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1、南充东方医院疼痛科南充东方医院疼痛科刘彬刘彬带状疱疹的诊断及治疗带状疱疹的诊断及治疗患者男性，患者男性，6262岁，因岁，因“右腰部疼痛右腰部疼痛5 5天天”来来门诊就诊。门诊就诊。5 5天前因感冒后出现右腰部疼痛，天前因感冒后出现右腰部疼痛，为皮肤针刺样痛，触摸及衣服摩檫后加重。为皮肤针刺样痛，触摸及衣服摩檫后加重。PEPE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮肤无一般可，心肺腹（一）。右腰部皮肤无红肿，无皮损，触痛，痛觉范围沿红肿，无皮损，触痛，痛觉范围沿T T1212-L-L1 1节节段性分布，段性分布，VASVAS评分评分5-65-6分。分。典型病案典型病案入入院院后后第第二二日日患患者者腰
2、腰部部出出现现成成簇簇疱疱疹疹，颜颜色色鲜鲜红红，沿沿T T1212-L-L1 1节节段段单侧呈带状分布单侧呈带状分布诊断：急性带状疱疹诊断：急性带状疱疹急急性性带带状状疱疱疹疹(Acute (Acute herpes herpes zoster,AHZzoster,AHZ) )是是由由水水痘痘- -带带状状疱疱疹疹病病毒毒( (VaricellaVaricella zoster zoster virus,VZV)virus,VZV)引引起起的的一一种种以以较较剧剧烈烈疼疼痛痛为为特特征征的疾病的疾病, , 尤其老年人和免疫力降低者好发病。尤其老年人和免疫力降低者好发病。 带状疱疹的发病率随年
3、龄急剧增加带状疱疹的发病率随年龄急剧增加儿童或年轻人约儿童或年轻人约1 1100010006565岁以上则为岁以上则为4 4121210001000美国美国9090以上成年人以上成年人VZVVZV血清抗体阳性血清抗体阳性HZ的发病机制和病理改变水痘-带状疱疹病毒脊髓背角感觉神经节病毒复制（感觉神经节内）疼痛、感觉异常、感觉迟钝疱疹性皮损斑疹、丘疹、疱疹、脓疱水痘-带状疱疹病毒被激活皮肤感觉末梢病理改变潜伏潜伏手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、生活紧张神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞浸润、纤维变性、坏死部位部位发病率（发病率（%）胸部胸部50额面部（三叉神经额面部（三叉神
4、经）320颈部颈部1020腰、下肢腰、下肢515 急性带状疱疹常见部位及发病率急性带状疱疹常见部位及发病率带状疱疹发病的最常见原因带状疱疹发病的最常见原因 老年人老年人 有些恶性疾病有些恶性疾病 恶性疾病的化疗和放疗恶性疾病的化疗和放疗 HIVHIV感染感染 器官移植后器官移植后 某些疾病应用激素治疗某些疾病应用激素治疗前驱期前驱期疱疹期疱疹期恢复期恢复期后遗症状期后遗症状期全身和局部感觉异常症状全身和局部感觉异常症状单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹疱疹消退、结痂并脱落疱疹消退、结痂并脱落, ,残留色素沉着残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛疱疹消退后仍长期遗留疼痛
5、前驱期前驱期疱疹期疱疹期恢复期恢复期后遗症状期后遗症状期全身和局部感觉异常症状全身和局部感觉异常症状单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹疱疹消退、结痂并脱落疱疹消退、结痂并脱落, ,残留色素沉着残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛疱疹消退后仍长期遗留疼痛疼疼痛痛1-2-2天疱疹丛、疼痛性囊天疱疹丛、疼痛性囊 状小泡或大疱皮疹状小泡或大疱皮疹首先出现红色斑丘疹或丘疹首先出现红色斑丘疹或丘疹疱疹的特点疱疹的特点3 35 5天后变为脓疱，进天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡一步成为脓疱疹和溃疡1 12 2周皮损结痂周皮损结痂疱疹的特点疱疹的特点2 24 4周愈合，多遗留疤痕
