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1、前言前言n半个多世纪以来，抗感染药物发展迅速，但感染性疾病并未销声匿迹，在自然界、人与微生物之间，存在着相互拮抗又相互依存的关系，维持着相对的平衡。n临床医师所要做的，是通过合理应用抗感染药物，对引起感染的病原菌进行干预，以解除其对机体的威胁。 内容内容n临床微生物学基础临床微生物学基础 基本概念基本概念 微生物的分类微生物的分类n抗感染药物基础抗感染药物基础 基本概念基本概念 常用抗生素分类及简介常用抗生素分类及简介n抗生素的临床应用抗生素的临床应用 3R 3R原则原则 G- G-杆菌耐药情况杆菌耐药情况 中中- -重度感染的抗生素的应用重度感染的抗生素的应用 临床微生物学基础临床微生物学基
2、础n微生物的分类微生物的分类 细菌细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、寄生虫立克次体、螺旋体、寄生虫临床微生物学基础临床微生物学基础n革兰氏染色革兰氏染色 鉴别细菌时，用龙胆紫初染，加碘液处理，再以酒精脱色，最后用稀复红复鉴别细菌时，用龙胆紫初染，加碘液处理，再以酒精脱色，最后用稀复红复染。凡染后菌体呈紫色的，称染。凡染后菌体呈紫色的，称“革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌”，包括葡萄球菌、链球菌、破伤，包括葡萄球菌、链球菌、破伤风梭菌等；菌体呈红色或土黄色的，称风梭菌等；菌体呈红色或土黄色的，称“革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌”，包括大肠杆菌、痢疾，包括大肠杆菌
3、、痢疾杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等。杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等。 这一鉴别方法最初为丹麦医师革兰所采用。这一鉴别方法最初为丹麦医师革兰所采用。临床微生物学基础临床微生物学基础n细菌细菌类类科科属属种种G+G+球菌球菌链球菌科链球菌科链球菌链球菌化脓链球菌化脓链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肠球菌属肠球菌属粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌微球菌科微球菌科葡萄球菌属葡萄球菌属金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌临床微生物学基础临床微生物学基础n细菌细菌类类科科属属种种G-G-球菌球菌奈瑟菌科奈瑟菌科奈瑟菌属奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌莫拉菌属莫拉菌属卡他莫拉菌卡他莫拉菌G+G+杆菌杆菌
4、李斯特菌属李斯特菌属单核细胞增生单核细胞增生李斯特菌李斯特菌临床微生物学基础临床微生物学基础n细菌细菌类类科科属属种种G-G-杆菌杆菌肠杆菌科肠杆菌科埃希菌属埃希菌属大肠埃希菌大肠埃希菌志贺菌属志贺菌属沙门菌属沙门菌属 枸橼酸菌属枸橼酸菌属费劳地枸橼酸杆菌费劳地枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属肺炎、臭鼻肺炎、臭鼻克雷伯菌克雷伯菌临床微生物学基础临床微生物学基础n细菌细菌类类科科属属种种G-G-杆菌杆菌肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌属肠杆菌属阴沟、产气肠杆菌阴沟、产气肠杆菌沙雷菌属沙雷菌属粘质沙雷菌粘质沙雷菌变形杆菌属变形杆菌属奇异变形杆菌奇异变形杆菌摩根菌属摩根菌属摩根摩根菌
5、摩根摩根菌临床微生物学基础临床微生物学基础类类科科属属种种G-G-杆菌杆菌非发酵菌群非发酵菌群假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌伯克菌属伯克菌属洋葱伯克菌洋葱伯克菌不动杆菌属不动杆菌属鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌其他其他嗜血杆菌属嗜血杆菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属军团菌属嗜肺军团菌嗜肺军团菌n细菌细菌常见病原菌感染的特点常见病原菌感染的特点病原菌病原菌病原菌病原菌感染部位感染部位感染部位感染部位金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌上口、皮肤、下呼吸道上口、皮肤、下呼吸道表葡菌表葡菌表葡菌表葡菌人工瓣膜、人工骨关节、脑脊液分流人工瓣膜、人
6、工骨关节、脑脊液分流GABHSGABHSGABHSGABHS伤口伤口GBBHSGBBHSGBBHSGBBHS新生儿脑膜炎、败血症新生儿脑膜炎、败血症肠球菌属肠球菌属肠球菌属肠球菌属尿路、伤口尿路、伤口嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺部肺部病原菌病原菌病原菌病原菌感染部位感染部位感染部位感染部位非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌心脏、术后伤口、胸骨、心包、心内膜心脏、术后伤口、胸骨、心包、心内膜空肠弯曲菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌肠道肠道聚团肠杆菌聚团肠杆菌聚团肠杆菌聚团肠杆菌输液后败血症输液后败血症粪产碱杆菌粪产碱杆菌粪产碱杆菌粪产碱杆菌胃肠道、盆腔、肺、败
7、血症、心内膜炎胃肠道、盆腔、肺、败血症、心内膜炎艰难梭菌艰难梭菌艰难梭菌艰难梭菌肠炎肠炎真菌（念珠菌、真菌（念珠菌、真菌（念珠菌、真菌（念珠菌、曲菌等）曲菌等）曲菌等）曲菌等）胃肠道、肺部、皮肤粘膜、败血症胃肠道、肺部、皮肤粘膜、败血症常见病原菌感染的特点常见病原菌感染的特点病原菌病原菌病原菌病原菌感染部位感染部位感染部位感染部位病毒病毒病毒病毒肝炎、流感、呼吸道、肠道、皮肤风肝炎、流感、呼吸道、肠道、皮肤风疹、疹、RSVRSV、轮转病毒、轮转病毒、HSVHSV、CNVCNV砂眼衣原体砂眼衣原体砂眼衣原体砂眼衣原体结膜炎、肺炎结膜炎、肺炎脲原体脲原体脲原体脲原体全身感染全身感染卡氏肺孢子虫卡氏
8、肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫肺肺弓形虫弓形虫弓形虫弓形虫全身感染全身感染常见病原菌感染的特点常见病原菌感染的特点人体的正常菌群人体的正常菌群部位部位菌菌 群群皮肤皮肤表葡、金葡、绿脓、念珠菌表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔口腔表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔鼻咽腔同上同上眼结膜眼结膜表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠小肠肠球菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌大肠大肠肠球菌、厌氧菌、大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/ /克雷伯克雷伯/ /产气产气/ /变形、念珠菌变形、念珠菌盆腔盆腔表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、
9、支原体、衣原体表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道前尿道表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体厌氧菌厌氧菌n厌氧菌为正常菌群的主要组成部分，可引起人厌氧菌为正常菌群的主要组成部分，可引起人体任何组织和器官的感染，为感染的重要病原体任何组织和器官的感染，为感染的重要病原;n胸腔、腹腔、盆腔和皮肤软组织感染为多见，胸腔、腹腔、盆腔和皮肤软组织感染为多见，占感染的占感染的70%93%，但，但1/32/3为混合感染。为混合感染。临床常见的厌氧菌临床常见的厌氧菌*脆弱拟杆菌组（尤其是脆弱拟杆菌）脆弱拟杆菌组（尤其是脆弱拟杆菌）产黑色素拟杆菌及卟啉单孢菌属产黑色素拟杆
10、菌及卟啉单孢菌属具核梭杆菌具核梭杆菌消化链球菌属消化链球菌属产气荚膜梭菌、多枝梭菌产气荚膜梭菌、多枝梭菌* *上述病原菌约占临床感染的上述病原菌约占临床感染的2/32/3正常厌氧菌群在体内的分布正常厌氧菌群在体内的分布解剖部位解剖部位总量（总量（cfu/ml)cfu/ml)比例（厌氧比例（厌氧/ /需氧）需氧）上呼吸道上呼吸道 鼻腔洗液鼻腔洗液10103 310104 435:135:1 唾液唾液10108 810109 91:11:1 牙表面牙表面10101010101011111:11:1 牙缝牙缝10101111101012121000:11000:1消化道消化道 胃胃10102 210
11、105 51:11:1 小肠小肠10102 210104 41:11:1 回肠回肠10104 410107 71:11:1 结肠结肠10101111101012121000:11000:1女性生殖系女性生殖系 宫颈内膜宫颈内膜10108 810109 935:135:1 阴道阴道10108 810108 835:135:1正常厌氧菌群在体内的分布正常厌氧菌群在体内的分布梭菌梭菌属属放线菌放线菌属属双歧杆双歧杆菌菌真杆菌真杆菌属属乳酸杆乳酸杆菌菌阳性球阳性球菌菌丙酸杆丙酸杆菌菌脆弱拟脆弱拟组组梭杆菌梭杆菌属属阴性杆阴性杆菌菌阴性球阴性球菌菌皮肤皮肤0 00 00 0 0 0+ +0 00 00
12、00 0URTURT0 0+ +0 0 0 0+ + +0 0+ + +口腔口腔 + + + + + +0 0+肠道肠道+ + + + +外生殖外生殖器器0 00 00 0U U0 0U U+ + + +0 0尿道尿道 0 00 0U U 0 0 + +U U阴道阴道 + + + + 宫颈内宫颈内膜膜 0 00 0 + + + + + U U：不详，：不详，0 0：无或极少，：无或极少， ：不常见，：不常见，+ +：常见，：常见，+：大量：大量厌氧菌易感因素厌氧菌易感因素一般一般减低氧化还原电势减低氧化还原电势糖尿病糖尿病糖皮质激素糖皮质激素粒细胞缺乏粒细胞缺乏低免疫球蛋白血症低免疫球蛋白血症
13、恶性肿瘤恶性肿瘤免疫抑制免疫抑制细胞毒药物细胞毒药物脾切除脾切除胶原血管疾病胶原血管疾病阻塞及淤滞阻塞及淤滞组织缺氧组织缺氧组织破坏组织破坏需氧菌感染需氧菌感染异物异物钙盐钙盐 烧伤烧伤血管供血不足血管供血不足厌氧菌特殊易感因素厌氧菌特殊易感因素n恶性肿瘤恶性肿瘤n结肠、子宫、肺结肠、子宫、肺n白血病白血病n口腔、胃肠道、女性盆腔外科手术口腔、胃肠道、女性盆腔外科手术n口腔、胃肠道、生殖道疾病或创伤口腔、胃肠道、生殖道疾病或创伤n人或动物咬伤人或动物咬伤n吸入吸入n氨基糖苷类、氨基糖苷类、SMX-TMPSMX-TMP、早期喹诺酮类治疗、早期喹诺酮类治疗n血过氧化氢酶缺乏血过氧化氢酶缺乏基础疾患
14、与厌氧菌感染基础疾患与厌氧菌感染n糖尿病糖尿病胆道感染、骨髓炎胆道感染、骨髓炎n结肠癌结肠癌败毒梭菌、产气荚膜梭菌感染败毒梭菌、产气荚膜梭菌感染n粒细胞缺乏粒细胞缺乏结肠炎、败毒梭菌、产气荚膜梭结肠炎、败毒梭菌、产气荚膜梭菌、第三梭菌感染菌、第三梭菌感染nDownDown综合征综合征严重牙周疾病严重牙周疾病nAIDSAIDS严重牙周疾病严重牙周疾病n血过氧化氢酶缺乏血过氧化氢酶缺乏坏疽性口炎坏疽性口炎厌氧菌寄殖部位及所致感染厌氧菌寄殖部位及所致感染播散途径播散途径寄殖部位寄殖部位口腔口腔肠道肠道皮肤皮肤直接直接人及动物咬伤感染人及动物咬伤感染牙周感染牙周感染根管感染根管感染牙源性感染牙源性感染
15、慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎吸入性肺炎吸入性肺炎肺脓肿肺脓肿放线菌病放线菌病阑尾炎阑尾炎肝脓肿肝脓肿腹膜炎腹膜炎腹腔内脓肿腹腔内脓肿术后伤口感染术后伤口感染抗生素相关肠炎抗生素相关肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎糖尿病足感染糖尿病足感染褥疮感染褥疮感染坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎间接间接脑脓肿脑脓肿硬膜下脓肿硬膜下脓肿乳突炎乳突炎颈部间隙感染颈部间隙感染脓胸脓胸肺脓肿肺脓肿子宫内膜炎子宫内膜炎输卵管炎输卵管炎卵巢脓肿卵巢脓肿 厌氧菌感染的发生率厌氧菌感染的发生率慢性鼻窦炎或中耳炎慢性鼻窦炎或中耳炎牙齿及口腔感染牙齿及口腔感染胸腔肺部感染胸腔肺部感染腹腔内感染腹腔内感染女性生殖道感染女性生殖道感染非产妇乳房脓肿非产
