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1、 隐匿性传导隐匿性传导n n一、概念一、概念n n隐匿性传导是一种不完全传导，激动未能通过交接区逆传隐匿性传导是一种不完全传导，激动未能通过交接区逆传心房或下传心室，但通过一定深度的交接区组织，使其产心房或下传心室，但通过一定深度的交接区组织，使其产生新的不应期，影像后继激动传导或释放交接区起搏点激生新的不应期，影像后继激动传导或释放交接区起搏点激动使交接区性周期后移，简单的说，是一种不完全的传导，动使交接区性周期后移，简单的说，是一种不完全的传导，没有到达终点的传导。由于激动的传入，使传导系统的某没有到达终点的传导。由于激动的传入，使传导系统的某一部份发生兴奋，并产生新的不应期，必然对下一次
2、的激一部份发生兴奋，并产生新的不应期，必然对下一次的激动形成或传导带来一定的影响。隐匿性传导在心电图上不动形成或传导带来一定的影响。隐匿性传导在心电图上不能明确的表现出来，只是通过隐匿性传导的后继效应间接能明确的表现出来，只是通过隐匿性传导的后继效应间接推测它的存在。它可发生在传导系统的任何部分，以房室推测它的存在。它可发生在传导系统的任何部分，以房室交界区较为多见交界区较为多见发生机制发生机制n n很可能与递减传导有关，由于激动过早出现，当其抵达交接区时，正处于3相相对不应期较早，此时虽可发生除极，但0相上升速度较慢，振幅低，传导能力差，传导过程中传导能力发生衰减，最后传导停止，因而激动既不
3、能逆传心房，也不下传心室，但是产生了新的不应期，故对后继心搏产生影响。隐匿性传导隐匿性传导n n二、隐匿性传导的后继效应二、隐匿性传导的后继效应n n使下一次窦性激动或房性激动的房室传导中断使下一次窦性激动或房性激动的房室传导中断如如房早未下传后，在房室交界区产生隐匿性传导，房早未下传后，在房室交界区产生隐匿性传导，形成新的不应期，使下一次窦性激动落入房室交形成新的不应期，使下一次窦性激动落入房室交界区的绝对不应期内而中断传导；界区的绝对不应期内而中断传导；n n使下一次窦性激动或房性激动的房室传导延缓使下一次窦性激动或房性激动的房室传导延缓如如房早未下传后，在房室交界区产生隐匿性传导，房早未
4、下传后，在房室交界区产生隐匿性传导，形成新的不应期，使下一次窦性激动的形成新的不应期，使下一次窦性激动的PRPR延长；延长；隐匿性传导隐匿性传导n n遇到下列情况应考虑隐匿传导的存在遇到下列情况应考虑隐匿传导的存在n n1 1 两个相继发生两个相继发生P P波在交界区受阻波在交界区受阻n n2 2 早搏后第一个窦性早搏后第一个窦性PRPR延长或延长或P P波下传受阻波下传受阻n n3 3 不典型文氏现象不典型文氏现象n n4 4 房颤时房颤时RRRR不等、延迟出现逸搏和逸搏心律及室不等、延迟出现逸搏和逸搏心律及室早出现类代偿间期早出现类代偿间期n n5 5 不易解释的不易解释的PRPR延长或延
5、长或P P受阻、受阻、n n6 6 阵发性房速或房扑受阻的阵发性房速或房扑受阻的P P（F F）后心搏）后心搏PRPR延长延长或多个或多个P P连续受阻连续受阻n n7 37 3：1 1、4 4：1 1房室传导或高度阻滞都可能合并有房室传导或高度阻滞都可能合并有隐匿性传导隐匿性传导n n8 8 房颤时出现长房颤时出现长RRRR间期。间期。n n9. 9.交界区内超常传导，大部分是隐匿传导引起的交界区内超常传导，大部分是隐匿传导引起的蝉联现象蝉联现象蝉联现象蝉联现象n n激动前传的途径上存在2条不应期和传导速度均不相同的径路，当过早发生的激动下传时，不应期长的一条径路处于不应期而发生功能性传导阻
