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1、医疗核心制度培训2019年4月12日2021/8/6118项医疗安全核心制度1.首诊负责制度2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班与交接班制度6.疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病历讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.信息安全管理制度2021/8/622021/8/632021/8/642021/8/65二、三级医师查房制度2021/8/66三、会诊制度三、会诊制度 上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制
2、度）上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度） 2021/8/67三、会诊制度1.按会诊范围分：机构内会诊和机构外会诊2.普通会诊： 会诊申请发出后，被邀医师回应后会诊24小时内完成。3.急会诊： 会诊申请发出后，被邀医师3分钟要做出回应会诊医师10分钟内到位4.需要会诊的情况：所患疾病超出执业范围之外5.会诊发出定义：通过电话呼叫、电子或纸制申请单发出等形 会诊申请收到定义：以接听到电话、接收到申请单等形式为准 急会诊必须采用即发即达的通知方式，急会诊申请单不需送达应邀科室。6.请求会诊资质要求： 普通会诊申请主治及以上技术职称医师提出 急会诊申请不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师 多学
3、科会诊申请原则上科主任、医疗组长、主诊医师、带组主任等提出 请求院外会诊征得科主任同意，不得越级开展工作。 7.所有要求会诊的请求人员必须全程陪同会诊，会诊意见和建议要在病历中记录。2021/8/68四、疑难病历讨论制度四、疑难病历讨论制度大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度）大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难病例讨论制度） 2021/8/69四、疑难病历讨论制度四、疑难病历讨论制度1.疑难病例的范围：有明确的症状体征，但未有明确诊断和治疗方案。疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效。非计划再次住院或非计划再次手术。出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。可根据专业学科
4、特点和诊疗常规，进一步细化、明确疑难病例识别标准。2.资质要求：参加疑难病例讨论成员中至少有2名主治或以上技术职称医师参与。3.疑难病例讨论的讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字，讨论的结论应当记入病历。2021/8/610五、手术分级管理制度五、手术分级管理制度 讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制度）讨论后决定要手术，谁可以做？（手术分级管理制度） 2021/8/611五、手术分级管理制度五、手术分级管理制度2021/8/612六、术前讨论制度六、术前讨论制度手术怎么做？（术前讨论制度）手术怎么做？（术前讨论制度） 2021/8/613六、术前讨论制度六、术前讨论制度1、除以紧急
5、抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者所有住院患者的手术必须实施术前讨论。2、门诊手术由参加门诊手术的医师及相关人员在术前共同进行讨论。在门诊病历本上记录适应症、禁忌症、手术方式、麻醉方式、注意事项等内容。3、术前讨论的目的：消除思维惯性及盲区，形成合理手术方案，降低手术风险。4、讨论形式：手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论5、讨论内容：术前病情及承受能力评估；临床诊断和依据；手术风险评估；手术适应症和禁忌症；拟行手术及替代方案；术中、术后注意事项；麻醉方式及风险等等。6、术前讨论要点要整理完善记入病历，记入病历的内容由手术的术者签名确认，表示术前讨论完成。2021/8/614七
6、、 新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度这个手术是新开展的手术，得报医务科审批这个手术是新开展的手术，得报医务科审批2021/8/615七、 新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度1.新技术和新项目定义新技术和新项目定义：临床上新的诊疗技术方法或手段；常规开展的诊疗技术的新应用；其他可能对人体健康产生影响的新的侵入性的诊断和治疗等。2.备案备案：在医疗机构许可证登记的诊疗科目范围内拟申报的项目由科室讨论后向卫生健康行政部门提交新技术和新项目准入申报表，限制类技术按国家和省级行政部门相关规定执行。3.新技术和新项目管理期限新技术和新项目管理期限（获批准后转为常规技术项目时间）：安全