6、周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着和永久性色素沉着疱疹的特点疱疹的特点皮疹和疼痛皮疹和疼痛带状疱疹的两个临床特点带状疱疹的两个临床特点 疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现 极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现 疼痛的性质通常为疼痛的性质通常为“锐痛锐痛”或或“刺痛刺痛”，常见，常见“灼痛灼痛” 9090病人表现有痛觉异常病人表现有痛觉异常感觉过敏感觉过敏 ( (hyperthesiahyperthesia）感觉迟钝感觉迟钝 ( (hypothesiahypothesia) )触诱发
7、痛触诱发痛 ( (dysthesiadysthesia) )异常疼痛异常疼痛 ( (allodyniaallodynia) )。临床诊断主要依据临床诊断主要依据疼痛和疱疹疼痛和疱疹，出现带状疱疹是特有，出现带状疱疹是特有的体征。的体征。 对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能 异常的病人，需要实验室检查确诊。异常的病人，需要实验室检查确诊。 带状疱疹的诊断带状疱疹的诊断 促进疱疹愈合促进疱疹愈合 缩短病程缩短病程 缓解疼痛缓解疼痛 预防并发症预防并发症 带状疱疹的治疗原则带状疱疹的治疗原则抗病毒抗炎辅助治疗局部治疗镇痛急性带状疱疹的治疗措施急性带状疱疹
8、的治疗措施阿昔洛韦阿昔洛韦泛昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦万乃洛韦类固醇类固醇老年（）老年（）老年（）老年（）NSAIDs阿片类阿片类NSAIDsNSAIDs神经阻滞神经阻滞阿昔洛韦阿昔洛韦软膏等软膏等抗抑郁药抗抑郁药抗癫痫药抗癫痫药保护皮肤（一）（一） 抗病毒治疗抗病毒治疗 阿昔洛韦（aciclovir） 万乃洛韦（valaciclovir） 泛昔洛韦（famciclovir） 激活胸腺嘧啶脱氧核苷酸激酶，抑制水痘疱疹病毒DNA的复制，降低感染程度和病毒毒性表表4 4 抗病毒药用量用法抗病毒药用量用法抗病毒药抗病毒药用法用法常规常规 大剂量大剂量次次/d用药天数用药天数阿昔洛韦阿昔洛韦200mg 8
9、00mg 5 7万乃洛韦万乃洛韦500mg 1000mg 3 7泛昔洛韦泛昔洛韦250mg 500mg 3 7 1.1.给药时间：给药时间： 皮疹出现后72h内，越早越好。 皮疹出现72h后给万乃洛韦对疗效未见明显影响。 用药7天与14天比较疗效无明显区别。 2.2.疗效疗效. 阿昔洛韦、万乃洛韦、泛昔洛韦总疗效阿昔洛韦、万乃洛韦、泛昔洛韦总疗效近似。近似。 万乃洛韦缓解万乃洛韦缓解HZHZ疼痛及疼痛及PHNPHN异常痛见效快异常痛见效快于阿昔洛韦。于阿昔洛韦。 阿昔洛韦、万乃洛韦和泛昔洛韦与安慰阿昔洛韦、万乃洛韦和泛昔洛韦与安慰剂的对照研究中显示可降低剂的对照研究中显示可降低PHNPHN发生
10、率、发生率、缩短缩短HZHZ急性期后疼痛持续时间或减轻疼急性期后疼痛持续时间或减轻疼痛程度。痛程度。（二）早期神经阻滞治疗（二）早期神经阻滞治疗缓解缓解HZHZ急性急性期的剧痛期的剧痛预防预防PHNPHN发生：发生：降低降低PHNPHN发生率发生率缩短持续时间缩短持续时间减轻异常痛程度减轻异常痛程度缩短疼痛缩短疼痛周期周期改善全身改善全身症状症状1、治疗机制、治疗机制减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。降低肾上腺素能受体兴奋性。2 2、常用神经阻滞方法、常用神经阻滞方法 皮损区皮下或皮内浸润皮损区皮下或皮内浸润 椎旁脊神
11、经阻滞椎旁脊神经阻滞 椎间孔神经根阻滞椎间孔神经根阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 星状神经节阻滞星状神经节阻滞 神经干、神经丛或其分支阻滞神经干、神经丛或其分支阻滞 组别组别例数例数VAS评分评分治疗前治疗前治疗后治疗后药物组药物组307.81.126.320.54神经阻滞神经阻滞药物药物307.920.843.040.62表表 7 皮下浸润联合椎旁阻滞治疗皮下浸润联合椎旁阻滞治疗AHZ痛痛神经阻滞治疗的作用机制神经阻滞治疗的作用机制减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。降低肾上腺素能受体兴奋性。神经阻滞常用药物神经阻滞常用药
