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1、头 颈 部 肿 瘤总 论特点n n占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的30%30%30%30%，不包括中枢神经系统肿瘤。，不包括中枢神经系统肿瘤。，不包括中枢神经系统肿瘤。，不包括中枢神经系统肿瘤。n n头颈部解剖结构复杂，集中了许多重要的器官，控制着头颈部解剖结构复杂，集中了许多重要的器官，控制着头颈部解剖结构复杂，集中了许多重要的器官，控制着头颈部解剖结构复杂，集中了许多重要的器官，控制着重要的生理功能。重要的生理功能。重要的生理功能。重要的生理功能。n n肿瘤类型多而复杂。肿瘤类型多而复杂。肿瘤类型多而复杂。肿瘤类型多而复杂。n n手术和放疗在其治疗中同等地重
2、要。手术和放疗在其治疗中同等地重要。手术和放疗在其治疗中同等地重要。手术和放疗在其治疗中同等地重要。n n治疗的治疗的治疗的治疗的 多样化决定了需要较好的综合治疗组织制度，故多样化决定了需要较好的综合治疗组织制度，故多样化决定了需要较好的综合治疗组织制度，故多样化决定了需要较好的综合治疗组织制度，故需要医师非常负责和仔细。需要医师非常负责和仔细。需要医师非常负责和仔细。需要医师非常负责和仔细。头颈部肿瘤的分期(UICC/AJCC)T T 原发灶原发灶原发灶原发灶 T Tis is 原位癌原位癌原位癌原位癌 T T0 0 未见原发灶未见原发灶未见原发灶未见原发灶 T T1 1T T2 2T T3
3、 3T T4 4 依大小排列依大小排列依大小排列依大小排列 T Tx x 原发灶大小不明原发灶大小不明原发灶大小不明原发灶大小不明N N 局部淋巴结局部淋巴结局部淋巴结局部淋巴结 N N0 0 无所属淋巴结侵犯无所属淋巴结侵犯无所属淋巴结侵犯无所属淋巴结侵犯 N N1 1N N2 2N N3 3 依大小范围排列依大小范围排列依大小范围排列依大小范围排列 N N4 4 对侧淋巴结侵犯对侧淋巴结侵犯对侧淋巴结侵犯对侧淋巴结侵犯 N Nx x 淋巴结情况不明淋巴结情况不明淋巴结情况不明淋巴结情况不明M M 远地转移远地转移远地转移远地转移 MM0 0 无远地转移无远地转移无远地转移无远地转移 MM1
4、 1 有远地转移有远地转移有远地转移有远地转移治疗n n外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗( ( ( (Surgery)Surgery)n n放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗( ( ( (Radiotherapy)Radiotherapy)n n化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗( ( ( (Chemotherapy)Chemotherapy)n n中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗( ( ( (Chinese traditional medicine)Chinese traditional medicine)n n生物修饰剂生物修饰剂生物修饰剂生物修饰剂( ( ( (Biology
5、 response modifiesBiology response modifies，BRMs )BRMs )n n综合治疗（综合治疗（综合治疗（综合治疗（Comprehensive treatment Comprehensive treatment ）头颈部肿瘤包括的肿瘤n n鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌n n口腔癌：唇癌、口腔癌：唇癌、口腔癌：唇癌、口腔癌：唇癌、舌癌舌癌舌癌舌癌、口底癌、齿龈癌、颊黏膜癌、口底癌、齿龈癌、颊黏膜癌、口底癌、齿龈癌、颊黏膜癌、口底癌、齿龈癌、颊黏膜癌、硬腭癌、磨牙后区癌硬腭癌、磨牙后区癌硬腭癌、磨牙后区癌硬腭癌、磨牙后区癌n n口咽癌：舌根癌、扁桃体癌、软腭癌
6、口咽癌：舌根癌、扁桃体癌、软腭癌口咽癌：舌根癌、扁桃体癌、软腭癌口咽癌：舌根癌、扁桃体癌、软腭癌n n下咽癌下咽癌下咽癌下咽癌n n喉癌：声门癌、声门上区癌、声门下区癌喉癌：声门癌、声门上区癌、声门下区癌喉癌：声门癌、声门上区癌、声门下区癌喉癌：声门癌、声门上区癌、声门下区癌n n鼻腔及副鼻窦癌鼻腔及副鼻窦癌鼻腔及副鼻窦癌鼻腔及副鼻窦癌n n甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌n n延腺肿瘤延腺肿瘤延腺肿瘤延腺肿瘤n n颈部肿块颈部肿块颈部肿块颈部肿块n n颅脑肿瘤颅脑肿瘤颅脑肿瘤颅脑肿瘤鼻咽癌nNasopharyngeal Carcinoma, NPCn“Canton Cancer”概 况流行病
7、学n n占全部恶性肿瘤死亡率的占全部恶性肿瘤死亡率的占全部恶性肿瘤死亡率的占全部恶性肿瘤死亡率的2.81%2.81%2.81%2.81%，居第八位。，居第八位。，居第八位。，居第八位。n n以中国南方的发病率，如广东、广西和湖南等以中国南方的发病率，如广东、广西和湖南等以中国南方的发病率，如广东、广西和湖南等以中国南方的发病率，如广东、广西和湖南等省。省。省。省。n n男女之比为男女之比为男女之比为男女之比为2-32-32-32-3：1 1 1 1。n n40-6040-6040-6040-60岁为发病高峰。岁为发病高峰。岁为发病高峰。岁为发病高峰。n n有种族差异，好发于黄种人。有种族差异，
8、好发于黄种人。有种族差异，好发于黄种人。有种族差异，好发于黄种人。病因1：EB病毒n n鼻咽癌病人鼻咽癌病人EB病毒病毒EA-IgA和和VCA-IgA抗体抗体阳性率分别为阳性率分别为96%96%和和81.5%81.5%。n n35363536例例VCA-IgA抗体抗体阳性者中共检出阳性者中共检出8787例例鼻咽癌，较同龄人群的发病率高鼻咽癌，较同龄人群的发病率高8282倍。倍。病因2：环境和饮食n n调查发现：鼻咽癌高发区的大米和水中的调查发现：鼻咽癌高发区的大米和水中的一些微量元素较高。一些微量元素较高。n n一些植物的提出液有激活一些植物的提出液有激活EB病毒的作用。病毒的作用。病因3：遗
9、传因素n n居住在其它国家的中国南方人的后代仍保居住在其它国家的中国南方人的后代仍保持着高的发病率。持着高的发病率。n n研究发现：鼻咽癌高发家族外周血淋巴细研究发现：鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变与鼻咽癌遗传易感性有一定胞染色体畸变与鼻咽癌遗传易感性有一定关系。关系。解剖结构1 ：鼻咽部n n大小：上下径、左右径各大小：上下径、左右径各3-43-4cm；前后径前后径约约2-32-3cm。n n六个壁六个壁 ：顶壁和后壁没有截然分界，故：顶壁和后壁没有截然分界，故统称顶后壁；侧壁主要结构为咽隐窝与统称顶后壁；侧壁主要结构为咽隐窝与咽鼓管口；咽鼓管口； 底壁为软腭的背面及口咽底壁为软腭的
10、背面及口咽 ；前壁为鼻中隔的后缘及后鼻孔。前壁为鼻中隔的后缘及后鼻孔。解剖结构2 ：鼻咽部解剖3：UICC颈部淋巴结分区Level: A：颌下和颏下三角淋巴结包括颏下三角（前正中线至二腹肌前腹颌下和颏下三角淋巴结包括颏下三角（前正中线至二腹肌前腹 与舌骨下缘之间的区域）与舌骨下缘之间的区域） B：颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域）颌下三角区（下颌骨上缘、二腹肌前腹与颌下腺后缘间的区域） Level : 舌骨下缘以上至颅底（颈上深淋巴结）舌骨下缘以上至颅底（颈上深淋巴结） A：颈颈A前前 B：颈颈A后后Level : 中颈淋巴结（舌骨下缘至环环状软骨下缘）中颈淋巴结（舌骨下
