《内科学：原发性肝癌 (2)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学：原发性肝癌 (2)（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Primarycarcinomaoftheliver(Hepatocellularcarcinoma,HCC)nDepartment of GastroentologynThe Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical UniversitynHui Yang PhDThenormalliverThe largest organ inside the bodyLocated just below the ribs on the right sideLiver cells are called hepatocytesHas many funct
2、ions (filter, produces enzymes and bile )NumbersaboutHCCNumber 5 in the worldNumber 3 among cancer mortality5 year survival rate is approximately 6.9%About 50% of the worlds cases occur in ChinaThe king of cancerGlobalIncidenceofHCCDistributionDefinitionnA primary malignancy of hepatocellular origin
3、CT imageHCCRiskfactorsHepatitis B：an infectious disease caused by hepatitis B virus (HBV)Hepatitis CHBVHCVEvidenceofassociationbetweenHBVandHCCPrevention of HBV reduces risk of subsequent HCCHBV carriers have shown very high relative risks for HCCHBV sequences are present in HCC tissuesHigh mortalit
4、y rates for HCC also have high HBV infection ratesGlobalIncidenceofHepatitisBDistributionRiskfactorsCirrhosis of the liver(肝硬化)A consequence of chronic liver disease characterized by replacement of liver tissue by fibrosis(纤维化), scar tissue and regenerative nodules(再生结节). Which one is normal?Basic M
5、echanism of Liver FibrosisAlcoholHepatitis VirusCongenital DisordersCholestasisNonalcoholic Steatohepatitis Chronic Damageto Liver CellsRelease of ProinflammatoryMediatorsChronic Releaseof Mediators thatStimulate RepairChronicInflammationActivation ofMyofibroblastsProduction ofExtracellularMatrixLiv
6、er Fibrosis肌纤维母细胞细胞外基质Aflatoxin(黄曲霉素)Toxic and carcinogenic substancesMetabolized by the liver RiskfactorsPeanutRiskfactorsWater pollution：blue-green algaeblue-green algae(蓝绿藻）AlcoholNonalcoholic Fatty Liver DiseaseType 2 DiabetesObesityGenderRiskfactorsGASTROENTEROLOGY 2004;127GASTROENTEROLOGY 2007
7、;132:25572576ThedevelopmentofhepatocellularcarcinomainhumanPathology(病理)Three morphologic types Block type （块状型）Diameter 5 ,associated with cirrhosisNodular type（结节型）Diameter 500ng/ml for 4 weeks 200ng/ml for 8 weeks AFP over time 2. Monitor a patients response to therapy and for cancer recurrenceBl
