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1、不典型肺结核的诊断The Diagnosis of Atypical Tuberculosis上海长征医院影像科 刘士远Liu Shiyuan Ph.DDepartment of Radiology, Changzheng Hospital, Shanghai, China, 200003结核的流行病学结核的流行病学据世界卫生组织报道，全球已有近据世界卫生组织报道，全球已有近1/3的人口已的人口已经感染了结核菌，每年新发生结核病人经感染了结核菌，每年新发生结核病人870万万例，每年死于结核病达例，每年死于结核病达200万例。全球目前有万例。全球目前有结核病病人结核病病人2000万例。万例。据据
2、2000年全国结核病流行病学抽样调查数据显年全国结核病流行病学抽样调查数据显示：全人口结核感染率为示：全人口结核感染率为44.5%，主要集中在，主要集中在25岁及以上人群；活动性和涂阳肺结核的患病岁及以上人群；活动性和涂阳肺结核的患病率分别为率分别为367/10万和万和122/10万，估算全国有活万，估算全国有活动性肺结核病人动性肺结核病人500万，其中涂阳肺结核病人万，其中涂阳肺结核病人150万；每年约有万；每年约有13万人死于结核病，死亡平万人死于结核病，死亡平均年龄为均年龄为55.2岁。岁。为何增加？为何增加？1）政府的忽视政府的忽视发达国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地认为消除结发达
3、国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地认为消除结核病在望。放松控制工作，削减机构、人员和经费。发展中国家无力支核病在望。放松控制工作，削减机构、人员和经费。发展中国家无力支持结核病防治工作。持结核病防治工作。2）移民和难民增加移民和难民增加来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，这些移来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，这些移民和难民大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了民和难民大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了当地的结核病的流行。当地的结核病的流行。3）人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（感染和艾滋病（AIDS）的流行的流行HIV感
4、染降感染降低了人体对结核菌的免疫力，低了人体对结核菌的免疫力，HIV感染合并结核菌感染的人最容易迅速感染合并结核菌感染的人最容易迅速发生结核病。发生结核病。4）多药耐药病例增加多药耐药病例增加由于病人的不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种由于病人的不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且在社会抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且在社会播散多药耐药性结核菌给他人，将导致播散多药耐药性结核菌给他人，将导致无可救药的严重结核病流行无可救药的严重结核病流行。地区特点：地区特点：目前全国大约目前全国大约80%的结核病人来自农的结核病人来
