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1、半月板手术的发展半月板手术的发展n n在半月板移植出现之前，对于这些患者的治疗包括口服或注射药物治疗、关节镜下关节内清理、下肢力线矫正、或者关节置换。但是，这些方法对于年轻的患者效果不佳。n n在19701980年间，Carl Wirth在德国进行了首例半月板移植。这对于很多年轻的半月板全切的患者，无疑是一个巨大的喜讯。半月板手术的发展半月板手术的发展n nVerdonkVerdonk等人在德国柏林对半月板移植的成活率进等人在德国柏林对半月板移植的成活率进行了长期的随访行了长期的随访 ，而且，而且VerdonkVerdonk还提出了如何将新还提出了如何将新鲜的半月板移植物保存数周的方法。现在，
2、他们鲜的半月板移植物保存数周的方法。现在，他们的患者随访时间已超过的患者随访时间已超过1010年。年。n nVerdonkVerdonk等人随访等人随访1010年以上的病例显示较好的结果，年以上的病例显示较好的结果，而且外侧半月板移植的效果要优于内侧半月板移而且外侧半月板移植的效果要优于内侧半月板移植。植。n n结论：半月板移植能够延缓关节置换的时间结论：半月板移植能够延缓关节置换的时间半月板移植的现状半月板移植的现状n n20022002年的统计资料显示，从年的统计资料显示，从19911991年开始，全世界已经进行超过年开始，全世界已经进行超过40004000例的异体半月板移植，每年例的异体
3、半月板移植，每年大约有大约有800800例左右。例左右。n n目前，运动损伤科从目前，运动损伤科从20062006年年5 5月开月开展了这项技术，而且取得了初步展了这项技术，而且取得了初步的成功，半月板移植已经逐渐成的成功，半月板移植已经逐渐成为主流的选择。为主流的选择。膝关节镜手术膝关节镜手术n n膝关节镜手术是运动创伤膝关节镜手术是运动创伤外科微创手术技术，它使外科微创手术技术，它使许多膝关节手术在不切开许多膝关节手术在不切开关节的微创条件下完成。关节的微创条件下完成。n n其工作原理是在膝关节周其工作原理是在膝关节周围作围作2 2至至3 3个个0.50.5厘米的小切厘米的小切口，建立工作
4、通道，置入口，建立工作通道，置入关节镜镜头和手术操作器关节镜镜头和手术操作器械，在电视显像系统指引械，在电视显像系统指引下进行手术操作。下进行手术操作。膝关节解剖膝关节解剖n n膝关节是人体最易损伤的关节之一，它由股骨远端，胫骨近端和髌骨组成。同时附着前交叉韧带，后十字韧带，关节囊和半月板组成了关节的稳定结构。半月板解剖半月板解剖n n胫骨关节面上有内胫骨关节面上有内侧和外侧半月形状侧和外侧半月形状骨，叫半月板，内骨，叫半月板，内侧半月板呈侧半月板呈“C”“C”形，形，外侧半月板呈外侧半月板呈“O”“O”形。形。半月板的主要功能半月板的主要功能n n承载负荷n n吸收震荡n n增加稳定性n n
5、润滑作用n n增加关节的匹配后交叉韧带后交叉韧带外侧半月板外侧半月板内内侧侧半半月月板板前交叉韧带前交叉韧带半月板与关节的匹配半月板与关节的匹配n n观察半月板对观察半月板对于协调股骨和于协调股骨和胫骨关节面的胫骨关节面的作用作用半月板与半月板与股骨髁相股骨髁相容纳容纳正正常常半半月月板板临床表现及诊断临床表现及诊断n n疼痛n n肿胀n n积液n n关节屈伸活动障碍n n“交锁”现象n n弹响适应症适应症n n具有早期关节炎表现的半月板全切术后：阻止关节进一步退化n n前交叉韧带缺失：提供附加稳定性，保护ACLn n伴随截骨手术：增强胫骨高位截骨的手术效果，延缓畸形的复发n n预防性移植：年
