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1、伤寒论学习与临床应用伤寒论学习与临床应用吕吕 英英 大医精诚 止于至善 n n师父：弟子自学医以来，所阅之书既多，冥思苦想，反滋困惑愈繁，常有不进反退之感，甚惭，愧对师父耳提面命殷殷之期盼，以至惧见吾师作逃避之懦状，愧甚愧甚！师父常谓“不放弃”，弟子特就平日最困惑处求教于吾师，请吾师不嫌弟子浅陋以解吾惑。n n1、黄帝内经和伤寒论理论体系相同吗？黄帝内经热病论中的三阴三阳和伤寒论中的三阴三阳是一回事吗？n n病气、正气的运行方向是反的（升降出入）。n n2、伤寒论是如何撰成的？里面的113方是张仲景一人一时之作吗？还是继承并有所发挥？有人认为伤寒论的发展脉络是神农本草经汤液经法伤寒论，属于汉书
2、文艺志中所谓经方家一派，而不是黄帝内经所属医经家一派。师父怎么看？序曰：勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录，并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。” n n3 3、伤寒论伤寒论是一个什么样的辨证论治体系？是经络是一个什么样的辨证论治体系？是经络脏腑辨证？是五运六气理论？是八纲（或加上半表半里脏腑辨证？是五运六气理论？是八纲（或加上半表半里为九纲）辨证？还是先辨六经再辨方证？为九纲）辨证？还是先辨六经再辨方证？六经的由来：昼参日影，夜考极星。是六条恒定的法线。六经的由来：昼参日影，夜考极星。是六条恒定的法线。对应主
3、气。但主气在人的感知世界里是觉察不到的。通对应主气。但主气在人的感知世界里是觉察不到的。通过客气的变化人类觉知、认识、驾驭、战胜。天地一气。过客气的变化人类觉知、认识、驾驭、战胜。天地一气。六经内涵：六经内涵：疾病区域的划分；发展的阶段；性质的确定。疾病区域的划分；发展的阶段；性质的确定。人：以体内六气的变化为根本。凡病皆为本气自病。人：以体内六气的变化为根本。凡病皆为本气自病。两个先天。两个先天。病：天地六淫之气与患者体内六气相互作用产生。但体内病：天地六淫之气与患者体内六气相互作用产生。但体内太阳到厥阴六经是根本，自然界风寒热湿燥火是条件，太阳到厥阴六经是根本，自然界风寒热湿燥火是条件，临
4、床的表现视伤于何经便显现相应经的异常变化，但极临床的表现视伤于何经便显现相应经的异常变化，但极少是单一的属性。如熟知的感寒化热等等。少是单一的属性。如熟知的感寒化热等等。n n4 4、少阴病是里证还是表证？如为里证，、少阴病是里证还是表证？如为里证，伤寒论伤寒论第第302302条条“ “少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗。以二三日无证，故微发汗也。汗。以二三日无证，故微发汗也。” ”如何理解？里证可如何理解？里证可发汗？发汗？腠里腠里n n5 5、伤寒论伤寒论中的方子如对证有神效，可谓百试百效，中的方子如对证有神效，可谓百试百效，但对疾病的认识有
5、没有问题？桂枝汤证就是中于风？麻但对疾病的认识有没有问题？桂枝汤证就是中于风？麻黄汤证就是伤于寒？还有茵陈蒿汤证的发黄，古人的看黄汤证就是伤于寒？还有茵陈蒿汤证的发黄，古人的看法是湿热相蒸而外显脾土之本色法是湿热相蒸而外显脾土之本色黄色，而现代医学黄色，而现代医学已证明黄疸多由于肝胆疾病造成，但是不管怎样，茵陈已证明黄疸多由于肝胆疾病造成，但是不管怎样，茵陈蒿治疗黄疸却很有效果。这样是不是可以认为古人对疾蒿治疗黄疸却很有效果。这样是不是可以认为古人对疾病的规律和治疗方法是正确的，但限于当时的认知水平，病的规律和治疗方法是正确的，但限于当时的认知水平，对病因病理的认识往往是有问题的？对病因病理的
6、认识往往是有问题的？n n医者：中西文化贯通医者：中西文化贯通 民族的是世界的民族的是世界的n n7、民间有很多所谓秘方秘药或验方，没有什么理论基础，却各有其适应证，证相符，百试百中，不相符则不效，这样是不是可以理解为“方证相应”，即“方剂的适应证”？伤寒论的方子是否也可以这样理解？伤寒论是一部方法论。n n8、都说僵蚕祛风，真的是有风邪在病人身上，要用僵蚕祛除掉吗？依如此类。n n天人一体观：同气相求，用动物之灵性对抗病邪之性。花雨满天三阴三阳时空图三阴三阳时空图n n太阳时寅卯辰n n阳明时巳午未n n少阳时申酉戌n n太阴时戌亥子n n少阴时亥子丑n n厥阴时子丑寅n n阳明病，欲解时，
