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1、ERCP中的操作技巧中的操作技巧文 卫南医大二附院消化医学中心南医大二附院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n使使胆胆胰胰疾疾病病的的诊诊断断与与治治疗疗发发生生了了划划时时代代变变革革使使胆胆胰胰疾疾病病的的诊诊断断与与治治疗疗发发生生了了划划时时代代变变革革, , n n某某 些些 疾疾 病病 的的 治治 疗疗 取取 代代 了了 传传 统统 的的 外外 科科 手手 术术某某 些些 疾疾 病病 的的 治治 疗疗 取取 代代 了了 传传 统统 的的 外外 科科 手手 术术ERCP 38ERCP 38年年成功率：成功率：25% 90%95%（
2、在我中心（在我中心99%）功能：功能： 诊断诊断 治疗治疗范围：范围： 胆胆 道道 胆道、胰腺胆道、胰腺胆总管结石基本取代外科手术胆总管结石基本取代外科手术ERCP南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心消化内镜的难度系数消化内镜的难度系数n n胆道镜胆道镜胆道镜胆道镜n n胃镜胃镜胃镜胃镜n n肠镜（小肠镜）肠镜（小肠镜）肠镜（小肠镜）肠镜（小肠镜）n n超声内镜超声内镜超声内镜超声内镜n n十二指肠镜十二指肠镜十二指肠镜十二指肠镜 ERCPERCP仍是消化内镜中仍是消化内镜中最难最难的一种操作的一种操作也是并发症发生率也是并发症发生率最高最高的一种操作技术的
3、一种操作技术南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案培训计划与方案n n培训计划培训计划n n培训时间培训时间培训时间培训时间3-63-6月月月月n n内镜培训遵循原则：内镜培训遵循原则：内镜培训遵循原则：内镜培训遵循原则：n n诊断诊断诊断诊断治疗治疗治疗治疗n n简单简单简单简单复杂复杂复杂复杂n n胃镜胃镜胃镜胃镜肠镜肠镜肠镜肠镜十二指肠镜十二指肠镜十二指肠镜十二指肠镜南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案培训计划与方案n n十二指肠镜培训（十二指肠镜培训（1）n n先组织学习内镜基本知识先组织
4、学习内镜基本知识n n在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功在熟练完成胃镜操作，有内镜操作基本功后方可进行十二指肠镜培训后方可进行十二指肠镜培训n n先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与先参与观看十二指肠镜操作，熟悉正常与异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、异常图象，熟悉十二指肠镜配件如：网篮、导管、导丝的应用导管、导丝的应用n n在模型中练习插管在模型中练习插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案培训计划与方案n n十二指肠镜培训十二指肠镜培训 （2）n n先在指导老师手把手指导下练习插镜至十先在指导老师手把手指导下练习插镜至十二指肠乳头，并
5、摆正乳头二指肠乳头，并摆正乳头n n先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管先在指导老师手把手指导下练习插鼻胆管的退镜过程的退镜过程n n在指导老师手把手指导下练习插管造影在指导老师手把手指导下练习插管造影n n在指导老师手把手指导下练习深插管在指导老师手把手指导下练习深插管n n在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管在指导老师手把手指导下练习置鼻胆管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心培训计划与方案培训计划与方案n n十二指肠镜培训（十二指肠镜培训（3）n n先在指导老师手把手指导下练习取石先在指导老师手把手指导下练习取石n n在动物模型中练习在动物模型中练习ES
6、Tn n在指导老师手把手指导下练习在指导老师手把手指导下练习ESTn n根据学员具体情况按培训中心考核要求给根据学员具体情况按培训中心考核要求给予考核予考核南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心熟练掌握熟练掌握ERCP基本训练例数基本训练例数& Jowell等（1996）认为：n n胆管造影需胆管造影需160160例例n n胰管造影需胰管造影需140140例例n n胰管深插管技术胰管深插管技术160160例例n n取石取石120120例例n n支架放置支架放置6060例例n n胜任上述所有技术需完成胜任上述所有技术需完成180180200200例例ERCPER
7、CP操作操作 循序渐进，不断提高，不断完善循序渐进，不断提高，不断完善南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧食管食管n n步骤：步骤： 1. 1.镜身平直送入镜身平直送入40CM40CM 2. 2.抬大钮，同时逆时抬大钮，同时逆时 针旋转镜身，充分暴针旋转镜身，充分暴露贲门（注意动作协露贲门（注意动作协调）调）n n注意点：注意点： 1. 1.抬钳器一定要松开抬钳器一定要松开 2. 2.持续注气，充分暴持续注气，充分暴露露 3. 3.动作轻柔动作轻柔南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧
8、胃胃n n技巧：技巧： 充分抬大钮，将侧视镜转充分抬大钮，将侧视镜转变成变成“直视直视”镜，然后按镜，然后按胃镜插镜法插入至胃窦胃镜插镜法插入至胃窦n n注意点：注意点： 1. 1.持续注气，充分暴露持续注气，充分暴露 2. 2.尽量沿胃小弯侧走尽量沿胃小弯侧走 3. 3.动作轻柔动作轻柔南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧幽门、球部幽门、球部n n技巧：技巧： 1. 1.落日征落日征 2. 2.镜身保持一定的张镜身保持一定的张力力n n注意点：注意点： 1 . 1 . 在进入幽门的一瞬在进入幽门的一瞬间，要注意释放张力间，要注意释放张力
9、 2. 2. 在球部进入降部时，在球部进入降部时，要在直视下，循腔轻要在直视下，循腔轻柔进镜柔进镜南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧拉镜拉镜n n步骤：步骤： 1. 1.小钮向右打到底小钮向右打到底 2. 2.在拉镜的过程中，大钮向在拉镜的过程中，大钮向下打，同时顺时针旋转镜身下打，同时顺时针旋转镜身n n注意点：注意点： 在拉镜的过程中，大、小钮在拉镜的过程中，大、小钮及旋镜的动作应协调一致及旋镜的动作应协调一致南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧拉镜拉镜n n内镜拉直门齿60
10、cm标志X线显示倒“ 7 ”字形南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插镜的技巧插镜的技巧南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧-乳头解剖乳头解剖n n乳头的解剖乳头的解剖总胆管总胆管总胆管总胆管胰腺胰腺胰腺胰腺胰管括约肌胰管括约肌胰管括约肌胰管括约肌胆管括约肌胆管括约肌胆管括约肌胆管括约肌壶腹括约肌壶腹括约肌壶腹括约肌壶腹括约肌胰管胰管胰管胰管CBDCBD占86% 占8% 占6% 南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心胆胰管汇合变异胆胰管汇合变异南京医科大学第二附属医
11、院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心常规乳头分类常规乳头分类绒毛形 颗粒型 裂口型 纵口型 硬化单孔型南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头的乳头的重新重新分类分类n n常规乳头分类对指导常规乳头分类对指导ERCPERCP乳头插管帮助不大乳头插管帮助不大n n本人认为本人认为按乳头插管难度可分为以下类型乳头：按乳头插管难度可分为以下类型乳头： 半球状乳头半球状乳头 结石嵌顿性乳头结石嵌顿性乳头 乳头状乳头（包括乳头状乳头（包括背弓性乳头背弓性乳头及及松软性乳头松软性乳头） 憩室旁乳头憩室旁乳头 占位性乳头占位性乳头南京医科大学第二附属医院消化
12、医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧器械准备器械准备n n拉式切开刀整形南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n体外排气-水柱喷出n n体内排气-镜下见水流出n n透视下轻推造影剂n n避免盲目推注水或造影剂插乳头的技巧插乳头的技巧器械准备器械准备南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心摆乳头的技巧摆乳头的技巧n n在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮拉镜时同时上抬大钮n n在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋在通过小钮无法摆正乳头时
13、，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度转镜身从而达到增加小钮的旋转角度n n在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧乳头调整乳头调整南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧n n选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧n n选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医