8、ood tests of liver function Blood tests for Hepatitis B and CUltrasoundtestTumors may produce different echoesA procedure that makes a series of detailed pictures CT: Venous PhaseCT: Arterial PhaseCTscanMagneticresonanceimaging(MRI)Liverbiopsy一、肝癌标记物一、肝癌标记物甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP） 1. 1. 临床意义：临床意义：n 诊断原发性肝癌
9、特异性强，阳性率诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；，假阳性极少；n 早期诊断肝癌，先于症状早期诊断肝癌，先于症状8-11月；月；n 适用于普查、诊断、判断疗效、预测复发适用于普查、诊断、判断疗效、预测复发临床检查甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP） 2. 2. 诊断标准：诊断标准：nAFP500g/l，持续，持续4周周nAFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降nAFP200g/l，持续，持续8周周3 3假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期期4 4假阴性：与肿瘤分化程度、病理假阴性：与肿瘤分化程度、病理 变变 化、化、 检测方法有
10、关检测方法有关临床检查其它肝癌标记物其它肝癌标记物1、-GT-2同功酶同功酶2、APT（异常凝血酶原）（异常凝血酶原）3、血清岩藻糖苷酶（血清岩藻糖苷酶（AFu） 4、其他其他临床检查价值有限，临床少开展价值有限，临床少开展二、影像学检查二、影像学检查1 1、B B超超（筛筛查查首首选选，d=2cmd=2cm，彩彩超超可可提提高高阳性率）阳性率）2 2、CTCT（诊断、术前常规检查）（诊断、术前常规检查）3 3、MRIMRI（多断面，血管结构清晰，非放射）（多断面，血管结构清晰，非放射）4 4、肝肝血血管管造造影影（有有创创，未未能能定定性性定定位位者者，行行动脉栓塞治疗者）动脉栓塞治疗者）影
11、像学进展影像学进展：高清晰度：高清晰度CTCT，超声造影，超声造影，PET-CTPET-CT三、肝穿刺活检三、肝穿刺活检临床检查Howislivercancerdiagnosed?Medical historyPhysical examIf a patient has symptoms that suggest liver cancerBlood tests Image USCTMRIBiopsy may not be requiredWorkupA 55-year-old man was admitted to hospital: Due to numbness and weakness o
12、n his right sideHis initial laboratory examination: AST: 160 U/L, ALT 88 U/L, GGT 55 U/L, alkaline phosphatase 288 mg/DlThe patients medical history was significant for chronic HBV-related hepatitisWhat should doctors do with this patient?AFP 400 U/LCT scanNeedle biopsy-Pathological examinationCase1
13、:hepatocellularcarcinoma World J Gastroenterol 2004;10(11):1688-1689高危人群的普查：高危人群的普查：1 1、有乙、丙肝炎病毒感染史有乙、丙肝炎病毒感染史2 2、35岁（特别是男性）岁（特别是男性）3 3、慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎4 4、各种病因所致的肝硬化各种病因所致的肝硬化5 5、报报警警征征像像：肝肝区区疼疼痛痛、进进行行性性肝肝大大、贫贫血血、消瘦消瘦普查措施：普查措施：AFPAFP、B B超超 （随诊随诊）诊断一、非侵入性诊断标准一、非侵入性诊断标准1 1、影影像像学学（两两种种影影像像学学均均显显示示2cm的的肝
14、肝癌癌特征性占位病灶特征性占位病灶）2 2、 影影 像像 学学 结结 合合 AFPAFP（ 一一 种种 影影 像像 学学 检检 查查+AFP+AFP400ug/L 排排除除妊妊娠娠、生生殖殖性性肿瘤瘤、继发性肝癌等性肝癌等）二、侵入性诊断标准二、侵入性诊断标准影影像像学学不不能能确确诊诊的的2cm的的肝肝内内结结节节肝肝穿穿刺活检刺活检诊断 1、继发性肝癌继发性肝癌（原发癌表现，（原发癌表现，AFP一般不高）一般不高） 2、肝硬化肝硬化（难点，（难点，随访随访） 3、病毒性肝病病毒性肝病（AFP和和ALT动态动态曲线分离曲线分离） 4、肝脓肿肝脓肿（发热、（发热、WBC高、影像学）高、影像学）