12、物局部麻醉药：布比卡因，利多卡因类固醇：得宝松，地塞米松维生素：甲钴铵、Vit B12带状疱疹后神经痛的诊疗带状疱疹后神经痛的诊疗1 1、带状疱疹后神经痛、带状疱疹后神经痛PHNPHN定义：定义：急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1 1个月者定义个月者定义为带状疱疹后神经痛。有学者将疱疹结痂脱落后、为带状疱疹后神经痛。有学者将疱疹结痂脱落后、皮损愈合和仍遗留或重新出现疼痛者定义为皮损愈合和仍遗留或重新出现疼痛者定义为PHNPHN。2 2、带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：、带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：1 1. . 有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛有带状疱疹的病史
13、，疱疹和疼痛2 2. . 疱疹消失后仍遗留疼痛疱疹消失后仍遗留疼痛持续的灼痛，绞痛或酸胀痛持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 间断性锐痛间断性锐痛各种感觉异常，包括异样感觉各种感觉异常，包括异样感觉 痛觉异常痛觉异常 在最疼痛的区域表现有感觉缺失在最疼痛的区域表现有感觉缺失 疼痛消失后疼痛消失后, , 再出现疼痛再出现疼痛HZ 年发病率约为125/10万80岁以上老年人HZ发病率为5-10HZ患者约有10%并发PHN，60岁以上患者有50-75%并发PHN3 3、PHNPHN的发病率：的发病率：4 4、发生、发生PHNPHN的危险因素的危险因素 高龄 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 严重疱疹和皮肤损伤 疱疹出
14、现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛 5 5、治疗治疗目标目标 1.尽早有效的控制疼痛 2.缓解伴随的睡眠和情感障碍 3.提高生活质量 6、PHN的治疗原则的治疗原则PHN治疗应规范化治疗应规范化尽早、足量、足疗程及联合治疗尽早、足量、足疗程及联合治疗药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少持治疗至少2周周7、PHN治疗模治疗模式式一线一线抗癫痫三环类药抗癫痫三环类药增量增量增量阿片类药阿片类药神经阻滞，神经电刺激神经阻滞，神经电刺激辅助治疗：辅助治疗：物理治疗物理治疗局部用
15、药局部用药心理治疗心理治疗手术治疗手术治疗 神经毁损神经毁损二线二线三线三线四线四线五线五线8、PHN的治疗药物推荐钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林钙通道调节剂：加巴喷丁和普瑞巴林抗抑郁药：抗抑郁药：三环类抗抑郁药：阿米替林三环类抗抑郁药：阿米替林5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药：文羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药：文拉法辛、度诺西丁拉法辛、度诺西丁局部利多卡因局部利多卡因卡马西平、奥卡西平卡马西平、奥卡西平曲马多曲马多阿片类镇痛药：吗啡、羟考和芬太尼阿片类镇痛药：吗啡、羟考和芬太尼其他药物：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取其他药物：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用
16、利多卡物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律等。因、美金刚、美西律等。一线药物一线药物1 1、钙通道调节剂：加巴喷丁、钙通道调节剂：加巴喷丁 作用机制仍未清楚，可能存在多种途径，包括抑制作用机制仍未清楚，可能存在多种途径，包括抑制受损神经元的异位放电，逆转受损神经元的异位放电，逆转NPNP的异常性疼痛和痛觉过的异常性疼痛和痛觉过敏。敏。 缓解缓解PHNPHN的异常痛、烧灼痛疗效显著。的异常痛、烧灼痛疗效显著。 用量与用法：用量与用法：200mg-600mg200mg-600mg，口服，口服，tidtid，最大剂量最大剂量范围范围3600mg/d 3600mg/d 。 副作用副
