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1、基本概念基本概念 急性心肌梗死是指因冠状动脉急性急性心肌梗死是指因冠状动脉急性狭窄或闭塞导致持续而严重的心肌狭窄或闭塞导致持续而严重的心肌缺血，引起部分心肌急性坏死。缺血，引起部分心肌急性坏死。AMI分类分类（1）传统的分类方法： 急性Q波性及非Q波性心肌梗死 Q波型心肌梗死指出现病理性Q波 非Q波性心肌梗死指心电图只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T呈动态演变，但不出现异常Q波. AMI分类分类（2）现行分类： 急性ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死 突出了早期干预的重要性，根据心电图ST段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。 临床上诊断ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死时，还应注意结合临
2、床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。ACUTE CORONARY SYNDROMESTnCK-MBST-elevation ACSST-elevation ACSNonST-elevation ACSNonST-elevation ACSUAUANSTEMINSTEMISTEMISTEMIAMI的诊断的诊断 (指南）指南）n n血清生化标志物血清生化标志物血清生化标志物血清生化标志物 （CKMBCKMB、TnTTnT、TnITnI）同时存在至少下列一项心肌缺血证据：同时存在至少下列一项心肌缺血证据：同时存在至少下列一项心肌缺血证据：同时存在至少下列一项心肌缺血证据：n n临床表现：缺
3、血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛n nECGECG表现表现表现表现：病理：病理：病理：病理QQ波、持续波、持续波、持续波、持续STorSTor、T T波波波波动态演变、新发的左束支阻滞动态演变、新发的左束支阻滞动态演变、新发的左束支阻滞动态演变、新发的左束支阻滞n n 影像学：超声，核素心肌显像影像学：超声，核素心肌显像影像学：超声，核素心肌显像影像学：超声，核素心肌显像AMI诊断（实际临床工作）诊断（实际临床工作）n n临床症状临床症状n n心电图心电图n n酶学-滞后典型典型
4、ST段抬高型段抬高型AMI的的ECG表现表现n n 冠脉冠脉冠脉冠脉急性急性急性急性重度狭窄或完全闭塞所致重度狭窄或完全闭塞所致重度狭窄或完全闭塞所致重度狭窄或完全闭塞所致n n 基本基本基本基本ECGECG表现：表现：表现：表现：心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 ：T T波高尖、然后深倒波高尖、然后深倒波高尖、然后深倒波高尖、然后深倒 心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤 ：STST段抬高段抬高段抬高段抬高 心肌坏死心肌坏死心肌坏死心肌坏死：异常：异常：异常：异常QQ波或波或波或波或/ /和和和和R R波振幅变化波振幅变化波振幅变化波振幅变化ST段抬高型段抬高型AMI的的ECG动态演变动态演变超
5、急期：高尖，或伪正常超急期：高尖，或伪正常超急期：高尖，或伪正常超急期：高尖，或伪正常急性期急性期急性期急性期: ST : ST 与与与与T T波形成单向曲线波形成单向曲线波形成单向曲线波形成单向曲线 ST ST 迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注 ST ST 缓慢回落：心肌部分再灌注缓慢回落：心肌部分再灌注缓慢回落：心肌部分再灌注缓慢回落：心肌部分再灌注 ST ST 不回落：冠脉无再通不回落：冠脉无再通不回落：冠脉无再通不回落：冠脉无再通 心肌组织无再灌注心肌组织无再灌注心肌组织无再灌注心肌组织无再
6、灌注 心室重构、室壁瘤形成心室重构、室壁瘤形成心室重构、室壁瘤形成心室重构、室壁瘤形成 QQ波和或波和或波和或波和或R R波波波波 ：数小时（：数小时（：数小时（：数小时（6hr6hr）产生，部分心肌坏死）产生，部分心肌坏死）产生，部分心肌坏死）产生，部分心肌坏死 恢复期：波动态演变：恢复期：波动态演变：恢复期：波动态演变：恢复期：波动态演变：T T终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、终末处开始倒置，逐渐加深，变浅、 低平、直立低平、直立低平、直立低平、直立 QQ波或波或波或波或 R R波变化波变化波变化波变化非非ST段抬高型段抬高型
7、AMI的的ECG表现表现n nECGECG：ST ST 持续严重压低（持续严重压低（持续严重压低（持续严重压低（3030）T T 波动态演变，波动态演变，波动态演变，波动态演变，T T波倒置，逐渐加深，再变浅波倒置，逐渐加深，再变浅波倒置，逐渐加深，再变浅波倒置，逐渐加深，再变浅n n病理生理：冠脉未完全闭塞病理生理：冠脉未完全闭塞病理生理：冠脉未完全闭塞病理生理：冠脉未完全闭塞冠脉急性闭塞时间短早期再通冠脉急性闭塞时间短早期再通冠脉急性闭塞时间短早期再通冠脉急性闭塞时间短早期再通或闭塞后侧支循环开放或闭塞后侧支循环开放或闭塞后侧支循环开放或闭塞后侧支循环开放非非 ST段抬高型段抬高型AMI
8、的诊断的诊断n n持续胸闷胸痛持续胸闷胸痛30 或反复胸闷胸痛，或或反复胸闷胸痛，或心衰等表现心衰等表现n n血清心肌酶血清心肌酶CKMB、Myo、TnT or TnIn nECG：ST-动态演变或单纯动态演变或单纯T波演变波演变右室梗死右室梗死 右右右右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见离壁心肌梗死较少见离壁心肌梗死较少见离壁心肌梗死较少见n nV3R-5RV3R-5R导联导联导联导联STST段抬高段抬高段抬高段抬高 0.05mV0.