7、从申至戌上。阳气之势（从大到小）排序相同 最大阳对应寅卯辰 二阳对应巳午未 少阳对应申酉戌 理论依据：理论依据：1 1 素问素问生气通天论生气通天论曰：曰：“阳气者，一日而主阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。虚。” 2 2、岐伯曰：所谓上下者，岁上下见阴阳之所在也。岐伯曰：所谓上下者，岁上下见阴阳之所在也。左右者，诸上见厥阴，左少阴，右太阳；见少阴，左右者，诸上见厥阴，左少阴，右太阳；见少阴，左太阴，右厥阴；见太阴，左少阳，右少阴；见左太阴，右厥阴；见太阴，左少阳，右少阴；见少阳，左阳明，右太阴；见阳明，左太阳，右少少阳，左
8、阳明，右太阴；见阳明，左太阳，右少阳；见太阳，左厥阴，右阳明；所谓面北而命其阳；见太阳，左厥阴，右阳明；所谓面北而命其位，言其见也。位，言其见也。n n上者右行上者右行 地右旋（大到小）地右旋（大到小）3 3、脉经脉经扁鹊阴阳脉法扁鹊阴阳脉法：“脉平旦曰太阳，脉平旦曰太阳，日中曰阳明，日晡时曰少阳，黄昏曰少阴，夜半曰日中曰阳明，日晡时曰少阳，黄昏曰少阴，夜半曰太阴，鸡鸣曰厥阴，是三阴三阳时也。太阴，鸡鸣曰厥阴，是三阴三阳时也。”思考：阳的排列相同，阴的排列与三阴时空图有不思考：阳的排列相同，阴的排列与三阴时空图有不同。同。寅卯辰 少阳巳午未 太阳申酉戌 阳明阳气之力：n n素问素问素问素问五运
9、行大论五运行大论五运行大论五运行大论帝曰：何谓下？岐伯曰：厥阴在帝曰：何谓下？岐伯曰：厥阴在帝曰：何谓下？岐伯曰：厥阴在帝曰：何谓下？岐伯曰：厥阴在上，则少阳在下，左阳明，右太阴；少阴在上，则阳明上，则少阳在下，左阳明，右太阴；少阴在上，则阳明上，则少阳在下，左阳明，右太阴；少阴在上，则阳明上，则少阳在下，左阳明，右太阴；少阴在上，则阳明在下，左太阳，右少阳；太阴在上，则太阳在下，左厥在下，左太阳，右少阳；太阴在上，则太阳在下，左厥在下，左太阳，右少阳；太阴在上，则太阳在下，左厥在下，左太阳，右少阳；太阴在上，则太阳在下，左厥阴，右阳明；少阳在上，则厥阴在下，左少阴，右太阳；阴，右阳明；少阳在
10、上，则厥阴在下，左少阴，右太阳；阴，右阳明；少阳在上，则厥阴在下，左少阴，右太阳；阴，右阳明；少阳在上，则厥阴在下，左少阴，右太阳；阳明在上，则少阴在下，左太阴，右厥阴；太阳在上，阳明在上，则少阴在下，左太阴，右厥阴；太阳在上，阳明在上，则少阴在下，左太阴，右厥阴；太阳在上，阳明在上，则少阴在下，左太阴，右厥阴；太阳在上，则太阴在下，左少阳，右少阴；所谓面南而命其位，言则太阴在下，左少阳，右少阴；所谓面南而命其位，言则太阴在下，左少阳，右少阴；所谓面南而命其位，言则太阴在下，左少阳，右少阴；所谓面南而命其位，言其见也。其见也。其见也。其见也。n n下者左行下者左行下者左行下者左行天左旋（小到大
11、）天左旋（小到大）天左旋（小到大）天左旋（小到大） 素问素问素问素问六微旨大论六微旨大论六微旨大论六微旨大论上下有位，左右有纪。故少阳之右，上下有位，左右有纪。故少阳之右，上下有位，左右有纪。故少阳之右，上下有位，左右有纪。故少阳之右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，厥阴之右，少阴
12、治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。少阳治之。少阳治之。少阳治之。” （小到大的小到大的小到大的小到大的圆运动）圆运动）圆运动）圆运动）一气周流：天地 气之势： 寅卯辰寅卯辰 太阳太阳 巳午未巳午未 阳明阳明 申酉戌申酉戌 少阳少阳 气之力： 寅卯辰寅卯辰 少阳少阳 巳午未巳午未 太阳太阳 申酉戌申酉戌 阳明阳明二者关系： 天是体，地是用，地之常态反映了天阳（乾）在地阴天是体，地是用，地之常态反映了天阳（乾）在地阴（坤）的状态，即人所感知的自然界常态。（坤）的状态，即人所感知的自然界常态。正邪是一家：正邪是一家： 正气与邪气均以一气体现，故六气是一气的显现。正气与邪气均以一气体现，故
