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1、肝灌注异常影像分析福建医科大学附属第一医院影像科孙辉红1肝灌注异常影像分析肝灌注异常定义分为高灌注及低灌注（少见）肝脏灌注异常（Hepatic perfusion disorders,HPD）是指由各种原因引起的肝段、亚段及肝叶之间的血流灌注差异在、动态增强扫描及肝动脉造影时表现为动脉期正常肝实质内一过性楔形、三角形或类圆形强化或染色门静脉期即恢复正常没有占位效应强化或染色区内可见正常血管穿行。2肝灌注异常影像分析发生机制：肝脏的血供肝脏最显著的特点是它的独特的双重血供其中来自肝动脉来自门静脉这一特征。肝动脉和门静脉供血并不是独立的系统两者之间存在几条交通途径包括经肝窦、经脉管和经胆管周围血管
2、丛的途径交通。当血管受到损害时流经各自血管的血流量常发生变化甚至血流方向也会发生变化。肝段、肝叶动脉血流的重新分布通常是由于门脉血供或肝静脉血流减少和动脉一门脉分流所致。3肝灌注异常影像分析分类：生理性胆囊窝、韧带附近迷走血管或开放的引流静脉病理性肿瘤侵犯，周围正常肝实质血流重新分配感染性病变，周围肝实质充血，血供异常增加。4肝灌注异常影像分析原因肝动静脉分流或血供异常肝动-门脉分流解剖变异、迷走血管供血静脉分支受压或闭塞肝内外血管阻塞虹吸效应（盗血现象）炎症充血肿瘤盗血5肝灌注异常影像分析肝内动-门脉瘘是引起肝内HDP现象最主要原因。肝良恶性肿瘤 （海绵状血管瘤、肝癌最多见）肝外伤或介入治疗
3、穿刺后肝硬化先天畸形6肝灌注异常影像分析4种机制导致形成了肿瘤动静脉瘘一是肿瘤直接侵袭肝动，静脉主、分支及门静脉，导致肝动脉与门静脉或肝静脉之间形成短路，肝动脉血直接经破损的通道注入静脉系统。二是吻合支广泛存在于肝动脉和门静脉之间，正常情况下这些吻合支不开放，当肿瘤直接压迫或形成门静脉癌栓时，门静脉回流受阻，使得吻合支压力增高而开放。三是肿瘤血管内发生长因子的存在，促使肝动、静脉间新生血管网形成，导致瘘口形成。四是肝动脉与门静脉同步分支且距离较短，当肿瘤侵犯时易形成瘘口，这也是肝动-门静脉瘘明显高于肝动脉肝静脉瘘的主要原因之一。7肝灌注异常影像分析肝癌，病灶周围异常灌注男，58岁，反复右上腹闷
4、痛半月8肝灌注异常影像分析肝癌门静脉主干未显影，右支显示较细9肝灌注异常影像分析肝血管瘤，女，43岁10肝灌注异常影像分析原因2、肝内、外血管受挤压或阻塞门静脉受压、梗阻，包括门静脉血栓、瘤栓，肿瘤直接侵犯，肝外肿瘤压迫、肝硬化等。在原发肝癌中，肝内、外门脉瘤栓常见，同时多伴发动一门脉瘘，易形成HPD。门静脉主干或其分支受压或梗阻时，其远端门静脉血流减少或停止，相应支配区的肝动脉血流通过肝窦、脉管及胆管周围血管等途径代偿增加，出现HPD表现。包括为下面两种情况：11肝灌注异常影像分析A肝静脉或下腔静脉阻塞：常见原因包括Budd一Chiari综合征、右心衰竭、缩窄性心包炎等。肝静脉回流受阻，压力
5、经肝窦传导至门静脉，门静脉血流减少，肝动脉代偿增加，出现HPD表现。由于肝脏周围带接受门脉血供相对校少，肝动脉代偿能力强，Budd-Chiai综合征时，HPD常表现为肝脏外围动脉期明显强化，中央区呈相对低密度改变。右心衰竭、缩窄性心包炎时，肝脏循环减慢，动脉期或门脉期形成弥漫斑片状异常强化区，平衡期逐渐变为等密度。12肝灌注异常影像分析门静脉右支血栓，女，38岁，右下肢肿痛1天，以右下肢深静脉血栓入院。13肝灌注异常影像分析肝癌，门静脉左支癌栓形成。14肝灌注异常影像分析门静脉海绵样变，肠系膜上静脉血栓15肝灌注异常影像分析B肝实质受压：肝脏周围的任何占位性病变(如腹腔肿瘤，包裹性积液或积脓)