11、缘至环环状软骨下缘）Level : 下颈淋巴结（下颈淋巴结（ 环甲膜至锁骨上缘）环甲膜至锁骨上缘）Level : 颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突肌后缘，颈后三角淋巴结（后界：斜方肌前缘，前界：胸锁乳突肌后缘， 下界：锁骨，上界：颅底）下界：锁骨，上界：颅底） A：环状软骨下缘以上区环状软骨下缘以上区 B：环状软骨下缘至缩骨上缘区环状软骨下缘至缩骨上缘区Level : 颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨，颈前淋巴结（后界：颈动脉鞘前方，上界：舌骨， 下界：胸骨切迹）下界：胸骨切迹）Level : 上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）上纵隔淋巴结（至主动脉弓上）解剖4：颈部淋巴结
12、分区病理类型n n19781978年年年年WHOWHO：1 1型为角化鳞状细胞癌；型为角化鳞状细胞癌；型为角化鳞状细胞癌；型为角化鳞状细胞癌；2 2型为非角型为非角型为非角型为非角化鳞状细胞癌；化鳞状细胞癌；化鳞状细胞癌；化鳞状细胞癌；3 3型为未分化癌型为未分化癌型为未分化癌型为未分化癌n n19721972年我国鼻咽癌协作组：年我国鼻咽癌协作组：年我国鼻咽癌协作组：年我国鼻咽癌协作组：（1 1）原位癌；（）原位癌；（）原位癌；（）原位癌；（2 2）浸润癌：浸润癌：浸润癌：浸润癌：1 1，微小浸润癌；，微小浸润癌；，微小浸润癌；，微小浸润癌；2 2鳞癌；鳞癌；鳞癌；鳞癌；3 3泡状核细胞泡状
13、核细胞泡状核细胞泡状核细胞癌；癌；癌；癌；4 4未分化癌；未分化癌；未分化癌；未分化癌；5 5腺癌；腺癌；腺癌；腺癌；6 6其他类型癌其他类型癌其他类型癌其他类型癌诊 断临床表现n n颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大n n回缩性血涕回缩性血涕回缩性血涕回缩性血涕n n耳鸣或听力减退耳鸣或听力减退耳鸣或听力减退耳鸣或听力减退n n头痛头痛头痛头痛n n鼻塞鼻塞鼻塞鼻塞n n面麻面麻面麻面麻n n复视复视复视复视n n其他：伸舌偏斜、张口困难和突眼等其他：伸舌偏斜、张口困难和突眼等其他：伸舌偏斜、张口困难和突眼等其他：伸舌偏斜、张口困难和突眼等体检n n鼻咽部新生物：用间接鼻咽镜和
14、鼻咽部新生物：用间接鼻咽镜和/ /或纤维或纤维鼻咽镜观察。鼻咽镜观察。n n颈部肿块颈部肿块n n颅神经征颅神经征辅助检查1：常规项目n n血常规、肝肾功能血常规、肝肾功能n n血清血清VCA-IgA和和EA-IgA抗体检测抗体检测辅助检查2：影象学n nX X线检查：线检查：线检查：线检查：1 1 1 1，鼻咽侧位片、颅底片和颈静脉孔，鼻咽侧位片、颅底片和颈静脉孔，鼻咽侧位片、颅底片和颈静脉孔，鼻咽侧位片、颅底片和颈静脉孔片：目前已较少应用；片：目前已较少应用；片：目前已较少应用；片：目前已较少应用；2 2 2 2，胸片：观察有无肺，胸片：观察有无肺，胸片：观察有无肺，胸片：观察有无肺转移。
15、转移。转移。转移。n nB B超检查：超检查：超检查：超检查：排除肝脏转移。排除肝脏转移。排除肝脏转移。排除肝脏转移。n nECTECT骨显像：骨显像：骨显像：骨显像：排除骨转移可能。排除骨转移可能。排除骨转移可能。排除骨转移可能。n nCT, MRI/MRS, SPECT/PET:CT, MRI/MRS, SPECT/PET:病理学诊断n n在间接鼻咽镜观察下，直接从口腔活检。在间接鼻咽镜观察下，直接从口腔活检。在间接鼻咽镜观察下，直接从口腔活检。在间接鼻咽镜观察下，直接从口腔活检。n n在纤维鼻咽镜直视下活检。在纤维鼻咽镜直视下活检。在纤维鼻咽镜直视下活检。在纤维鼻咽镜直视下活检。n n穿
16、刺：颈部淋巴结或鼻咽部。穿刺：颈部淋巴结或鼻咽部。穿刺：颈部淋巴结或鼻咽部。穿刺：颈部淋巴结或鼻咽部。临床分期n n19971997年年UICC分期：国际通用分期：国际通用n n19921992年福州分期（九二分期）年福州分期（九二分期）：国内通用：国内通用n n香港香港Hos分期分期n n2 2008福州福州分期：目前分期：目前国内通用国内通用n n2010第七版第七版UICC/AJCC分期分期 鉴别诊断1：与鼻咽部肿块鉴别n n鼻咽增生性结节鼻咽增生性结节鼻咽增生性结节鼻咽增生性结节n n鼻咽增殖体鼻咽增殖体鼻咽增殖体鼻咽增殖体n n鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤
17、n n鼻咽恶性淋巴瘤鼻咽恶性淋巴瘤鼻咽恶性淋巴瘤鼻咽恶性淋巴瘤n n鼻咽结核鼻咽结核鼻咽结核鼻咽结核n n蝶鞍区肿瘤（垂体瘤）蝶鞍区肿瘤（垂体瘤）蝶鞍区肿瘤（垂体瘤）蝶鞍区肿瘤（垂体瘤）n n脊索瘤脊索瘤脊索瘤脊索瘤n n颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤颅咽管瘤鉴别诊断1：与颈部肿块鉴别n n原发不明的颈部淋巴结转移性癌原发不明的颈部淋巴结转移性癌原发不明的颈部淋巴结转移性癌原发不明的颈部淋巴结转移性癌n n颈淋巴结慢性炎颈淋巴结慢性炎颈淋巴结慢性炎颈淋巴结慢性炎n n颈淋巴结结核颈淋巴结结核颈淋巴结结核颈淋巴结结核n n颈部良性肿瘤：如神经鞘瘤、囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤等颈部良性肿瘤：如神经鞘瘤、囊肿
18、、脂肪瘤、淋巴管瘤等颈部良性肿瘤：如神经鞘瘤、囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤等颈部良性肿瘤：如神经鞘瘤、囊肿、脂肪瘤、淋巴管瘤等治 疗治疗n n放疗：为主要治疗手段放疗：为主要治疗手段放疗：为主要治疗手段放疗：为主要治疗手段n n 常规外照射、常规外照射、常规外照射、常规外照射、 计划性外照射野计划性外照射野计划性外照射野计划性外照射野+ +腔内治疗腔内治疗腔内治疗腔内治疗n n立体定向放疗、立体定向放疗、立体定向放疗、立体定向放疗、3 3D-CRT/IMRTD-CRT/IMRTn n放疗放疗放疗放疗+ +化疗：化疗：化疗：化疗：n n 诱导化疗、诱导化疗、诱导化疗、诱导化疗、 辅助化疗、辅助化疗、辅
19、助化疗、辅助化疗、 同步放化疗同步放化疗同步放化疗同步放化疗n n手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：n n 放疗后鼻咽局部复发的手术切除放疗后鼻咽局部复发的手术切除放疗后鼻咽局部复发的手术切除放疗后鼻咽局部复发的手术切除n n 放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗放疗后颈部淋巴结残存或复发后的营救治疗n n 单个残存：局部淋巴结切除术单个残存：局部淋巴结切除术单个残存：局部淋巴结切除术单个残存：局部淋巴结切除术n n 多个残存：功能性颈清扫多个残存：功能性颈清扫多个残存：功能性颈清扫多个残存：功能性颈清扫放射治
20、疗：放射源的选择n n 鼻咽原发灶照射：鼻咽原发灶照射：鼻咽原发灶照射：鼻咽原发灶照射：60606060CoCo线或直线加速器线或直线加速器线或直线加速器线或直线加速器6666MVXMVX线；前线；前线；前线；前组筛窦组筛窦组筛窦组筛窦6-96-96-96-9MevMev电子线电子线电子线电子线n n 颈淋巴结照射：颈淋巴结照射：颈淋巴结照射：颈淋巴结照射：60606060CoCo线或直线加速器线或直线加速器线或直线加速器线或直线加速器6666MVXMVX线及线及线及线及912912912912MevMev电子线电子线电子线电子线n n 近距离照射：高剂量率近距离照射：高剂量率近距离照射：高剂