16、妇乳房脓肿糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡50%50%90100%90100%75%75%5090%5090%5075%5075%5080%5080%8595%8595%诊断诊断n厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果靠的细菌学检测结果n病原学诊断病原学诊断n厌氧菌的分离培养鉴定厌氧菌的分离培养鉴定n气相色谱（与离子色谱）分析气相色谱（与离子色谱）分析n免疫学检测及其他免疫学检测及其他nDNA探针探针nPCR检测检测厌氧菌感染的线索厌氧菌感染的线索n损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味n感染部位接近粘膜表面感染部位接近
17、粘膜表面n某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、破伤风、肉毒中毒和伪膜性肠炎破伤风、肉毒中毒和伪膜性肠炎n感染继发于人或动物咬伤感染继发于人或动物咬伤n组织或渗出物中有气体组织或渗出物中有气体n组织坏死、坏疽、脓肿形成组织坏死、坏疽、脓肿形成n化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎n恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）n先前氨基糖苷类、先前氨基糖苷类、SMX-TMP、早期喹诺酮类、单环、早期喹诺酮类、单环内酰内酰胺类、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗胺类、对厌氧菌作用差的头孢菌素（
18、如头孢他啶）治疗 真菌种类真菌种类n念珠菌类念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型n曲菌类曲菌类 曲霉菌属曲霉菌属n双相型真菌双相型真菌 组织胞浆属n毛霉目毛霉目 毛霉菌属生物学分类临床分类n白色念珠菌白色念珠菌n非白念珠菌非白念珠菌 热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型n曲菌类曲菌类 曲霉菌属n其它少见真菌其它少见真菌 组织胞浆属、毛霉菌属常见深部真菌感染分类n肺部感染1、肺念珠菌感染2、肺隐球菌感染3、肺曲霉菌感染（1）曲霉寄植(肺曲霉球)（2）过敏(变应性支气管肺曲霉病)（3）侵袭性肺曲霉菌病n血源性感染1、肺念珠菌血症2、肺曲霉菌血症n其它脏器感染中枢神经系统、泌尿生殖
19、系统等感染常见真菌感染的危险因素n年龄：年龄：6565岁或岁或11岁岁n基础疾病：如恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、血液基础疾病：如恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、血液病、糖尿病、重症肺炎、结缔组织病等病、糖尿病、重症肺炎、结缔组织病等n长期大量使用广谱抗生素长期大量使用广谱抗生素n长期大量使用肾上腺皮质激素长期大量使用肾上腺皮质激素n免疫抑制剂及细胞毒药免疫抑制剂及细胞毒药n各种留置导管各种留置导管 n住院次数及天数住院次数及天数n合并其它院内感染合并其它院内感染 n器官移植器官移植n营养不良营养不良 nHIVHIV患者患者不同真菌感染的主要危险因素不同真菌感染的主要危险因素 致病菌感染致病菌感染
20、地区性、细胞免疫缺陷、营养不良、老年、地区性、细胞免疫缺陷、营养不良、老年、（组织胞浆菌（组织胞浆菌 吞噬细胞功能缺陷、特殊环境、某些种族、吞噬细胞功能缺陷、特殊环境、某些种族、球囊酵母菌球囊酵母菌 激素水平、性别激素水平、性别副球囊酵母菌副球囊酵母菌 ）机会感染机会感染 妊娠等生理改变、外伤、广谱抗生素、免疫（假丝妊娠等生理改变、外伤、广谱抗生素、免疫（假丝酵母菌）酵母菌） 缺陷、吸毒、内分泌疾病、导管介入、细胞缺陷、吸毒、内分泌疾病、导管介入、细胞 功能缺陷、血液病、皮质激素、巨噬细胞功功能缺陷、血液病、皮质激素、巨噬细胞功 能缺陷、合并其它感染、辐射、器官移植能缺陷、合并其它感染、辐射、
21、器官移植曲霉菌曲霉菌 中性粒细胞减少、慢性肉芽肿病、免疫抑制中性粒细胞减少、慢性肉芽肿病、免疫抑制 剂、器官移植剂、器官移植常见的深部真菌感染部位常见的深部真菌感染部位真真 菌菌侵侵 犯犯 部部 位位肺肺 骨骨 口鼻黏膜口鼻黏膜 脑膜脑膜 消化道消化道 心血管心血管 泌尿生殖道泌尿生殖道白色念珠菌白色念珠菌 + + + + + + + + + + +曲霉菌曲霉菌 + + + + + +新型隐球菌新型隐球菌 + + + + + +组织胞浆菌组织胞浆菌 + + + + + + + + + +球囊酵母菌球囊酵母菌 + + + + + +据国外医学抗生素分册据国外医学抗生素分册2000,22000,2
22、（1616）：）：2412412.实验室检查：实验室检查：n痰直接涂片染色：找到芽生孢子或痰直接涂片染色：找到芽生孢子或/及假菌丝或菌丝，有诊断意义。及假菌丝或菌丝，有诊断意义。如查到大量的假菌丝说明是念珠菌处于致病状态（要结合临床）。如查到大量的假菌丝说明是念珠菌处于致病状态（要结合临床）。n痰培养：痰培养：阳性率仅阳性率仅30%左右，并且有假阳性（正常人约左右，并且有假阳性（正常人约10%20%痰中可检到念珠菌）。痰中可检到念珠菌）。n血培养：阳性率很低，因菌血症持续时间短。血培养：阳性率很低，因菌血症持续时间短。n组织病理学：于可疑病灶处行组织病理学：于可疑病灶处行TBLB、经皮穿刺、肺
23、活检，标本行经皮穿刺、肺活检，标本行HE、PAS或嗜银染色找到大量真菌可确诊，其敏感性高于培养。或嗜银染色找到大量真菌可确诊，其敏感性高于培养。1.真菌感染的症状、体征、甚至大部分真菌感染的症状、体征、甚至大部分X线表现均无特异性。线表现均无特异性。真菌感染诊断真菌感染诊断3.免疫学检查：免疫学检查：测念珠菌抗原：测念珠菌抗原：甘露聚糖抗原：甘露聚糖抗原：该物质是真菌细胞壁的主要成分，正常人该物质是真菌细胞壁的主要成分，正常人血浆中含量血浆中含量4.0pG/ml，白色念株菌感染时患者血浆中含量迅速升高，白色念株菌感染时患者血浆中含量迅速升高，操作简便，操作简便，2小时便可得结果，其敏感性及特异
24、性为小时便可得结果，其敏感性及特异性为53%和和94%。但。但保留时间较短。保留时间较短。 47KD的胞浆蛋白抗原：可能是白色念珠菌抗原的胞浆蛋白抗原：可能是白色念珠菌抗原在受热条在受热条件下分解产物，如阳性，有助于诊断。件下分解产物，如阳性，有助于诊断。测念珠菌代谢产物：测念珠菌代谢产物：用气液相色谱分析法检测血清念珠菌代谢产物（如用气液相色谱分析法检测血清念珠菌代谢产物（如阿拉伯糖、阿拉伯糖、甘露糖等），念珠菌感染后血清甘露糖等），念珠菌感染后血清D-阿拉伯糖水平升高，血清阿拉伯阿拉伯糖水平升高，血清阿拉伯糖糖/肌酐治疗下降，故是早期诊断侵袭性念珠菌感染的敏感指标，并肌酐治疗下降，故是早期
25、诊断侵袭性念珠菌感染的敏感指标，并能检测治疗效果，诊断价值较高。能检测治疗效果，诊断价值较高。据中国预防医科院编制的医院感染监测指南，如采取同一标本，如据中国预防医科院编制的医院感染监测指南，如采取同一标本，如血、尿、分泌物、引流物或深部痰（需先清洁口腔）等，经连续血、尿、分泌物、引流物或深部痰（需先清洁口腔）等，经连续2次以上培养出次以上培养出同一种真菌，或多次涂片查出大量真菌孢子或菌丝者，再结合临床，方能确定同一种真菌，或多次涂片查出大量真菌孢子或菌丝者，再结合临床，方能确定诊断。诊断。 有下列情况之一者可考虑肺真菌病：有下列情况之一者可考虑肺真菌病：有肺部炎症性疾病，经足量抗生素或正规抗
26、痨治疗，病情迅速有肺部炎症性疾病，经足量抗生素或正规抗痨治疗，病情迅速恶化，痰中抗酸菌阴性者；恶化，痰中抗酸菌阴性者；年老体弱，特别是用大量抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后年老体弱，特别是用大量抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后出现的肺部感染；出现的肺部感染；X线检查发现新病灶，特别在两肺中下野，难以用一般细菌性或线检查发现新病灶，特别在两肺中下野，难以用一般细菌性或病毒性肺炎解释者；病毒性肺炎解释者；出现典型鹅口疮，白色或灰白色粘稠拉丝痰者。出现典型鹅口疮，白色或灰白色粘稠拉丝痰者。但均需与支气管炎、支气管肺炎、肺结核、肺转移癌等鉴别。但均需与支气管炎、支气管肺炎、肺结核、肺转移癌等鉴别。真菌
27、感染诊断标准真菌感染诊断标准临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1.1.抗感染药物：抗感染药物：包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。蠕虫）所致感染的各种药物。2.2.抗微生物药物：抗微生物药物：是用于治疗病原微生物感染性疾病的是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药。菌药和抗病毒药。3.3.抗生素：抗生素：在高稀释度下对一些特异微生物有
28、杀灭或抑在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。制作用的微生物产物。4.4.抗菌药物：抗菌药物：是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。生素和人工合成药物。临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1.1.抗菌谱：抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围。抗菌药物的抗菌范围。2.2.抑菌药：抑菌药：抑制细菌生长繁殖的药物。抑制细菌生长繁殖的药物。3.3.最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（MICMIC） ：在特定环境下孵育在特定环境下孵育2424小时，可小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于抑制某种微生物出现明显增长的最低药物
29、浓度。用于定量测定体外抗菌活性。定量测定体外抗菌活性。 MICMIC50 50 抑制抑制50%50%受试菌株生长的最低抑菌浓度受试菌株生长的最低抑菌浓度 MICMIC9090 抑制抑制90%90%受试菌株生长的最低抑菌浓度受试菌株生长的最低抑菌浓度 抗菌药物在体内的有效治疗浓度是抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MICMIC的的2-42-4倍倍临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1.1.杀菌药：杀菌药：不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭细菌不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭细菌的药物。的药物。2.2.最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（MBCMBC） ：杀死杀死99.999.9的供试微生物所需的
30、供试微生物所需的最低药物浓度的最低药物浓度, ,如果受试药物对供试微生物的如果受试药物对供试微生物的MBCMBC大于或等于大于或等于3232倍的倍的MICMIC，可判定耐药。，可判定耐药。3.3.抗菌药物后效应（抗菌药物后效应（PAEPAE） : :指当抗菌药物与细菌接触一短指当抗菌药物与细菌接触一短暂时间后，既是药物浓度逐渐降低，低于最小抑菌浓暂时间后，既是药物浓度逐渐降低，低于最小抑菌浓度，仍然对幸存的细菌有抑制作用，时间以小时计。度，仍然对幸存的细菌有抑制作用，时间以小时计。几乎所有抗菌药物均有几乎所有抗菌药物均有PAEPAE表现，表现，PAEPAE时间越长，其抗时间越长，其抗菌活性越强
