《CRRT规范化治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CRRT规范化治疗（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CRRTCRRTCRRTCRRT规范化治疗规范化治疗规范化治疗规范化治疗浙江省人民医院浙江省人民医院ICU杨杨 向向 红红CRRT概念概念CRRTCRRT是是采用每天连续采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小小时的一种长时间的时的一种长时间的连续连续的的体外血液净化治疗体外血液净化治疗方法方法以替代受损的肾功能以替代受损的肾功能. . 1995年美国圣地亚哥举行的第一届年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议会议液体清除原理液体清除原理OsmosisUltrafiltration超超 滤滤溶质清除原理溶质清除原理弥弥 散散v膜两侧溶质的浓度差膜两侧溶质的浓度差v与溶质的大小成反比与溶
2、质的大小成反比v小分子物质的清除小分子物质的清除对对 流流v膜两侧的压力差膜两侧的压力差v超滤量和膜筛选系数超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度决定溶质的转移速度v中分子物质的清除中分子物质的清除压力压力吸吸 附附v通过正负电荷或范德华通过正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附力同半透膜发生吸附v与溶质分子的特性及半与溶质分子的特性及半透膜表面积有关透膜表面积有关v中大分子物质的清除中大分子物质的清除溶质清除主要机制溶质清除主要机制弥散对流吸附500 500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除溶质清除HDH
3、FHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器KramerKramer首次描述的首次描述的CAVH (1977)CAVH (1977)肝素泵肝素泵超超滤液滤液动动脉静脉静脉vA-VA-V压力差压力差 驱动体外血液循环驱动体外血液循环v超滤超滤 清除过多体液清除过多体液v对流对流 清除中、小分子物质清除中、小分子物质v自限性自限性 动脉压下降超滤自动减少动脉压下降超滤自动减少v持续性持续性 24h24h连续进行连续进行v稳定性稳定性 血液动力学影响小血液动力学影响小v简便性简便性 床边直接进行床边直接进行CAVHCAVHCAVHCAVH的特点的特点的特点的特点CRRTCRRT主要方式主要方式v缓慢连续超
4、滤（缓慢连续超滤（SCUFSCUF）v连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（CVVHCVVH）v连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）v连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（CVVHDCVVHD）v连续性高通量透析（连续性高通量透析（CHFDCHFD）v连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（HVHFHVHF）v连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示图片演示MPS血血浆浆分分离离器器静脉废弃血浆动脉置换液图片演示图片演示HP动脉动脉
5、静脉静脉Adsorption Column图片演示图片演示 CRRTCRRT规范化治疗流程规范化治疗流程血液净化标准操作规程（2010 版）适应症适应症肾脏疾病肾脏疾病非肾脏疾病非肾脏疾病血液净化标准操作规程（2010 版）重症急性肾损伤（重症急性肾损伤（AKIAKI） 伴血流动力学不稳定和需要持伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如续清除过多水或毒性物质，如AKIAKI合并严重电解质紊乱、合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（窘迫综合征（ARDSARDS）、外科术后、严重感染等。）、外科术
6、后、严重感染等。慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。力衰竭、血流动力学不稳定等。肾脏疾病肾脏疾病非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODSMODS）、脓毒血症或败血症性休克脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）、挤压综合征挤压综合征、乳酸酸中毒乳酸酸中毒、急性重症急性重症胰腺炎胰腺炎、心肺体外循环手术心肺体外循环手术、慢性心力衰竭慢性心力衰竭、肝肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留
7、、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热合征、过高热等等血液净化标准操作规程（2010 版）非肾脏疾病非肾脏疾病CRRTCRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：时应慎用：无法建立合适的血管通路无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血严重的活动性出血，特别是颅内出血血液净化标准操作规程（2010 版）禁忌症禁忌症选择合适的治疗对象，以保证选择合适的治疗对象，以保证CRRT CRRT 的有效性的有效性及安全性。患者是否需要及安全性。患者是否需要CRRTC