5、自农村：经济不发达的中西部地区比经济发达的东部村：经济不发达的中西部地区比经济发达的东部沿海省份高沿海省份高2倍；农村人口的活动性和涂阳肺结核倍；农村人口的活动性和涂阳肺结核患病率分别为患病率分别为397/10万和万和131/10万，均高于城市、万，均高于城市、城镇人口。城镇人口。年龄特点：年龄特点：肺结核的患病率随着年龄增加而逐渐肺结核的患病率随着年龄增加而逐渐增高，在增高，在45岁以上年龄组中增加最为明显；岁以上年龄组中增加最为明显；性别特点：性别特点：男、女肺结核病的患病率在男、女肺结核病的患病率在35岁以前岁以前相近，相近，35岁以后男性患病率高于女性患病率。岁以后男性患病率高于女性患
6、病率。耐药问题：耐药问题：是我国未来结核病控制需要重点关注的问是我国未来结核病控制需要重点关注的问题。目前初始耐药率为题。目前初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为，获得性耐药率为46.5%，估算全国现有耐药的涂阳肺结核病人，估算全国现有耐药的涂阳肺结核病人42万。万。TB/HIV双重感染流行问题：双重感染流行问题：将加重我国结核病疫情，将加重我国结核病疫情，增加结核病工作的难度。据专家估计，增加结核病工作的难度。据专家估计，2002年全国大年全国大约有约有85万人感染了万人感染了HIV，如不加以控制如不加以控制,到到2010年这个年这个数字将达到数字将达到1000万。万。TB/HIV双重感染
7、的病人中估计一双重感染的病人中估计一半病人最终发展为活动性结核。半病人最终发展为活动性结核。分类分类目前分类法有二个趋向：目前分类法有二个趋向：发达国家：发达国家：将整个人群分为未感染人群将整个人群分为未感染人群(结核菌素试验结核菌素试验阴性阴性)、已感染人群、已感染人群(结核菌素试验阳性结核菌素试验阳性)和发病人群；和发病人群；发展中国家：发展中国家：倡导细菌学诊断法，分为涂阳倡导细菌学诊断法，分为涂阳(痰菌阳性痰菌阳性)和涂阴和涂阴(痰菌阴性痰菌阴性)两类。两类。ICD10中指出结核病包括由人结核分支杆菌和牛分中指出结核病包括由人结核分支杆菌和牛分支杆菌引起的感染；并特别强调了细菌学和组织
8、学检支杆菌引起的感染；并特别强调了细菌学和组织学检查。查。1998年结核病的五大分类法年结核病的五大分类法1978年肺结核五大年肺结核五大分类法分类法代号代号型型:原发性肺结核原发性肺结核原发感染所致的临原发感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。代号代号型型:血行播散型肺结核血行播散型肺结核分为急性分为急性(急急性粟粒型肺结核性粟粒型肺结核)、亚急性和慢性血行播散、亚急性和慢性血行播散型肺结核。型肺结核。代号代号型型:继发性肺结核继发性肺结核多种病变多种病变增增殖性、浸润性、干酪性或空洞病变，一种为殖性、浸润性、干酪性或空洞病变，一种为主或
9、多种并存。主或多种并存。代号代号型型:结核性胸膜炎结核性胸膜炎临床上已排除其它临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同阶段有结核性干原因引起的胸膜炎，按不同阶段有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。胸。代号代号型型:肺外结核肺外结核按部位及脏器命名，如按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎等。骨结核、结核性脑膜炎等。代号代号型型:原发性肺结核原发性肺结核代号代号型型:血行播散型血行播散型肺结核肺结核代号代号型型:浸润型肺结浸润型肺结核核代号代号型型:慢性纤维空慢性纤维空洞型肺结核洞型肺结核代号代号型型:结核性胸膜结核性胸膜炎炎主要特点主要特
10、点全结核分类法全结核分类法，包括了全身各部位的结核病。突出了痰菌检查突出了痰菌检查，强调了以痰菌检查为主、放射检查为辅的诊断方法，痰菌检查贯穿诊断和治疗。突出化疗史的分类突出化疗史的分类，区分初治还是复治：初治新发或化疗不满1月的患者；复治初治失败者，复发者，非连续化疗超1月者，中断治疗丢失后追回的涂阳者，经化疗的慢性排菌者。慢纤空慢纤空比例越来越小，而且与浸润型同属继发性肺结核范畴，故合并为继发性肺结核。结核性胸膜炎结核性胸膜炎仍宜单独分类，理由:a.与肺结核密不可分，常并发并存，治疗上更是贴近肺结核，b.常是肺结核的先兆，c.患病率仍较高。非活动性肺结核不在分类之内。非活动性肺结核不在分类