13、六气是一气的显现。 天地一气正常的阳明时空对应申酉戌，此段时辰人感知阳天地一气正常的阳明时空对应申酉戌，此段时辰人感知阳气已虚，故体内异常的阳明之气得不到天助自然衰减，反气已虚，故体内异常的阳明之气得不到天助自然衰减，反之阳明从合的正常功能可得天助（符合人体正常三阴三阳之阳明从合的正常功能可得天助（符合人体正常三阴三阳的生机）。故阳明病在申酉戌三个时辰得天助而欲解。的生机）。故阳明病在申酉戌三个时辰得天助而欲解。176176条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 表表 里里参照物：参照物：经气经气 腑气腑气 脏气脏气皮毛皮毛 肌肉肌肉
14、筋脉筋脉 脏腑脏腑阳明之表阳明之表 里里 经经 腑腑热热 寒寒思考：思考：一气周流无处不在，临床高热伴腹泻，大汗患者。一气周流无处不在，临床高热伴腹泻，大汗患者。（阴阳表里寒热虚实错杂）（阴阳表里寒热虚实错杂）思考 1 1、为何感受同一邪，临床表现不尽相同甚、为何感受同一邪，临床表现不尽相同甚 而相反？而相反？2 2、为什么世界上没有与我完全相同的另一、为什么世界上没有与我完全相同的另一 个我？个我？3 3、先天气数图、先天气数图标本中与开合枢标本中与开合枢221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满 而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。而喘，发热汗出，不恶寒
15、反恶热，身重。 n n分析：n n浮：浮：浮：浮： 表、热邪热与表寒相争表、热邪热与表寒相争n n紧：紧：紧：紧： 寒阳明地界有太阳表寒之邪进入寒阳明地界有太阳表寒之邪进入n n咽燥：咽燥：咽燥：咽燥：本气致病，本气致病，“阳明之上，燥气主之，中见太阴。阳明之上，燥气主之，中见太阴。”n n口苦：口苦：口苦：口苦：少阳相火（少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。少阳相火（少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。263263条）条）n n腹满腹满腹满腹满：太阴之气郁（太阴之上，湿气主之，中见阳明），湿加太阴之气郁（太阴之上，湿气主之，中见阳明），湿加燥热燥热n n喘：喘：喘：喘：气逆上（阳明不降，太阴不升气逆
16、上（阳明不降，太阴不升肺、胃、脾、大肠）肺、胃、脾、大肠） n n身身 重：重： 湿重，气郁。湿重，气郁。 不能用下法。不能用下法。不能用下法。不能用下法。太阳、太阴开太阳、太阴开少阳、少阴枢少阳、少阴枢阳明、厥阴合（涉及开合枢三者失常）阳明、厥阴合（涉及开合枢三者失常）n n发热汗出：发热汗出： 阳明经证。阳明经证。 不能用汗法不能用汗法不能用汗法不能用汗法。n n不恶寒反恶热：不恶寒反恶热：肌表一派实热证。肌表一派实热证。 不能用温针。不能用温针。不能用温针。不能用温针。小柴胡汤n n是太阳病之转枢方是太阳病之转枢方，阳明及阴经当藉此枢转而出，阳明及阴经当藉此枢转而出者亦可用之。者亦可用之
17、。 n n理解的关键是少阳为枢理解的关键是少阳为枢，也即通常所说，也即通常所说“和解表和解表里里”。依据开合枢之理。依据开合枢之理。n n表即太阳表即太阳。小柴胡汤可谓少阳之方，不可为少阳。小柴胡汤可谓少阳之方，不可为少阳之专方。之专方。n n少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。n n甲木对应胆腑，足少阳胆经甲木之气n n少阳之上，火气主之，中见厥阴。 手足同经一气贯通手少阳三焦经 厥阴之上，风气治之，中见少阳 厥阴中化少阳n n手 足 厥阴 心包 肝乙木 五行生克： 木生火n n96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下
18、悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。n n邪欲入邪欲入则寒则寒n n正欲出正欲出则热则热 互有进退互有进退 n n心烦：心包郁热心烦：心包郁热n n喜呕：胆气上逆喜呕：胆气上逆n n胸烦不呕：无形邪热之气在上胸烦不呕：无形邪热之气在上n n渴：伤津渴：伤津n n不渴，身有微热：寒邪外束经脉不渴，身有微热：寒邪外束经脉n n咳者：肺气不利咳者：肺气不利n n痞硬：气郁痞硬：气郁n n心下悸，小便不利：三焦不和，水气上泛凌心心下悸，小便不利：三焦不和，水气上泛凌心n n病涉太阳、少阳，邪在表里肌腠之间病涉太阳、少阳，邪在表里肌腠之间n n开合枢：少阳为枢，开则太阳，合则阳明。n