21、量率近距离照射：高剂量率192192192192Ir Ir放射治疗：照射靶区n n鼻咽：鼻咽：鼻咽：鼻咽：原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后原发灶亚临床病灶（包括鼻腔后1/31/31/31/3、颅底、颅底、颅底、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽蝶窦、后组筛窦、咽蝶窦、后组筛窦、咽蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）n n颈部：颈部：颈部：颈部：转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴转移灶预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）引
22、流区）引流区）引流区）放射治疗：常用照射野1.1.1.1.面颈联合野：面颈联合野：面颈联合野：面颈联合野：包括鼻咽原发灶、鼻咽亚临床病灶和上半包括鼻咽原发灶、鼻咽亚临床病灶和上半包括鼻咽原发灶、鼻咽亚临床病灶和上半包括鼻咽原发灶、鼻咽亚临床病灶和上半颈淋巴引流区颈淋巴引流区颈淋巴引流区颈淋巴引流区2.2.2.2.耳前野：耳前野：耳前野：耳前野： 鼻咽原发灶鼻咽亚临床病灶。若病灶偏侧且鼻咽原发灶鼻咽亚临床病灶。若病灶偏侧且鼻咽原发灶鼻咽亚临床病灶。若病灶偏侧且鼻咽原发灶鼻咽亚临床病灶。若病灶偏侧且偏后可采用打角度（偏后可采用打角度（偏后可采用打角度（偏后可采用打角度（5 5 5 58 8 8 8
23、）斜角对穿侵犯范围定，包斜角对穿侵犯范围定，包斜角对穿侵犯范围定，包斜角对穿侵犯范围定，包括鼻咽原发灶鼻咽亚临床灶括鼻咽原发灶鼻咽亚临床灶括鼻咽原发灶鼻咽亚临床灶括鼻咽原发灶鼻咽亚临床灶3.3.3.3.鼻前野：鼻前野：鼻前野：鼻前野：上、下界同耳野，双侧界以咽旁间隙外侧为界上、下界同耳野，双侧界以咽旁间隙外侧为界上、下界同耳野，双侧界以咽旁间隙外侧为界上、下界同耳野，双侧界以咽旁间隙外侧为界4.4.4.4.筛窦野：筛窦野：筛窦野：筛窦野：包括前组筛窦区包括前组筛窦区包括前组筛窦区包括前组筛窦区5.5.5.5.颅底野：颅底野：颅底野：颅底野：对颅底有破坏者加量。对颅底有破坏者加量。对颅底有破坏者
24、加量。对颅底有破坏者加量。6.6.6.6.耳后野：耳后野：耳后野：耳后野：对茎突后区侵犯者加量对茎突后区侵犯者加量对茎突后区侵犯者加量对茎突后区侵犯者加量 8.8.8.8.全颈切线野：全颈切线野：全颈切线野：全颈切线野： 包括颈部、锁骨上淋巴引流区包括颈部、锁骨上淋巴引流区包括颈部、锁骨上淋巴引流区包括颈部、锁骨上淋巴引流区 9.9.9.9.下半颈切线野：下半颈切线野：下半颈切线野：下半颈切线野：环甲膜以下颈淋巴引流及锁骨上环甲膜以下颈淋巴引流及锁骨上环甲膜以下颈淋巴引流及锁骨上环甲膜以下颈淋巴引流及锁骨上淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区淋巴引流区 10.10.10.10.颈部电子线野：颈部电子
25、线野：颈部电子线野：颈部电子线野：选择颈部照射范围，采用不规则选择颈部照射范围，采用不规则选择颈部照射范围，采用不规则选择颈部照射范围，采用不规则设计，主要针对淋巴结及引流区及局部淋巴结设计，主要针对淋巴结及引流区及局部淋巴结设计，主要针对淋巴结及引流区及局部淋巴结设计，主要针对淋巴结及引流区及局部淋巴结鼻咽癌放射治疗流程体位面罩固定模拟机等中心定位勾画靶区制作铅挡块照射野验证实施放射治疗鼻咽癌放射治疗剂量n n鼻咽原发灶：鼻咽原发灶：DT6678GY6.67.8周周n n 颈部转移灶：颈部转移灶：DT6070GY67.4周周n n 亚临床治疗区：亚临床治疗区：DT5054GY55.4周周放射
26、治疗新技术：CRT/IMRT化疗：新辅助（诱导）适应证：适应证：适应证：适应证：T4T4或或或或N2N23 3方案：方案：方案：方案：Cisplatin 20mg/MCisplatin 20mg/M2 2 iv drip d1-d5 iv drip d1-d5（或或或或Cisplatin 80-100mg/MCisplatin 80-100mg/M2 2 iv drip d1 iv drip d1，水化）水化）水化）水化）5-5-5-5-Fu 750-1000mg/MFu 750-1000mg/M2 2 iv drip d1-d5( iv drip d1-d5(可行可行可行可行48484848
27、小时小时小时小时civ)civ)化疗：同期n n适应证：适应证：适应证：适应证：T3-4T3-4n n方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药治方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药治方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药治方案：根据病人的耐受情况，选用下述其中之一的单药治疗。疗。疗。疗。n nCisplatin 30-40mg/MCisplatin 30-40mg/M2 2 iv drip iv drip 每周每周每周每周1111次；次；次；次；n nCisplatin 80-100mg/MCisplatin 80-100mg/M2 2 iv drip iv dr
28、ip 每每每每3 3 3 3周周周周1 1 1 1次，水化；次，水化；次，水化；次，水化；化疗：辅助适应症：适应症：适应症：适应症：T4T4或或或或N3 N3 放疗后有残留者放疗后有残留者放疗后有残留者放疗后有残留者n n方案：放疗后第方案：放疗后第方案：放疗后第方案：放疗后第4 4 4 4周及第周及第周及第周及第8 8 8 8周分别作两疗程。周分别作两疗程。周分别作两疗程。周分别作两疗程。n nCisplatin 20mg/MCisplatin 20mg/M2 2 iv drip d1-d5 iv drip d1-d5n n（或或或或Cisplatin 80-100mg/MCisplatin
29、 80-100mg/M2 2 iv drip d1 iv drip d1，水化）水化）水化）水化）n n5-5-5-5-Fu 750-1000mg/MFu 750-1000mg/M2 2 iv drip d1-d5 iv drip d1-d5（可行可行可行可行48484848小时小时小时小时civciv）放疗急性反应n n腮腺急性反应腮腺急性反应腮腺急性反应腮腺急性反应n n口腔、口咽黏膜急性反应口腔、口咽黏膜急性反应口腔、口咽黏膜急性反应口腔、口咽黏膜急性反应n n放射野皮肤反应放射野皮肤反应放射野皮肤反应放射野皮肤反应n n外耳道湿性反应或中耳炎外耳道湿性反应或中耳炎外耳道湿性反应或中耳炎
30、外耳道湿性反应或中耳炎n n鼻腔黏膜反应鼻腔黏膜反应鼻腔黏膜反应鼻腔黏膜反应n n眼黏膜反应眼黏膜反应眼黏膜反应眼黏膜反应n n全身反应全身反应全身反应全身反应放射治疗后遗症n n放射性中耳炎放射性中耳炎放射性中耳炎放射性中耳炎n n放射性龋齿放射性龋齿放射性龋齿放射性龋齿n n放射性面颌部颈部皮下水肿放射性面颌部颈部皮下水肿放射性面颌部颈部皮下水肿放射性面颌部颈部皮下水肿n n头面颈部急性蜂窝织炎头面颈部急性蜂窝织炎头面颈部急性蜂窝织炎头面颈部急性蜂窝织炎n n放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤n n头颈部软组织纤维化头颈部软组织纤维化头颈部软组织纤维化头颈部软组织纤维
