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1、 心脏骤停的抢救北京某著名医院心内科北京某著名医院心内科1 定义 心脏骤停是指心脏停止有效的搏动。 这是临床上最紧急的情况，必需进行及时、正确的抢救。2 心脏骤停常见的心电图表现心室颤动心室扑动心室静止心脏电-机械分离 以心室颤动为最常见，特别是冠心病所发生的心脏骤停，多为心室颤动。3 心室颤动、心室扑动心肌呈不规则的颤动（或扑动）心电图表现：心室颤动：QRS-T波消失，出现不规则的颤动波，频率250500次/分。心室扑动： QRS-T波消失，出现规则的扑动波，频率250次/分。4 心室颤动心电图5 心室扑动心电图（示意图）6 心室颤动、心室扑动的常见病因急性心肌梗塞急性心肌缺血低血钾多源性室
2、性早搏室性心动过速触电早期奎尼丁、氯奎中毒中毒剂量的药物洋地黄类药物肾上腺素异丙肾上腺素7 心室静止心室完全丧失电活动而处于静止状态心电图：呈一条直线，或仅有心房波常见病因高血钾缓慢的室性自主节律高度或完全性房室传导阻滞心室率过慢的病窦综合征 也可因心室率过慢、心肌缺血而发生心室颤动8 心脏电-机械分离心电图可见宽而畸形、频率较慢、较为完整的QRS波群，但心脏不能产生有效的机械收缩。常见病因v广泛的心肌损害v各种原因的心脏破裂v心包填塞v血容量大量丧失9 心脏骤停的诊断要点1.神志丧失2.大动脉搏动消失（主要是颈动脉、股动脉）3.呼吸停止：发生于心脏停搏后2030秒，甚至更长的时间。4.瞳孔散
3、大：在心脏停搏后45秒才出现，12分钟才固定。5.心音消失：常受抢救时外界环境的影响，不如摸大动脉搏动可靠。具有1、2项即可作出诊断，立即进行心脏复苏术。3、4项不能作为早期诊断依据。10 心脏骤停的抢救要点原则：立即恢复有效的循环、呼吸功能 而不管导致心脏骤停的原因是什么目的：使脑组织和重要脏器得到及时、有效的保护，防止合并症的发生。抢救成功的关键：是否能争取时间，尽快采取有效的抢救措施。主要抢救措施：心肺复苏和复苏后处理。11 心肺复苏的主要措施A (Air way): 疏通呼吸道B (Breathing): 人工呼吸C (Circulation): 人工循环D (Drugs): 第一线药
4、物的使用E (Electricity): 电技术12 疏通呼吸道清除呼吸道异物，如假牙、呕吐物。患者体位：仰卧位肩部抬高颈部过伸 只有保持呼吸道通畅，再向肺内有节奏的吹气，才能重建呼吸。13 人工呼吸口对口人工呼吸：最简便且疗效显著v用手捏住患者鼻子，口对口吹气（如患者牙关紧闭，则口对鼻吹气）v可见患者胸部扩张为有效v吹气频率1216次/分，吹气/间歇比例为1:2气管插管，使用人工呼吸机 如有可能，宜尽早进行吸氧：应尽早进行14 人工循环 1. 扣击心前区心脏骤停初期（1分钟内）扣击心前区有较大价值，有可能触发心脏电兴奋而引起心脏收缩，使循环恢复。 如无效，应尽早进行胸外心脏按压对因缺氧但仍跳
5、动的心脏进行拳击有可能引起心室颤动，应避免使用。对于室性心动过速而循环未停止者不用次法。15 人工循环 2. 心脏按压胸外心脏按压部位：胸骨中下1/3交界处，不应按压剑突下或左下胸部。频率：7080次/分如抢救操作需停止按压时，停止时间15秒胸内心脏按压心脏按压必须与口对口人工呼吸同步进行，二者比例为5:1。16 人工循环3. 抢救有效的标志大脑活动状况v瞳孔由大变小v睫毛反射出现v肌张力增高v正常呼吸或大呼吸v挣扎周围大动脉可摸及搏动，SBP60mmHg 口唇、指甲颜色变红17 人工循环4. 在人工呼吸和心脏按压12分钟仍无有效的自主呼吸和心跳，应立即加用第一线复苏药物或电技术。18 第一线
6、药物1.第一类：心脏兴奋或迷走神经抑制剂 主要用于心室静止、心脏电-机械分离v肾上腺素：v异丙肾上腺素v阿托品v氯化钙19 第一线药物 2.第二类：心脏抑制剂q利多卡因q溴卞胺第三类：碱性药物q碳酸氢钠（为常用药物）20 第一线药物3. 肾上腺素适应症：心室静止心脏电-机械分离波形微细的心室颤动（使用后便于进一步除颤）常用剂量：0.51mg/次21 第一线药物4. 异丙肾上腺素适应症心室静止心脏电-机械分离禁忌症心室颤动常用剂量：0.21mg/次22 第一线药物5. 阿托品适应症 迷走神经过度兴奋或砷剂中毒所致心脏骤停常用剂量12mg/次，必要时可重复23 第一线药物6. 利多卡因、溴卞胺心电