9、05mV,V4R,V4R导联导联导联导联STST段抬高段抬高段抬高段抬高比比比比v3Rv3R显著且最有意义，但持续时间短，数小时至显著且最有意义，但持续时间短，数小时至显著且最有意义，但持续时间短，数小时至显著且最有意义，但持续时间短，数小时至1 1日恢复，日恢复，日恢复，日恢复，在心肌梗死较长时间后在心肌梗死较长时间后在心肌梗死较长时间后在心肌梗死较长时间后 V3R-5RV3R-5R ST ST段不抬段不抬段不抬段不抬高并不能除外右心室梗死高并不能除外右心室梗死高并不能除外右心室梗死高并不能除外右心室梗死n n下壁合并右室梗死，下壁合并右室梗死，下壁合并右室梗死，下壁合并右室梗死，IIIII
10、I导联导联导联导联STST抬高幅度大于抬高幅度大于抬高幅度大于抬高幅度大于II II导联，导联，导联，导联，有参考意义有参考意义有参考意义有参考意义n n急性下后壁、右室梗死可能伴有急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往抬高，往往V1 ST抬高高于抬高高于V2，之后之后无相应无相应Q波出现波出现n n急性广泛前壁梗死伴有急性广泛前壁梗死伴有V3R、4RST抬高，抬高，并不是右室梗死，并不是右室梗死， V3RST抬高高于抬高高于V4R男，男，男，男，5353岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死
11、岁，胸痛半小时来院，急性下壁、右室心肌梗死心房梗死心房梗死n n心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在室梗死同时存在室梗死同时存在室梗死同时存在（1 1） PRPR段的移位：段的移位：段的移位：段的移位： STST段上移时段上移时段上移时段上移时P-RP-R段进行性抬高或压低段进行性抬高或压低段进行性抬高或压低段进行性抬高或压低0.05mV0.05mV，其中，其中，其中，其中I I
12、导联导联导联导联PRPR段抬高最有价值段抬高最有价值段抬高最有价值段抬高最有价值. II. II、导联导联导联导联PRPR段压低段压低段压低段压低0012mV12mV应考虑心房梗死应考虑心房梗死应考虑心房梗死应考虑心房梗死（2 2）心房传导阻滞所致）心房传导阻滞所致）心房传导阻滞所致）心房传导阻滞所致P P波增宽或畸形，波增宽或畸形，波增宽或畸形，波增宽或畸形，表现为表现为表现为表现为MM型、型、型、型、ww型、不规则型型、不规则型型、不规则型型、不规则型或切迹或切迹或切迹或切迹, ,并有并有并有并有动态变化动态变化动态变化动态变化（3 3）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心
13、动过伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动速、心房扑动、心房颤动速、心房扑动、心房颤动速、心房扑动、心房颤动 （4 4）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。对应左心室侧壁梗死。对应左心室侧壁梗死。对应左心室侧壁梗死。AMI不典型不典型
14、ECG表现表现ECG 貌似貌似“正常正常”，有临床表现及生化标志，有临床表现及生化标志物升高物升高n n 表现不出：多次心梗，多部位梗死表现不出：多次心梗，多部位梗死n n T波伪改善：原波伪改善：原T直立直立n n 梗死范围局限：如小血管闭塞梗死范围局限：如小血管闭塞n n 室内传导阻滞：室内传导阻滞：CLBBB 等等小小q 波波梗死面积小梗死面积小梗死面积小梗死面积小 n n QQ波振幅小于波振幅小于波振幅小于波振幅小于R R波的波的波的波的1/4,1/4,但宽度但宽度但宽度但宽度0.04s0.04s且粗且粗且粗且粗钝与切迹钝与切迹钝与切迹钝与切迹n n VlVl、V2V2导联导联导联导联