31、。菌活性越强。临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1.1.时间依赖性杀菌效应：时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。-间隔给药 代表药物: -内酰胺类2.2.剂量依赖性杀菌效应：剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。 -单次给药 代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分特点与分类特点与分类代表药物代表药物投药方法投药方法时间依赖时间依赖杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖无无PAEPAE青霉素类青霉素类第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢菌素，氨
32、曲南菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过延长药物浓度超过MICMIC时间时间浓度依赖浓度依赖杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好有较好PAEPAE氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，延长投提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日应药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）用一次（氨基甙类）介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖有一定有一定PAEPAE碳青霉烯类，第四代碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素可霉素，万古霉素介于二者之间介于二者之间临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1. 1. -内酰
33、胺酶内酰胺酶: :有细菌产生，并能破坏许多有细菌产生，并能破坏许多-内酰胺类内酰胺类抗生素的酶。抗生素的酶。2.2.超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)(ESBL)：能水解三、四代头孢能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素，其水解活性能被酶抑制剂抑制，菌素、单环类抗生素，其水解活性能被酶抑制剂抑制，大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株，常引的菌株，常引起院内感染和爆发流行。起院内感染和爆发流行。3. 3. -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂: :能抑制能抑制-内酰胺酶的抗生素。内酰胺酶的抗生素。18771877年年 Pasteur Pasteur 和和Jo
34、ubertJoubert19281928年年 Fleming Fleming 发现青霉素发现青霉素19391939年年 Florey Florey和和ChainChain制备青霉素制备青霉素19411941年青霉素治疗成功年青霉素治疗成功抗生素化疗的新纪元抗生素化疗的新纪元19351935年年Domagk Domagk 第一个磺胺药进入临床试验，开始第一个磺胺药进入临床试验，开始现代微生物的药物治疗时代现代微生物的药物治疗时代抗菌药物的发展简史抗菌药物的发展简史抗菌药物的分类n(1) (1) 根据来源分类根据来源分类: :n天然产物天然产物 分别由细菌、真菌、高等植物、动物等产生的分别由细菌、
35、真菌、高等植物、动物等产生的抗菌药物。抗菌药物。n有机化学合成与半合成抗菌药物。有机化学合成与半合成抗菌药物。n生物工程途径获得的药物生物工程途径获得的药物n（2 2）根据化学结构分类：）根据化学结构分类：n - -内酰胺类内酰胺类n氨基苷类氨基苷类n大环内酯类大环内酯类n四环素类四环素类n磺胺类磺胺类n喹诺酮类喹诺酮类n（3 3）根据作用机理分类：）根据作用机理分类：n抑制细菌壁的合成类抑制细菌壁的合成类n抑制细菌膜功能类抑制细菌膜功能类n抑制或干扰细菌蛋白质合成类抑制或干扰细菌蛋白质合成类n抑制抑制DNADNA、RNARNA复制合成类复制合成类n（4 4）根据作用对象分类：）根据作用对象分
36、类：n抗革兰氏阳性菌类抗革兰氏阳性菌类n抗革兰氏阴性菌类抗革兰氏阴性菌类n广谱抗菌药物广谱抗菌药物n抗真菌药物抗真菌药物抗感染药物分类抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药常用抗菌药物的分类及简介 n1.-1.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 n2.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 n3
37、.3.大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 n4.4.林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 n5.5.多肽类抗生素多肽类抗生素 n6.6.喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药n7.7.抗厌氧菌抗厌氧菌 n8.8.抗真菌药物抗真菌药物 -内酰胺类抗生素 n结构上均含结构上均含-内酰胺环内酰胺环 n包括：包括：(1)(1)青霉素类青霉素类 (2) (2)头孢菌素类头孢菌素类 (3) (3)头霉素类头霉素类 (4) (4)碳青霉烯类碳青霉烯类 (5) (5)单环单环-内酰胺类内酰胺类 (6) (6)与与-内酰胺酶抑制剂的合剂内酰胺酶抑制剂的合剂 抗菌药物抗菌药物 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢
38、菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类(1)青霉素类青霉素类青霉素青霉素G G及口服青霉素及口服青霉素V V钾片钾片耐酶青霉素耐酶青霉素( (苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等) )针对产青霉素酶葡萄球菌针对产青霉素酶葡萄球菌; ;耐耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSAMRSA）对本品耐药。）对本品耐药。广谱青霉素广谱青霉素( (羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等) )抗抗G-G-杆菌活力强，杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。对绿脓杆菌亦有良效。 美洛西林美洛西
39、林对对G+G+球菌作用较强。球菌作用较强。 近年新合成的近年新合成的氨基酸青霉素氨基酸青霉素阿扑西林（阿扑西林（AspoxicillinAspoxicillin）抗菌谱更广，除）抗菌谱更广，除MRSAMRSA及耐药肠球及耐药肠球菌外，其他菌外，其他G+G+、G-G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。好。 抗抗G-G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillintemocillin）及福米西林（）及福米西林（fomidacillinfomidacillin），前），前
40、者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对-内酰胺酶稳定，对内酰胺酶稳定，对G-G-球、杆菌和绿脓杆菌球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强活力强，比其他青霉素类强10102020倍。倍。 天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素：羟苄西林羟苄西林替卡西林替卡西林广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素：磺苄西林磺苄西林
41、广谱酰脲类青霉素：呋苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林阿洛西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林青霉素类头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素n头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，具有抗菌作用强，耐青霉素酶、临床疗效高、具有抗菌作用强，耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点。毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点。n根据抗菌谱、对根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性以及对内酰胺酶的稳定性以及对G-G-杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代。杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代。一代一代 头孢唑啉、头孢拉定等头孢唑啉、头孢拉定等二代二代 头
42、孢呋辛、头孢丙烯等头孢呋辛、头孢丙烯等 三代三代 头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松等头孢曲松等四代四代 头孢吡肟、头孢匹罗等头孢吡肟、头孢匹罗等G G+ +菌菌G G- -菌菌一代一代二代二代三代三代四代四代 各代头孢菌素的抗菌谱n头孢菌素类对头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定；内酰胺酶一代比一代稳定；n对肾的毒性一代比一代低；对肾的毒性一代比一代低；n前前三三代代对对G+G+菌菌的的抗抗菌菌力力一一代代不不如如一一代代，而而对对G G菌的抗菌力则一代比一代强；菌的抗菌力则一代比一代强；n第四代对第四代对G+G+、 G G的抗菌力都很强。的抗菌力都很强。n第三代和第四代都能透入
43、脑脊液。第三代和第四代都能透入脑脊液。头孢菌素类头孢菌素类( (一一) )n第一代头孢菌素对第一代头孢菌素对G+G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对度敏感，对G-G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。作为第一代的代表。n第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-G-菌
44、，对菌，对G+G+球菌略逊于第一代，球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安(cefotian(cefotian），后者抗菌谱），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和口服制剂，可抑制所有流感杆菌和90%90%卡他莫拉菌，常用于呼卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。吸道感染。头孢菌素类头孢菌素类( (二二) )n第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗G-菌作
45、用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。n头孢噻肟及头孢唑肟头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。n头孢曲松头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h8 h。n头孢哌酮头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。n头孢他啶头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他为第三代中抗绿脓杆