6、轻病人不可修复的半月板损伤或外侧盘状半月板全切术后防止随后一系列的膝关节退变禁忌症禁忌症n n膝关节存在严重退化表现n nOuterbridge IV级软骨退化改变n n软骨退化低于IV级改变，但合并股骨髁变平和明显骨赘形成的放射学改变n n关节不稳定n n力线不良n n存在膝关节感染病史半月板移植的最理想候选人半月板移植的最理想候选人n n 膝关节稳定，膝关节稳定，n n下肢力线正常，下肢力线正常，n n小于小于5050岁，岁，n n存在膝关节症状的半存在膝关节症状的半月板缺失患者月板缺失患者移植物的选择移植物的选择n n可供选择的移植物中可供选择的移植物中得到临床应用的是：得到临床应用的是
7、：n n自体移植自体移植n n异体移植异体移植n n半月板支架半月板支架为什么选择异体半月板作为移植物？为什么选择异体半月板作为移植物？n n许多材料曾被试验用于半月板移植，希望能够代许多材料曾被试验用于半月板移植，希望能够代替半月板，例如胶原支架结构、肌腱移植物、合替半月板，例如胶原支架结构、肌腱移植物、合成材料等，但是，只有异体半月板移植后能够经成材料等，但是，只有异体半月板移植后能够经得住时间考验，能够发挥正常半月板的一些生物得住时间考验，能够发挥正常半月板的一些生物力学功能。力学功能。人工半月板异体内侧半月板异体半月板移植物的免疫反应异体半月板移植物的免疫反应n n由于半月板的内在的细
8、胞都是包裹在致密的基质中，不会与免疫细胞接触，因此半月板被认为是“免疫豁免”（immunoprivileged）的组织。n n很多临床和实验研究都显示异体半月板移植后并不会出现全身的或局部的免疫反应（无论是大体的还是镜下的）。测量移植物的大小测量移植物的大小n n选择合适大小的半月板移植物对半月板移植手术非常重要，决定了移植后半月板能否与膝关节结合和术后膝关节的功能。外外侧侧内内侧侧测量内、外侧半月板前后径测量内、外侧半月板前后径和横径的方法和横径的方法半月板异体移植的术前测量半月板异体移植的术前测量 有文献报道有文献报道有文献报道有文献报道MRIMRI对半月板大小的测定并不准确，可用对半月板
9、大小的测定并不准确，可用对半月板大小的测定并不准确，可用对半月板大小的测定并不准确，可用带标尺的标准正位片测量半月板宽度，用带标尺的标准正位片测量半月板宽度，用带标尺的标准正位片测量半月板宽度，用带标尺的标准正位片测量半月板宽度，用CTCT平扫，从髁间平扫，从髁间平扫，从髁间平扫，从髁间棘到完整的软骨下骨清楚地显示出来，从而测量其前后径棘到完整的软骨下骨清楚地显示出来，从而测量其前后径棘到完整的软骨下骨清楚地显示出来，从而测量其前后径棘到完整的软骨下骨清楚地显示出来，从而测量其前后径半月板异体移植的术前测量半月板异体移植的术前测量n n测定胫骨平台外侧缘测定胫骨平台外侧缘测定胫骨平台外侧缘测定
10、胫骨平台外侧缘与外侧髁间棘最高点与外侧髁间棘最高点与外侧髁间棘最高点与外侧髁间棘最高点距离以及胫骨平台内距离以及胫骨平台内距离以及胫骨平台内距离以及胫骨平台内侧缘与内侧胫骨髁间侧缘与内侧胫骨髁间侧缘与内侧胫骨髁间侧缘与内侧胫骨髁间棘最高距离棘最高距离棘最高距离棘最高距离植入前准备植入前准备半月板手术的操作半月板手术的操作 n n关节镜下进行关节内清理，对残留的半月板边缘进行修整，创造适合半月板植入的环境 n n准备半月板移植物（内侧半月板采用半月板前后角骨栓的技术，外侧半月板采用Key-hole技术） 半月板手术的操作半月板手术的操作 n n将半月板移植物植入膝关节，使用由内向外的缝合技术缝合