11、之内。影像学上结核病如何分类？影像学上结核病如何分类？原则：原则：与大标准一致，与临床一致；结合影像特点。1.原发性肺结核：原发感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。关于此点，沿用以往概念即可。2.血行播散型肺结核：分为急性(急性粟粒型肺结核)、亚急性和慢性血行播散型肺结核。3.继发性肺结核：多种病变增殖性、浸润性、干酪性或空洞病变，一种为主或多种并存。应注明“为主型”：渗出浸润为主型、干酪为主型、空洞为主型等。4.结核性胸膜炎：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎，按不同阶段有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.肺外结核：按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎等
12、。6.非活动性肺结核：包括陈旧性肺结核、结核瘤7.可疑肺结核：8.非结核性分支杆菌感染：不典型肺结核不典型肺结核3临床是指痰菌阴性的肺结核，但其中相当一部分在临床实际诊治过程中是可以及时有效诊断的；另一些病人，尽管在一些时间之后会出现痰菌阳性，但首诊时因为临床或影像不典型而未考虑到。3凡是临床诊治过程中未能提示结核诊断，就意凡是临床诊治过程中未能提示结核诊断，就意味着该结核不典型，包括临床和影像上的不典味着该结核不典型，包括临床和影像上的不典型。型。肺结核不典型的原因包括：近年结核病死肺结核不典型的原因包括：近年结核病死灰复燃，发病率骤然上升，猝不及防，导致认灰复燃，发病率骤然上升，猝不及防，
13、导致认识不足；受抗生素不规范使用的影响，表现不识不足；受抗生素不规范使用的影响，表现不典型；免疫损害宿主增加，影响结核病进程等典型；免疫损害宿主增加，影响结核病进程等。粟粒性病变粟粒性病变8例。5例为急性粟粒性结核，表现为三均匀(即全肺均匀分布、密度均匀、大小均匀)，均缺乏临床症状和体征，3例体检发现，2例“感冒”后发现。3例为亚急性粟粒性结核，临床2例咳嗽、1例发热，CT上表现为结节稍大、相对均匀分布、密度略有差异的结节。上述病例4例疑诊结核，3例误诊为炎症，1例疑诊转移瘤。F23,CT-147951F60y,CT-121892崔国华，白血病合并亚急性血行结核肺炎实变型肺炎实变型16例。表现
14、为大小各异的斑片状影或叶、段实变及多发实变，病灶边缘平直，13例肺实变密度不均，可见支气管气相，7例相邻的叶间裂向病灶方向内凹性移位，5例伴有其它肺叶的支气管播散病灶，6例肺门区间钙化灶。6例(包括5例支气管播散者)提示结核诊断，其它误诊为炎症。Case1,f23y，CT-168097M80y,CT-165526磨玻璃密度型磨玻璃密度型4例。表现为两肺弥漫性、多叶段的磨玻璃密度为主的病灶，其中1例完全为磨玻璃密度，另3例伴有少量较致密的斑片状病灶。所有病例均误诊为炎症。F48y,CT149665气管支气管结核气管支气管结核20例。表现为较长范围的支气管不规则狭窄甚至闭塞、管壁不同程度增厚，但软
15、骨环基本正常，沿支气管长轴的MPR图像可以很好地显示正常位置的软骨环；支气管腔内可以有结节影；15例见相应肺叶、肺段内支气管播散病灶、粘液嵌塞或肺不张。其中5例误诊为中央型肺癌，4例诊断为炎症，11例提示结核，其中8例高度提示支气管结核。F,28yF,24yM,38y2.5mmF,56yF,45yF,26y吸气相呼气相朱元龙,支架前支架后结节或肿块型结节或肿块型球形干酪肺炎；球形干酪肺炎；机化性肉芽肿性结核；机化性肉芽肿性结核；结核球；结核球；结核空洞结核空洞球形干酪病灶球形干酪病灶u形态和大小：形态和大小：形态多不如结核球规则，体积多比结核形态多不如结核球规则，体积多比结核球大，球大，30-