46、菌作用最强者，对其他G-G-杆菌亦有高效，对多种杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。内酰胺酶甚为稳定。n头孢地秦头孢地秦(cefodizime(cefodizime）的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似，是首次应用）的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似，是首次应用于临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细于临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。胞及单核细胞等。n口服第三代有头孢克肟口服第三代有头孢克肟(cefixime(cefixime）和头孢布烯）和头孢布烯(ceftibuten(ceftibuten）等，抗菌谱广，等，抗
47、菌谱广，生物利用度很好，半衰期长。生物利用度很好，半衰期长。头孢菌素类头孢菌素类( (三三) )n第四代头孢菌素对各种第四代头孢菌素对各种-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗(cefpirome(cefpirome）对包括绿脓）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-G-菌的作用优于头孢他啶，菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟头孢吡肟(cefepime(cefepime）则对）则对G+G+球菌作用明显增强，除黄杆菌及球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。厌氧菌外对
48、本品均敏感。 碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）美罗培南（美平）美罗培南（美平）帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁）单环单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁头孢烯类：氟氧头孢头孢烯类：氟氧头孢-内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂1.羟氨苄西林羟氨苄西林/棒酸棒酸2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸3.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦4.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦非非典典型型 -内内酰酰胺胺类类头霉素类头霉素类n化学结构及抗菌活性与头孢菌
49、素相仿，且以头孢命名。化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。n头孢西丁头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，对各类厌氧菌及放线菌作用强，n头孢美唑头孢美唑(cefmetazole(cefmetazole）对一般）对一般G+G+及及G-G-菌作用强，尤菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。西丁相似。n头孢替坦头孢替坦(cefotetan(cefotetan）对需氧（尤其是）对需氧（尤其是G-G-菌）及厌氧菌）及厌氧菌均有活力。菌均有活力。n拉氧头孢拉氧头孢（moxalactammoxalactam）的作用与第三代
50、头孢菌素相）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2 28 8倍。倍。 碳青霉烯类碳青霉烯类n亚胺培南亚胺培南（imipenemimipenem）抗菌谱极广，对）抗菌谱极广，对G+G+、G-G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤定，在杀伤G-G-杆菌时不引起内毒素过多生成。杆菌时不引起内毒素过多生成。n美罗培南美罗培南（meropenemmeropenem）对葡萄球菌及肠球菌）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种作用较亚胺培南稍弱，对各种G-G-杆菌则强杆菌则强2 23232倍，对鸟分支杆
51、菌及军团菌亦有效。倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。 分组分组抗菌作用特点抗菌作用特点代表药物代表药物适用范围适用范围1 1广谱，广谱， 对非发酵菌缺对非发酵菌缺乏抗菌活性乏抗菌活性 厄他培南厄他培南无非发酵菌感无非发酵菌感染危险因素的染危险因素的各类社区获得各类社区获得性感染和早发性感染和早发性医院感染，性医院感染，包括腹腔感染、包括腹腔感染、盆腔感染、盆腔感染、2 2广谱，广谱， 对非发酵菌有对非发酵菌有较强的抗菌活性较强的抗菌活性亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南培南培南培南培南美洛培南美洛培南比阿培南比阿培南多尼培南多尼培南3 3单环单环-内酰胺类内酰胺类n氨曲南氨曲南（aztreonam
52、aztreonam）对）对G-G-需氧菌需氧菌( (包括绿脓杆包括绿脓杆菌菌) )作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+G+球菌和厌氧菌几乎无活力。球菌和厌氧菌几乎无活力。n卡芦莫南卡芦莫南(carumonam(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。 与与-内酰胺酶抑制剂的合剂内酰胺酶抑制剂的合剂n-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰内酰胺环。胺环。n品种有阿莫西林品种有阿莫西林- -
53、克拉维酸克拉维酸(augmentin(augmentin，安美汀安美汀）、替卡西林）、替卡西林- -克拉维酸克拉维酸(timentin(timentin，特美汀特美汀）、氨苄西林）、氨苄西林- -舒巴坦（舒巴坦（unasynunasyn，优立新优立新；sultamicillinsultamicillin，舒他西林舒他西林）、）、头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦(sulperazon(sulperazon，舒普深舒普深）及哌拉西林）及哌拉西林- -他唑巴坦（他唑巴坦（特治星特治星）等。舒）等。舒巴坦与巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆内酰胺类有协同抗菌作用，
54、可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。2.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（PAE）。n阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、福提米星（fortimicin）、小诺米星（micronomicin）等有较好的药代
55、动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿脓杆菌在内的G-菌活力强。大观霉素(spectinomycim）对淋球菌有高度活性。3.3.大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素n抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。n新品种15元环的阿奇霉素(azithromycin）、14元环的克拉霉素(clarithromycin）及罗红霉素（roxithromycin）等在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。4.4.林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素n抗菌谱
56、与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。5.5.多肽类抗生素多肽类抗生素n属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。n万古霉素和去甲万古霉素对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%13%）比万古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌
57、)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。6.6.喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药n氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。近45年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌为著。环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性最强，左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对最强。常用抗厌氧菌药物常用抗厌氧菌药物n几乎总有抗厌氧菌活性几乎总有抗厌
58、氧菌活性n甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑n氯霉素氯霉素n碳青霉烯类碳青霉烯类n内酰胺类与内酰胺类与内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂n通常有抗厌氧菌活性通常有抗厌氧菌活性n头霉素类头霉素类n克林霉素、林可霉素克林霉素、林可霉素n广谱青霉素广谱青霉素n呈现不同的抗厌氧菌活性呈现不同的抗厌氧菌活性n青霉素青霉素n氧头孢烯类、个别头孢菌素氧头孢烯类、个别头孢菌素n四环素四环素n万古霉素万古霉素n大环内酯类大环内酯类nFQs：曲伐沙星、克林沙星：曲伐沙星、克林沙星硝基咪唑类硝基咪唑类n甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑n对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆菌和艰难对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆菌和
59、艰难梭菌，无芽胞革兰阳性杆菌如放线菌属、乳酸杆菌属、梭菌，无芽胞革兰阳性杆菌如放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐药丙酸杆菌属通常耐药n药物在组织、器官、体液中可达有效浓度，可透过血药物在组织、器官、体液中可达有效浓度，可透过血脑屏障脑屏障n消除半衰期消除半衰期5-10hn毒性低，对正常菌群影响小毒性低，对正常菌群影响小n适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产科、适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产科、CNS系统、心内膜炎及外科预防用药系统、心内膜炎及外科预防用药 n混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药氯霉素氯霉素n抗菌谱广，对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌
60、氧抗菌谱广，对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌作用良好菌和多种需氧菌作用良好n组织浓度高，易透入脑脊液组织浓度高，易透入脑脊液n对正常菌群影响小对正常菌群影响小n骨髓抑制作用骨髓抑制作用n适用于严重厌氧菌感染，如适用于严重厌氧菌感染，如CNS感染感染碳青霉烯类碳青霉烯类n常用品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南常用品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南n超广谱抗生素：超广谱抗生素：GPC、GNB、厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭杆菌、厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭杆菌、厌氧厌氧GPC、梭菌属等）、梭菌属等）n对各种对各种内酰胺酶稳定，包括内酰胺酶稳定，包括ESBLs、Bush 1组组内酰胺酶内酰胺酶n适用于
61、多重耐药适用于多重耐药GNB、复数菌所致严重院内感染，需氧菌和、复数菌所致严重院内感染，需氧菌和厌氧菌所致重症感染厌氧菌所致重症感染n各种免疫缺陷患者感染各种免疫缺陷患者感染n下呼吸道感染等严重院内感染下呼吸道感染等严重院内感染n需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染n多重耐药多重耐药GNB感染感染nPRSP感染感染n细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）BL与与BLI合剂合剂n抗菌谱拓宽，对产酶株、厌氧菌所致感染有效抗菌谱拓宽，对产酶株、厌氧菌所致感染有效n阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸n氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦n替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸n哌拉西林
62、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦n适用于产酶株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感适用于产酶株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感染染头霉素类头霉素类n常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦n对对GNB及及GPC的抗菌活性与的抗菌活性与2nd头孢相仿头孢相仿n对厌氧对厌氧GPC、梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产、梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用n对对GNB产生的产生的ESBLs稳定稳定n适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌适用于腹腔、盆腔
63、、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染氧菌混合感染林可酰胺类林可酰胺类n临床应用品种：林可霉素、克林霉素临床应用品种：林可霉素、克林霉素n对大多数对大多数GPC及各种厌氧菌包括消化球菌、消化链及各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌属、大球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌属、大多数梭杆菌属及大多数放线菌具良好抗菌作用，艰难多数梭杆菌属及大多数放线菌具良好抗菌作用，艰难梭菌耐药梭菌耐药n在骨、骨髓及胆汁中浓度高。易透过胎盘进入胎儿，在骨、骨髓及胆汁中浓度高。易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障n长期应用易引起艰难梭菌肠炎长期应用易引起艰难
64、梭菌肠炎n适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染n混合混合GNB感染时，应联合应用氨基糖苷类感染时，应联合应用氨基糖苷类青霉素类青霉素类n青霉素对消化链球菌、产气荚膜梭菌和破伤风杆菌作青霉素对消化链球菌、产气荚膜梭菌和破伤风杆菌作用强，适用于口咽部、妇产科、和皮肤软组织厌氧菌用强，适用于口咽部、妇产科、和皮肤软组织厌氧菌感染，对肺脓肿的疗效不及克林霉素感染，对肺脓肿的疗效不及克林霉素n氨苄西林、阿莫西林与青霉素相似氨苄西林、阿莫西林与青霉素相似n羧苄西林、哌拉西林对脆弱拟杆菌有一定作用，血药羧苄西林、哌拉西林对脆弱拟杆菌有一定作用，血药浓度高，可用于口咽部
65、、呼吸系统、妇产科和浓度高，可用于口咽部、呼吸系统、妇产科和CNS感感染染n替卡西林亦可用于厌氧菌感染，但脆弱拟杆菌耐药率替卡西林亦可用于厌氧菌感染，但脆弱拟杆菌耐药率国外已达国外已达25%n广谱青霉素对厌氧菌仅具抑菌作用，故一般不单独作广谱青霉素对厌氧菌仅具抑菌作用，故一般不单独作为抗厌氧菌的治疗药物为抗厌氧菌的治疗药物氧头孢烯类氧头孢烯类n常用品种：拉氧头孢、氟氧头孢常用品种：拉氧头孢、氟氧头孢n具具3rd头孢菌素的抗菌谱及活性头孢菌素的抗菌谱及活性n对脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、厌对脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、厌氧氧GPC、放线菌属、梭菌属、丙酸杆菌属具高、放线菌属、梭菌
66、属、丙酸杆菌属具高度抗菌活性度抗菌活性n适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染菌与厌氧菌混合感染氟喹诺酮类氟喹诺酮类n第一代：主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、吡哌酸、第一代：主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、吡哌酸、oxlinic acid、cinoxacinn第二代：抗菌谱广，对第二代：抗菌谱广，对GPC亦具良好作用，临床适应证亦具良好作用，临床适应证较广，如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、较广，如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等洛美沙星等n第三代：对肺炎链球菌等第三代：对肺炎链球菌等GPC的活性更强，左
67、氧氟沙星、的活性更强，左氧氟沙星、司帕沙星、替马沙星、妥舒沙星、格帕沙星等司帕沙星、替马沙星、妥舒沙星、格帕沙星等n第四代：抗菌谱更广，对第四代：抗菌谱更广，对GPC和厌氧菌具强大活性，细和厌氧菌具强大活性，细菌对之较少发生耐药性，如曲伐沙星、加替沙星、莫西菌对之较少发生耐药性，如曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星、克林沙星、吉米沙星、沙星、克林沙星、吉米沙星、Du6859a等等大环内酯类大环内酯类n为抑菌剂，主要作用于需氧为抑菌剂，主要作用于需氧GPC、GNC、弯曲菌属和、弯曲菌属和厌氧球菌，以及军团菌属、支原体属、衣原体属、脲原厌氧球菌，以及军团菌属、支原体属、衣原体属、脲原体属等体属等n适用于
68、口咽部厌氧菌感染适用于口咽部厌氧菌感染n沿用品种：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、沿用品种：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素n新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素素糖肽类糖肽类n常用品种：万古霉素、去甲万古霉素常用品种：万古霉素、去甲万古霉素n对艰难梭菌具活性对艰难梭菌具活性n口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎常见厌氧菌感染的治疗常见厌氧菌感染的治疗治疗治疗n抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用n
69、脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的治脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的治疗措施疗措施n成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合措施措施治疗原则治疗原则n破坏厌氧环境破坏厌氧环境n局部病灶清除局部病灶清除n清除坏死组织清除坏死组织n解除梗阻解除梗阻n选择合适的抗菌药物选择合适的抗菌药物n根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗n病原菌不明时，进行经验治疗病原菌不明时，进行经验治疗n选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物n厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药厌氧菌感染
70、多为混合感染，需联合用药n对症处理与支持治疗对症处理与支持治疗n脓毒性血栓性静脉炎应用肝素脓毒性血栓性静脉炎应用肝素n破伤风抗毒素破伤风抗毒素n血浆或全血血浆或全血n积极治疗原发病积极治疗原发病口腔厌氧菌感染口腔厌氧菌感染n致病菌：为口腔寄殖菌，主要有放线菌、双歧致病菌：为口腔寄殖菌，主要有放线菌、双歧杆菌、真杆菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌、梭杆杆菌、真杆菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌、梭杆菌属、其他革兰阴性杆菌、韦荣球菌属菌属、其他革兰阴性杆菌、韦荣球菌属n治疗治疗n首选：青霉素类首选：青霉素类n次选：红霉素等大环内酯类、林可酰胺类次选：红霉素等大环内酯类、林可酰胺类呼吸系统厌氧菌感染呼吸系统厌氧菌感
71、染n病原菌：脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭杆菌属、消病原菌：脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭杆菌属、消化链球菌、化链球菌、NSF-GPR（放线菌、真杆菌、乳酸杆菌）（放线菌、真杆菌、乳酸杆菌），多数为混合感染，多数为混合感染n治疗治疗n首选：林可酰胺类首选：林可酰胺类n次选：氯霉素、甲硝唑次选：氯霉素、甲硝唑n均与氨基糖苷类合用均与氨基糖苷类合用n亦可选用亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类腹腔内厌氧菌感染腹腔内厌氧菌感染n病原菌：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、沃氏嗜胆病原菌：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、沃氏嗜胆菌、消化链球菌、其他拟杆菌、普雷沃菌属、菌、消
72、化链球菌、其他拟杆菌、普雷沃菌属、梭杆菌属、乳酸杆菌属、真杆菌属、产气荚膜梭杆菌属、乳酸杆菌属、真杆菌属、产气荚膜梭菌，常与兼性菌混合梭菌，常与兼性菌混合n治疗治疗n首选：甲硝唑、林可酰胺类首选：甲硝唑、林可酰胺类n次选：氯霉素次选：氯霉素n均需联合联合氨基糖苷类均需联合联合氨基糖苷类n亦可选用亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类霉烯类妇产科厌氧菌感染妇产科厌氧菌感染n病原菌：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、病原菌：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭菌属（尤其产气荚膜梭菌）、卟啉单孢菌、放线菌、梭菌属（尤其产气荚膜梭菌）、卟啉单孢菌、放
73、线菌、真杆菌、梭杆菌属，常与兼性菌混合真杆菌、梭杆菌属，常与兼性菌混合n治疗治疗n首选：青霉素类首选：青霉素类n次选：甲硝唑、林可酰胺类次选：甲硝唑、林可酰胺类n均与氨基糖苷类联合均与氨基糖苷类联合n亦可选用亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类皮肤软组织厌氧菌感染皮肤软组织厌氧菌感染n病原菌病原菌n吸毒者：具核梭杆菌、微小消化链球菌、龋齿放吸毒者：具核梭杆菌、微小消化链球菌、龋齿放线菌、产黑色素普雷沃菌线菌、产黑色素普雷沃菌n非吸毒者：消化链球菌、产黑色素普雷沃菌、放非吸毒者：消化链球菌、产黑色素普雷沃菌、放线菌、具核梭杆菌、产气荚膜梭菌、破