11、固定半月板，在膝关节后内或后外作小切口打结 n n固定移植半月板的骨块（内侧半月板固定半月板前后角的骨栓，外侧半月板固定Key-hole的骨块）手术室环境手术室环境截石位截石位n n患肢屈膝患肢屈膝9090，自然下，自然下垂（腘窝处垫卷）；垂（腘窝处垫卷）；外侧放置侧方挡板，外侧放置侧方挡板，以方便术中膝外翻以方便术中膝外翻n n健侧肢体置于腿托上，健侧肢体置于腿托上，截石位，充分外展，截石位，充分外展，扩大手术操作空间扩大手术操作空间n n托盘：便于术中放置托盘：便于术中放置手术器械手术器械内侧半月板植入隧道的准备和植入内侧半月板植入隧道的准备和植入过程过程CD自内向外缝合周边自内向外缝合周
12、边半月板植入过程半月板植入过程半月板移植术后图像（近观）半月板移植术后图像（近观） 关节镜下所见关节镜下所见半月板移植前后的对比：半月板移植前后的对比：半月板移植前后的对比：半月板移植前后的对比：左图是移植前，仅有残存的半月板边缘；右图是移植后的图片左图是移植前，仅有残存的半月板边缘；右图是移植后的图片左图是移植前，仅有残存的半月板边缘；右图是移植后的图片左图是移植前，仅有残存的半月板边缘；右图是移植后的图片半月板缝合线半月板缝合线半月板缝合线半月板缝合线Keyhole技术技术骨桥技术的4种方式骨槽的准备骨槽的准备植入外侧半月板植入外侧半月板病历介绍病历介绍n n患患 者：者： 苏苏XXXX，
13、女性，女性，2828岁岁n n诊诊 断断: “: “右膝半月板切除术后右膝半月板切除术后” ”n n损伤机制损伤机制: : 主因右膝内侧半月板切除主因右膝内侧半月板切除 术后一年股术后一年股四头肌轻度萎缩四头肌轻度萎缩, ,关节内侧间隙压痛关节内侧间隙压痛, ,有疼痛病史有疼痛病史, ,来我院进一步治疗。来我院进一步治疗。n n手术名称手术名称: : 于于6 6月月3 3日行膝关节镜探查日行膝关节镜探查, ,滑膜部分切滑膜部分切除除, ,半月板移植半月板移植, ,异体半月板游离移植术。于异体半月板游离移植术。于8 8月月5 5日出院。日出院。体体 检检n n力线力线: :正常正常n n股四头肌
14、股四头肌: :萎缩萎缩 ( (左大腿周左大腿周径径32cm,32cm,右大腿周径右大腿周径30cm) 30cm) n n压痛部位：关节内侧间隙压痛部位：关节内侧间隙n nMcmurrary:(-)Mcmurrary:(-)n nLachman:(-)Lachman:(-)n nMRI:MRI:右膝内侧半月板切除右膝内侧半月板切除术后改变术后改变n n拍片：右膝关节未见异常拍片：右膝关节未见异常护理问题一护理问题一护理问题及措施护理问题及措施体温过高体温过高体温过高体温过高与手术有关。与手术有关。与手术有关。与手术有关。护理措施护理措施:1.1.评估病人评估病人评估病人评估病人2.2.舒适环境舒
15、适环境舒适环境舒适环境3.3.降温（物理降温和药物降温）降温（物理降温和药物降温）降温（物理降温和药物降温）降温（物理降温和药物降温）4.4.营养营养营养营养护理问题护理问题二二知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏对疾病和手术前后注意事项不了解有对疾病和手术前后注意事项不了解有对疾病和手术前后注意事项不了解有对疾病和手术前后注意事项不了解有关。关。关。关。护理措施护理措施:1. 1.评估病人评估病人评估病人评估病人2. 2.卫生宣教（手术前后及康复锻炼）卫生宣教（手术前后及康复锻炼）卫生宣教（手术前后及康复锻炼）卫生宣教（手术前后及康复锻炼）3. 3.指导方法指导方法指导方法指导方法护理问题三护理