6、，甚至肋骨压迫等均可压迫肝脏。正常时门静脉压力较肝动脉低，所以受压时挤压区内门静脉影响较大，血流减少。而肝动脉受挤压影响不大，表现为血洗代偿性增多，出现HPD。表现为动脉期呈沿着外压病变边缘的弧形条状高密度影，门脉期呈等或稍低密度。16肝灌注异常影像分析17肝灌注异常影像分析18肝灌注异常影像分析原因3、炎性充血常见原因为肝脓肿、急性胆囊炎、胆管炎等炎性病变。急性炎性病变常引起局部组织充血、水肿及炎性细胞浸润，局部动脉血流量增加，同时炎症所致的局部水肿可致门静脉血流障碍，使门静脉血流明显减少或淤滞，肝动脉血流量代偿性增多，引起肝动脉充血，出现HPD。表现为围绕在炎性病灶周围的动脉期一过性环形、
7、楔形明显强化，门脉期或延迟期呈等密度改变。19肝灌注异常影像分析肝内胆管结石伴左肝萎缩，左肝炎症性充血。女，61岁，反复上腹部痛1年余。20肝灌注异常影像分析肝内胆管结石，肝内胆管扩张，周围肝实质充血。21肝灌注异常影像分析胆囊炎，胆囊窝周围充血灌注异常；男，72岁，反复右上腹痛2月，再发伴发热1天22肝灌注异常影像分析胆囊癌肝侵犯，肝周围异常灌注男，64岁，检查发现肝占位1个月23肝灌注异常影像分析胆囊管状腺瘤，胆囊炎24肝灌注异常影像分析胆囊慢性炎症25肝灌注异常影像分析肝脓肿MR26肝灌注异常影像分析肝脓肿周围肝实质异常灌注女，63岁，发热6天伴腹痛1天27肝灌注异常影像分析原因4、肿瘤
8、盗血一些富血供的肿瘤包括肝细胞癌和富血供的转移瘤，如胰岛细胞瘤、类癌、肾细胞癌的肝转移瘤等常引起肿瘤所在肝叶、肝段的供血动脉增粗、血供增加，产生虹吸效应，对周围肝实质产生盗血作用。表现为动脉期在肿瘤周边或所在的肝叶不规则的斑片状、弧形或楔形高灌注区，门脉期或延迟期呈等密度改变。28肝灌注异常影像分析肝血管瘤29肝灌注异常影像分析肝血管瘤30肝灌注异常影像分析31肝灌注异常影像分析5、迷走血管供血肝脏除接受肝动脉、门静脉供血外，常有小部分肝组织接受第三方向血供，主要指一些迷走引流静脉，如副胆囊静脉、迷走胃右静脉，包膜静脉等。该血供进入肝窦比门静脉速度快，从而导致该区肝组织出现HPD。表现为动脉期
9、呈类圆形，长条形，三角形或不规则形高密度，门脉期呈等或稍高密度。常见于胆囊床、镰状韧带周围、第一肝门旁或肝包膜下等区域。32肝灌注异常影像分析常见肝异常引流静脉：1、胆管周围静脉系统2.上腹壁-脐周静脉系统33肝灌注异常影像分析34肝灌注异常影像分析35肝灌注异常影像分析肝脏附脐静脉供血区位于肝裂两侧，来自腹壁静脉。在正常时，附脐静脉供血时相晚于门静脉，因此附脐静脉供血区于增强门静脉期呈低强化区，被称为“假病灶”。上腔静脉梗阻时，胸-腹壁静脉出现自头侧向足们的侧支循环，增强扫描时，自上肢注入的对比剂在早期即随代偿血流进入附脐静脉供血区，会形成动脉期明显强化的“病灶”，不应将其误诊为转移。36肝灌注异常影像分析肝镰旁假瘤37肝灌注异常影像分析脐周静脉入肝稀释门静脉38肝灌注异常影像分析胆囊静脉直接引流入肝实质胆囊窝周围环形强化胆囊静脉入肝稀释门静脉39肝灌注异常影像分析肝裂旁部分肝实质血供来自肝外迷走血管供应，强化与大部分肝实质不同步。40肝灌注异常影像分析肝包膜下小片肝实质血供来自胸壁动脉分支。41肝灌注异常影像分析肝局部迷走血管供血。42肝灌注异常影像分析肝局部迷走血管供血。43肝灌注异常影像分析谢谢44肝灌注异常影像分析
