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1、非计划性拔管的非计划性拔管的原因及防范原因及防范 ICU ICU ICU ICU 吴瑞珅吴瑞珅吴瑞珅吴瑞珅 2016.11.142016.11.142016.11.142016.11.14非计划性拔管的概念非计划性拔管的概念v指插管意外脱落或未经医护人员同意，指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管不当所致拔管v是指根据病情仍需中心静脉给药，但因是指根据病情仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管某种因素不得不拔除中心静脉置管ICUICU常见管道常见管道ICUICU常见管道常见管道ICUICU常见管道常见管道
2、ICUICU常见管道常见管道ICUICU常见管道常见管道非计划拔管顺序非计划拔管顺序胃管胃管气管插管气管插管静脉插管静脉插管尿管尿管引流管引流管非计划拔管的危害非计划拔管的危害1 1 1 1、增加患者痛苦、病情加重、如果发现不增加患者痛苦、病情加重、如果发现不及时或处理不当可能成为患者的致死原因。及时或处理不当可能成为患者的致死原因。2 2、使重插管率增加，增加院内感染机会。、使重插管率增加，增加院内感染机会。延长患者住院时间，增加患者医疗费用。延长患者住院时间，增加患者医疗费用。非计划拔管的危害非计划拔管的危害3 3 3 3、造成患者心理影响。患者会认为自行拔管后造成患者心理影响。患者会认为
3、自行拔管后造成患者心理影响。患者会认为自行拔管后造成患者心理影响。患者会认为自行拔管后自己的行为会加重疾病，难以治愈，造成心理自己的行为会加重疾病，难以治愈，造成心理自己的行为会加重疾病，难以治愈，造成心理自己的行为会加重疾病，难以治愈，造成心理阴影。阴影。阴影。阴影。4 4 4 4、当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔、当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔、当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔、当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔管、脱管，怕造成严重医疗纠纷，担心被处分，管、脱管，怕造成严重医疗纠纷，担心被处分，管、脱管，怕造成严重医疗纠纷，担心被处分，管、脱管，怕造成严重医疗纠纷，担心被处
4、分，产生了心理压力。产生了心理压力。产生了心理压力。产生了心理压力。非计划拔管的原因非计划拔管的原因患者因素患者因素医护人员的因素医护人员的因素非计划拔管的原因非计划拔管的原因 患者因素：患者因素： 1 1 1 1、意识障碍：表现为意识不清、躁动、易激、意识障碍：表现为意识不清、躁动、易激、意识障碍：表现为意识不清、躁动、易激、意识障碍：表现为意识不清、躁动、易激怒、幻觉等，导致患者自行拔管。有调查结果怒、幻觉等，导致患者自行拔管。有调查结果怒、幻觉等，导致患者自行拔管。有调查结果怒、幻觉等，导致患者自行拔管。有调查结果显示意外拔管事件中显示意外拔管事件中显示意外拔管事件中显示意外拔管事件中7
5、6.36%76.36%76.36%76.36%发生在夜间。夜间发生在夜间。夜间发生在夜间。夜间发生在夜间。夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留，易出现植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留，易出现植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留，易出现植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态拔管。者在睡眠状态拔管。者在睡眠状态拔管。者在睡眠状态拔管。非计划拔管的原因非计划拔管的原因 2 2 2 2、不配合治疗和护理：患者住院时间不配合治疗和护理：
6、患者住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪，造成意外拔管。绝望的情绪，造成意外拔管。非计划拔管的原因非计划拔管的原因 3 3、插管引起疼痛、不适：气管插管、插管引起疼痛、不适：气管插管患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或异物感，留置胃管者可有咽部肿痛、异物感，留置胃管者可有咽部肿痛、恶心；留置尿管者均有不同程度的尿恶心；留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感。急、尿痛等不适感。非计划拔管的原因非计划拔管的原因4 4、无法与医务人员有效沟
7、通：因患者在无法与医务人员有效沟通：因患者在医院这个陌生紧张的环境中，较难表达医院这个陌生紧张的环境中，较难表达自身的不适或需求，对插管的意义认识自身的不适或需求，对插管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，导不足，缺乏对管道的自我保护意识，导致意外拔管。致意外拔管。非计划拔管的原因非计划拔管的原因医护人员的因素医护人员的因素医护人员的因素医护人员的因素1 1 1 1、护理观察不到位护理观察不到位清晨、中午、夜间等人员少的时段容易清晨、中午、夜间等人员少的时段容易UEXUEX，可能与这几个时段护士只有，可能与这几个时段护士只有1212名，名，对患者的巡视观察不够有关。对患者的巡视观察不够有