17、作用: :嗜睡，眩晕，无力嗜睡，眩晕，无力2 2、钙通道调节剂：、钙通道调节剂：普瑞巴林普瑞巴林本品推荐剂量为每次本品推荐剂量为每次75或或150 mg，每日，每日2次；或者每次次；或者每次50mg或或100 mg，每日三次。，每日三次。起始剂量可为每次起始剂量可为每次75mg，每日，每日2次；或者每次次；或者每次50mg，每日三，每日三次。可在一周内根据疗效及耐受性增加至每次次。可在一周内根据疗效及耐受性增加至每次150 mg，每日，每日2次。由于本品主要经肾脏排泄清除，肾功能减退的患者应调整次。由于本品主要经肾脏排泄清除，肾功能减退的患者应调整剂量。以上推荐剂量适用于肌酐清除率剂量。以上推
18、荐剂量适用于肌酐清除率60毫升毫升/分的患者。分的患者。服用本品服用本品300 mg/日，日，2至至4周后疼痛未得到充分缓解的患者，周后疼痛未得到充分缓解的患者，如可耐受本品，可增至每次如可耐受本品，可增至每次300 mg，每日，每日2次，或每次次，或每次200mg，每日，每日3次（次（600 mg/日）。由于不良反应呈剂量依赖性，且不日）。由于不良反应呈剂量依赖性，且不良反应可导致更高的停药率，剂量超过良反应可导致更高的停药率，剂量超过300 mg/日仅应用于耐受日仅应用于耐受300 mg/日剂量的持续性疼痛患者日剂量的持续性疼痛患者如需停用普瑞巴林，建议至少用如需停用普瑞巴林，建议至少用1
19、周时间逐渐减停。周时间逐渐减停。3、三环类抗抑郁药：阿米替林三环类抗抑郁药：阿米替林4、5%利多卡因贴剂利多卡因贴剂 5利多卡因贴剂。缓解异常痛疗效显著。机制：可能是阻滞神经元钠通道。二线药物：二线药物：阿片类药物：吗啡、羟考酮、芬太尼阿片类药物：吗啡、羟考酮、芬太尼曲马多曲马多5-5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药：文拉羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药：文拉法辛、度诺西丁法辛、度诺西丁 9 9、微创介入治疗、微创介入治疗 是指在影像引导下以最小的创伤将器具是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的技术。机械或化
20、学治疗的技术。 临床用于治疗临床用于治疗PHNPHN的微创介入技术包括的微创介入技术包括神经介入技术和神经调控技术。神经介入技术和神经调控技术。神经介入技术神经介入技术（1）神经阻滞：在相应的神经根、干、节及）神经阻滞：在相应的神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物一硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物一短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。又对神经无损伤。（2）选择性神经毁损：以手术切断或部分切）选择性神经毁损：以手术切断或部分切断，或用化学方法（乙醇和阿霉素）或物理断，或用化学方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射频热凝和
21、冷冻等）阻断脑、脊神经、方法（射频热凝和冷冻等）阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节的神经传导功能，神交感神经及各类神经节的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗手段。经毁损为不可逆的治疗手段。阿霉素的药理特点阿霉素的药理特点1阿霉素是一种经典的蒽类抗生素类广谱抗肿阿霉素是一种经典的蒽类抗生素类广谱抗肿瘤药物，临床上常用于抗肿瘤治疗。瘤药物，临床上常用于抗肿瘤治疗。逆行性轴突运输的特点：逆行性轴突运输的特点：研究发现将阿霉素研究发现将阿霉素注射到外周感觉神经干内，可在三叉神经节注射到外周感觉神经干内，可在三叉神经节内发现阿霉素的存在。内发现阿霉素的存在。对感觉神经元高度选择性作用：对感觉神经元高
