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1、血栓栓塞性疾病的危险因素及预防 2016-06历史回顾静脉血栓栓塞症（VTE）是危及人们健康的常见疾病。对血栓和肺血栓栓塞的临床描述最早见于18世纪，1858年德国病理学家Rudolph Virchow提出静脉血栓形成的三大机制：血液瘀滞、血液高凝和血管壁损伤，迄今仍是指导临床工作的经典理论。诊治现状急性静脉血栓栓塞症的抗凝治疗，除普通肝素外，低分子量肝素的出现给血栓栓塞性疾病的治疗带来了巨大变革。随着低分子肝素在各种血栓性疾病的大规模临床研究证据的不断积累，在许多领域低分子肝素已经或即将取代普通肝素。诊治现状溶栓治疗方面，第二代溶栓药物-重组组织型纤溶酶激活物的疗效明显优于尿激酶和链激酶。除
2、抗凝和溶栓药物，治疗手段还包括下腔静脉滤器、肺动脉血栓切除术和介入取栓术。由此可见，当代静脉血栓栓塞症的诊断、治疗已形成完整的体系，检出率大大提高，病死率降低或生存质量改善。诊治现状尽尽管管当当代代静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的诊诊治治领领域域不不断断有有新新的的研研究究进进展展成成果果出出现现，但但流流行行病病学学资资料料显显示示：近近半半个个世世纪纪以以来来，静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症的的病病死死率率并并未未明明显显减减少少，肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症的的病病死死率率甚甚至至还还高高于于急急性性心心肌肌梗梗死死。一一项项对对2 23 38 88 8例例普普通通住住院院人人群群的的尸尸检检
3、报报告告显显示示：院院内内死死亡亡者者中中，死死因因为为肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症者者约约1 10 0%，其其中中8 89 9%有有下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓，但但只只有有1 19 9%患患者者生生前前报报告告了了下下肢肢深深静静脉脉学学生生症症症症状状，仅仅有有3 3%者者进进行行了了相相应应检检查查。诊治现状造成静脉血栓栓塞症早期确诊率与治疗率低下而病死率高的原因在于：首先静脉血栓栓塞症涉及范围广、表现复杂，因基础疾病不同，易患因素与临床表现也各异，难以全面把握；其次，已知静脉血栓栓塞症的临床表现缺乏特异性，确诊需要依靠辅助检查；第三，如何平衡抗凝与溶栓治疗的疗效与出血并发症的风险终是临床
4、难点。解剖概述首先应明确何为“深静脉”？体循环静脉分深、浅两类，位于深筋膜深面或体腔内者为深静脉，浅静脉则位于皮下浅筋膜内，浅静脉最终均注入深静脉。概念下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓是是指指血血液液在在深深静静脉脉系系统统内内不不正正常常的的凝凝结结，属属静静脉脉回回流流障障碍碍性性疾疾病病，血血栓栓形形成成以以下下肢肢多多见见。来来自自全全身身静静脉脉系系统统的的血血栓栓可可脱脱落落或或游游离离，并并向向近近端端移移行行，经经上上下下腔腔静静脉脉进进入入右右心心系系统统，并并最最终终阻阻塞塞肺肺动动脉脉及及其其分分支支，形形成成以以肺肺循循环环和和呼呼吸吸功功能能障障碍碍为为主主要要表表现现的
5、的临临床床综综合合征征，是是为为肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症。由由于于下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓与与肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症有有极极密密切切的的同同源源性性或或相相关关性性，在在病病因因、发发病病情情况况、治治疗疗及及预预后后诸诸多多方方面面具具有有共共同同特特征征，因因此此现现主主张张将将两两者者看看做做同同一一疾疾病病的的两两种种不不同同临临床床表表现现，即即静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症。概念肺动脉发生栓塞后，若其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，则称为肺梗死，多见于原有肺循环异常者或病情严重影响到肺组织的多重氧供者。临床特点多数下肢深静脉血栓患者可无自觉症状或临床表现，但由于可并
