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1、心血管手术麻醉进展心血管手术麻醉进展Advancement of Cardiovascular Operation Anesthesia陈立建安徽医科大学第一附属医院麻醉科千手观音千手观音!心脏麻醉心脏麻醉 进展不快？进展不快？ l2000年6月15日美国完成了第1例清醒状态下清醒状态下心脏不停跳CABG术，该手术称“微创直接冠脉搭桥术（MIDCAB）”。l清醒麻醉使手术更易耐受，也许只需住院一晚。其目标是使患者搭桥手术成为门诊手术搭桥手术成为门诊手术，并和血管成型术一样舒适。l机器人内镜搭桥，清醒麻醉获益更大。它代表心胸外科非常重要的进步，更安全、费效比值更好。 心脏手术监测心脏手术监测(C
2、ardiac surgery monitoring)lTEEl血液动力学l呼吸、氧合l麻醉深度l肌松监测l体温l血气、电解质lACT心输出量监测l热稀释法热稀释法 l部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法 l锂稀释法锂稀释法 l心阻抗血流图心阻抗血流图 l超声技术超声技术 lMRI评价心功能评价心功能TEEl无创、操作简便、准确, 尚不能完全取代肺动脉导管，l心脏收缩、舒张功能 ：心输出量、射血分数l心肌缺血、心肌梗塞 l瓣膜狭窄及返流程度，评价瓣膜异常的机 制，评价瓣膜置换、修复效果l先心病的诊断与术中手术评价TEEl指导主动脉钳夹定位，心指导主动脉钳夹定位，心源性栓子源性栓子l评价感染性
3、心内膜炎瓣膜评价感染性心内膜炎瓣膜功能及并发症（脓肿）功能及并发症（脓肿）l经皮介入治疗（如房间隔经皮介入治疗（如房间隔缺损闭合手术）中引导导缺损闭合手术）中引导导管位置，评价手术是否成管位置，评价手术是否成功功l应用连续多普勒技术测定应用连续多普勒技术测定肺动脉压力肺动脉压力l指导液体治疗指导液体治疗血液动力学血液动力学(Hemodynamic)监测监测lABPlCVPlCCO(PA/ABP pulse wave)lSVO2lEDVlTEE（CO、EF）lUrine Output呼吸及氧合呼吸及氧合(Respiration)监测监测lSpO2lStO2lSvO2lPetCO2l血气分析（反复
4、）lCPB探头监测氧合连续动脉血气分析连续动脉血气分析CIABG (Continuousintra-arterialbloodgas)l用化学电极制造的CIABG的传感器外径仅为0.55mm，可放进20G动脉测压套管针内，在不影响动脉测压的同时能测pH、PO2和PCO2。lCIABG有下列优点： (1)连续性连续性，节约时间； (2)避免常规ABG中因医护人员的主观误差而造成的采样时间错误； (3)能及时读数，从而做到早期诊断和治疗早期诊断和治疗； (4)减少操作误差，如肝素，空气，血细胞代谢，稀释等对血气值的影响； (5)减少环境污染和病人及医护人员的感染。CIABG的缺点为： (1)测量数
5、可随时间而漂移，每天使用前应校正一次； (2)可出现误差，如探头下形成血栓血栓。血液保护血液保护(Blood conservation)lCell saverl泵注氨甲环酸泵注氨甲环酸lTEG(血栓弹力图血栓弹力图)项目项目TEG TEG 常规检查常规检查 原理原理细胞基础模式 级联反应模式 监测范围监测范围凝血和纤溶连续的全过程全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程 血样形式血样形式不须处理血样不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主 结果结果定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一
6、结果。 报告报告有初步诊断功能，提示医师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断时间时间15-20分钟 每个指标的结果诊断时间不一样 参数参数国际标准化参数 多数非国际标准化参数 TEGTEG检测与常规实验室检测的区别检测与常规实验室检测的区别血液稀释血液稀释血液回收血液回收血液麻醉血液麻醉 l血液稀释（开源）l血液回收（节流）l血液麻醉：肝素化抑制凝血酶 抗纤溶药氨甲环酸抑制纤溶酶低血容量治疗的一般程序1. 首要目标：首要目标：循环容量的维持循环容量的维持2. 第二目标：第二目标：保持血氧携带能力保持血氧携带能力3. 第三目标：第三目标：恢复正常凝血机能和内环境稳定恢复正常凝血机能
7、和内环境稳定ASA成份输血指南红细胞红细胞一一 般般 用用 于于 血血 红红 蛋蛋 白白 60g/L， 很很 少少 超超 过过100g/L。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆一般用于一般用于PT/PTT1.5倍对照值。倍对照值。血小板血小板一一般般用用于于血血小小板板计计数数50109/L，很很少少超超过过150109/L。冷沉淀物冷沉淀物一一般般用用于于出出血血和和纤纤维维蛋蛋白白原原800mg/L及及血血管性血友病对去氨加压素无效者。管性血友病对去氨加压素无效者。心衰及低心排的治疗理念心衰及低心排的治疗理念l鞭马l卸货l减速l替代l换马前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷 l瓣膜病：增加心肌