15、rSrS型波之前出现小型波之前出现小型波之前出现小型波之前出现小q q波波波波 n n V3V6V3V6导联的小导联的小导联的小导联的小q q波波波波, ,但但但但QQ波的深度和宽度超波的深度和宽度超波的深度和宽度超波的深度和宽度超过下一个导联的过下一个导联的过下一个导联的过下一个导联的QQ波（小灶性）波（小灶性）波（小灶性）波（小灶性） 李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，20072007（2 2）：）：）：）：158158Q波进展波进展n nQQ波动态变化如波动态变化
16、如波动态变化如波动态变化如QQ波加深和加宽波加深和加宽波加深和加宽波加深和加宽n nQRSQRS波起始部位出现顿挫和切迹波起始部位出现顿挫和切迹波起始部位出现顿挫和切迹波起始部位出现顿挫和切迹 V4V6V4V6导联导联导联导联R R波起始部位新出现波起始部位新出现波起始部位新出现波起始部位新出现0.5mV0.5mV的的的的负向波，提示小面积心肌梗死的存在负向波，提示小面积心肌梗死的存在负向波，提示小面积心肌梗死的存在负向波，提示小面积心肌梗死的存在R波振幅进行性降低波振幅进行性降低n n梗死的面积较小梗死的面积较小梗死的面积较小梗死的面积较小n n梗死的深度梗死的深度梗死的深度梗死的深度RV4
17、RV3RV4或或或或RV4RV4RV5RV5，提示心肌梗死的存在，同，提示心肌梗死的存在，同，提示心肌梗死的存在，同，提示心肌梗死的存在，同时伴有时伴有时伴有时伴有ST-TST-T改变，结合临床及生化指标，应排除顺改变，结合临床及生化指标，应排除顺改变，结合临床及生化指标，应排除顺改变，结合临床及生化指标，应排除顺钟向转位钟向转位钟向转位钟向转位n nV1V1、V2V2导联导联导联导联R R波振幅增大波振幅增大波振幅增大波振幅增大: :正后壁心肌梗死时胸前导正后壁心肌梗死时胸前导正后壁心肌梗死时胸前导正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有联可
18、出现心肌梗死的镜面像，同时伴有联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有STST段压低和段压低和段压低和段压低和T T波直立波直立波直立波直立男，男，男，男，5858岁，胸痛岁，胸痛岁，胸痛岁，胸痛5 5小时来院，冠造：小时来院，冠造：小时来院，冠造：小时来院，冠造：LADLAD支架内支架内支架内支架内100%100%闭塞闭塞闭塞闭塞ST-T伪正常化伪正常化n n陈旧心肌梗死，陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次波倒置未恢复，此次急性心梗，急性心梗，T波直立，波直立，ST-T伪正常，应伪正常，应结合临床症状和心肌酶学结合临床症状和心肌酶学n n其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞其它因素：左室肥厚、预激、
19、束支阻滞继发继发ST-T改变的情况下发生改变的情况下发生再梗死再梗死n n同部位再梗死：原部位出现同部位再梗死：原部位出现ST段抬高，段抬高，或伪正常，或伪正常，ST-T动态演变动态演变n n不同部位再梗死：向量相互抵消不同部位再梗死：向量相互抵消n n多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：心电图非特异改变，结合心肌酶及临床心电图非特异改变，结合心肌酶及临床分析，但酶学可轻度升高分析，但酶学可轻度升高男，男，男，男，5858岁，岁，岁，岁，0505年年年年6 6月急性高侧壁心梗，对角支月急性高侧壁心梗，对角支月急性高侧壁心梗，对角支月急性高侧壁心梗，对角支PCIP
20、CI，此次胸闷，此次胸闷，此次胸闷，此次胸闷1 1小时小时小时小时来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：LADLAD近段近段近段近段100%100%闭塞闭塞闭塞闭塞右束支阻滞伴有右束支阻滞伴有AMI对急性心肌梗死的诊断影响小男，男，男，男，5050岁，胸痛岁，胸痛岁，胸痛岁，胸痛5 5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞，冠造：束支阻滞，冠造：束支阻滞，冠造：束支阻滞