16、问题三潜在并发症：潜在并发症：1. 1.感染感染感染感染2. 2. 2. 2. 静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成3. 3. 3. 3. 肌力肌张力减退肌力肌张力减退肌力肌张力减退肌力肌张力减退4. 4. 4. 4. 关节僵硬关节僵硬关节僵硬关节僵硬 1. 心理护理心理护理2. 床上使用便器床上使用便器3. 戒烟戒酒戒烟戒酒4. 增加肌力增加肌力5.术前准备术前准备骨科术前常规护理骨科术前常规护理术后早期护理和功能锻炼措施术后早期护理和功能锻炼措施指病人术后二指病人术后二指病人术后二指病人术后二个月的住院期个月的住院期个月的住院期个月的住院期在此期间内，护理工作主要包括以下三方面
17、：在此期间内，护理工作主要包括以下三方面：在此期间内，护理工作主要包括以下三方面：在此期间内，护理工作主要包括以下三方面： n n心理护理 n n骨科术后常规护理 n n半月板移植术后特殊护理 半月板移植手术后的康复计划半月板移植手术后的康复计划 患者要完全按照医生和康复师的安排，进行术后功能康复锻炼，尤其是术后对于患者肢体负重的要求，一定要严格遵守；而且，患者应当接受一些运动方面的建议，以保护他们的“投资”。康复护理方案分五个阶段康复护理方案分五个阶段第一阶段：术后水肿期第一阶段：术后水肿期第一阶段：术后水肿期第一阶段：术后水肿期( ( ( (术后术后术后术后1 1 1 17 7 7 7天天
18、天天) ) ) )第二阶段：最大化保护第二阶段：最大化保护第二阶段：最大化保护第二阶段：最大化保护期（术后期（术后期（术后期（术后3636周）周）周）周） 第三阶段：控制行走阶第三阶段：控制行走阶第三阶段：控制行走阶第三阶段：控制行走阶段（术后段（术后段（术后段（术后712712周）周）周）周） 第四阶段：中期保护阶第四阶段：中期保护阶第四阶段：中期保护阶第四阶段：中期保护阶段（术后段（术后段（术后段（术后13-2413-24周）周）周）周） 第五阶段：恢复到主动活动阶段（术后第五阶段：恢复到主动活动阶段（术后25-52周）周） 骨科术后常规护理骨科术后常规护理n n患肢加压包扎，患肢加压包扎
19、，患肢加压包扎，患肢加压包扎，术后立即使用术后立即使用术后立即使用术后立即使用冰毯机冰敷，减少出血，避免冰毯机冰敷，减少出血，避免冰毯机冰敷，减少出血，避免冰毯机冰敷，减少出血，避免肿胀。肿胀。肿胀。肿胀。n n观察患肢末端血运、感觉活动、观察患肢末端血运、感觉活动、观察患肢末端血运、感觉活动、观察患肢末端血运、感觉活动、温度、肤色变化，足背动脉搏温度、肤色变化，足背动脉搏温度、肤色变化，足背动脉搏温度、肤色变化，足背动脉搏动。动。动。动。n n观察观察观察观察敷料有无渗血，伤口引流敷料有无渗血，伤口引流敷料有无渗血，伤口引流敷料有无渗血，伤口引流量量量量，引流管，引流管，引流管，引流管24h