7、性、有效性已获肯定的成熟技术，已获国家批准的检查、检验类项目，管理周期一般为半年至一年；有待进一步观察的管理周期为1-2年或更长。4.新技术和新项目管理采取科室主任负责制科室主任负责制，每三个月至半年由医疗技术临床应用管理委员会进行一次评估，转为常规技术前的评估至少2次以上。5.以下情况需要报告医疗管理部门以下情况需要报告医疗管理部门：该新技术和新项目出现并发症或不良反应；因人员、设备等客观原因不能继续开展的；申请科室认为需要暂停或中止的；出现重大情况（致死、致残、致医疗纠纷以及重要脏器严重功能损害）6.医疗技术和诊疗项目在本机构内开展，并建立明细清单建立明细清单，采用本机构官方文件格式予以公
8、布，纳入“院务公开”范围公开，包括项目名称、类别（限制类、非限制类）、项目级别、适用科室、目前状态（运行、暂停还是中止）等。新技术和新项目目录单列并管理。2021/8/616八、临床用血审核制度临床用血审核制度常规备血常规备血2021/8/617八、临床用血审核制度临床用血审核制度1.用血关键环节用血关键环节：适应症判断用血申请输血治疗知情同意配血取血发血临床输血输血中观察输血后管理等，并保证用血全程记录无缺失。2.用血申请及审核要求用血申请及审核要求（急救用血除外）（急救用血除外）同一患者一天申请备血量少于800ml的主治或以上医师提出申请上级医师或科主任批准，方可备血。同一患者一天申请备血
9、量8001600ml 主治或以上医师提出申请上级医师审核和科主任批准，方可备血。同一患者一天申请备血量超过1600ml 主治或以上医师提出申请科主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。3.血液结交过程血液结交过程双方必须共同核对用血者基本信息、血液有效期、配血实验结果、血袋完整性以及血液外观等，确保符合用血要求，双方共同签字后方可发血与取血。4.输血实行输血实行双人核对制度双人核对制度：输血前两名护士核对，输血时由两名医护人员带病历到患者床旁核对患者信息及血液制品相关信息。2021/8/618九、 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度术前要用抗生素吧，用什么抗生素？术前要用抗生素吧，用什么
10、抗生素？2021/8/6192021/8/620九、 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度1、抗菌药物分级管理：抗菌药物分级管理：非限制使用级安全、有效、耐药性小、价格低资质要求执业医师以上限制使用级安全、有效、耐药性影响大、价格相对高资质要求主治以上特殊使用级具有明显不良反应、抗菌作用强、耐药性强、疗效安全方面资料少、价格昂贵资质要求副高技术职称以上2、抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录：机构内制定分级目录标准原则不能低于省级目录标准，并向卫生健康行政部门备案，抗菌谱调整分级目录，调整周期原则上为2年，最短不少于1年。每次调整后15个工作日内要向上级部门备案。3.越级使用三线抗生素
11、的情况越级使用三线抗生素的情况（使用时间在（使用时间在24小时以内有效）小时以内有效）感染病情严重者 免疫功能低下患者发生感染时 已有证据证明病原菌只对特殊使用级抗生素敏感的感染 4.三线抗生素不得在门诊使用5.三线抗生素申请流程：有本院副高级别医师提出或有副高级别医师以上的外院医师会诊意见，科主任签发，医务科审批，药剂科方可发药。 2021/8/621十、 查对制度查对制度护士姐姐来做三查七对护士姐姐来做三查七对2021/8/622十、 查对制度查对制度1、临床护理：三查是指：操作前查、操作时查、操作后查 七对指的是：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对方法。2、
12、药剂科： 四查是指：查处方、查药品、查配伍禁忌、查用药合理性十对是指：对科别、姓名、年龄、对药名、剂型、规格、数量、对药品性状、用法用量、对临床诊断3.各科根据不同，查对的项目及名称有所不同。2021/8/623十一、十一、 手术安全核查制度手术安全核查制度送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术？送到手术室，麻醉师叫护士姐姐和手术医生查对一下做什么手术？2021/8/624十二、分级护理制度分级护理制度楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？2021/8/625十二、分级护理制度分级护理制度1、分级：特级护理红色一级护理粉红色二
13、级护理蓝色三级护理无色或白色2021/8/626十三、十三、 危急值报告制度危急值报告制度化验室帅锅又打电话来了：有危急值啊化验室帅锅又打电话来了：有危急值啊2021/8/627十四、 急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏进行抢救2021/8/628十五、 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度遗憾的是病人最后还是去世了遗憾的是病人最后还是去世了2021/8/629十六、 值班和交接班制度值班和交接班制度这个时候天快亮了，交班了这个时候天快亮了，交班了2021/8/630十七、 病历管理制度病历管理制度交完班还得写病历交完班还得写病历2021/8/631十八、 （信息安全管理制度）（信息安全管理制度）看看病历是否保存了看看病历是否保存了,洗手下班回家补觉洗手下班回家补觉2021/8/632 谢谢大家聆听！2021/8/633部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！