16、40%有分叶；有分叶；u边缘：边缘：模糊、毛糙（模糊、毛糙（70%），），常可见晕征、长毛刺常可见晕征、长毛刺；u内部结构和密度：内部结构和密度：钙化比结核球少，钙化比结核球少，无强化或环行强无强化或环行强化（比结核球厚），化（比结核球厚），可见支气管充气征，可有空洞形可见支气管充气征，可有空洞形成（多为厚壁空洞）；成（多为厚壁空洞）；u伴随病灶：伴随病灶：多为活动性病灶，可伴有周围的炎性反应多为活动性病灶，可伴有周围的炎性反应性改变（如胸膜增厚）。性改变（如胸膜增厚）。Case1Case2Case3机化性肉芽肿性结节机化性肉芽肿性结节形态大小：形态大小：规则或不规则，大小不一；规则或不规则，
17、大小不一；内部密度：内部密度：软组织结节，均匀强化或厚软组织结节，均匀强化或厚壁强化；可形成壁强化；可形成钙化钙化、空洞；、空洞；边缘：边缘：清楚，光滑、毛糙、清楚，光滑、毛糙、毛刺毛刺（与肺（与肺癌鉴别有时较困难）癌鉴别有时较困难）,有时见有时见晕征晕征；伴随病灶：伴随病灶：纤维增值性病灶为主。纤维增值性病灶为主。Case1，M，45y2001/8/272001/11/302002/4/23Case2Case3Case4重建后晕征重建后卫星灶Case5空洞性病变空洞性病变形态：形态：多无分叶，规则圆多无分叶，规则圆形或不规则；形或不规则；洞壁：洞壁：厚度，内外缘，洞厚度，内外缘，洞壁密度；壁
18、密度；卫星灶：卫星灶：几乎几乎100%F,32yCase1M,67yCase2结核球结核球n大小形态：大小形态：2-5cm，圆形；，圆形；n内部结构及密度：内部结构及密度：多不均匀，有钙化；多不均匀，有钙化；裂隙征；无强化或薄壁环行强化；裂隙征；无强化或薄壁环行强化；n边缘：边缘：光滑锐利（光滑锐利（90%），长毛刺；），长毛刺；n伴随病灶（伴随病灶（70%）：）：多形性，多期性；多形性，多期性；Case1Case2，裂隙征，裂隙征，钙化钙化,凹陷凹陷Case3Case4无强化无强化Case5环环行行不不均均匀匀强强化化Case6环形强化环形强化球形结核病灶与肺癌的相似处球形结核病灶与肺癌的相
19、似处u年龄大于年龄大于45岁时；岁时；u孤立的球形病灶，直径大于孤立的球形病灶，直径大于3公分；公分；u有分叶状形态；有分叶状形态；u边缘清楚，呈毛糙甚至毛刺边缘；边缘清楚，呈毛糙甚至毛刺边缘；u与胸膜有单一的粘连点（注意与典型胸与胸膜有单一的粘连点（注意与典型胸膜凹陷鉴别）。膜凹陷鉴别）。有助于鉴别诊断的要点有助于鉴别诊断的要点l临床及实验室检查；临床及实验室检查；l光滑或模糊边缘，晕征，长毛刺；光滑或模糊边缘，晕征，长毛刺；l密度较高，出现溶解区、钙化等，裂密度较高，出现溶解区、钙化等，裂隙征，有环行强化或无强化；隙征，有环行强化或无强化；l卫星病灶，周围炎性反应。卫星病灶，周围炎性反应。
20、需引起注意的需引起注意的n要在有排除肿瘤的充分可靠依据后要在有排除肿瘤的充分可靠依据后诊断结核，可疑病例应进一步检查诊断结核，可疑病例应进一步检查或穿刺；或穿刺；n注意结核与肿瘤并发；注意结核与肿瘤并发；成人原发肺结核成人原发肺结核6例，均为纵隔淋巴结或纵隔淋巴结为主型。2例病变淋巴结局限且边缘清楚，分别位于隆凸下和气管前腔静脉后，呈粗网格状强化或均匀强化，肺内均无病变；4例广泛分布于中上纵隔，常见淋巴结融合，较大团块达6cm直径，边缘模糊，增强扫描见强化显著，以均匀强化和伴有多发小灶坏死的强化为主；3例纵隔胸膜增厚强化并向肺内破溃形成不规则片状病灶。CT提示4例广泛性病变为结核，2例局限性病变未能定性。Case1:梁某，M,21yCase2:张某，M,23yCase3,M,35yCase4,M,40yCase5,M,41y1998/12/22抗痨后,2000年5月长得像肺癌的结核F,55y,CT-162437抗痨治疗后1个月洪某某，65y肿瘤合并结核谢谢大家！谢谢大家！