14、科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧n n沿胆管、胰管走行 “轨道”调整位置进行插管n n不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧n n注 意 点：n n“ “直线直线” ”操作操作n n“ “轻柔轻柔” ”插管插管n n避免组织、粘膜下造影避免组织、粘膜下造影南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧-力量力量南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧半球状乳头半球状乳头n n
15、乳头特点： 1.乳头扁平呈半球状乳头共同段短 2.乳头较“挺”插管乳头不易移动、打折n n插管 该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧结石嵌顿性乳头结石嵌顿性乳头n n插管方法：n n针状刀直接预切开n n切开刀钩切南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧结石嵌顿性乳头结石嵌顿性乳头南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧乳头状乳头乳头状乳头n n背弓性乳头背弓性乳头n n当电刀插
16、到乳头弓部顶端当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。变直，然后导丝跟进。n n松软性乳头松软性乳头n n电刀插入要轻（抖动），电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导避免共同管打折，造成导丝无法跟进。丝无法跟进。插管的总原则：插管的总原则：通过调整电刀的插入将乳头状乳头变成半球状乳头，然后深插管。南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧拉镜的使用拉镜的使用n n时机：时机：n n电刀插到乳头根部时拉镜电刀插到乳头根部时拉镜n n注意点：注意点：n n动作轻柔、缓慢动作轻柔、缓慢n n电刀
17、同时轻抖电刀同时轻抖南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧憩室旁乳头憩室旁乳头n n难点：乳头开口的暴露难点：乳头开口的暴露n n优点：部分病人，胆管走行方优点：部分病人，胆管走行方 向明显，反而插管较易向明显，反而插管较易n n解决方法：双钳道或大通道十解决方法：双钳道或大通道十 二指肠镜二指肠镜+ +活检钳活检钳 辅助插管辅助插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧占位性乳头占位性乳头n n技巧：隆起中央胆汁溢出有目的插管先造影，后活检南京医科大学第二附属医院消化医学中心南
18、京医科大学第二附属医院消化医学中心插乳头的技巧插乳头的技巧-双导丝法双导丝法n n原理：原理：n n留置在胰管内的导丝可留置在胰管内的导丝可起到类似封堵胰管的作起到类似封堵胰管的作用，使第二根导丝无法用，使第二根导丝无法进入胰管而只有进入胆进入胰管而只有进入胆管管 （文献）（文献）n n本人认为该原理解释本人认为该原理解释错误错误南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n原理（本人）n n胰管导丝留置胰管导丝留置-共同通道直线化共同通道直线化n n乳头部导丝下荡乳头部导丝下荡 ：n n改变胆胰管开口位置改变胆胰管开口位置-胰管开口行正下方，胆管开胰管开口行正
19、下方，胆管开口于正上方，方便调整切开刀插入点及插入方向口于正上方，方便调整切开刀插入点及插入方向 n n改变膈膜位置改变膈膜位置-向下牵拉膈膜，暴露胆管开口，以向下牵拉膈膜，暴露胆管开口，以利于第二根导丝进入胆管利于第二根导丝进入胆管 插乳头的技巧插乳头的技巧-双导丝法双导丝法南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n注意点：n n切开刀的插入方法切开刀的插入方法 n n助手拉起刀弓助手拉起刀弓 n n紧帖胆胰管共同通道的上壁插入紧帖胆胰管共同通道的上壁插入 n n尽量选用超滑导丝尽量选用超滑导丝n n助手捻捏调整前端弯头的方向助手捻捏调整前端弯头的方向 n
20、 n导丝前端弯头的方向朝向镜身导丝前端弯头的方向朝向镜身 插乳头的技巧插乳头的技巧-双导丝法双导丝法南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n原理-封堵胰管的入口部n n作用：n n纠正远端胆管成角和乳头的异常纠正远端胆管成角和乳头的异常n n便于胆管走行判断便于胆管走行判断n n行行NKFNKF时时，便于乳头括约肌的准确判断及切开，便于乳头括约肌的准确判断及切开时提供的时提供的“ “砧板砧板” ”作用作用 插乳头的技巧插乳头的技巧-胰管支架置入法胰管支架置入法南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n注意点：注意点：n