6、滞，激动沿着对侧径路下传，同时又逆向性隐匿性传导至阻滞侧径路，由于除极晚，复极也延迟，当下次激动到达时又处于不应期，激动沿第一条径路下传，发生蝉联现象。蝉联现象蝉联现象n n可能发生蝉联现象的心律n n窦性心律（伴有心率突然增快或变化时）n n房性心律及心动过速（自律性房性心动过速、折返性房速、窦房折返性心动过速）n n交界区心律和心动过速n n心房扑动n n心房颤动n n房室结折返动性心过速n n房室折返性心动过速蝉联现象蝉联现象蝉联现象蝉联现象n n发生蝉联基本条件n n激动传导方向上出现传导速度及不应期不同的两条径路。 n n基础心率突然增快或发生早搏 n n激动沿不应期短的径路下传时，
7、同时还存在向对侧径路发生的隐匿性传导。 n n蝉联现象现象终止条件：n n1.激动在两侧束支内传导均受阻n n2.在一长间歇后，两侧束支的传导速度大致相同或传导时间差小于0.04sn n3.在一长间歇后，激动原阻滞束支传导改善n n4.激动落在阻滞侧束支的超常期而获得传导n n5.心率变化引起一侧束支或双束支内阻滞程度发生改变n n6.激动在传导时间较短的一侧束支受阻时相性室内差异性传导时相性室内差异性传导n n指室上性激动传至心室时出现的一种暂时传导异常机制机制n n三相阻滞n n双侧束支和分支不应期不一致n nAshman现象n n蝉联共同心电图特点共同心电图特点n n三相波三相波n n畸
8、形畸形QRSQRS波群前有心房活动，有波群前有心房活动，有P P波可肯定波可肯定n n起始向量与正常下传心搏一致起始向量与正常下传心搏一致n n成组波动中第成组波动中第2 2个搏动呈现畸形，符合长短周期，个搏动呈现畸形，符合长短周期，易发生差传易发生差传n n2 2种不同束支阻滞图形交替出现，中间仅隔一次正种不同束支阻滞图形交替出现，中间仅隔一次正常心搏常心搏n nQRSQRS波群易变性波群易变性n n与以前束支阻滞图形一致与以前束支阻滞图形一致超常传导超常传导n n一般认为超常传导位于动作电位3相末，4相早起，此时膜电位负值相对较小，与域电位之间距离最近，兴奋性最高，激动在此期比复极完全恢复
9、后容易传导。韦金斯基现象韦金斯基现象n n当激动处于抑制状态时，受到一次强的刺激（如室性逸博）后传导可当激动处于抑制状态时，受到一次强的刺激（如室性逸博）后传导可暂时改善，此种现象叫韦金斯基现象。分为韦金斯基易化作用和韦金暂时改善，此种现象叫韦金斯基现象。分为韦金斯基易化作用和韦金斯基效应。斯基效应。裂隙现象裂隙现象裂隙现象裂隙现象n n概念n n在激动的传导方向上，心脏特殊传导系统里存在不应期及传导速度显著不同的两个区域，当远侧水平面有效不应期长，而近侧端水平面相对不应期较长时，激动的传导可能出现一种伪超常传导现象，称为裂隙现象。裂隙现象裂隙现象n n发生基本条件n n沿激动的传导方向存在不
10、应期或传导显著不均衡的两个水平面。 n n激动传导的远端水平面有效不应期长于近端水平面。 n n近端相对不应期较长。 裂隙现象裂隙现象n n影响因素n n心动周期长短：心动周期长则发生裂隙现象，短视不易发生；n n药物作用：洋地黄、倍他受体阻滞剂可促进裂隙现象发生，阿托品可阻止裂隙现象发生；n n神经体液因素。裂隙现象裂隙现象干扰与房室分离干扰与房室分离n n干扰有2种含义，一种情况是传导系统某部位发生除极后，对同一方向接踵而来的激动不再发生反应或者反应延迟，另一种情况是2个起搏点发出的激动同时进入心房或者心室，各自使一部分心肌除极，而阻止对方的激动进入已经除极的部分心肌。房内干扰房内干扰-房
11、性融合波房性融合波交接区干扰交接区干扰n n房性期前收缩房性期前收缩PRPR间期延迟或下传受阻。间期延迟或下传受阻。n n窦性激动与交界性搏动发生干扰窦性激动与交界性搏动发生干扰n n窦性激动与室性期前收缩发生干扰窦性激动与室性期前收缩发生干扰n n房扑房扑2 2：1 1下传反应交接区生理性干扰，而非病理性传导阻滞。下传反应交接区生理性干扰，而非病理性传导阻滞。室内干扰室内干扰n n室内干扰主要表现为室内差传和室性融合波，室性逸博，加速的室性室内干扰主要表现为室内差传和室性融合波，室性逸博，加速的室性自主心律，阵发性室性心动过速时，时机适宜，室上性激动可进入心自主心律，阵发性室性心动过速时，时