7、图为心室颤动或估计心室颤动可能性大，首选电击除颤。无电击除颤设备或来不及电击除颤时，先用利多卡因（50100mg次）。利多卡因无效，可用溴卞胺（125250mg/次）利多卡因、溴卞胺可提高心室致颤阈值，并有利于除颤。24 第一线药物7. 碳酸氢钠适应症心室静止心脏电-机械分离心室颤动25 第一线药物8. 用药原则一般先静脉给药 静脉给药的疗效与心内注射相似，并且在注射时不必中止心脏按压。静脉通道一时难以建立时，可先作右心腔注射。右心腔注射易于成功，起效迅速。26 电技术1. 电复律（电击除颤）原理：使用较高能量的电流通过心脏，使心肌纤维在瞬间全部除极，以便重建窦性心律。适应症：心室颤动：首选电
8、击除颤急性心肌梗死、急性心肌缺血所致的心脏骤停盲目除颤心室静止、心脏电-机械分离：电击一次虽是多余，但对心脏复苏无明显影响。禁忌症：低血钾、洋地黄中毒所致心室颤动。27 电技术2. 人工心脏起搏原理：借助外源性脉冲电流刺激心脏，使心脏起搏。适应症v心脏静止v高度房室传导阻滞v严重病窦综合征所致阿-斯综合征发作28 心肺复苏原则严格讲，如何使用第一线药物（除碳酸氢钠外）及电技术，应根据心电图表现而定。但在紧急情况下，往往来不及作心电图就需给予药物或电技术等抢救措施。29 作心电图之前的心肺复苏 1.病因急性心肌梗死急性心肌缺血频发多源室性早搏室性心动过速低血钾心脏骤停多为心室颤动首先使用或加用肾
9、上腺素，使心室颤动波增大，易于除颤30 作心电图之前的心肺复苏2.急性心肌梗死后出现的心脏骤停：首先盲目电击除颤。原有心动过缓或高度房室传导阻滞：首先使用肾上腺素、异丙肾上腺素。原因不明的心脏停搏：静脉或心腔内注射肾上腺素 1mg肾上腺素+利多卡因50mg31 作心电图之前的心肺复苏3.触电所致心脏停搏v早期（310分钟）：多为心室颤动利多卡因利多卡因+肾上腺素v10分钟后：多数由心室颤动转为心室静止肾上腺素32 心肺复苏如抢救10分钟以上，一直无心室活动，并且瞳孔散大：常提示心脏死亡。虽然恢复自主心跳，但无自主呼吸：需考虑有无脑死亡。33 复苏后处理维持有效循环防治心律失常防治低心排血量与休
10、克维持有效呼吸防治脑水肿纠正酸中毒防治肾功能衰竭防治感染维持水、电解质平衡34 防治心律失常1.因循环骤停后缺氧、酸中毒、电解质紊乱、复苏药物不慎注入心肌或药物剂量过大等原因所致的心律失常可以逐渐消失。35 防治心律失常2.急性心肌梗死所致心律失常：利多卡因 14 mg, ivgtt急性心肌炎合并高度房室传导阻滞或病窦综合征：安置临时心脏起搏器。缺钾所致快速心律失常：补钾，即使快速心律失常消失，仍需继续静脉补钾。36 防治心律失常 3.奎尼丁晕厥所致尖端扭转性室性心动过速：首选硫酸镁，2.0 iv, 必要时，1mg/min ivgtt, 维持24小时。窦性心律失常：HR130次/分，西地兰0.
11、4mg iv, 必要时，24小时后重复。HR50次/分，异丙肾上腺素0.51mg in GS 500 ml ivgtt。37 维持有效呼吸如心跳恢复，而自主呼吸不恢复，提示存在脑缺氧。其根本问题在于防止脑缺氧和脑水肿。可以使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开或使用人工呼吸机。38 防治脑水肿1. 降温降低体温，可降低脑细胞代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性。v以头部降温为主体表大血管处放置冰袋冰水毛巾擦洗全身v要求肛温保持在1333，维持35天。v如有寒战，配合人工冬眠疗法。异丙嗪25mg in 5% GS250ml ivgtt，必要时，612小时重复一次。39 防治脑水肿2.脱水疗法20%甘露醇：最为
12、常用速尿：特别适用于脑水肿合并血容量增多、心力衰竭、肺水肿、肾功能衰竭，等。肾上腺糖皮质激素：可提高机体应激能力、加强脱水效果，应尽早应用。v地塞米松，510 mg iv ,Q4hQ6h, 维持35天。40 防治脑水肿3.镇静安定：10mg iv静注速度不宜过快，否则可能引起喉头痉挛或静脉炎。巴比妥类：有研究表明，巴比妥类药物可保护脑循环，治疗脑缺氧。41 防治脑水肿4. 其他措施维护脑血液灌流高压氧治疗有助于脑细胞功能恢复促进脑细胞代谢ATP、辅酶、细胞色素、谷氨酸、氨络酸、维生素等，有助于脑细胞功能恢复42 纠正酸中毒纠正酸中毒，宁早勿迟药物用量要适当心力衰竭时补碱量应减少纠正酸中毒常用5%碳酸氢钠43 防治肾功能衰竭1.尽快使血压维持在一定水平（60mmHg）积极纠正酸中毒维持水、电解质平衡早期应用脱水剂可用利尿合剂解除肾血管痉挛普鲁卡因1.0、氨茶碱.025、维生素3.0 in5% GS 250500 ml, ivgtt.44 防治肾功能衰竭 2.对于严重肾功能衰竭者v卞氨唑啉1020mg、速尿80300mg、多巴胺1020mg in 5% GS 250500ml ivgtt。v血液透析45 46