21、n切开刀插入点及方向：插入点切开刀插入点及方向：插入点-乳头开口上壁乳头开口上壁与支架之间。方向与支架之间。方向-11-11点点n n切开刀的插入力量：插入力量要适当增大切开刀的插入力量：插入力量要适当增大n n切开刀插入的深度：逐步深入，导丝选择胆管切开刀插入的深度：逐步深入，导丝选择胆管n n导丝的选用：超滑导丝导丝的选用：超滑导丝n n导丝弯头方向：前端弯头方向朝向镜身导丝弯头方向：前端弯头方向朝向镜身n n胰管支架保护：避免将支架推入胰管胰管支架保护：避免将支架推入胰管插乳头的技巧插乳头的技巧-胰管支架置入法胰管支架置入法南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化
22、医学中心常规插管常规插管胆管插管胆管插管胰管插管胰管插管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头切开的范围乳头切开的范围南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头切开的技巧乳头切开的技巧n n浅插入n n轻拉弓n n短距离、逐步切n n避免“拉链式”操作南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头切开的方向乳头切开的方向n n方法：方法：n n小钮的调整小钮的调整n n左手旋镜的调整左手旋镜的调整n n右手旋镜的调整右手旋镜的调整n n切开刀的调整切开刀的调整n n曲镜法调整曲镜法调整南京医科
23、大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心乳头切开术乳头切开术南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心预切开术及开窗术预切开术及开窗术n n方法：方法：n n下切法：乳头隆起部上下切法：乳头隆起部上方向下切割方向下切割n n上切法：乳头开口向乳上切法：乳头开口向乳头上方切割头上方切割n n针状刀针头外露针状刀针头外露3-53-5mmmm，保持固定，保持固定南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n注意事项：注意事项：n n及时清除针头上附着的焦痂及时清除针头上附着的焦痂n n切口出血的处理切口出血的处理预
24、切开术及开窗术预切开术及开窗术同时滴注盐水针状止血清楚视野减少胰管损伤南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心副乳头括约肌切开术副乳头括约肌切开术方法与主乳头括约肌切开术相似方法与主乳头括约肌切开术相似 施术更为困难施术更为困难 切口常在切口常在10101212 点钟方向点钟方向 一般只做一般只做4mm4mm切口切口Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-6南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心取石的设备取石的设备n n取石网蓝n n碎石网篮n n取石气囊n n
25、应急碎石网篮南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心取石的技巧取石的技巧抓石抓石n n网篮或气囊超过结石网篮或气囊超过结石n n保持胆管的直线化保持胆管的直线化-方法方法: :送镜送镜n n取石顺序取石顺序: :由下往上由下往上n n插入时应避免将结石推入插入时应避免将结石推入肝内胆管肝内胆管n n配合吸引配合吸引南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n原则:根据结石的性质和大小选择n n泥沙样结石-取石气囊（注意气囊大小）n n松软性结石-八线网篮n n小结石（0.8cm）-八线网篮n n中等大小结石（1cm左右）-四线网
26、篮n n大结石（1.5cm）-（一体式）碎石网篮取石的技巧取石的技巧器械的选择器械的选择南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心取石的技巧取石的技巧南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心肝内胆管气囊取石肝内胆管气囊取石用充气气囊帮助导丝进入左肝管，抽出囊内气体，气囊循导丝插过结石，充气气囊，循导丝回拉气囊，将结石排出胆总管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心肝内胆管网篮取石肝内胆管网篮取石ABCD南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心胆管巨大结石激光碎石的设想
27、胆管巨大结石激光碎石的设想n n通过取石气囊置入激通过取石气囊置入激光光纤，在碎石前将光光纤，在碎石前将气囊打起，以避免光气囊打起，以避免光纤损伤胆管纤损伤胆管南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n步骤：步骤： 放松大钮放松大钮拉紧乳头（乳头紧贴镜面）拉紧乳头（乳头紧贴镜面）固定网固定网篮篮上抬大钮上抬大钮必要时右旋镜身必要时右旋镜身送镜（注意力送镜（注意力量）量）取石的技巧取石的技巧出乳头出乳头南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心取石的技巧取石的技巧出乳头出乳头错误错误正确正确南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京