20、24h拔除。拔除。拔除。拔除。n n静脉抗生素静脉抗生素静脉抗生素静脉抗生素3 3天。天。天。天。冰毯机的使用冰毯机的使用(1)冰毯机的使用冰毯机的使用(2)低频电疗的使用低频电疗的使用（术后第一天术后第一天）被动活动髌骨：本组训练被动活动髌骨：本组训练被动活动髌骨：本组训练被动活动髌骨：本组训练10min/10min/次，每日次，每日次，每日次，每日3 3 次次次次第一阶段：术后第一阶段：术后17天天(术后水肿期术后水肿期)被动伸膝被动伸膝被动伸膝被动伸膝：本组训练：本组训练：本组训练：本组训练10min/10min/次，每日次，每日次，每日次，每日3 3 次次次次股四头肌等长收缩股四头肌等
21、长收缩股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩：本组训练术前即可开始本组训练术前即可开始本组训练术前即可开始本组训练术前即可开始，20-30min/20-30min/次次次次,20,20次次次次/ /组组组组, ,每日每日每日每日3 3次次次次直腿抬高直腿抬高n n直腿抬高训练要在保证膝关节伸直的前提下，抬直腿抬高训练要在保证膝关节伸直的前提下，抬高下肢，要抬离床面高下肢，要抬离床面1515，抬起下肢后维持，抬起下肢后维持15-30s15-30s再放下。每次再放下。每次40-5040-50遍，每日遍，每日2 2次。次。抬高患肢抬高患肢第二阶段：术后第二阶段：术后3-6周周(最大化保护阶段最大化保护阶段
22、)* * 术后第术后第3434周继续第一周继续第一阶段练习阶段练习坐椅子上患足踩地，健坐椅子上患足踩地，健足帮患者腿屈膝足帮患者腿屈膝9090：每日每日4 4次，每次次，每次5 5个。个。CPMCPMCPMCPM锻炼锻炼锻炼锻炼：开始使用开始使用开始使用开始使用CPMCPM初期设定活动范围初期设定活动范围初期设定活动范围初期设定活动范围0-300-30，频率频率频率频率3-53-5次次次次/min/min，每次，每次，每次，每次1h1h，每日，每日，每日，每日2 2次。次。次。次。可以使用可以使用可以使用可以使用CPMCPM（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈（膝关
23、节持续被动活动锻炼）进行屈（膝关节持续被动活动锻炼）进行屈伸膝锻炼。每日伸膝锻炼。每日伸膝锻炼。每日伸膝锻炼。每日2 2次，每次次，每次次，每次次，每次20302030分钟。分钟。分钟。分钟。术后术后术后术后2 2周时屈膝周时屈膝周时屈膝周时屈膝可以达到可以达到可以达到可以达到45-5045-50，术后，术后，术后，术后4 4周时达到屈膝周时达到屈膝周时达到屈膝周时达到屈膝9090。第三阶段第三阶段:控制行走阶段控制行走阶段(术后术后712周周)微蹲训练（微蹲训练（0-300-30），持续），持续3030秒，秒，重复重复2020次，次，3 3组组站立位：直腿抬高训练站立位：直腿抬高训练（由（由
24、0.50.5磅逐渐增加到磅逐渐增加到5 5磅）磅）扶拐部分负重扶拐部分负重扶拐部分负重扶拐部分负重肌肉训练肌肉训练肌肉训练肌肉训练第四阶段第四阶段:术后术后1324 周周(中期保护阶段中期保护阶段)患肢负重后的肌肉训练患肢负重后的肌肉训练患肢负重后的肌肉训练患肢负重后的肌肉训练 肌肉训练肌肉训练肌肉训练肌肉训练被动活动被动活动等长收缩等长收缩等速运动等速运动第五阶段第五阶段:恢复到主动运动活动阶段（恢复到主动运动活动阶段（2552周）周）1、适应性训练：功率自行车 15-20分钟2、力量和协调性训练：上下的双腿跳，对角线跳，单腿跳3、灵活性训练：垂直跳，跳绳， 8字形跑出院指导1.合理膳食合理膳食2.患肢免负重患肢免负重3.注意休息注意休息4.观察伤口观察伤口5.定时复查定时复查谢谢 谢！谢！