8、RRT治疗应由有资质的治疗应由有资质的肾脏专科或肾脏专科或ICU ICU 医师决定。肾脏专科或医师决定。肾脏专科或ICU ICU 医师医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。负责患者的筛选、治疗方案的确定等。血液净化标准操作规程（2010 版）治疗前评估患者治疗前评估患者目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一。Getting等报道：早期开始RRT（BUN 42.6mg/dl ）比晚期（BUN 94.5mg/dl）RRT的生存率高（39%-20%）Intensive Care Med 1999;25:805-813.何时开始何时开始CRRTCRRT？血液净化标准操作规程（2010 版）治治疗
9、疗时时机机的的选选择择急性单纯性肾损伤患者血清肌酐急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续，持续24 小时以上，或无尿达小时以上，或无尿达12 小小时时急性重症肾损伤患者血清肌酐增至急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平基线水平23 倍，或尿量倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达时间达12 小时，即可小时，即可行行CRRT。血液净化标准操作规程（2010 版）治治疗疗时时机机的的选选择择对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早等危重病患者应及早开始开始CRRT 治疗。治疗。当有下
10、列情况时，立即给予治疗：严当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRTCRRT模式及设定参数。模式及设定参数。SCUFSCUF和和CVVHCVVH用于清除过多液体为主的治疗用于清除过多液体为主的治疗CVVHDCVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者患者CVVHDFCVVHDF
11、有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者CPFACPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。主要用于去除内毒素及炎症介质。血液净化标准操作规程（2010 版）应用应用CRRTCRRT模式选择模式选择 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量（血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200透析液流量（透析液流量（ml/min） 1020 1020清除率（清除率（L/24h） 1236 1436 2040超滤率（超滤率（ml/min） 25 825 24 812中分子清除力中分子清除力 血滤器血滤器/透析器透析器 高通量高通量 高通量高通
12、量 低通量低通量 高通量高通量置换液置换液 无无 需要需要 无无 需要需要溶质转运方式溶质转运方式 无无 对流对流 弥散弥散 对流弥散对流弥散有效性有效性 用于清除液体用于清除液体 清除较大分清除较大分 清除小分子清除小分子 清除中小分清除中小分 子物质子物质 物质物质 子物质子物质CRRTCRRT常用治疗模式比较常用治疗模式比较CRRT剂剂量量慢性慢性肾衰血透的衰血透的剂量要求是：量要求是：kt/V 1.2CRRT的治的治疗剂量目前尚无量目前尚无统一意一意见高容量血液高容量血液滤过（HVHF）在在严重感染、重症胰腺炎重感染、重症胰腺炎（SIRS）中受推崇。）中受推崇。血液净化标准操作规程（2
13、010 版）透透析析剂剂量量推荐采用体重标化的超滤率推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位作为剂量单位ml/(ml/(kgkgh h)。CVVH CVVH 后置换模式超滤率至少达后置换模式超滤率至少达到到353545 ml/(45 ml/(h hkgkg) ) 才能获得才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRSSIRS、MODS MODS 等以清除炎症介质等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容为主的情况下，更提倡采用高容量模式。量模式。血液净化标准操作规程（2010 版）带涤纶环长期导管若带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的
14、周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈长期导管，首选右颈内静脉。内静脉。 临时导管常用的有颈临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操置管时应严格无菌操作。提倡在作。提倡在B 超引导超引导下置管下置管, 可提高成功可提高成功率和安全性。率和安全性。血管通路血管通路普通肝素：普通肝素：采用前稀采用前稀释的患者，一般首的患者，一般首剂量量1520mg，追加，追加剂量量510mg/h，静脉注射；采用后稀，静脉注射；采用后稀释的患的患者，一般首者，一般首剂量量2030mg，追加，追加剂量量815mg