15、 5、肝局部脂肪浸润肝局部脂肪浸润（增强（增强CT） 6、肝外邻近器官肿瘤肝外邻近器官肿瘤（影像学，（影像学，AFP） 7、肝内非癌性占位病变肝内非癌性占位病变（影像学，肝穿）（影像学，肝穿）8、其它、其它AFP升高的非肝癌病变升高的非肝癌病变 （生殖性肿瘤）（生殖性肿瘤）鉴别诊断肝癌治疗方法n外科：肿瘤切除、姑息性手术（肝A结扎、 插管、门V插管、冷冻、热凝）、肝移植n经导管介入：肝A化疗栓塞（TACE）、门V 化疗栓塞n经皮局部毁除术：瘤内注射、瘤内加热（射频、激光、微波、高强聚焦超声）、冷冻（氦氩）n化疗n放射n免疫、导向、中医 肿 瘤靠 近大 血管PV.RLIMITATION of H
16、EPATECTOMYTreatmentsSurgeryThe only proven potentially curative therapy for HCC (Hepatic resection or liver transplantation)Chemotherapy and radiation treatments are not usually effective肝癌序贯治疗选择肝癌期期期外科切除外科姑息手术（不能切除者）导管介入(TACE)(癌肿范围大者)经皮毁除术(PEI,PRFE,HIFU)(癌肿范围小者)晚期追踪外科切除化疗免疫治疗中药核素照射高强超声聚焦疗法(Highinte
17、nsityfocusedultrasound,HIFU)n原理：利用超声瞬间高温能量聚集n适应症：肝癌、乳腺癌、骨肿瘤、软组 织肿瘤、肾癌等实体肿瘤n优点：无创（不需穿刺），B超监视下适 形实时毁除，可治分散病灶n缺点：设备要求高，手术时间长，全麻高强超声聚焦刀（HIFU）HIFU治疗原理治疗原理焦域焦域组织组织探头示意图探头示意图HIFU治疗前治疗前HIFU治疗后治疗后5个月个月Contrast-EnhancedMRI,T1W原发性肝癌HIFU治疗前后MR表现多极射频肿瘤消融术n原理：高频震荡电流经过射频消融电极， 使电极周围离子发生震荡，离子相互 碰撞产生热量，使周围组织温度达到 8010
18、0，局部肿瘤组织因此发生凝 固性坏死甚至炭化。n适应症：肝癌、肺癌、肾癌、脾脏及 肾上腺肿瘤等多极射频肿瘤消融仪射频肿瘤消融电极（多极）原发性肝癌射频消融术原发性肝癌射频消融术治疗前治疗中经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)原理n肝血液供应：正常 肝A 25%、门V 75% 肝癌 肝A 90%、门V 10% 肝A栓塞癌区供血减90%，正常区30-40%n肿瘤内血管迂曲，缺N支配，通透性高，碘油、带药微球易滞留TACE疗效和适应征n短期疗效：75%癌块缩小，90%AFP下降n远期疗效：复发率高，需联用其他疗法n适应症：不能手术的中晚期肝癌介入治疗前肝脏介入治疗前肝脏CT示肝右叶后下示肝右叶后下段结
19、节型肝癌段结节型肝癌微导管肝右后叶下亚段微导管肝右后叶下亚段(段段)动脉高超选择性插管造动脉高超选择性插管造影，显示富血管型肿瘤病灶影，显示富血管型肿瘤病灶肝癌TACE治疗-病例1经门V栓塞化疗n经脐V或经皮穿刺插管，操作复杂n单用疗效不好，需和TACE联用经皮乙醇注射（PEI）n方法：超声（其他影像）指导下单点、 连锁注射n优点：简便、有效，便于基层推广， 有效率60-80%n缺点：并发症（术后疼痛、发热、乙醇 中毒，罕有出血、气胸、感染等）n适应症：多数，失去手术机会；多数， 小肝癌（和手术疗效相近？）经皮穿刺冷冻疗法氩氦刀n原理：导针穿刺癌瘤，接氩氦冷冻系统 输氩气 -140 靶组织冰球
20、 输氦气 25-40 复温n优点：和经皮热凝固疗效相似，较安全n缺点：穿刺并发症原则：早期诊断、手术根除原则：早期诊断、手术根除不能切除者采取综合治疗不能切除者采取综合治疗个体化个体化治疗多学科融合的序贯治疗外科化疗放疗生物治疗介入治疗中医治疗肝癌治疗一、手术治疗一、手术治疗适应症：适应症：1、诊诊断断明明确确，病病变变局局限限于于一一叶叶或或半半肝肝者者，未未侵侵及及肝肝门门及及下腔静脉者；下腔静脉者；2、肝功能代偿良好，、肝功能代偿良好，PT不能低于正常不能低于正常50%；3、无明显黄疸、腹水或远处转移者、慢性活动性肝炎、无明显黄疸、腹水或远处转移者、慢性活动性肝炎4、心、肺、肾功能良好，
21、能耐受手术者、心、肺、肾功能良好，能耐受手术者5、术后复发，病变局限于肝的一侧者；、术后复发，病变局限于肝的一侧者；6、经其它治疗，病灶明显缩小，估计能手术切除者。、经其它治疗，病灶明显缩小，估计能手术切除者。治疗病案 男性，男性，40岁，肝区疼痛半月余，伴有乏力、纳岁，肝区疼痛半月余，伴有乏力、纳差、消瘦。差、消瘦。PE：巩膜黄染，肝肋下：巩膜黄染，肝肋下6cm，剑，剑突下突下4cm，质硬，表面不平，有大小不等的结，质硬，表面不平，有大小不等的结节，缘钝，压痛。脾肋下节，缘钝，压痛。脾肋下3cm，移动性浊音，移动性浊音（+） 初步诊断？下一步处理？初步诊断？下一步处理？初步诊断鉴别诊断进一步检查治疗原则执业医师考试肝癌病例分析n局部与全身并重的原则n分期治疗的原则n个体化治疗的原则n生存率与生活质量并重的原则n成本与效果并重的原则n中西医并重的原则治疗规范化预后好的因素：预后好的因素：瘤体小于瘤体小于5cm，能早期手术；，能早期手术；癌肿包膜完整，无癌栓；癌肿包膜完整，无癌栓；机体免疫状态良好；机体免疫状态良好；预后差：预后差：合合并并肝肝硬硬化化、远远处处转转移移、发发生生肝肝癌癌破破裂裂、消消化化道道出出血血等等并发症并发症预后