8、关。非计划拔管的原因非计划拔管的原因 2 2、医疗护理操作疏忽、医疗护理操作疏忽 部分护士对防止计划性拔管经验不部分护士对防止计划性拔管经验不足，护理操作时：如更换体位，搬动足，护理操作时：如更换体位，搬动患者时，未能妥善固定好导管，动作患者时，未能妥善固定好导管，动作过猛，致导管脱出。过猛，致导管脱出。非计划拔管的原因非计划拔管的原因3 3 3 3、导管管理方面的因素、导管管理方面的因素、导管管理方面的因素、导管管理方面的因素导管的材料、粗细、软硬度等不同对患者造成的导管的材料、粗细、软硬度等不同对患者造成的导管的材料、粗细、软硬度等不同对患者造成的导管的材料、粗细、软硬度等不同对患者造成的
9、不适感不同不适感不同不适感不同不适感不同管道的交接和检查工作不严管道的交接和检查工作不严管道的交接和检查工作不严管道的交接和检查工作不严导管固定欠稳妥，临床导管固定方法为胶带缠绕、导管固定欠稳妥，临床导管固定方法为胶带缠绕、导管固定欠稳妥，临床导管固定方法为胶带缠绕、导管固定欠稳妥，临床导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定。但胃管、气管扁布带打结、透明贴、缝线固定。但胃管、气管扁布带打结、透明贴、缝线固定。但胃管、气管扁布带打结、透明贴、缝线固定。但胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；气管插插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；气管插插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；
10、气管插插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落；中心静脉插管、引流管未用缝线下致导管脱落；中心静脉插管、引流管未用缝线下致导管脱落；中心静脉插管、引流管未用缝线下致导管脱落；中心静脉插管、引流管未用缝线固定，以致病人活动时在较强的外力作用下脱出。固定，以致病人活动时在较强的外力作用下脱出。固定，以致病人活动时在较强的外力作用下脱出。固定，以致病人活动时在较强的外力作用下脱出。非计划拔管的原因非计划拔管的原因 4 4
11、、镇静、约束不当、镇静、约束不当 对烦躁不安或意识不清的患者没有合理对烦躁不安或意识不清的患者没有合理运用镇静剂。对烦躁或有拔管倾向的高危运用镇静剂。对烦躁或有拔管倾向的高危病人，如术后麻醉未醒、浅睡眠等朦胧状病人，如术后麻醉未醒、浅睡眠等朦胧状态病人未采取有效的肢体约束或因约束带态病人未采取有效的肢体约束或因约束带捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都可使病人解开约束带自行拔管。可使病人解开约束带自行拔管。拔管防范拔管防范加强宣教加强宣教 1 1、 采取有效的沟通方式，比如通过手势，采取有效的沟通方式，比如通过手势，纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患纸笔的交
12、谈，了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张的心理，增强安全感。者恐惧、紧张的心理，增强安全感。 2 2、做好患者及陪护的知识宣教，反复强、做好患者及陪护的知识宣教，反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果，并调意外拔管造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道管理的方法。指导患者及家属配合管道管理的方法。拔管防范拔管防范规范护理工作规范护理工作（1 1）有针对性的制定特殊导管的交接班制）有针对性的制定特殊导管的交接班制度。度。（2 2）规范护士操作常规。约束、口腔护理、）规范护士操作常规。约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。对科室发生的每翻身、吸痰、移动等。对科室发生的每一例非计划性拔管均作讨论，
13、分析脱管一例非计划性拔管均作讨论，分析脱管原因，改进操作流程。原因，改进操作流程。拔管防范拔管防范（3 3 3 3）提高低年资护士识别）提高低年资护士识别）提高低年资护士识别）提高低年资护士识别UEXUEXUEXUEX高危因素能力高危因素能力高危因素能力高危因素能力1 1 1 1）病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻）病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻）病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻）病人谵妄或躁动时，管道固定或连接不妥时、翻身或移动病人时，是非计划性拔管易发生的环节。身或移动病人时，是非计划性拔管易发生的环节。身或移动病人时，是非计划性拔管易发生的环节。身或移动病人
14、时，是非计划性拔管易发生的环节。2 2 2 2）意识障碍病人、小儿、高龄病人及曾有过意外拔）意识障碍病人、小儿、高龄病人及曾有过意外拔）意识障碍病人、小儿、高龄病人及曾有过意外拔）意识障碍病人、小儿、高龄病人及曾有过意外拔管经历的病人是发生非计划性拔管的高危人群。管经历的病人是发生非计划性拔管的高危人群。管经历的病人是发生非计划性拔管的高危人群。管经历的病人是发生非计划性拔管的高危人群。3 3 3 3）胃管、气管插管、静脉插管、尿管、普通引流管，）胃管、气管插管、静脉插管、尿管、普通引流管，）胃管、气管插管、静脉插管、尿管、普通引流管，）胃管、气管插管、静脉插管、尿管、普通引流管，按先后顺序发