31、化n n张口困难张口困难张口困难张口困难n n放射性颌骨骨髓炎，骨坏死放射性颌骨骨髓炎，骨坏死放射性颌骨骨髓炎，骨坏死放射性颌骨骨髓炎，骨坏死n n放射性颅神经损伤放射性颅神经损伤放射性颅神经损伤放射性颅神经损伤n n放射性脑脊髓病放射性脑脊髓病放射性脑脊髓病放射性脑脊髓病疗 效n n五年生存率约五年生存率约五年生存率约五年生存率约55%55%55%55%左右。左右。左右。左右。n n治疗后失败的时间大多在治疗后失败的时间大多在治疗后失败的时间大多在治疗后失败的时间大多在3 3 3 3年内（占年内（占年内（占年内（占85%85%85%85%左右）。左右）。左右）。左右）。n n死亡原因：远地转
32、移（死亡原因：远地转移（死亡原因：远地转移（死亡原因：远地转移（50%50%50%50%）、鼻咽部未控或复）、鼻咽部未控或复）、鼻咽部未控或复）、鼻咽部未控或复发（发（发（发（25%25%25%25%）、颈淋巴结未控和复发（）、颈淋巴结未控和复发（）、颈淋巴结未控和复发（）、颈淋巴结未控和复发（20%20%20%20%）。）。）。）。预后因素n n病期早晚：病期早晚：病期早晚：病期早晚：1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3和和和和4 4 4 4期期期期5 5 5 5年生存率分别约为年生存率分别约为年生存率分别约为年生存率分别约为90%90%90%90%、75%75%75%75%、50
33、%50%50%50%和和和和25%25%25%25%。n n诊断手段诊断手段诊断手段诊断手段n n放射治疗技术的影响放射治疗技术的影响放射治疗技术的影响放射治疗技术的影响n n综合治疗手段的影响综合治疗手段的影响综合治疗手段的影响综合治疗手段的影响展 望n n力争早诊早治力争早诊早治力争早诊早治力争早诊早治n n规范放射治疗技术规范放射治疗技术规范放射治疗技术规范放射治疗技术n n更新相关诊疗设备，探索新的放疗方法更新相关诊疗设备，探索新的放疗方法更新相关诊疗设备，探索新的放疗方法更新相关诊疗设备，探索新的放疗方法n n多学科综合治疗工作的进一步开展多学科综合治疗工作的进一步开展多学科综合治疗
34、工作的进一步开展多学科综合治疗工作的进一步开展n n前期基础研究成果的临床推广应用前期基础研究成果的临床推广应用前期基础研究成果的临床推广应用前期基础研究成果的临床推广应用喉 癌发病率n n是是是是最最最最常常常常见见见见的的的的头头头头颈颈颈颈部部部部恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，在在在在美美美美国国国国，喉喉喉喉癌癌癌癌约约约约占占占占全全全全身身身身肿瘤的肿瘤的肿瘤的肿瘤的2%2%2%2%。n n城城城城市市市市高高高高于于于于乡乡乡乡村村村村，男男男男性性性性高高高高于于于于女女女女性性性性，在在在在上上上上海海海海，男男男男性性性性的的的的发发发发病病病病率是女性的率是女性的率是
35、女性的率是女性的6 6 6 6倍。倍。倍。倍。病 因n n吸烟：吸烟：吸烟：吸烟：吸烟者的发病率要高于非吸烟者吸烟者的发病率要高于非吸烟者吸烟者的发病率要高于非吸烟者吸烟者的发病率要高于非吸烟者18181818倍倍倍倍n n人人人人类类类类乳乳乳乳头头头头状状状状病病病病毒毒毒毒( ( ( (HPV)HPV)感感感感染染染染：喉喉喉喉癌癌癌癌标标标标本本本本中中中中，HPVHPV感感感感染染染染的的的的阳阳阳阳性性性性率率率率为为为为49.1%49.1%49.1%49.1%，颈颈颈颈淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移的的的的阳阳阳阳性性性性率率率率为为为为21%21%21%21%，而而而
36、而正正正正常常常常组织则为阴性。组织则为阴性。组织则为阴性。组织则为阴性。n n性性性性激激激激素素素素：喉喉喉喉癌癌癌癌组组组组织织织织中中中中雄雄雄雄激激激激素素素素受受受受体体体体的的的的阳阳阳阳性性性性率率率率达达达达50%-100%50%-100%50%-100%50%-100%，喉癌患者血清中睾酮水平明显升高喉癌患者血清中睾酮水平明显升高喉癌患者血清中睾酮水平明显升高喉癌患者血清中睾酮水平明显升高n n癌癌癌癌基基基基因因因因及及及及抑抑抑抑癌癌癌癌基基基基因因因因：H-rasH-ras、C-mycC-myc等等等等癌癌癌癌基基基基因因因因的的的的突突突突变变变变、扩增以及抑癌基因
37、扩增以及抑癌基因扩增以及抑癌基因扩增以及抑癌基因P53P53、RbRb基因的突变与缺失。基因的突变与缺失。基因的突变与缺失。基因的突变与缺失。解剖结构淋巴结转移n n声声声声门门门门上上上上喉喉喉喉癌癌癌癌：常常常常常常常常转转转转移移移移到到到到二二二二腹腹腹腹肌肌肌肌下下下下淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结，颌颌颌颌下下下下和和和和副副副副神神神神经经经经链链链链淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结较较较较少少少少。诊诊诊诊断断断断时时时时55%55%55%55%有有有有颈颈颈颈淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移，其其其其中中中中16%16%16%16%为为为为双双双双侧转移。侧转移。侧转移。侧转移。n
38、 n声声声声门门门门癌癌癌癌：颈颈颈颈淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结的的的的转转转转移移移移率率率率较较较较低低低低，T1T1为为为为0%0%0%0%、T2T2为为为为1.7%1.7%1.7%1.7%，T3T3、T4T4则分别为则分别为则分别为则分别为20%20%20%20%到到到到30%30%30%30%。诊断n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：声嘶、咽痛、颈部肿块声嘶、咽痛、颈部肿块声嘶、咽痛、颈部肿块声嘶、咽痛、颈部肿块n n体体体体检检检检：间间间间接接接接和和和和直直直直接接接接喉喉喉喉镜镜镜镜检检检检查查查查可可可可以以以以较较较较明明明明确确确确肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤部部部部位位位
39、位和和和和范范范范围，并明确声带的活动度。围，并明确声带的活动度。围，并明确声带的活动度。围，并明确声带的活动度。n n影象学检查：影象学检查：影象学检查：影象学检查：CT/MRICT/MRI。n n病理学诊断病理学诊断病理学诊断病理学诊断治疗目的不但要治愈肿瘤，不但要治愈肿瘤，不但要治愈肿瘤，不但要治愈肿瘤，而且要保留喉的功能，无严重并发症而且要保留喉的功能，无严重并发症而且要保留喉的功能，无严重并发症而且要保留喉的功能，无严重并发症放射治疗：声门癌n n早早早早期期期期（T1T1和和和和T2T2） ：单单单单纯纯纯纯放放放放疗疗疗疗。野野野野仅仅仅仅包包包包括括括括原原原原发发发发肿肿肿肿
40、瘤瘤瘤瘤即即即即可可可可。放射治疗后放射治疗后放射治疗后放射治疗后2 2 2 2年的局部肿瘤控制率分别为年的局部肿瘤控制率分别为年的局部肿瘤控制率分别为年的局部肿瘤控制率分别为89%89%89%89%和和和和80%80%80%80%。n n局局局局部部部部晚晚晚晚期期期期（T3 T3 和和和和T4T4） ：较较较较大大大大照照照照射射射射野野野野放放放放疗疗疗疗（包包包包括括括括二二二二腹腹腹腹肌下和中颈淋巴结）。另外可以进行术前或术后放射。肌下和中颈淋巴结）。另外可以进行术前或术后放射。肌下和中颈淋巴结）。另外可以进行术前或术后放射。肌下和中颈淋巴结）。另外可以进行术前或术后放射。n n已已