74、伤风杆菌线菌、具核梭杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风杆菌n糖尿病足：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、其他拟糖尿病足：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、其他拟杆菌、产黑色素普雷沃菌杆菌、产黑色素普雷沃菌n治疗治疗n首选：首选：BL/BLI、青霉素类、青霉素类n次选：林可酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类次选：林可酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类抗生素相关性伪膜性肠炎抗生素相关性伪膜性肠炎n病原菌：艰难梭菌病原菌：艰难梭菌n治疗治疗n首选：甲硝唑口服首选：甲硝唑口服n次选：万古霉素口服次选：万古霉素口服CNS厌氧菌感染厌氧菌感染n病原菌：脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、普雷沃病原菌：脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、普雷沃菌属、梭杆菌属、消
75、化链球菌，部分呈混合感菌属、梭杆菌属、消化链球菌，部分呈混合感染染n治疗治疗n首选：青霉素类首选：青霉素类+甲硝唑或氯霉素甲硝唑或氯霉素n亦可选用亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类霉烯类菌血症菌血症n病原菌：脆弱拟杆菌组、消化链球菌病原菌：脆弱拟杆菌组、消化链球菌n治疗治疗n经验治疗：根据原发病、可能的病原菌选用甲硝经验治疗：根据原发病、可能的病原菌选用甲硝唑、唑、BL/BLIBL/BLI、碳青霉烯类等药物、碳青霉烯类等药物n针对性病原治疗针对性病原治疗骨髓炎骨髓炎n较少见较少见n病原菌：拟杆菌属为主病原菌：拟杆菌属为主n治疗治疗n首选：林可酰胺
76、类首选：林可酰胺类n次选：氯霉素或甲硝唑次选：氯霉素或甲硝唑厌氧菌感染的预防（厌氧菌感染的预防（1 1）n原则原则 n避免引起组织氧化还原电势减低的情况避免引起组织氧化还原电势减低的情况n防止正常厌氧菌群进入伤口、体腔防止正常厌氧菌群进入伤口、体腔n应用抗毒素（破伤风抗毒素）应用抗毒素（破伤风抗毒素）n预防迁徙扩散（如肺预防迁徙扩散（如肺脑）脑）n避免降低组织氧化还原电势避免降低组织氧化还原电势n彻底清创、去除坏死组织彻底清创、去除坏死组织n去除异物去除异物n闭合死腔闭合死腔n重建良好血供重建良好血供n良好的外科技术良好的外科技术厌氧菌感染的预防（厌氧菌感染的预防（2 2）n预防引入厌氧菌预防
77、引入厌氧菌n清洗（淋浴、冲洗）清洗（淋浴、冲洗）n消毒剂（碘、过氧化氢、苯扎氯铵）消毒剂（碘、过氧化氢、苯扎氯铵）n抗生素（局部、肠道、全身）抗生素（局部、肠道、全身）n避免吸入避免吸入n隔离外科病房隔离外科病房n避免长时间生产避免长时间生产n内镜检查需轻柔内镜检查需轻柔n避免腹股沟静脉插管避免腹股沟静脉插管7.7.抗真菌药物抗真菌药物n两性霉素两性霉素B B是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。可采取递增剂但仍是深部真菌感染的首选药物之一。可采取递增剂量、减少总量及与其他抗真菌药联合等用药方法，或量、减少总量及与其他抗真
78、菌药联合等用药方法，或应用毒性较低的两性霉素应用毒性较低的两性霉素B B脂质体。脂质体。n三唑类的三唑类的氟康唑氟康唑对大部分念珠菌属、隐球菌属、球孢对大部分念珠菌属、隐球菌属、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌多无效，药代动力学特子菌属等有高效，但对曲霉菌多无效，药代动力学特性好，体内活性显著优于体外；性好，体内活性显著优于体外；伊曲康唑伊曲康唑口服吸收好，口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达抗菌谱广，对曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达24 h24 h，毒副作用小。，毒副作用小。5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶可用于治疗一般念珠菌和可用于治疗一般念珠菌和隐球菌感染，或与两性霉素隐球菌感染
79、，或与两性霉素B B或氟康唑联用。或氟康唑联用。 二、抗生素使用应注意的几个问题二、抗生素使用应注意的几个问题n（一）尽早确定病原学诊断（一）尽早确定病原学诊断 痰涂片G染色找细菌 痰培养加药敏试验合格的痰标本合格的痰标本n采集:清洁口腔后用力咯出的深部痰液n实验室检查:WBC大于25个/Lp 上皮细胞小于10/Lp 或二者比小于1:2.5（二）经验治疗（二）经验治疗n社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP)CAP)1 1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体：、青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。血杆菌等
80、。 抗菌药物选择：抗菌药物选择：n大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素环素( (强力霉素强力霉素) )、第一代头孢菌素、新喹诺酮、第一代头孢菌素、新喹诺酮类类( (如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等) )。2、老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：抗菌药物选择：第二代头孢菌素、第二代头孢菌素、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大内酰胺酶抑制剂，或联合大
81、环内酯类、环内酯类、 新喹诺酮类。新喹诺酮类。 3 3、需要住院患者常见病原体：、需要住院患者常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌( (包括厌氧菌包括厌氧菌) )、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。呼吸道病毒等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖青霉素或
82、第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。苷类。4.重症患者常见病原体： 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类
83、。院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP)一、经验治疗一、经验治疗轻、中症轻、中症HAPHAP常见病原体：常见病原体： 肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)(MSSA)等。等。抗菌药物选择：抗菌药物选择： 第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素( (不必包括具有抗假单孢菌活性者不必包括具有抗假单孢菌活性者) )、内酰胺类内酰胺类/内内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。 重症重症HAPHAP常见病
84、原体：常见病原体：n铜绿假单胞菌n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)n不动杆菌n肠杆菌属细菌n厌氧菌抗菌药物选择：抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：n抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；n广谱广谱内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂( (替卡西林替卡西林/ /克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/ /舒巴坦钠、哌拉西林舒巴坦钠、哌拉西林/ /他佐巴他佐巴坦坦) )；n碳青霉烯类碳青霉烯类( (如亚胺培南如亚胺培南) )；
85、n必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素( (针对针对MRSA)MRSA)；n当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。物。2.2.抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗(1)(1)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MSSA)(MSSA)n首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；霉素；n替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。噁唑、氟喹诺酮类。 MRSAMRSAn首选：首选：( (去甲去甲) )万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：万古
86、霉素单用或联合利福平或奈替米星：n替代替代( (须经体外药敏试验须经体外药敏试验) )：氟喹诺酮类、碳青霉烯类：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。或壁霉素。 (2)(2)肠杆菌科肠杆菌科( (大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等肠杆菌属等) )n首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类( (参考药敏试验可以单用参考药敏试验可以单用) )。n替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内内酰胺类酰胺类/内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。 (3)(3)铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：n首选：氨基糖苷类、抗
87、假单胞菌首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类( (如哌拉西林如哌拉西林/ /他佐巴坦、替卡西林他佐巴坦、替卡西林/ /克拉维酸、克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/ /舒巴坦钠等舒巴坦钠等) )及氟喹诺酮类。及氟喹诺酮类。n替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。 (4)(4)不动杆菌：不动杆菌：n首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮/ /舒巴坦钠。舒巴坦钠。(5)(5)厌氧菌：厌氧菌：p首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、首选：青霉素联合甲
88、硝唑、克林霉素、内内酰胺类酰胺类/内酰胺酶抑制剂。内酰胺酶抑制剂。p替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。西丁。(8)(8)真菌：真菌：n首选：氟康唑，酵母菌首选：氟康唑，酵母菌( (新型隐球菌新型隐球菌) )、酵母、酵母样菌样菌( (念珠菌属念珠菌属) )和组织胞浆菌大多对氟康唑和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素敏感。两性霉素B B抗菌谱最广，活性最强，但抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。可选用。n替代：替代：5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶( (念珠菌、隐球菌念珠菌、隐球菌)