21、，冠造：LADLAD近段近段近段近段100%100%闭塞闭塞闭塞闭塞PCIPCI术后术后术后术后图形图形左束支阻滞合并左束支阻滞合并AMIn n由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，AMI伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗死的诊断死的诊断伴有间壁梗死：伴有间壁梗死：V1、v2导联起始小导联起始小r波，波， r波自波自v1至至V4逐渐减小，逐渐减小，V2V3导联小导联小r 波可丧失，波可丧失， V5、V6起始小起始小q波，波，R波振波振幅降低、粗钝，幅降低、粗钝， ST-T原发性动态演变原发性动态演变左束支阻滞合并左束支阻滞合并AMI伴
22、有前壁梗死：伴有前壁梗死：伴有前壁梗死：伴有前壁梗死： v1-v6v1-v6的的的的R R波振幅明显降低，波振幅明显降低，波振幅明显降低，波振幅明显降低，呈现呈现呈现呈现rSrS或或或或RSRS或或或或QrsQrs、qrSqrS甚至甚至甚至甚至QSQS波，波，波，波，V5V5、V6V6前可出现小前可出现小前可出现小前可出现小q q波，终末波，终末波，终末波，终末S S波，波，波，波， 有时显著有时显著有时显著有时显著QSQS型。型。型。型。STST段呈弓背型上升，或伪正常，段呈弓背型上升，或伪正常，段呈弓背型上升，或伪正常，段呈弓背型上升，或伪正常，STST段和段和段和段和T T波有演变规律。
23、波有演变规律。波有演变规律。波有演变规律。伴有下壁梗死：伴有下壁梗死：伴有下壁梗死：伴有下壁梗死：IIII、IIIIII、avFavF导联导联导联导联QRSQRS振幅振幅振幅振幅降低，起始可有小降低，起始可有小降低，起始可有小降低，起始可有小q q波或终末波或终末波或终末波或终末S S波。波。波。波。男，男，男，男，5858岁，胸闷岁，胸闷岁，胸闷岁，胸闷6 6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心小时入院。左束支阻滞并急性前壁心小时入院。左束支阻滞并急性前壁心小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。肌梗死。肌梗死。肌梗死。预激合并心肌梗死预激合并心肌梗死n n预激波影响了心室激动的方向预激波影响了
24、心室激动的方向n n原继发性原继发性ST-T改变，有缺血症状后有动改变，有缺血症状后有动态变化态变化n n出现出现Q波的导联伴有原发性波的导联伴有原发性ST-T改变改变男，男，男，男，6363岁，急性前壁非岁，急性前壁非岁，急性前壁非岁，急性前壁非QQ波心肌梗死伴预激综合征，波心肌梗死伴预激综合征，波心肌梗死伴预激综合征，波心肌梗死伴预激综合征，ST-TST-T改变，酶学升高，改变，酶学升高，改变，酶学升高，改变，酶学升高，冠造：冠造：冠造：冠造：LAD100%LAD100%闭塞闭塞闭塞闭塞女，女，女，女，6565岁，预激综合征继发性岁，预激综合征继发性岁，预激综合征继发性岁，预激综合征继发性
25、ST-TST-T改变改变改变改变胸痛持续胸痛持续胸痛持续胸痛持续4040分钟，诊断：急性前壁心肌梗死分钟，诊断：急性前壁心肌梗死分钟，诊断：急性前壁心肌梗死分钟，诊断：急性前壁心肌梗死异位室性心律合并异位室性心律合并AMIn n室早、室速、室性逸搏心律或自主心律室早、室速、室性逸搏心律或自主心律n n明显向上的正性明显向上的正性QRS波起始有小波起始有小q波，波，伴原发性伴原发性ST-T改变改变起搏心律起搏心律AMIn n寻找自身心律寻找自身心律QRS波波n n原发原发ST-T动态改变动态改变男，男，男，男，7474岁，胸痛岁，胸痛岁，胸痛岁，胸痛1 1小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗
