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1、人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理 神经外科：神经外科： 马静马静 人工气道人工气道咽部气道咽部气道气管插管气管插管气管切开气管切开咽部气道咽部气道口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道气管插管气管插管 型号选择：型号选择： 经口插管：成人男性经口插管：成人男性7.5-8.0mm，女性，女性7.0-7.5mm气管插管气管插管气管切开气管切开传统气管切开法传统气管切开法微创经皮气管切开微创经皮气管切开气囊的作用气囊的作用妥善固定，预防脱管妥善固定，预防脱管封闭气道，防止漏气封闭气道，防止漏气防止误吸，减少肺部防止误吸，减少肺部感染感染气囊的管理气囊的管理气囊充气不足和气囊漏气：导致导管与气管
2、间气囊充气不足和气囊漏气：导致导管与气管间密闭不良、漏气。密闭不良、漏气。气囊充气过度：压迫气管壁，气管粘膜易缺血气囊充气过度：压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡。甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡。u理想的气囊压力是既要阻断气囊与气管壁间理想的气囊压力是既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管粘膜的压迫性的漏气，又可防止气囊对气管粘膜的压迫性损伤，目前的气囊多为高容低压气囊，当气损伤，目前的气囊多为高容低压气囊，当气囊压力在囊压力在25-30cmH2O时，即可有效封闭
3、气道，时，即可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防理想的气囊压力理想的气囊压力理想的气囊压力理想的气囊压力 气气道道粘粘膜膜缺缺血血性性损损伤伤和和气气管管食食管管瘘瘘，以以及及拔拔管管后后气气管管狭狭窄窄等等并并发发症症。指示气囊感觉法指示气囊感觉法气囊压力表检测法气囊压力表检测法气囊自动充气泵气囊自动充气泵最小闭合技术最小闭合技术如何给气囊充气如何给气囊充气以往认为，气囊常规放气以往认为，气囊常规放气-充气，其主要目的充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。气囊放气气囊放气目前认为，气囊定时放气是
4、不需要的。其原目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要有以下三点：因主要有以下三点：气囊放气后，气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能就不可能恢复局部血流恢复局部血流气囊放气气囊放气常规的定时放气常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况或过高的情况对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重致肺泡通气不足，引起循环波动
5、。因此为重患者往往不能耐受气囊放气。患者往往不能耐受气囊放气。气囊放气气囊放气l气道峰压力是影响气管最大内径的主要因素。气道峰压力是影响气管最大内径的主要因素。当气道峰值压力明显增高或减低时，为避免当气道峰值压力明显增高或减低时，为避免气道压力过高或过低，应将气囊放气，重新气道压力过高或过低，应将气囊放气，重新充气充气l清除囊上滞留物时清除囊上滞留物时气囊放气主要应用于以下情况气囊放气主要应用于以下情况 什么是气囊上滞留物什么是气囊上滞留物口咽部分泌物口咽部分泌物胃内容物胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径的重要途径气囊上滞留物的来源气囊上滞留物的来源为什么
6、要清除气囊上滞留物为什么要清除气囊上滞留物插管后在很短时间内插管后在很短时间内就有大量误吸物聚集就有大量误吸物聚集在气囊上，微量误吸在气囊上，微量误吸是普遍现象，在是普遍现象，在VAP中是最大的病理生理中是最大的病理生理机制。机制。导致：导致： 肺不张、肺炎、呼吸肺不张、肺炎、呼吸衰竭、肺部疾病恶化衰竭、肺部疾病恶化相关研究表明相关研究表明VAP患者声门下间隙分泌物和患者声门下间隙分泌物和下呼吸道病原菌分布一致率达下呼吸道病原菌分布一致率达50%以上。以上。清除声门下滞留物可显著减少清除声门下滞留物可显著减少VAP的发生及的发生及患者的机械通气时间。患者的机械通气时间。为什么要清除气囊上滞留物