6、发致死性肺血栓栓塞症和远期下肢深静脉功能障碍，危害极大，及时发现和治疗都有赖于对疾病的早期发现和正确诊断。下肢深静脉血栓的临床特征如下：临床特点1 1、多多存存在在易易患患因因素素，如如手手术术后后、创创伤伤、晚晚期期肿肿瘤瘤、昏昏迷迷或或长长期期卧卧床床者者2 2、起起病病较较急急，患患肢肢肿肿胀胀、发发硬硬、静静脉脉走走行行区区明明显显疼疼痛痛，活活动动后后加加重重，偶偶有有发发热热、心心率率加加快快3 3、血血栓栓部部位位压压痛痛，沿沿血血管管走走行行区区可可扪扪及及索索状状物物、血血栓栓远远端端肢肢体体肿肿胀胀，皮皮肤肤呈呈青青紫紫色色或或暗暗红红色色，皮皮温温降降低低，足足背背、胫胫
7、后后动动脉脉搏搏动动减减弱弱或或消消失失，或或出出现现静静脉脉性性坏坏疽疽4 4、后后期期血血栓栓机机化化，常常遗遗留留静静脉脉功功能能障障碍碍，出出现现浅浅静静脉脉曲曲张张、色色素素沉沉着着、溃溃疡疡、肿肿胀胀等等，称称为为下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓后后综综合合征征发病率静脉血栓栓塞症患者中约2/3为单纯下肢静脉血栓者，1/3合并肺血栓栓塞症。流行病学资料显示，无论普通人群还是住院患者，发生率都很高。普通人群中，男女年发病率分别为千分之1.3和1.1。约1/3的血栓栓塞症患者10年内可能复发。发病率肺血栓栓塞症的发生率随着年龄的增长而增加，18岁以下青少年的发病率极低，且多集中于有基础疾病
8、的人群中。40岁后每增加10岁发病率翻一番，高峰期在70岁左右。性别方面，男性稍高于女性。在预后方面，下肢深静脉血栓的预后要好于肺血栓栓塞症。辅助检查加加压压超超声声成成像像 为为无无创创检检查查，首首选选手手段段血血浆浆D D- -二二聚聚体体的的测测定定 用用酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验检检测测，敏敏感感性性高高达达9 95 5%- -1 10 00 0%放放射射性性核核素素血血管管扫扫描描检检查查 准准确确性性达达8 80 0%- -9 90 0%S SC CT T静静脉脉造造影影 优优点点是是成成像像迅迅速速静静脉脉造造影影 确确定定诊诊断断的的“ “金金标标准准” ”可可显显示示
9、静静脉脉堵堵塞塞的的部部位位、范范围围、程程度度及及侧侧支支循循环环和和静静脉脉功功能能磁磁共共振振静静脉脉造造影影 为为无无创创检检查查，准准确确确确定定盆盆腔腔及及下下肢肢静静脉脉的的血血栓栓治疗原则急急性性期期治治疗疗目目的的在在于于预预防防肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症，减减轻轻血血栓栓后后并并发发症症，缓缓解解症症状状。下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓的的急急性性期期治治疗疗以以抗抗凝凝或或溶溶栓栓等等非非手手术术疗疗法法为为主主。1 1、一一般般治治疗疗 卧卧床床休休息息和和抬抬高高患患肢肢，避避免免活活动动和和用用力力排排便便，以以免免引引起起血血栓栓脱脱落落。须须卧卧床床休休息息1 1-
10、 -2 2周周。开开始始下下床床活活动动时时，须须穿穿弹弹力力袜袜或或用用弹弹力力绷绷带带，使使用用时时间间因因栓栓塞塞部部位位而而异异：小小腿腿肌肌肉肉静静脉脉丛丛血血栓栓形形成成使使用用1 1- -2 2周周；腘腘静静脉脉血血栓栓使使用用不不超超过过6 6周周；髂髂静静脉脉血血栓栓形形成成可可使使用用3 3- -6 6个个月月。治疗原则2、抗凝治疗 抗凝治疗是最基本的治疗手段，适应症包括：静脉血栓形成后1个月内、静脉血栓形成且有烦心事栓塞症可能时、血栓去除术后。禁忌症为：出血、流产后、亚急性心内膜炎、溃疡病。常用药物：普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂治疗原则2 2、抗抗凝凝治治疗疗 第
11、第8 8版版国国际际抗抗凝凝与与溶溶栓栓指指南南推推荐荐所所有有无无禁禁忌忌的的下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓患患者者尽尽早早行行抗抗凝凝治治疗疗并并将将抗抗凝凝治治疗疗作作为为其其他他治治疗疗的的基基础础，且且强强调调对对于于明明确确诊诊断断或或高高度度怀怀疑疑下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓的的患患者者，不不管管采采用用何何种种抗抗凝凝法法需需立立即即实实施施快快速速起起效效的的抗抗凝凝治治疗疗。 抗抗凝凝治治疗疗不不是是越越长长越越好好，因因为为抗抗凝凝需需要要严严格格监监测测凝凝血血功功能能，否否则则容容易易出出现现抗抗凝凝效效果果不不足足或或过过量量导导致致出出血血。抗抗凝凝治治疗疗应应适
12、适可可而而止止，得得以以获获得得最最大大的的获获益益- -风风险险比比。 治疗原则3 3、溶溶栓栓治治疗疗与与介介入入治治疗疗 下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓的的溶溶栓栓治治疗疗可可使使4 45 5%的的血血栓栓明明显显或或完完全全溶溶解解，可可最最大大限限度度的的维维护护瓣瓣膜膜的的正正常常功功能能。 第第8 8版版国国际际抗抗凝凝与与溶溶栓栓指指南南推推荐荐，为为减减少少下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓的的急急性性症症状状和和降降低低栓栓塞塞后后病病死死率率，对对于于部部分分急急性性期期近近端端下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓患患者者，如如出出血血风风险险较较低低，且且医医院院技技术术水水平平等等条
13、条件件容容许许可可进进行行经经静静脉脉导导管管溶溶栓栓、导导管管下下溶溶栓栓结结合合取取栓栓或或开开放放手手术术取取栓栓，上上述述操操作作的的作作用用是是减减轻轻急急性性期期症症状状和和降降低低血血栓栓后后综综合合征征的的发发生生率率。治疗原则4、手术治疗 对未超过48H的广泛髂静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体坏疽者，可手术取栓5、其他疗法 临床常用的祛聚治疗药物包括低分子右旋糖苷、阿司匹林和潘生丁等。但第8版国际抗凝与溶栓指南不再推荐右旋糖酐用于下肢深静脉血栓的治疗临床症状症状 呼吸困难及气促 80-90% 胸痛 ：胸膜炎症 40-70% 心绞痛样 4-12% 晕厥 11-20% 烦躁不安
14、55% 咯血 11-30% 咳嗽 20-37% 心悸 10-18%临床体征体征 呼吸急促 颈静脉充盈或搏动 心动过速 肺部哮鸣音或细湿罗音 血压变化 胸腔积液 紫绀 P2亢进或分裂 发热 深静脉血栓危险因素 一般将静脉血栓栓塞症的易患因素分为先天性和获得性两种，可以说静脉血栓栓塞症是一个由先天性和获得性因素共同作用而导致的复杂疾病。 静脉血栓栓塞症先天性或原发性易患因素包括：因子Leiden变异、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、G20210A基因变异、抗凝血酶缺乏、抗磷脂抗体综合征和同型半胱氨酸血症等危险因素获得性或继发性易患因素则较多，包括高龄、吸烟、肥胖、长途旅行、恶性疾病、血栓性静脉炎、静脉曲张
15、、近期手术、全身性感染、创伤、心肺或神经系统疾病、既往血栓病史、长期制动或卧床、服用避孕药或雌激素等。外科手术是最值得重视的环节。预防措施防止血液淤滞:、对存在发生深静脉血栓危险因素的人，告知其避 免长时间保持坐位，特别是架腿而坐、穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等鼓励卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流预防措施 不不可可过过度度屈屈曲曲下下肢肢，以以免免栓栓子子脱脱落落，造造成成再再栓栓塞塞。 要要避避免免腹腹压压增增加加的的因因素素，如如上上呼呼吸吸道道感感染染，要要
16、积积极极治治疗疗，以以免免咳咳嗽嗽时时腹腹压压增增大大，造造成成血血栓栓脱脱落落保保持持大大便便通通畅畅，避避免免用用力力 吸吸烟烟者者应应戏戏劝劝其其戒戒烟烟；卧卧床床期期间间所所有有的的外外出出检检查查均均要要平平车车接接送送 测测量量双双下下肢肢腿腿围围 距距髌髌骨骨上上缘缘1 15 5c cmm处处，距距髌髌骨骨下下缘缘1 10 0c cmm处处，做做好好记记录录并并交交班班。如如两两腿腿围围差差别别超超过过2 2c cmm或或较较前前增增粗粗，应应引引起起重重视视，可可行行下下肢肢超超声声检检查查，及及时时发发现现下下肢肢深深静静脉脉血血栓栓。备备好好溶溶栓栓药药和和急急救救物物品品及及药药品品，如如除除颤颤器器、鱼鱼精精蛋蛋白白等等，保保证证急急救救用用品品处处于于备备用用状状态态谢谢 摘摘自自I IC CU U主主治治医医师师手手册册