15、/h，静脉注射；治，静脉注射；治疗结束前束前3060 分分钟停止追加。抗凝停止追加。抗凝药物的物的剂量依据患者的凝血状量依据患者的凝血状态个体化个体化调整；治整；治疗时间越越长，给予的追加予的追加剂量量应逐逐渐减少。减少。血液净化标准操作规程（2010 版）抗抗凝凝方方案案1低分子肝素：低分子肝素：首首剂量量6080IU/kg，推荐在治，推荐在治疗前前2030 分分钟静脉注射；静脉注射；追加追加剂量量3040IU/kg，每，每46 小小时静脉注射，治静脉注射，治疗时间越越长，给予的追予的追加加剂量量应逐逐渐减少。有条件的减少。有条件的单位位应监测血血浆抗凝血因子抗凝血因子Xa 活性，根据活性，
16、根据测定定结果果调整整剂量。量。血液净化标准操作规程（2010 版）抗抗凝凝方方案案2局部枸局部枸橼酸抗凝枸酸抗凝枸橼酸酸浓度度为4%46.7%，以，以临床常用的一般床常用的一般给予予4% 枸枸橼酸酸钠为例，例，4%枸枸橼酸酸钠180ml/h 滤器前持器前持续注入，注入，控制控制滤器后的游离器后的游离钙离子离子浓度度0.250.35mmol/L；在静脉端；在静脉端给予予0.056mmol/L 氯化化钙生理生理盐水（水（10%氯化化钙80ml 加入到加入到1000ml 生理生理盐水中）水中）40ml/h，控制患者体内游离，控制患者体内游离钙离子离子浓度度1.01.35mmol/L；直至血液；直至
17、血液净化治化治疗结束。也可采用枸束。也可采用枸橼酸置酸置换液液实施。重要的是，施。重要的是，临床床应用局部枸用局部枸橼酸抗凝酸抗凝时，需要考，需要考虑患者患者实际血流量、并血流量、并应依据游离依据游离钙离子的离子的检测相相应调整枸整枸橼酸酸钠（或枸（或枸橼酸置酸置换液）和液）和氯化化钙生理生理盐水度。水度。血液净化标准操作规程（2010 版）抗抗凝凝方方案案3阿加曲班：阿加曲班：一般一般12g/(kgmin) 持持续滤器前器前给药，也可，也可给予一定的首予一定的首剂量量（250g/kg 左右），左右），应依据患者凝血状依据患者凝血状态和血和血浆部分活化凝血部分活化凝血酶原原时间的的监测，调整整
18、剂量。量。无抗凝无抗凝剂：治治疗前前给予予4mg/dl 的肝素生的肝素生理理盐水水预冲、保留灌注冲、保留灌注20 分分钟后，再后，再给予生予生理理盐水水500ml 冲洗；血液冲洗；血液净化治化治疗过程每程每3060 分分钟，给予予100200ml 生理生理盐水冲洗管路和水冲洗管路和滤器。器。血液净化标准操作规程（2010 版）抗抗凝凝方方案案4血液净化标准操作规程（2010 版）血滤器或血透器选择血滤器或血透器选择 根据治疗方式选择血滤器或血透器，根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。通常采用高生物相容性透析器或滤器。电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调
19、节钠、钾和碱基浓度。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS 及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。血液净化标准操作规程（2010 版）置换液置换液钠钠 135135145 145 mmolmmol/L/L钾钾 0 04 4 mmolmmol/L/L氯氯 8585120 120 mmolmmol/L/L碳酸氢盐碳酸氢盐 303040 40 mmolmmol/L/L钙钙 1.251.75 1.251.75 mmolmmol/L/L镁镁 0.250.75 0.250.75 mmolmmol/L (/L (可加可加MgSO4)MgSO4)糖
20、糖 100200 mg/dl (5.5100200 mg/dl (5.511.1 11.1 ）血液净化标准操作规程（2010 版）碳酸氢盐置换液成份及浓度碳酸氢盐置换液成份及浓度糖：糖：浓度通常为浓度通常为100200 mg/dl，无糖，无糖置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。能引起高血糖症，不建议使用。血液净化标准操作规程（2010 版）置置换换液液温度：温度：在温度较低的环境中补充大量未在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液注意患者的保暖和置换液/透析
21、液加温。透析液加温。细菌学检查：细菌学检查：必须使用无菌置换液。高必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤过，应使用无通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液菌透析液肾科医科医务人人员ICU医医务人人员前两者合作？前两者合作？危重危重肾脏病病专家家谁谁管管理理CRRT？Acute Dialysis Quality InitiativeADQIADQI CRRT医嘱单医嘱单 CRRT护理记录单护理记录单1111月月4 4日日1111月月7 7日日柳莺宾馆柳莺宾馆欢迎浏览浙江省人民医院重症监护网欢迎浏览浙江省人民医院重症监护网WWW.CHINA-ICU.NET欢迎浏览欢迎浏览: :重症医学信息网重症医学信息网 WWW.CHINA-ICU.NETWWW.CHINA-ICU.NET欢迎网上报名欢迎网上报名