89、)；咪康；咪康唑唑( (芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌分念珠菌) )；伊曲康唑；伊曲康唑( (曲菌、念珠菌、隐球曲菌、念珠菌、隐球菌等菌等) )。 n（三）注意致病菌的变迁及细菌的耐药性（三）注意致病菌的变迁及细菌的耐药性n（四）抗菌素的相互作用及环境对其影响（四）抗菌素的相互作用及环境对其影响（五）合理的给药方案和疗程（五）合理的给药方案和疗程n合理的剂量及疗程合理的剂量及疗程n合理的静脉给药浓度合理的静脉给药浓度n合理的给药次数合理的给药次数n合理的投药途径合理的投药途径（六）抗菌治疗失败的常见原因（六）抗菌治疗失败的常见原因v诊断是否有误
90、v细菌对所选抗生素耐药或病灶不能达到有效浓度v过分相信细菌培养结果，特别是痰培养污染可能性很大v感染病灶引流不畅v病人免疫功能低下或有严重基础疾病v二重感染、混合感染或继发感染n（七）注意综合治疗措施（七）注意综合治疗措施n（八）注意价格与疗效（八）注意价格与疗效二、抗菌药物的作用机制二、抗菌药物的作用机制抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制 作用部位作用部位作用部位作用部位抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成内酰胺类：如内酰胺类：如内酰胺类：如内酰胺类：如青霉素青霉素青霉素青霉素、头孢菌素类，碳青霉、头孢菌素类，
91、碳青霉、头孢菌素类，碳青霉、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环碳青霉烯类、单环碳青霉烯类、单环碳青霉烯类、单环 内酰胺类、内酰胺类、内酰胺类、内酰胺类、内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、两性霉素、制霉菌素、两性霉素、制霉菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等咪唑类：如酮康唑、氟康唑等咪唑类：如酮康唑、氟康唑等
92、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成四环素类四环素类四环素类四环素类、氯霉素类氯霉素类氯霉素类氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类替硝唑类替硝唑类替硝唑类抑制核酸合成抑制核酸合成抑制核酸合成抑制核酸合成喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类、利福平利福平利福平利福平、阿糖胞苷、新生霉素、阿糖胞苷、新生霉素、阿糖胞
93、苷、新生霉素、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药抗病毒药抗病毒药抗病毒药影响叶酸代谢影响叶酸代谢影响叶酸代谢影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇抗感染药物的局限性抗感染药物的局限性 抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，在抗生素抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，在抗生素没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。抗生素品种越多，抗生素品种越多， 抗菌活性越强，抗菌活性越强， 细菌耐药性就越严细菌耐药性就越严重，重，“道高一尺，魔高一丈道高一尺，魔高一丈”
94、，是必然结果。，是必然结果。 因前者是人工的，后者是自然产生的，正是由于人工因前者是人工的，后者是自然产生的，正是由于人工因素扰乱了微生态，才产生了超级耐药细菌，比如以万因素扰乱了微生态，才产生了超级耐药细菌，比如以万古霉素为营养物的超级耐药肠球菌。又如古霉素为营养物的超级耐药肠球菌。又如ESBLSESBLS在在1010年前年前根本不存在，但有理由相信它们最终会象最先发现的根本不存在，但有理由相信它们最终会象最先发现的 - -内酰胺酶内酰胺酶TEMTEM一样普遍。一样普遍。三、细菌的耐药性三、细菌的耐药性 （一）细菌对抗菌药物的耐药性种类（一）细菌对抗菌药物的耐药性种类（一）细菌对抗菌药物的耐
95、药性种类（一）细菌对抗菌药物的耐药性种类1 1、天然或突变耐药性天然或突变耐药性天然或突变耐药性天然或突变耐药性：即染色体介导的耐药性：即染色体介导的耐药性：即染色体介导的耐药性：即染色体介导的耐药性22、获得耐药性或质粒介导的耐药性获得耐药性或质粒介导的耐药性获得耐药性或质粒介导的耐药性获得耐药性或质粒介导的耐药性：易于传播：易于传播：易于传播：易于传播转化转化转化转化耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放DNADNA进入敏感菌进入敏感菌进入敏感菌进入敏感菌 转导转导转导转导 通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因
96、接合接合接合接合 菌间直接传递菌间直接传递菌间直接传递菌间直接传递易位或转座易位或转座易位或转座易位或转座（二）细菌对抗菌药物的耐药机制（二）细菌对抗菌药物的耐药机制（二）细菌对抗菌药物的耐药机制（二）细菌对抗菌药物的耐药机制11、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶22、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变33、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性44、主动外排作用、主动外排作用、主动外排作用、主
97、动外排作用55、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜（一）抗菌药物应用的基本原则（一）抗菌药物应用的基本原则1 1 1 1、应尽早确立病原学诊断、应尽早确立病原学诊断、应尽早确立病原学诊断、应尽早确立病原学诊断2 2 2 2、根据抗菌药的作用特点合理用药、根据抗菌药的作用特点合理用药、根据抗菌药的作用特点合理用药、根据抗菌药的作用特点合理用药3 3 3 3、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药4 4 4 4、有些情况下抗菌药物的应用
98、要严格控制或尽量避免、有些情况下抗菌药物的应用要严格控制或尽量避免、有些情况下抗菌药物的应用要严格控制或尽量避免、有些情况下抗菌药物的应用要严格控制或尽量避免5 5 5 5、常用抗菌药物的合理使用、常用抗菌药物的合理使用、常用抗菌药物的合理使用、常用抗菌药物的合理使用6 6 6 6、选用适当的给药方案、剂量和疗程、选用适当的给药方案、剂量和疗程、选用适当的给药方案、剂量和疗程、选用适当的给药方案、剂量和疗程7 7 7 7、强调综合性治疗措施的重要性、强调综合性治疗措施的重要性、强调综合性治疗措施的重要性、强调综合性治疗措施的重要性8 8 8 8、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗
99、菌、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗菌、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗菌、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗菌药物。药物。药物。药物。（二）抗菌药物的联合治疗（二）抗菌药物的联合治疗 用两种或多种抗菌药物联合治疗。用两种或多种抗菌药物联合治疗。用两种或多种抗菌药物联合治疗。用两种或多种抗菌药物联合治疗。四种结果四种结果四种结果四种结果：协同协同协同协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强累加累加累加累加：两药效果之和：两药效果之和：
100、两药效果之和：两药效果之和无关无关无关无关：不超过其中较强者：不超过其中较强者：不超过其中较强者：不超过其中较强者拮抗拮抗拮抗拮抗：较其中较强者单独应用的效果还差：较其中较强者单独应用的效果还差：较其中较强者单独应用的效果还差：较其中较强者单独应用的效果还差（二）抗菌药物的联合治疗（二）抗菌药物的联合治疗抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1 1 1 1）繁殖期杀菌剂）繁殖期杀菌剂）繁殖期杀菌剂）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类：青霉素类、头孢菌素类：青霉素类、头孢菌素类：青霉素类、头孢菌
101、素类（2 2 2 2）静止期杀菌剂）静止期杀菌剂）静止期杀菌剂）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类（3 3 3 3）速效抑制剂）速效抑制剂）速效抑制剂）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素：大环内酯类、四环素类、氯霉素：大环内酯类、四环素类、氯霉素：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4 4 4 4）慢效抑制剂）慢效抑制剂）慢效抑制剂）慢效抑制剂：磺胺类：磺胺类：磺胺类：磺胺类各类抗菌药合用的可能效果各类抗菌药合用的可能效果各类抗菌药合用的可能效果各类抗菌药合用的可能效果： （1 1
102、 1 1）（）（）（）（2 2 2 2）协同；协同；协同；协同； （1 1 1 1）（）（）（）（3 3 3 3）拮抗拮抗拮抗拮抗 （3 3 3 3）（）（）（）（4 4 4 4）累加；累加；累加；累加； （1 1 1 1）（）（）（）（4 4 4 4）无关或累加无关或累加无关或累加无关或累加（二）抗菌药物的联合治疗（二）抗菌药物的联合治疗联合疗法的适应征：联合疗法的适应征：1 1 1 1、病因未明的严重感染、病因未明的严重感染、病因未明的严重感染、病因未明的严重感染2 2 2 2、单一抗菌药不能有效控制的混合感染、单一抗菌药不能有效控制的混合感染、单一抗菌药不能有效控制的混合感染、单一抗菌药
103、不能有效控制的混合感染3 3 3 3、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染4 4 4 4、较长时期用药易产生耐药性者、较长时期用药易产生耐药性者、较长时期用药易产生耐药性者、较长时期用药易产生耐药性者抗生素的联合疗法n抗菌药物分为四类抗菌药物分为四类n第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。n第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。n第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。第三类快速抑菌
104、剂四环素、氯霉素、大环内酯类。n第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。 第一类第一类+ +第二类第二类协同协同 第一类第一类+ +第三类第三类拮抗拮抗第二类第二类+ +第二类第二类累加、协同累加、协同第三类第三类+ +第四类第四类累加累加抗生素在特殊情况下的应用（1）肝功能损害抗生素的选用n药药物物主主要要经经肝肝清清除除，肝肝功功能能减减退退时时药药物物清清除除或或代代谢谢物物形形成成减减少少，导导致致毒毒性性反反应应发发生生：氯氯霉霉素素、利利福福平平、红红霉霉素素酯酯化化物物、氨氨苄苄西西林林酯酯化化物物、异烟肼、两性霉素异烟肼、两性霉素B B、四环素类、磺