41、已已发发发发生生生生颈颈颈颈部部部部淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移的的的的喉喉喉喉癌癌癌癌：化化化化疗疗疗疗、放放放放疗疗疗疗和和和和手手手手术术术术的的的的综合治疗。综合治疗。综合治疗。综合治疗。n n备注：在随访中较难区别放射性水肿和局部肿瘤复发。备注：在随访中较难区别放射性水肿和局部肿瘤复发。备注：在随访中较难区别放射性水肿和局部肿瘤复发。备注：在随访中较难区别放射性水肿和局部肿瘤复发。进展性喉水肿、持续性喉疼痛、或者原来声带活动变进展性喉水肿、持续性喉疼痛、或者原来声带活动变进展性喉水肿、持续性喉疼痛、或者原来声带活动变进展性喉水肿、持续性喉疼痛、或者原来声带活动变为固定，则
42、表明喉癌复发。为固定，则表明喉癌复发。为固定，则表明喉癌复发。为固定，则表明喉癌复发。早期（T1和T2）声门癌放射治疗：声门上区癌n n早期：早期：早期：早期：放疗（大野后缩野）或声门上喉切除术。放疗（大野后缩野）或声门上喉切除术。放疗（大野后缩野）或声门上喉切除术。放疗（大野后缩野）或声门上喉切除术。n n晚期：晚期：晚期：晚期：全喉切除术。全喉切除术。全喉切除术。全喉切除术。n n原发灶早期，而颈部淋巴结巨大原发灶早期，而颈部淋巴结巨大原发灶早期，而颈部淋巴结巨大原发灶早期，而颈部淋巴结巨大( ( ( (N2N2或或或或N3)N3)：原发灶放原发灶放原发灶放原发灶放疗，颈部淋巴结手术。疗，
43、颈部淋巴结手术。疗，颈部淋巴结手术。疗，颈部淋巴结手术。声门下区癌n n早期：早期：早期：早期：单纯放疗或综合治疗，单纯放疗或综合治疗，单纯放疗或综合治疗，单纯放疗或综合治疗，5 5 5 5年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为40-50%40-50%40-50%40-50%。n n中晚期：中晚期：中晚期：中晚期：手术为主，单纯放疗较少。手术为主，单纯放疗较少。手术为主，单纯放疗较少。手术为主，单纯放疗较少。n n设野：根据具体的病变范围，选择合适的照射野。设野：根据具体的病变范围，选择合适的照射野。设野：根据具体的病变范围，选择合适的照射野。设野：根据具体的病变范围，选择合适的照射野。甲状
44、腺癌概 况n n头颈部最常见的恶性肿瘤，年均增长头颈部最常见的恶性肿瘤，年均增长头颈部最常见的恶性肿瘤，年均增长头颈部最常见的恶性肿瘤，年均增长6.2%6.2%。目。目。目。目前，已是占女性恶性肿瘤第前，已是占女性恶性肿瘤第前，已是占女性恶性肿瘤第前，已是占女性恶性肿瘤第6 6位的常见肿瘤。位的常见肿瘤。位的常见肿瘤。位的常见肿瘤。n n乳头状癌最常见约占乳头状癌最常见约占乳头状癌最常见约占乳头状癌最常见约占60%60%。n n手术治疗为主。手术治疗为主。手术治疗为主。手术治疗为主。n n预后较好。预后较好。预后较好。预后较好。病因学n n未明确未明确未明确未明确n n可能与饮食因素可能与饮食
45、因素可能与饮食因素可能与饮食因素( (高碘或缺碘饮食高碘或缺碘饮食高碘或缺碘饮食高碘或缺碘饮食) )，放射线接触，放射线接触，放射线接触，放射线接触史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它由甲状史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它由甲状史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它由甲状史，雌激素分泌增加，遗传因素，或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来瘤
46、特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来病理n n乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌，还低乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌，还低分化癌等。其中，甲状腺乳头状癌的比例约为分化癌等。其中，甲状腺乳头状癌的比例约为90%90%，甲状腺滤泡状癌的比例约为，甲状腺滤泡状癌的比例约为5%5%，甲状腺，甲状腺髓样癌的比例约为髓样癌的比例约为4%4%，其余为甲状腺未分化癌，其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。等其他恶性肿瘤。 诊断n n病史、体格检查。n n辅助检查血清学、影像学、病理学鉴别n n甲状腺腺瘤。n n结节性甲状腺肿。n n亚急性甲状腺炎n n慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）n n纤维性甲
47、状腺炎（慢性木样甲状腺炎）分期n nUICCUICC、AJCC2002AJCC20021.1.小于小于4545岁的乳头状癌或滤泡性癌岁的乳头状癌或滤泡性癌I I期期II II期期2.2.大于、等于大于、等于4545岁的乳头状癌和髓样癌岁的乳头状癌和髓样癌I-IVI-IV期期3.3.未分化癌未分化癌IVIV期期治疗n n手术治疗：1.原发灶2.淋巴结n n非手术治疗：1.内分泌治疗2.131I治疗3.放射治疗4.化疗预后n n分化型甲状腺癌总体分化型甲状腺癌总体1010年存活率可达年存活率可达85%85%。根据。根据前述的高、低危分期，其前述的高、低危分期，其2020年生存率：低危约为年生存率：
48、低危约为90%90%，高危约为，高危约为61%61%。即使有身体其他部位的转。即使有身体其他部位的转移，分化型甲状腺癌的移，分化型甲状腺癌的1010年生存率也可达年生存率也可达25%40%25%40%。 n n甲状腺未分化癌的病死率约甲状腺未分化癌的病死率约50%50%，仅极少数病人，仅极少数病人能长期生存，很多病人在短时间内死亡。一般从能长期生存，很多病人在短时间内死亡。一般从诊断到死亡中位生存期仅诊断到死亡中位生存期仅4848个月。个月。 舌体癌概 况n n指发生在舌前指发生在舌前指发生在舌前指发生在舌前2/32/32/32/3区域的肿瘤。区域的肿瘤。区域的肿瘤。区域的肿瘤。n n约占口腔
49、癌的约占口腔癌的约占口腔癌的约占口腔癌的1/3-1/21/3-1/21/3-1/21/3-1/2。n n80-90%80-90%80-90%80-90%好发于舌活动部的侧缘。好发于舌活动部的侧缘。好发于舌活动部的侧缘。好发于舌活动部的侧缘。n n病理类型为中或高分化鳞癌。病理类型为中或高分化鳞癌。病理类型为中或高分化鳞癌。病理类型为中或高分化鳞癌。n n肿瘤呈浸润生长趋势，易出现深部肌肉和淋巴结肿瘤呈浸润生长趋势，易出现深部肌肉和淋巴结肿瘤呈浸润生长趋势，易出现深部肌肉和淋巴结肿瘤呈浸润生长趋势，易出现深部肌肉和淋巴结转移。转移。转移。转移。诊 断n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：
50、n n影象学（影象学（影象学（影象学（CT/MRICT/MRI） ：了解肿瘤侵犯范围：了解肿瘤侵犯范围：了解肿瘤侵犯范围：了解肿瘤侵犯范围n n病理学诊断：定性病理学诊断：定性病理学诊断：定性病理学诊断：定性手术治疗n n早期病变且无颈淋巴结转移者：早期病变且无颈淋巴结转移者：早期病变且无颈淋巴结转移者：早期病变且无颈淋巴结转移者：单纯手术（用单纯手术（用单纯手术（用单纯手术（用局部肿瘤切除及预防性功能性同侧颈清扫术）。局部肿瘤切除及预防性功能性同侧颈清扫术）。局部肿瘤切除及预防性功能性同侧颈清扫术）。局部肿瘤切除及预防性功能性同侧颈清扫术）。n n有邻近口底侵犯者：有邻近口底侵犯者：有邻近口
51、底侵犯者：有邻近口底侵犯者：加做部分下颌骨切除。加做部分下颌骨切除。加做部分下颌骨切除。加做部分下颌骨切除。n n放疗后原发灶控制而有颈淋巴结转移者：放疗后原发灶控制而有颈淋巴结转移者：放疗后原发灶控制而有颈淋巴结转移者：放疗后原发灶控制而有颈淋巴结转移者：行颈行颈行颈行颈清扫术。清扫术。清扫术。清扫术。放射治疗n n早期病变：早期病变：早期病变：早期病变：根治性放疗（外照射和根治性放疗（外照射和根治性放疗（外照射和根治性放疗（外照射和/ / / /或组织插或组织插或组织插或组织插植近距离放疗植近距离放疗植近距离放疗植近距离放疗/ / / /经口腔用体腔管照射），优势经口腔用体腔管照射），优势