22、度选择性作用：静脉注射阿静脉注射阿霉素霉素15秒后在外周感觉神经节如背根神经节、秒后在外周感觉神经节如背根神经节、三叉神经节中发现阿霉素荧光表达，而在三三叉神经节中发现阿霉素荧光表达，而在三叉神经干、坐骨神经干中未发现阿霉素的荧叉神经干、坐骨神经干中未发现阿霉素的荧光表达。光表达。阿霉素的药理特点阿霉素的药理特点2阿霉素逆行性感觉神经节切除：阿霉素逆行性感觉神经节切除：在周围神经干内注在周围神经干内注射小剂量阿霉素，药物沿着轴突逆行性运输到相应射小剂量阿霉素，药物沿着轴突逆行性运输到相应的感觉神经节细胞中，导致神经节细胞不可逆变性、的感觉神经节细胞中，导致神经节细胞不可逆变性、坏死，最终被结蹄
23、组织所取代，而脊神经前根和相坏死，最终被结蹄组织所取代，而脊神经前根和相应脊髓节段不会受到影响。应脊髓节段不会受到影响。阿霉素阿霉素神经元高度选择性神经元高度选择性和和逆行性轴浆运输逆行性轴浆运输的特点的特点及对及对外周神经节的破坏外周神经节的破坏作用，精确的影像定位下，作用，精确的影像定位下，将其注射到需要毁损的外周神经节周围，阻断疼痛将其注射到需要毁损的外周神经节周围，阻断疼痛的传导，可治疗难治性神经痛。的传导，可治疗难治性神经痛。椎旁阿霉素注射的安全性：椎旁阿霉素注射的安全性：ADR400mg/400mg/时，心肌病变，引起急性心时，心肌病变，引起急性心力衰竭（力衰竭（1%1%）ADR5
24、50mg/550mg/时，心肌病变，引起急性心时，心肌病变，引起急性心力衰竭力衰竭4%4%，死亡率，死亡率20%20%。ADR600mg/600mg/时，心肌病变，引起急性心时，心肌病变，引起急性心力衰竭力衰竭36%36%。CT引导下精确的经椎旁注入椎间孔浓度为引导下精确的经椎旁注入椎间孔浓度为0.33%的阿霉素总量的阿霉素总量10mg，按身高，按身高160cm，体重体重55KG人计算，人计算，ADR：6.07mg/故阿霉素神经毁损治疗安全可靠。故阿霉素神经毁损治疗安全可靠。（3）鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体）鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者内的药
25、物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。到控制疼痛的目的。神经调控技术神经调控技术神经调控技术是通过电脉冲适当的刺激产生神经调控技术是通过电脉冲适当的刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调节神经传导物质疼痛的目标神经，反馈性调节神经传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。从而达到缓解疼痛的目的。脉冲射频治疗脉冲射频治疗神经电刺激神经电刺激总结：总结：1 1、PHNPHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难，是一个复杂的疾病状态，治疗很困难，应以生物
26、心理社会学模式个体化治疗应以生物心理社会学模式个体化治疗 ，即综合治疗，包括心理学和行为学治疗即综合治疗，包括心理学和行为学治疗 2 2、临床上证实、临床上证实阿片类阿片类三环抗抑郁药物三环抗抑郁药物抗惊厥药物加巴喷叮抗惊厥药物加巴喷叮可减轻疼痛的程度和缩短病期可减轻疼痛的程度和缩短病期 目前治疗目前治疗PHNPHN的一线药物的一线药物加巴喷叮加巴喷叮 + 5+ 5利多卡因贴剂利多卡因贴剂+ +神经阻滞疗法神经阻滞疗法最佳治疗方法最佳治疗方法抗癫痫药加巴喷丁治疗病理性神经痛被抗癫痫药加巴喷丁治疗病理性神经痛被认为是开创认为是开创PHNPHN治疗的新纪元。治疗的新纪元。 3、 PHNPHN最理想
27、的治疗方法可能是预防其发生最理想的治疗方法可能是预防其发生 积极治疗急性带状疱疹积极治疗急性带状疱疹 积极预防带状疱疹后神经痛积极预防带状疱疹后神经痛 综合治疗带状疱疹后神经痛综合治疗带状疱疹后神经痛 逐步开展带状疱疹的预防接种逐步开展带状疱疹的预防接种 （1 1）早期大剂量抗病毒药治疗早期大剂量抗病毒药治疗AHZ, AHZ, 显显著提高疗效，对预防著提高疗效，对预防PHNPHN有一定作用。有一定作用。 （2 2）局部浸润和神经阻滞对）局部浸润和神经阻滞对AHZAHZ的镇痛效的镇痛效果肯定的，且有预防果肯定的，且有预防PHNPHN的作用。的作用。 4. PHN的发病机制较复杂，应采取综合治疗方法。当一种（或一组）方法疗效不佳时，可试用其他方法。