105、胺药、酮康唑、咪康唑。、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑。n药药物物主主要要由由肝肝脏脏清清除除，肝肝功功能能衰衰退退时时清清除除明明显显减减少少，但但无无明明显显毒毒性性反反应应，肝肝病病时时仍仍可可应应用用，但但需需谨谨慎慎：阿阿奇奇霉霉素素、罗罗红红霉霉素素、克克林林霉霉素素、林可霉素。林可霉素。n药药物物主主要要由由肾肾排排泄泄，肝肝功功能能减减退退时时不不需需调调整整剂剂量量：氨氨基基糖糖苷苷类类、青青霉霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素。素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素。n药药物物经经肝肝、肾肾两两途途径径清清除除，严严重重肝肝病病时时慎慎用用：阿阿洛洛西西林林
106、、哌哌拉拉西西林林、头孢哌酮、头孢曲松头孢哌酮、头孢曲松肝胆系统排出。肝胆系统排出。抗生素在特殊情况下的应用（2）肾功衰退时抗生素的应用n抗抗菌菌药药物物维维持持原原量量或或剂剂量量略略减减：利利福福平平、多多西西环环素素、大大环环内内酯酯类类：红红霉霉素素、麦麦迪迪霉霉素素、螺螺旋旋霉霉素素、柱柱晶晶白白霉霉素素、氨氨苄苄西西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。n剂量需适当调整者：青霉素类、头孢菌素类、氧氟沙星。剂量需适当调整者：青霉素类、头孢菌素类、氧氟沙星。n剂量必需减少者：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素。剂量必需减
107、少者：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素。n肾功能损害不宜应用者，四环素类、呋喃类、萘啶酸。肾功能损害不宜应用者，四环素类、呋喃类、萘啶酸。3.3.抗菌药物的应用抗菌药物的应用n半个世纪以来，应用抗菌药物治疗临床各种细菌感染疾病，治愈率半个世纪以来，应用抗菌药物治疗临床各种细菌感染疾病，治愈率明显提高，死亡率显著降低。明显提高，死亡率显著降低。n在几类主要的抗菌药之间比较，在几类主要的抗菌药之间比较， - -内酰胺类毒性最小，四环素类抗内酰胺类毒性最小，四环素类抗菌药抗菌谱最广，大环内酯类及喹诺酮类副作用最少。菌药抗菌谱最广，大环内酯类及喹诺酮类副作用最少。n抗菌药物长期而广泛的使用，尤以不合理滥
108、用，诱使致病菌出现耐抗菌药物长期而广泛的使用，尤以不合理滥用，诱使致病菌出现耐药性菌株，而且日渐增多，造成了一些临床上药性菌株，而且日渐增多，造成了一些临床上“难治难治”的感染疾病，的感染疾病，目前以致病菌中耐甲氧西林金黄葡萄球菌（目前以致病菌中耐甲氧西林金黄葡萄球菌（MRSAMRSA）、绿脓杆菌及医）、绿脓杆菌及医院内感染革兰氏阴性菌的感染难治。院内感染革兰氏阴性菌的感染难治。各类抗菌药结构改造的品种，各类抗菌药结构改造的品种，对付对付“难治难治”感染，效果较好。对免疫功能低下状态并发的深部内感染，效果较好。对免疫功能低下状态并发的深部内脏真菌感染，目前还没有理想的药物。脏真菌感染，目前还没
109、有理想的药物。各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 第三代头孢菌素 头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产 ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。 头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。 第四代头孢菌素 马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。各主要抗生素的特点各主要抗生素的特点 酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复
110、合制剂 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强 （包括产（包括产 ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞 菌）；对产菌）；对产AmpC酶致病菌耐药酶致病菌耐药 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs, AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升， 嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用， 否则易导致二重感染）否则易导
111、致二重感染）抗生素的应用原则抗生素的应用原则n3R3R原则原则Right time Right time 恰当的时机恰当的时机Right patient Right patient 合适的患者合适的患者Right antibiotics Right antibiotics 正确的抗菌药物正确的抗菌药物 控制感染，提高治愈率控制感染，提高治愈率（对患者）（对患者） 降低细菌耐药的发生率降低细菌耐药的发生率 （对环境）（对环境） 减轻患者负担，节省社会资源减轻患者负担，节省社会资源（对社会）（对社会）为什么要执行为什么要执行“3R3R原则原则”中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院IC
112、U 陈惠德如何执行如何执行“3R“3R原则原则”掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥最大限度地发挥各类抗生素的作用各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素合理选用抗生素中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略-北京朝阳医院ICU 陈惠德六、抗菌药物的合理应用六、抗菌药物的合理应用合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物系指在系指在
113、明确指征明确指征下选用下选用适宜的适宜的抗菌药物，并采用抗菌药物，并采用适当的适当的剂量和疗程，剂量和疗程，以达到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同以达到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。止各种不良反应的发生。近半个世纪以来，感染菌谱变化很大，尤近半个世纪以来，感染菌谱变化很大，尤其条件致病菌不断增多，合理应用抗感染药物其条件致病菌不断增多，合理应用抗感染药物十分重要。十分重要。医院感染的病原特征医院感染的病原特征医院感染的病原特征医院感染的病原特征90%90%为机会致病菌为机会致病菌为机会致
114、病菌为机会致病菌。多重耐药、随年代变化。多重耐药、随年代变化。多重耐药、随年代变化。多重耐药、随年代变化。1993-19961993-19961993-19961993-1996年：我国医院感染的年：我国医院感染的年：我国医院感染的年：我国医院感染的26114261142611426114株病原菌中株病原菌中株病原菌中株病原菌中 以以以以G G G G- - -菌为菌为菌为菌为最多最多最多最多（55.53%55.53%55.53%55.53%）；）；）；）； 其次为其次为其次为其次为G G G G+ + +菌菌菌菌（26.74%26.74%26.74%26.74%）；）；）；）； 第三位是真菌
115、第三位是真菌第三位是真菌第三位是真菌； 厌氧菌（厌氧菌（厌氧菌（厌氧菌（1.24%1.24%1.24%1.24%）和病毒（）和病毒（）和病毒（）和病毒（0.75%0.75%0.75%0.75%）较少。）较少。）较少。）较少。 机会机会机会机会致病菌占致病菌占致病菌占致病菌占94 .24 %94 .24 %94 .24 %94 .24 %，前三位的病原菌为前三位的病原菌为前三位的病原菌为前三位的病原菌为大肠杆菌、大肠杆菌、大肠杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。 医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化
116、趋势医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化趋势与抗生素的应用有关。与抗生素的应用有关。与抗生素的应用有关。与抗生素的应用有关。抗生素应用以前，医院病原菌以化脓抗生素应用以前，医院病原菌以化脓抗生素应用以前，医院病原菌以化脓抗生素应用以前，医院病原菌以化脓性链球菌和肺炎链球菌为多。性链球菌和肺炎链球菌为多。性链球菌和肺炎链球菌为多。性链球菌和肺炎链球菌为多。医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化趋势年代年代年代年代抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用病原变迁病原变迁病原变迁病原变迁5050青霉素青霉素青霉素青霉素金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 707
117、0新型青霉素新型青霉素新型青霉素新型青霉素G G G G- - - -菌为主菌为主菌为主菌为主 MRSA MRSA MRSA MRSA增多增多增多增多 氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 新型青霉素新型青霉素新型青霉素新型青霉素一、二代头孢菌素一、二代头孢菌素一、二代头孢菌素一、二代头孢菌素沙雷菌沙雷菌沙雷菌沙雷菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 8080三代头孢菌素三代头孢菌素三代头孢菌素三代头孢菌素G G G G+ + + +菌耐药球菌菌耐药球菌菌耐药球菌菌耐药球菌 真菌真菌真菌真菌 90MRSA90MRSA、VREVRE、PRSPP
118、RSP、多耐结核菌、多耐结核菌、多耐结核菌、多耐结核菌美国医院感染病原菌变化趋势美国医院感染病原菌变化趋势美国医院感染病原菌变化趋势美国医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化趋势由毒力高的药物敏感株向毒力低由毒力高的药物敏感株向毒力低由毒力高的药物敏感株向毒力低由毒力高的药物敏感株向毒力低的多重耐药株发展。的多重耐药株发展。的多重耐药株发展。的多重耐药株发展。抗生素的相互作用抗生素的相互作用 抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用 临床主要目的临床主要目的: 提高药物的疗效提高药物的疗效减少药物的副作用减少药物的副作用延缓机体耐
119、受性的产生延缓机体耐受性的产生 联合用药适应证：联合用药适应证： 病因未明的严重感染病因未明的严重感染单一用药不能控制的混合单一用药不能控制的混合(或严重或严重)感染感染长期耐药菌株长期耐药菌株 抗菌药物相互作用与配伍禁忌抗菌药物相互作用与配伍禁忌青霉素青霉素大环内酯类大环内酯类避孕药避孕药喹诺酮类喹诺酮类尿碱化剂尿碱化剂氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素 骨胳肌松弛剂骨胳肌松弛剂利福平利福平环孢菌素环孢菌素磺胺类磺胺类 基础知识基础知识细菌的遗传物质：细菌的遗传物质：染色体；染色体；质粒；质粒；转座因子。转座因子。细菌基因转移方式：细菌基因转移方式：转化；转化；转导；转导；溶原性转换；溶原
120、性转换；接合；接合；原生质体融合。原生质体融合。 细菌的耐药性细菌的耐药性 细菌的耐药性指微生物对药物所具有的相对抗性。细菌的耐药性指微生物对药物所具有的相对抗性。耐药性以该药对微生物的耐药性以该药对微生物的最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（MIC）表示。表示。若一种药物浓度大于若一种药物浓度大于MIC为敏感，反之耐药。为敏感，反之耐药。结束语结束语致病菌可以对所有抗菌药物产生耐药性，致病菌可以对所有抗菌药物产生耐药性，即使是结构全新的抗生素，也会有相应的耐药即使是结构全新的抗生素，也会有相应的耐药菌的产生，只是一个时间性问题。菌的产生，只是一个时间性问题。感染性疾病的治疗与控制，一方面依赖新感染性疾病的治疗与控制，一方面依赖新抗菌药物的出现，另一方面也取决于推出与实抗菌药物的出现，另一方面也取决于推出与实施严格控制感染的全球性战略措施，以仅现有施严格控制感染的全球性战略措施，以仅现有药物合理使用，不仅可以延长抗菌药物的应用药物合理使用，不仅可以延长抗菌药物的应用寿命，也可以带来敏感菌重新出现。寿命，也可以带来敏感菌重新出现。谢谢 谢谢
