊断错误的诊断肺不张肺不张肺栓塞肺栓塞ARDS肺出血肺出血潜在疾病潜在疾病肿瘤肿瘤并发症并发症脓胸或肺脓肿脓胸或肺脓肿难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌隐蔽的感染隐蔽的感染药物热药物热无反应病人的评价无反应病人的评价