19、n表里 太阳本身的表里麻桂剂 经 腑五苓散 皮毛 肌肉 太阳 阳明n n临床枢转邪气到太阳的前提是里气盛或胃气盛。故和解不离太阳。n n和解：缘于开合枢之理。 和解太阳病小柴胡汤。 和解阳明病调胃承气汤。n n达三焦通，中气和畅善治者治皮毛。善治者治皮毛。和和n n和胃：胃属足阳明戊土之气。和胃：胃属足阳明戊土之气。和胃：胃属足阳明戊土之气。和胃：胃属足阳明戊土之气。n n阳明之上，燥气治之，中见太阴阳明之上，燥气治之，中见太阴n n津伤津伤 表：经证，白虎汤表：经证，白虎汤 里：腑证，承气汤里：腑证，承气汤n n( (阴阳相合阴阳相合) )因人体是一个整体，一气周流。因人体是一个整体，一气周
20、流。n n小柴胡合甘露消毒丹小柴胡合甘露消毒丹n n柴平汤柴苓汤柴平汤柴苓汤n n柴胡桂枝葛根汤：支节烦痛，太阳表寒与少阳火柴胡桂枝葛根汤：支节烦痛，太阳表寒与少阳火气逆而不出。气逆而不出。上述三方在临床应用须注意：上述三方在临床应用须注意： 太阳太阳汗法。汗出不解，不在太阳。汗法。汗出不解，不在太阳。 少阳之腑少阳之腑胆，三焦胆，三焦 吐利：三焦不通，水走肠胃，胆气逆。吐利：三焦不通，水走肠胃，胆气逆。 n n325条少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。n n脉阳脉：寸阳脉：寸 心心阴脉：尺阴脉：尺 肾（上升）肾阳来复，生机显现肾（上升）肾阳来复，生机显现心肾心肾上下上下火水火水标本标本末根既济
21、卦（末根既济卦（6363卦）卦） 承降： 降伏六气降伏六气 生发： 生生不息生生不息 厚积薄发厚积薄发 庚寅金虎庚寅金虎 2010返潮方： 理中加白薇理中加白薇 乌梅乌梅 细辛细辛 山萸肉山萸肉 葱白葱白n n五苓散的理解：五苓散的理解：五苓散的理解：五苓散的理解：是治疗太阳病的方，五苓散解表，是治疗太阳病的方，五苓散解表，是治疗太阳病的方，五苓散解表，是治疗太阳病的方，五苓散解表，非为利水，非为利水，非为利水，非为利水，n n7474条条: :太阳病，发汗后大汗出，胃中干，烦躁不太阳病，发汗后大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈；得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和
22、则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 猪苓茯苓桂枝白术泽泻猪苓茯苓桂枝白术泽泻 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。多饮暖水，汗出愈。如法将息。7575条：太阳病，发汗已，脉浮弦，烦渴者，五苓散主之。条：太阳病，发汗已，脉浮弦，烦渴者，五苓散主之。条：太阳病，发汗已，脉浮弦，烦渴者，五苓散主之。条：太阳病，发汗已，脉浮弦，烦渴者，五苓散主之。7777条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，条：中风发热，六七
23、日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。7676条：伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，条：伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，条：伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，条：伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。茯苓甘草汤主之。茯苓甘草汤主之。茯苓甘草汤主之。 热与渴（津伤）是临床辩证的关键，有保持水道通利的作用。热与渴（津伤）是临床辩证的关键，有保持水道通利的作用。热与渴（津伤）是临床辩证的关键，有保持水道通利的作用。热与渴（津伤）是临床辩证的关键，有保持水道通利的作用。 寒湿方：泽、苓、术寒湿方：泽、苓、术寒湿方：泽、苓、术寒湿方：泽、苓、术 附、姜、草附、姜、草附、姜、草附、姜、草 紫油桂、红参、山萸肉紫油桂、红参、山萸肉紫油桂、红参、山萸肉紫油桂、红参、山萸肉谢 谢！