15、生非计划性拔管几率逐渐减低。按先后顺序发生非计划性拔管几率逐渐减低。按先后顺序发生非计划性拔管几率逐渐减低。按先后顺序发生非计划性拔管几率逐渐减低。4 4 4 4）清晨、中午、夜间等人员少的时段容易发生非计）清晨、中午、夜间等人员少的时段容易发生非计）清晨、中午、夜间等人员少的时段容易发生非计）清晨、中午、夜间等人员少的时段容易发生非计划性拔管。划性拔管。划性拔管。划性拔管。拔管防范拔管防范 弹性排班弹性排班 护理人员配备合理，护士长实行弹护理人员配备合理，护士长实行弹性排班，在躁动病人较多的性排班，在躁动病人较多的UEXUEX的高危时期的高危时期增加护理人力，注意新老护士搭配，减少增加护理人
16、力，注意新老护士搭配，减少UEXUEX的发生。及时反映病情，为医生提供拔的发生。及时反映病情，为医生提供拔管的动态信息，符合拔管条件者及早拔管。管的动态信息，符合拔管条件者及早拔管。拔管防范拔管防范 根据病情合理用药镇静治疗根据病情合理用药镇静治疗 对躁动或意识不清的患者，如正对躁动或意识不清的患者，如正确应用地西泮、艾贝宁、力月西等。以确应用地西泮、艾贝宁、力月西等。以减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一些负性、不愉快的情绪。些负性、不愉快的情绪。拔管防范拔管防范选择合适的管道，改进固定方法选择合适的管道，改进固定方法1 1、选用材质柔软、管径细的新型材料，、
17、选用材质柔软、管径细的新型材料，增加患者的舒适度。增加患者的舒适度。2 2、根据病人的身高、体型选择管道的型、根据病人的身高、体型选择管道的型号，确定插管深度。号，确定插管深度。拔管防范拔管防范拔管防范拔管防范拔管防范拔管防范拔管防范拔管防范拔管防范拔管防范 之之之之 约束工具约束工具拔管防范拔管防范 之之之之 固定工具固定工具拔管防范拔管防范 之之之之 固定方式固定方式拔管防范拔管防范 选择合适的约束保护选择合适的约束保护 充分评估患者的意识状态、躁动充分评估患者的意识状态、躁动程度、接受程度、选择合适的约束保护，程度、接受程度、选择合适的约束保护，并经常检查约束带有无松散。约束带放置并经常
18、检查约束带有无松散。约束带放置的位置不能离床头太近，约束带绑扎双手的位置不能离床头太近，约束带绑扎双手距离导管至少距离导管至少20cm20cm，使用约束带时应密切，使用约束带时应密切观察局部血运，定时松开。必要时可应用观察局部血运，定时松开。必要时可应用无指手套约束患者。无指手套约束患者。拔管防范拔管防范 加强巡视、加强重点时段管理加强巡视、加强重点时段管理加强巡视、加强重点时段管理加强巡视、加强重点时段管理 尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔尤其应增加夜间巡视次数，对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者，在病人床头管危险的患者及曾经拔
19、管患者，在病人床头管危险的患者及曾经拔管患者，在病人床头管危险的患者及曾经拔管患者，在病人床头悬挂悬挂悬挂悬挂“防导管滑脱防导管滑脱防导管滑脱防导管滑脱”等安全警示牌，随时提等安全警示牌，随时提等安全警示牌，随时提等安全警示牌，随时提醒家属、陪护人员、医护人员时刻防范醒家属、陪护人员、医护人员时刻防范醒家属、陪护人员、医护人员时刻防范醒家属、陪护人员、医护人员时刻防范UEXUEXUEXUEX的的的的意外发生。加强对病人评估，包括年龄、意意外发生。加强对病人评估，包括年龄、意意外发生。加强对病人评估，包括年龄、意意外发生。加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、识状态、
20、心理状态、耐受状况、导管位置、识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等。每班记录留置管道深度，注意观察标记的变每班记录留置管道深度，注意观察标记的变每班记录留置管道深度，注意观察标记的变每班记录留置管道深度，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。化，及早发现管道是否脱出。化，及早发现管道是否脱出。化，及早发现管道是否脱出。读而思读而思 ICUICUICUICU非计划性拔管是临床风险管理不非计划性拔管
21、是临床风险管理不非计划性拔管是临床风险管理不非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的，它直接关系到患者的安全和有效治容忽视的，它直接关系到患者的安全和有效治容忽视的，它直接关系到患者的安全和有效治容忽视的，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别是气管插管的疗，特别是气管插管的疗，特别是气管插管的疗，特别是气管插管的UEXUEXUEXUEX事件可能造成患者的事件可能造成患者的事件可能造成患者的事件可能造成患者的窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，窒息，气管损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识住院时间延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，日益增强的今天，日益增强的今天，日益增强的今天，UEXUEXUEXUEX还将带来医患纠纷的隐患。还将带来医患纠纷的隐患。还将带来医患纠纷的隐患。还将带来医患纠纷的隐患。