28、医科大学第二附属医院消化医学中心取石的技巧取石的技巧-网篮嵌顿的处理网篮嵌顿的处理n n准确估计切口大小与结石硬度n n将结石推倒宽松胆管内n n顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石n n剪断手柄取出内镜行镜外碎石南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心碎石网篮的应用碎石网篮的应用结构结构南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心碎石网篮的应用碎石网篮的应用南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心导丝超选的技巧导丝超选的技巧n n直接插入法n n折叠圈入法n n导管弯曲法n n弓刀反弹法n n球囊反弹法n n头端
29、成型法南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心左右肝管选择性插管的技巧左右肝管选择性插管的技巧n头部成角的鼻胆管引导导丝肝内胆管插管 n n借助气囊导管进行左右肝管插管借助气囊导管进行左右肝管插管 南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心左右肝管选择性插管的技巧左右肝管选择性插管的技巧n n导丝头顶住胆总管或右肝管，弯曲导丝，反弹进入左肝管；或推进内镜，拉直胆总管轴，可增加导丝进入左肝管的机会南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心狭窄的通过狭窄的通过南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学
30、第二附属医院消化医学中心狭窄的扩张狭窄的扩张南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心活检活检南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心支架支架-器械选择器械选择n n选择合适的内置管选择合适的内置管n n内镜钳道内镜钳道内镜钳道内镜钳道3.23.2mm - 9Frmm - 8.5Fr8.5Fr支架推送器支架推送器支架推送器支架推送器 - -三层结构三层结构三层结构三层结构南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心支架支架n n肝门部胆管癌n n造影剂尽量少打，导丝到哪打哪n n导丝的活动度及MRCP可判
31、断需引流哪根胆管-不需造影剂放置支架n n如回抽胆汁40ml，基本可判断单纯引流这支胆管可达引流要求n n如回抽胆汁40ml，需再选择另支胆管n n如回抽无胆汁，不应打造影剂南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心n n测量法-运用扩张管、导丝等n n狭窄上缘至乳头口狭窄上缘至乳头口= =支架倒刺间距支架倒刺间距n n经验估计法：n n壶腹癌壶腹癌 - 4-5cm - 4-5cmn n胰头癌胰头癌 - 7-9cm - 7-9cmn n至右肝管至右肝管 - 10-12cm - 10-12cmn n至左肝管至左肝管 - 13-15cm - 13-15cm支架支架-长
32、度选择长度选择南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心支架的放置支架的放置n n先难后易n n先好后差南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心金属支架置入金属支架置入-器械准备器械准备n n根据使用说明要求进行准备n n向内管注入5-8ml盐水便于导丝插入n n外层管内注入5-8ml生理盐水n n按摩支架部位使其充分浸润n n胆管角度较大时将输送器前端弯曲南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心金属支架置入金属支架置入-操作步骤操作步骤n n绷紧导丝便于支架输送器插入n n右手固定内芯不动n n左手
33、缓缓匀速拉动外管n n透视下及时调整支架深度“先深后拉”n n释放一半之前仍可收会n n取出输送器时应固定外管避免提前释放南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心初期工作的开展初期工作的开展n n信心n n病人的沟通n n病例的选择n n操作时间的控制n n操作程度的控制n n术后的观察n n“SOS”-13776692809南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心 ERCP并发症预并发症预 防防n n病例选择病例选择（严格掌握适应症）（严格掌握适应症） 避免不必要的避免不必要的ERCPERCP是减少是减少ERCPERCP并发症发生的最有效的方法并发症发生的最有效的方法n nERCP名言名言-最不能从最不能从ERCPERCP中中获益者，最容易发生胰腺炎获益者，最容易发生胰腺炎Prof.P .B. Cotton南京医科大学第二附属医院消化医学中心南京医科大学第二附属医院消化医学中心