7、为什么要清除气囊上滞留物气流冲击法气流冲击法声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引如何进行气囊上滞留物清除如何进行气囊上滞留物清除气流冲击法操作流程气流冲击法操作流程需需要要两两人人配配合合操作流程操作流程-1分别吸引分别吸引气管内气管内口腔内口腔内鼻腔内鼻腔内分泌物分泌物操作流程操作流程-2简易呼吸器与简易呼吸器与气管插管连接气管插管连接在患者吸气时在患者吸气时轻轻挤压简易轻轻挤压简易呼吸器呼吸器以充分换气以充分换气操作流程操作流程-3患者吸气末时患者吸气末时挤压简易呼吸器挤压简易呼吸器使肺充分膨胀使肺充分膨胀同时助手放气囊同时助手放气囊并在患者呼气末并在患者呼气末迅速冲气囊迅速冲气囊操作流程操作
8、流程-4再一次吸引口鼻腔再一次吸引口鼻腔内分泌物内分泌物如此操作可重复如此操作可重复23次，直至完全清除气次，直至完全清除气囊上的分泌物为止囊上的分泌物为止重复操作时可让病人重复操作时可让病人休息休息25分钟分钟在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器在肺充分膨胀的同时放气在肺充分膨胀的同时放气在气管插管与气管壁之间产生较大且快的呼在气管插管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速气流速将积在气囊上的分泌物充至口咽部将积在气囊上的分泌物充至口咽部气流冲击法操作原理气流冲击法操作原理气囊上滞留物引流气囊上滞留物引流优点：优点：降低降低VAP的发生的发生缩短机械通气时间缩短机械通
9、气时间缩短住缩短住ICU时间时间降低医疗费用降低医疗费用 气囊上滞留物的引流气囊上滞留物的引流气囊上滞留物的引流气囊上滞留物的引流持持续续声声门门下下吸吸引引间间断断声声门门下下吸吸引引持续声门下吸引持续声门下吸引方方法法：将将声声门门下下吸吸引引导导管管连连接接一一次次性性痰痰液液收收集集器器，收收集集器器的的另另一一端端连连接接墙墙壁壁负负压压吸吸引引装装置置用用恒恒定定负负压压进进行行持持续续吸吸引引可可客客服服间间断断吸吸引引导导致致分分泌泌物物暂暂时时滞滞留留的的弊弊端端持续声门下吸引持续声门下吸引，有有效效的的防防止止气气囊囊上上分分泌泌物物滞滞留留，避避免免或或减减少少分分泌泌物
10、物下下行行感感染染。持续声门下吸引的缺点持续声门下吸引的缺点黏黏膜膜干干燥燥出出血血影影响响局局部部血血供供间断声门下吸引间断声门下吸引用用负负压压间间断断吸吸引引，声声门门下下吸吸引引导导管管与与墙墙壁壁负负压压吸吸引引装装置置连连接接吸吸引引间间断断时时间间： Q1h，Q2h适适用用于于声声门门下下分分泌泌物物较较少少者者，能能减减少少对对呼呼吸吸道道粘粘膜膜刺刺激激间断声门下吸引的缺点间断声门下吸引的缺点不不能能保保证证吸吸引引量量易易堵堵管管实施声门下吸引的注意事项实施声门下吸引的注意事项保持气囊压力有效保持气囊压力有效选择合适的负压强度选择合适的负压强度保持吸引管路通畅保持吸引管路通
11、畅预防气道粘膜出血预防气道粘膜出血遵守无菌操作规程遵守无菌操作规程 目前没有持续及间断声门下吸引的比较，有目前没有持续及间断声门下吸引的比较，有报道显示持续声门下吸引存在潜在的气道粘报道显示持续声门下吸引存在潜在的气道粘膜损伤的危险，还有可能出现喉头水肿，倾膜损伤的危险，还有可能出现喉头水肿，倾向于应用间断声门下吸引。向于应用间断声门下吸引。持续持续OR间断负压吸引的选择间断负压吸引的选择吸引压力：没有明确的定论吸引压力：没有明确的定论国外有指南推荐持续声门下吸引应国外有指南推荐持续声门下吸引应-20mmHg -30mmHg，间断声门下吸引应用，间断声门下吸引应用-100mmHg-150mmHg国内没有指南规范，临床以国内没有指南规范，临床以-60 -80mmHg居多。居多。负压强度负压强度持续声门下吸引持续声门下吸引间断声门下吸引间断声门下吸引1.什么是囊上滞留物？什么是囊上滞留物？2.囊上滞留物的清除方法？囊上滞留物的清除方法？思考题思考题