52、经口腔用体腔管照射），优势经口腔用体腔管照射），优势是舌功能的保留。是舌功能的保留。是舌功能的保留。是舌功能的保留。n n中晚期：中晚期：中晚期：中晚期：有计划的术前有计划的术前有计划的术前有计划的术前/ / / /后放疗（综合治疗）。后放疗（综合治疗）。后放疗（综合治疗）。后放疗（综合治疗）。n nT4T4病变、无手术指征等：病变、无手术指征等：病变、无手术指征等：病变、无手术指征等：姑息性姑息性姑息性姑息性放疗。放疗。放疗。放疗。放射治疗技术（外照射）n n放射源：放射源：放射源：放射源：4-64-64-64-6Mv Mv 高能高能高能高能X X线线线线/ / / /钴钴钴钴-60-60-
53、60-60、8-128-128-128-12MevMev电子线。电子线。电子线。电子线。n n照射野：照射野：照射野：照射野：双侧对穿野（原发灶和双上颈淋巴结），双侧对穿野（原发灶和双上颈淋巴结），双侧对穿野（原发灶和双上颈淋巴结），双侧对穿野（原发灶和双上颈淋巴结），36-4036-4036-4036-40GyGy后缩野。根据需要，后上颈部加电子线；后缩野。根据需要，后上颈部加电子线；后缩野。根据需要，后上颈部加电子线；后缩野。根据需要，后上颈部加电子线；双下颈采用切线野照射。双下颈采用切线野照射。双下颈采用切线野照射。双下颈采用切线野照射。放射治疗技术（外照射）：剂量n n单纯放疗：单纯放
54、疗：单纯放疗：单纯放疗：7070GyGyn n放疗放疗放疗放疗+ +组织间插植：组织间插植：组织间插植：组织间插植：40-40-5050GyGyn n放疗放疗放疗放疗+ +体腔管照射：体腔管照射：体腔管照射：体腔管照射：50+20-3050+20-30n n术前放疗：术前放疗：术前放疗：术前放疗：5050GyGyn n术后放疗：（术后放疗：（术后放疗：（术后放疗：（+ +）60-60-6464GyGy，（，（，（，（- -）50-54Gy50-54Gyn n预防性：预防性：预防性：预防性：50-5450-54GyGyn nN(+)N(+)者：单纯放疗疗者：单纯放疗疗者：单纯放疗疗者：单纯放疗疗
55、效差，应以手术为主效差，应以手术为主效差，应以手术为主效差，应以手术为主要要要要原发灶原发灶颈部颈部预 后n n疗效：疗效：疗效：疗效：5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率T1 80-90%T1 80-90%、T2 50%T2 50%、T3-4 25-T3-4 25-30%30%。n n治疗失败：原因原发灶复发和颈淋巴结转移。治疗失败：原因原发灶复发和颈淋巴结转移。治疗失败：原因原发灶复发和颈淋巴结转移。治疗失败：原因原发灶复发和颈淋巴结转移。舌根癌概况n n舌根占全舌的后舌根占全舌的后舌根占全舌的后舌根占全舌的后1/31/31/31/3。n n其淋巴结构参与组成韦氏环。其淋巴结构参
56、与组成韦氏环。其淋巴结构参与组成韦氏环。其淋巴结构参与组成韦氏环。n n病理以鳞癌多见，但较舌癌的分化程度差。病理以鳞癌多见，但较舌癌的分化程度差。病理以鳞癌多见，但较舌癌的分化程度差。病理以鳞癌多见，但较舌癌的分化程度差。n n原发肿瘤以浸润性生长为主（原发肿瘤以浸润性生长为主（原发肿瘤以浸润性生长为主（原发肿瘤以浸润性生长为主（3/43/43/43/4）。）。）。）。n n容易发生颈淋巴结转移（容易发生颈淋巴结转移（容易发生颈淋巴结转移（容易发生颈淋巴结转移（80%80%80%80%），而且双侧发），而且双侧发），而且双侧发），而且双侧发生率较高（生率较高（生率较高（生率较高（30%30%
57、30%30%）。）。）。）。诊断n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：n n影象学（影象学（影象学（影象学（CT/MRICT/MRI）：）：）：）：n n病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断治疗n nT1-2N0-1T1-2N0-1：首选根治性放疗。首选根治性放疗。首选根治性放疗。首选根治性放疗。n nT3N0-2bT3N0-2b：放疗（常规放疗（常规放疗（常规放疗（常规/ / / /超分割）超分割）超分割）超分割）+/-+/-+/-+/-同期化疗同期化疗同期化疗同期化疗n nT4N0-2bT4N0-2b：首选手术首选手术首选手术首选手术+/-+/-+/-+/-放疗；不能手术者行放疗；不能
58、手术者行放疗；不能手术者行放疗；不能手术者行放疗放疗放疗放疗+ + + +同期化疗同期化疗同期化疗同期化疗放射治疗技术n n照射技术基本同舌癌。照射技术基本同舌癌。照射技术基本同舌癌。照射技术基本同舌癌。n n备注：但野上界要较其高，达颧弓水平（颅底）备注：但野上界要较其高，达颧弓水平（颅底）备注：但野上界要较其高，达颧弓水平（颅底）备注：但野上界要较其高，达颧弓水平（颅底）。预后n n疗效：总的疗效：总的疗效：总的疗效：总的5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率40-60%40-60%40-60%40-60%；T1-2 80-100%T1-2 80-100%、 T3-4T3-4：30
59、-60%30-60%。n n失败原因：原发灶和失败原因：原发灶和失败原因：原发灶和失败原因：原发灶和/ / / /或颈淋巴结转移未控或颈淋巴结转移未控或颈淋巴结转移未控或颈淋巴结转移未控（30-70%30-70%30-70%30-70%）涎腺肿瘤一、局部解剖n n1.腮腺腮腺n n2.颌下腺颌下腺n n3.舌下腺舌下腺n n4.小涎腺小涎腺二、流行病学及病因学n n腮腺腮腺80%，大多良性，大多良性n n颌下腺颌下腺10%，良恶性接近，良恶性接近n n舌下腺舌下腺1%，多恶性，多恶性n n小涎腺小涎腺9%三、病理n n1.1.多形性腺瘤多形性腺瘤多形性腺瘤多形性腺瘤n n2.Warthin2.
60、Warthin瘤瘤瘤瘤n n3.3.黏液表皮样癌黏液表皮样癌黏液表皮样癌黏液表皮样癌n n4.4.腺样囊性癌腺样囊性癌腺样囊性癌腺样囊性癌n n5.5.恶性混合瘤恶性混合瘤恶性混合瘤恶性混合瘤n n6.6.腺泡细胞癌腺泡细胞癌腺泡细胞癌腺泡细胞癌n n7.7.腺癌腺癌腺癌腺癌n n8.8.鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌四、临床特点n n一、症状一、症状n n二、病理类型和临床特点二、病理类型和临床特点五、诊断鉴别诊断n n一、诊断一、诊断n n二、鉴别诊断二、鉴别诊断六、治疗n n1.腮腺腮腺n n2.颌下腺颌下腺n n3.舌下腺舌下腺n n4.小涎腺小涎腺七、预后n n肿瘤部位肿瘤部位n n分期分期n n
61、病理病理颈部肿块一、炎症性病变一、炎症性病变一、炎症性病变一、炎症性病变n n（一）非特异性炎症（一）非特异性炎症（一）非特异性炎症（一）非特异性炎症：淋巴结炎、颈部间隙感染、传单：淋巴结炎、颈部间隙感染、传单：淋巴结炎、颈部间隙感染、传单：淋巴结炎、颈部间隙感染、传单n n（二）特异性炎症（二）特异性炎症（二）特异性炎症（二）特异性炎症：结核、弓形虫、布鲁杆菌：结核、弓形虫、布鲁杆菌：结核、弓形虫、布鲁杆菌：结核、弓形虫、布鲁杆菌二、先天性肿块二、先天性肿块二、先天性肿块二、先天性肿块n n甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、淋巴管瘤、血管瘤甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、淋巴管瘤、血管瘤甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿
62、、淋巴管瘤、血管瘤甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、淋巴管瘤、血管瘤三、颈部肿瘤三、颈部肿瘤三、颈部肿瘤三、颈部肿瘤n n颈颈颈颈淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移癌癌癌癌、恶恶恶恶性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴瘤瘤瘤瘤、神神神神经经经经源源源源性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、纤纤纤纤维维维维组组组组织织织织肿瘤、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、腮腺肿瘤肿瘤、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、腮腺肿瘤肿瘤、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、腮腺肿瘤肿瘤、甲状腺肿瘤、脂肪瘤、腮腺肿瘤颈部淋巴结转移癌概 况n n隐性原发灶的颈部转移癌。隐性原发灶的颈部转移癌。隐性原发灶的颈部转移癌。隐性原发灶的颈部转移癌。n n病理证实的颈部淋巴结转移性癌，既往无肿瘤
63、病理证实的颈部淋巴结转移性癌，既往无肿瘤病理证实的颈部淋巴结转移性癌，既往无肿瘤病理证实的颈部淋巴结转移性癌，既往无肿瘤病史，并且全面的临床检查未发现原发灶者。病史，并且全面的临床检查未发现原发灶者。病史，并且全面的临床检查未发现原发灶者。病史，并且全面的临床检查未发现原发灶者。n n发病率占头颈部转移癌发病率占头颈部转移癌发病率占头颈部转移癌发病率占头颈部转移癌2-10%2-10%2-10%2-10%左右。左右。左右。左右。n n病理以鳞癌为多，其次为未分化癌和腺癌。病理以鳞癌为多，其次为未分化癌和腺癌。病理以鳞癌为多，其次为未分化癌和腺癌。病理以鳞癌为多，其次为未分化癌和腺癌。n n黑色素
64、瘤、淋巴瘤和肉瘤不包括在内。黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤不包括在内。黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤不包括在内。黑色素瘤、淋巴瘤和肉瘤不包括在内。诊断思路：一般规律n n颈部转移癌大约颈部转移癌大约颈部转移癌大约颈部转移癌大约75%75%75%75%来源于头颈部原发肿瘤。来源于头颈部原发肿瘤。来源于头颈部原发肿瘤。来源于头颈部原发肿瘤。n n头颈肿瘤转移首发转移部位通常在前哨淋巴结，仅有头颈肿瘤转移首发转移部位通常在前哨淋巴结，仅有头颈肿瘤转移首发转移部位通常在前哨淋巴结，仅有头颈肿瘤转移首发转移部位通常在前哨淋巴结，仅有2-10%2-10%2-10%2-10%为跳跃性转移。为跳跃性转移。为跳跃性转移。为跳跃
65、性转移。n n病理类型及分化程度。病理类型及分化程度。病理类型及分化程度。病理类型及分化程度。诊断思路：全面考虑n n仔细和全面的体检。仔细和全面的体检。仔细和全面的体检。仔细和全面的体检。n n影象学检查：影象学检查：影象学检查：影象学检查：CT/MRI/SPECT/PETCT/MRI/SPECT/PETn n病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断治疗原则n n低分化或未分化癌，早期鳞癌：低分化或未分化癌，早期鳞癌：低分化或未分化癌，早期鳞癌：低分化或未分化癌，早期鳞癌：放疗为主。放疗为主。放疗为主。放疗为主。n nN2N2期以上分化较好的癌：期以上分化较好的癌：期以上分化较好的癌：期以上分化较好
66、的癌：肿瘤切除或颈淋巴结清扫术，肿瘤切除或颈淋巴结清扫术，肿瘤切除或颈淋巴结清扫术，肿瘤切除或颈淋巴结清扫术，术后必要时加放疗。术后必要时加放疗。术后必要时加放疗。术后必要时加放疗。n n腺癌：腺癌：腺癌：腺癌：手术为主。手术为主。手术为主。手术为主。n n锁骨上区的转移癌：锁骨上区的转移癌：锁骨上区的转移癌：锁骨上区的转移癌：争取局部积极治疗。争取局部积极治疗。争取局部积极治疗。争取局部积极治疗。放射治疗n n全颈部加全咽部野：全颈部加全咽部野：全颈部加全咽部野：全颈部加全咽部野：适用于上、中颈部鳞癌、低分化适用于上、中颈部鳞癌、低分化适用于上、中颈部鳞癌、低分化适用于上、中颈部鳞癌、低分化
67、癌或未分化癌。癌或未分化癌。癌或未分化癌。癌或未分化癌。n n单纯颈部照射：单纯颈部照射：单纯颈部照射：单纯颈部照射：适用于腺癌，或仅有颏下、颌下或下适用于腺癌，或仅有颏下、颌下或下适用于腺癌，或仅有颏下、颌下或下适用于腺癌，或仅有颏下、颌下或下颈淋巴结转移者。颈淋巴结转移者。颈淋巴结转移者。颈淋巴结转移者。n n局部放疗：局部放疗：局部放疗：局部放疗：适用于锁骨上区转移灶，或伴有身体其他适用于锁骨上区转移灶，或伴有身体其他适用于锁骨上区转移灶，或伴有身体其他适用于锁骨上区转移灶，或伴有身体其他部位转移者。部位转移者。部位转移者。部位转移者。预 后n n疗效：疗效：疗效：疗效：5 5 5 5、
68、10101010年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为23-70%23-70%23-70%23-70%和和和和19-59%19-59%19-59%19-59%。n n原发灶出现率：原发灶出现率：原发灶出现率：原发灶出现率：治疗后有治疗后有治疗后有治疗后有5-29%5-29%5-29%5-29%的原发灶被发现。的原发灶被发现。的原发灶被发现。的原发灶被发现。n n原发灶出现部位：原发灶出现部位：原发灶出现部位：原发灶出现部位：最常见的部位是韦氏环，其次是下最常见的部位是韦氏环，其次是下最常见的部位是韦氏环，其次是下最常见的部位是韦氏环，其次是下咽和喉。锁骨以下的原发灶部位最常见的是肺、消化咽和
69、喉。锁骨以下的原发灶部位最常见的是肺、消化咽和喉。锁骨以下的原发灶部位最常见的是肺、消化咽和喉。锁骨以下的原发灶部位最常见的是肺、消化道和乳腺。道和乳腺。道和乳腺。道和乳腺。颅脑肿瘤病因学和发病特点一、病因学和发病特点一、病因学和发病特点一、病因学和发病特点一、病因学和发病特点遗传因素，物理因素，化学因素，致瘤病毒遗传因素，物理因素，化学因素，致瘤病毒遗传因素，物理因素，化学因素，致瘤病毒遗传因素，物理因素，化学因素，致瘤病毒胶质瘤最多，胶质瘤最多，胶质瘤最多，胶质瘤最多，60%60%左右，脑膜瘤左右，脑膜瘤左右，脑膜瘤左右，脑膜瘤9-22%9-22%，垂体瘤，垂体瘤，垂体瘤，垂体瘤5-16%
70、5-16%，神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤神经鞘瘤7-9%7-9%。二、病理和分类二、病理和分类二、病理和分类二、病理和分类临床特点一、高颅压症状和体征一、高颅压症状和体征一、高颅压症状和体征一、高颅压症状和体征 ： “ “头痛、呕吐、视乳状水肿头痛、呕吐、视乳状水肿头痛、呕吐、视乳状水肿头痛、呕吐、视乳状水肿” ”二、神经系统症状和体征二、神经系统症状和体征二、神经系统症状和体征二、神经系统症状和体征1. 1.大脑半球肿瘤：大脑半球肿瘤：大脑半球肿瘤：大脑半球肿瘤：精神、癫痫、感觉、锥体束、失语、视野精神、癫痫、感觉、锥体束、失语、视野精神、癫痫、感觉、锥体束、失语、视野精神、癫痫、感觉、锥体束、