12、机适宜，室上性激动可进入心室，与室性异位激动共同除极，形成室性融合波。室，与室性异位激动共同除极，形成室性融合波。室性融合波室性融合波n n心电图上出现3种QRS波群n n由于窦性激动和室性异位激动控制的范围不同，室性融合波形态可偏向于室性或窦性QRS波群。n n起始相量可与窦性和室性一致n n室性融合波QRS时间超过窦性，但不会超过0.06S房室分离房室分离n n窦性频率过慢，因而出现交接性逸博心律形成房室分离n n次级起搏点频率加快，与窦性频率相近或超过窦性频率，阻碍窦性激动控制心室n n房室传导阻滞，窦性激动在交接区受阻，因而心室在交界性或室性逸博起搏点控制之下窦性行动过缓与交接性逸博心
13、律形窦性行动过缓与交接性逸博心律形成房室分离成房室分离窦性心律与非阵发性交接性心动过窦性心律与非阵发性交接性心动过速形成房室分离速形成房室分离钩拢现象钩拢现象钩拢现象钩拢现象n n概念n n各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放在一起，通过相互间的机械作用、电的作用或两者兼有之的作用，使原来各自不同的频率的心电活动，出现暂时的同步化水平。钩拢现象钩拢现象n n常见的钩拢现象n n三度房室传导阻滞时的钩拢现象n n室性早搏时的钩拢现象n n非阵发性房室交界区心动过速时的钩拢现象n n心室起搏时的钩拢钩拢现象钩拢现象n n发生机制n n神经系统和血液循环对窦房结的反馈n n血流动力学和其它物理因素的
14、影响n n房室结对窦房结的影响钩拢现象钩拢现象n n必要条件n n两种共存的节律的频率不同，但又需要有一定程度的相近。n n两种节律所在心腔靠近在一起。n n两种节律所在的心腔有压力的差别。钩拢现象钩拢现象n 折返激动 折返激动折返激动n n产生折返具备三个条件：n n1.有折返环存在n n2.激动在折返路中缓慢传导n n2.折返径路中存在单相阻滞区 折返激动折返激动n n折返机制引起心率失常：折返机制引起心率失常：1. 1.窦房结内折返窦房结内折返窦性回波与窦房折返性心动过速窦性回波与窦房折返性心动过速2. 2.心房内折返心房内折返引起房早阵发性反向心动过速、心引起房早阵发性反向心动过速、心
15、房扑动房扑动3. 3.交界区内折返交界区内折返引起房性反复心律、室性反复心引起房性反复心律、室性反复心律、交接早搏及折返性交接性心动过速律、交接早搏及折返性交接性心动过速4. 4.心室内折返心室内折返引起室早、阵发性室性心动过速引起室早、阵发性室性心动过速5. 5.附加束参与的有关折返附加束参与的有关折返引起反复性心动过速引起反复性心动过速 折返激动折返激动n n反复心搏指心房或心室由同一个激动激发2次n n反复心搏必须通过交接区心房激动引起的反复心搏心房激动引起的反复心搏A-V-An n出现出现P-qRS-PP-qRS-P n n第一个第一个P P波房室传导时间多半延长，波房室传导时间多半延
16、长，PRPR间期长于基础心律间期长于基础心律PRPRn n第二个第二个P P波与其前波与其前QRSQRS的间距较短，有时逆传的间距较短，有时逆传P P波位于波位于ST-TST-T段上段上交接性激动引起的反复心搏交接性激动引起的反复心搏V-A-Vn n出现QRS-P-QRSn n交接区逆传时间多半延长室性异位激动引起的反复心搏室性异位激动引起的反复心搏V-A-Vn n出现出现QRS-PQRS-P -QRS-QRSn n房室逆传时间延长，房室逆传时间延长，RPRP 大于大于0 0。2424n n室性心动过速引起的反复心搏，当激动折返回心室时，可能与下一次室性异室性心动过速引起的反复心搏，当激动折返回心室时，可能与下一次室性异位激动共同使心室除极，形成室性融合波位激动共同使心室除极，形成室性融合波手风琴现象手风琴现象n n室内差传逐渐加重，见于窦性心律逐渐加速或者自律性房性心动过速伴发温醒现象n n室性异位起搏点与窦性起搏点竞相控制心室，室性起搏点控制心室的成分逐渐增加，最后完全控制心室n n束支阻滞发生文氏传导阻滞n n预激综合征患者心室预激成分逐渐增加