71、失语、视野2. 2.蝶鞍区肿瘤：蝶鞍区肿瘤：蝶鞍区肿瘤：蝶鞍区肿瘤：内分泌紊乱、视觉障碍内分泌紊乱、视觉障碍内分泌紊乱、视觉障碍内分泌紊乱、视觉障碍3. 3.松果体区肿瘤：松果体区肿瘤：松果体区肿瘤：松果体区肿瘤：四叠体受压、中脑受压、下丘脑损害、小脑体征四叠体受压、中脑受压、下丘脑损害、小脑体征四叠体受压、中脑受压、下丘脑损害、小脑体征四叠体受压、中脑受压、下丘脑损害、小脑体征4. 4.后窝肿瘤：后窝肿瘤：后窝肿瘤：后窝肿瘤：小脑症状、蚓部症状、脑干症状、小脑脑桥角症状小脑症状、蚓部症状、脑干症状、小脑脑桥角症状小脑症状、蚓部症状、脑干症状、小脑脑桥角症状小脑症状、蚓部症状、脑干症状、小脑脑
72、桥角症状诊断和鉴别诊断一、临床诊断一、临床诊断一、临床诊断一、临床诊断二、影像学诊断：二、影像学诊断：二、影像学诊断：二、影像学诊断：X X线、线、线、线、DSADSA、造影、造影、造影、造影、CTCT、MRIMRI、PETPET、脑磁图、脑磁图、脑磁图、脑磁图MEGMEG、听觉脑干诱发电位听觉脑干诱发电位听觉脑干诱发电位听觉脑干诱发电位ABRABR三、实验室检查：三、实验室检查：三、实验室检查：三、实验室检查：肿瘤标记物（生殖细胞瘤肿瘤标记物（生殖细胞瘤肿瘤标记物（生殖细胞瘤肿瘤标记物（生殖细胞瘤AFP,HCG,AFP,HCG,胎盘碱性磷酸胎盘碱性磷酸胎盘碱性磷酸胎盘碱性磷酸酶酶酶酶PLAP
73、PLAP）、垂体激素、细胞免疫功能检查）、垂体激素、细胞免疫功能检查）、垂体激素、细胞免疫功能检查）、垂体激素、细胞免疫功能检查四、鉴别诊断：四、鉴别诊断：四、鉴别诊断：四、鉴别诊断：脑脓肿、脑结核、慢性硬膜下血肿、良性颅内压增高、脑脓肿、脑结核、慢性硬膜下血肿、良性颅内压增高、脑脓肿、脑结核、慢性硬膜下血肿、良性颅内压增高、脑脓肿、脑结核、慢性硬膜下血肿、良性颅内压增高、寄生虫、脑出血、脑栓塞、血管畸形寄生虫、脑出血、脑栓塞、血管畸形寄生虫、脑出血、脑栓塞、血管畸形寄生虫、脑出血、脑栓塞、血管畸形治疗一、对症治疗：一、对症治疗：一、对症治疗：一、对症治疗：降颅压、控制癫痫降颅压、控制癫痫降颅
74、压、控制癫痫降颅压、控制癫痫二、手术治疗：二、手术治疗：二、手术治疗：二、手术治疗：切除术、内减压术、外压术、活检术、脑脊液分流术切除术、内减压术、外压术、活检术、脑脊液分流术切除术、内减压术、外压术、活检术、脑脊液分流术切除术、内减压术、外压术、活检术、脑脊液分流术三、放射治疗三、放射治疗三、放射治疗三、放射治疗四、化学治疗四、化学治疗四、化学治疗四、化学治疗外科手术n n获得组织学诊断n n减轻肿块的占位效应，缓解临床症状n n减少肿瘤负荷n n良性肿瘤的根治脑瘤放疗有利条件n n一般无中枢神经系统外转移n n部分肿瘤对射线敏感n n周围组织的放射耐受性高化学治疗n n临床证实：临床证实：
75、BCNUBCNU、CCNUCCNU、PCNUPCNU作用非常有限！作用非常有限！n n替莫唑胺替莫唑胺n n(Temozolomide) (Temozolomide) 在BTSC的研究ABCG2将药物泵出细胞蛋白抑制剂蛋白抑制剂/RNAi/RNAi化疗放射增敏化疗放射增敏CNS放射治疗的原则：n n“有效、安全”四个字概括n n最大限度缩小高剂量体积杀灭杀灭BTSCBTSC，保护，保护NSCNSCn n认可较大的但低剂量的体积n n周围未受侵的重要结构如脑干、颅神经等免受照射或严格控制在耐受量以内CNS放射治疗的类型：n n常规放疗n n三维立体定向放射治疗X刀、刀n n三维适形放疗或三维适形
76、调强放疗CNS的常规放射治疗的常规放射治疗n n局部放疗n n全脑全脊髓放疗各论各论n n星形细胞瘤n n少枝胶质瘤n n室管膜瘤n n髓母细胞瘤n n原发性CNS恶性淋巴瘤n n生殖细胞瘤n n脑转移瘤星形细胞瘤星形细胞瘤n n恶性星形细胞瘤恶性星形细胞瘤n n胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤n n恶性胶质瘤恶性胶质瘤恶性胶质瘤概述恶性胶质瘤概述n n占颅内肿瘤的60%n n10岁以前为发病高峰n n病理分级：、级低度恶性、级高度恶性n n约10%在肿瘤的晚期可发生脑脊液播散恶性胶质瘤恶性胶质瘤n n三维适形放疗三维适形放疗靶区设定：靶区设定： GTVGTV：增强病灶外放：增强病灶外放2.5CM2.
77、5CM CTV CTV：GTV+2.53.0CMGTV+2.53.0CM PTV PTV：CTV+0.5CMCTV+0.5CM 50GY50GY后缩野后缩野PTVPTV： GTV+1.0CMGTV+1.0CM 照射剂量：大野照射剂量：大野DTDT：50GY50GY 小野小野DTDT：60GY60GY概述：概述：n n占全部脑瘤的2%左右，并有上升趋势n n发病年龄：50-70为高峰，男性占绝大多数n n伴有爱滋病者高发，发病率达60-80%n n病理：以B细胞来源为主的NHL 原发性原发性CNS恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤治疗：治疗：n n手术：获取组织病理n n激素：十分敏感，在十分敏感，在高度怀疑
78、该病时应慎用该病时应慎用n n放疗：全脑照射50GY后再针对局部加量10- 20GY 对脊髓MRI（+）、CFS（+）者需行全脑全脊髓照射n n化疗：首选放疗，然后进行化疗可提高生存率预后：预后：n n单纯放疗：中位生存期：12-20月n n放化综合治疗：中位生存期：33-42月髓母细胞瘤概述髓母细胞瘤概述n n儿童中最常见的实体肿瘤n n发病中位年龄57岁，2岁以下占20，15岁以下占85n n高度恶性的小细胞癌，易发生脑脊液播散n n好发部位：小脑蚓部髓母细胞瘤的治疗髓母细胞瘤的治疗n n手术：首选。目的：目的：1 1、尽快降颅压、尽快降颅压2 2、明确病理、明确病理n n放疗：有报道有报
79、道,30%,30%患者在诊断时已有脑脊液播散，因而患者在诊断时已有脑脊液播散，因而一致认为要行全脑全脊髓放疗。一致认为要行全脑全脊髓放疗。n n化疗：VCRCCNU颅内生殖细胞瘤概述颅内生殖细胞瘤概述n n好发于青少年，男女。n n好发部位：松果体区、鞍区。n nCSF的播散几率：713n n病理：分为单纯生殖细胞瘤与非单纯生殖细胞瘤生殖细胞瘤的治疗生殖细胞瘤的治疗n n手术：部位深、手术难度大。手术：部位深、手术难度大。手术以减压分流、活检为目的手术以减压分流、活检为目的n n放疗：放疗：1.1.单纯生殖细胞瘤需行全脑全脊髓单纯生殖细胞瘤需行全脑全脊髓放疗放疗2.2.非单纯生殖细胞瘤行扩大野
80、照射非单纯生殖细胞瘤行扩大野照射DT:55GYDT:55GY 3. 3.诊断性治疗诊断性治疗n n化疗：辅助化疗可以适当降低照射剂量，对于非化疗：辅助化疗可以适当降低照射剂量，对于非单纯生殖细胞瘤，放化疗结合的综合单纯生殖细胞瘤，放化疗结合的综合治疗，治疗，可以明显提高生存率可以明显提高生存率预后：预后：n n单纯生殖细胞瘤：5年生存率，90-100n n非单纯生殖细胞瘤：5年生存率，40-80室管膜瘤室管膜瘤n n好发于5岁以下的儿童n n部位：1/3在幕上，2/3在幕下n n病理：高度恶性和低度恶性室管膜瘤的治疗室管膜瘤的治疗n n手术：首选n n放疗：有争议！幕上、低度恶性者，局部大野放
81、疗幕下、高度恶性者，全脑全脊髓放疗发生在脊髓者，局部小野照射n n化疗：疗效不显著，不主张化疗脑膜瘤脑膜瘤n n占颅内肿瘤的15%，血供丰富n n多可全切，次全切n n术后放疗DT：50-55Gyn n提高十年生存率脑转移瘤的治疗脑转移瘤的治疗n n手术：单发，手术风险小者可以选择手术：单发，手术风险小者可以选择n n放疗：全脑：放疗：全脑：DT30GY/10F/2WDT30GY/10F/2W DT40GT/20F/4W DT40GT/20F/4W 对于单发的较大病灶可以缩野推量对于单发的较大病灶可以缩野推量DT20GYDT20GY 对于单发，对于单发，3-4CM3-4CM以内的，或多发以内的，或多发3 3个病灶个病灶以内，大小以内，大小2cm2cm的，可选择三维立体的，可选择三维立体放疗放疗n n化疗：根据原发病灶而定化疗：根据原发病灶而定