8、收缩力；lCABG患者：降低心肌收缩力，1受体阻滞剂或钙通道阻滞剂降低心率及心肌收缩力；l心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量钙增敏剂钙增敏剂(Calcium Sensitizer)l左西孟旦（Levosimendan ）是由芬兰公司研发上市的第个钙增敏剂，年在瑞典首次获批。作用机制： （1）增加心肌收缩蛋白对心肌收缩蛋白对的敏感性的敏感性而增强心肌收缩力，治疗剂量不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量； （2）开放依赖性钾离子通道产生扩张血管和抗心肌缺血开放依赖性钾离子通道产生扩张血管和抗心肌缺血作用左西孟旦因其独特的作用及高效、安全的特点引起广泛关注，已
9、在约个国家用于临床心血管病的治疗。盐酸椒苯酮胺（） 心功能评估-Tei指数lTei指数是近年来出现的综合评价心脏收缩和指数是近年来出现的综合评价心脏收缩和舒张功能的新指数舒张功能的新指数,方法简便方法简便,受患者透声条件、受患者透声条件、心率和年龄的影响小。心率和年龄的影响小。lTei指数指数=(ICT + IRT) / ET lICT ：等容收缩时间， lIRT ：等容舒张时间 lET ：射血时间。Tei指数临床评价l在成人中保持在成人中保持相对稳定相对稳定,不受年龄、心率、心室几不受年龄、心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响。何形态、心室收缩压和舒张压的影响。 l成人：左室为成人：
10、左室为0.390.05，右室为，右室为0.280.04 岁以上儿童岁以上儿童 ： 左室为左室为0.350.03, 右室为右室为0.320.03 lTei指数和心导管检查有良好相关性。指数和心导管检查有良好相关性。 Tei指数的局限性Tei指数在反映整体收缩舒张功能时指数在反映整体收缩舒张功能时,不能进一不能进一步明确是收缩还是舒张功能障碍步明确是收缩还是舒张功能障碍,限制限制Tei指数指数的临床指导意义。的临床指导意义。 测定测定Tei指数对象常需排除指数对象常需排除:非窦性心律、起非窦性心律、起搏器心律、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞搏器心律、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞和严重瓣膜病变。和
11、严重瓣膜病变。 肺动脉高压（肺动脉高压（Pulmonary Hytertension）l肺循环：右心室、肺动脉、毛细血管、肺静脉l主要功能：进行气体交换l四个特点：压力低：正常静息时肺动脉压力为19/16mmHg，平均压为(122)mmHg阻力小：因肺血管短、管壁薄扩张度肺血管阻力为体循环阻力的1/5l/10；流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液但其流程远较体循环为短，故流速快；容量大：可容纳900mL血液，占全血量的9%。 肺动脉高压的病因肺动脉高压的病因(1) 高动力性肺动脉高压(肺血流量增加)： (2) 高阻力性肺动脉高压(肺周围血管阻力增加)： 肺血管床减少 肺血管收缩 肺血管弹性降低
12、血液黏度增加(3)肺静脉高压(毛细血管后性肺动脉高压)： 肺动脉高压的治疗肺动脉高压的治疗（一）一般治疗1积极治疗原发病，尽早手术2吸氧3机械通气（二）药物治疗 1肾上腺素受体阻滞剂 2钙通道阻滞剂3磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 ：氨力农 4ETA受体拮抗剂 ：BQ-123 5ACEI和AT受体拮抗剂5前列腺素类药物前列腺素类药物 ：PGI2 心脏手术辅助装置心脏手术辅助装置(Cardiac assisted device)lLVADlIABPlABLATINGlPACEMAKERIABPlIABP适应症：心脏术后各种低心排综合征病人、心肌梗死病人。l气囊在心室舒张期充气，从而心室舒张期充气，从
13、而增加冠状动脉血流灌注增加冠状动脉血流灌注；l气囊在心室收缩期放气，使后心室收缩期放气，使后负荷降低、减少左心室做功和负荷降低、减少左心室做功和降低心肌氧耗降低心肌氧耗。 Fast-track cardiosurgical anesthesial快通道技术要求术毕即刻拔管或术后8小时内拔管，以便病人尽早回到普通病房，并尽早出院，从而降低住院费用。l-阻滞药和钙通道阻滞药: 减少麻醉药的用量， 有利于病人术毕清醒、即刻拔管， 围气管拔管期循环动力学的控制， 减少或预防心肌缺血的发生。 杂交手术杂交手术 内外联手内外联手 l2004年11月AHA报告，第1例杂交手术，两种方法联合，联合机器人辅助CABG和支架血管成型术（PCI），非开胸，心脏不停跳情况下完成。l建立了这样一个平台：放射科医生、内科医生、外科医生和麻醉麻醉科医生科医生走到一起，为患者提供服务。l体现了以疾病为主题的主线，不是单个的以学科来代表。l体现了患者治疗的效益原则，用最好的疗效、简洁的方式、低廉的价格为患者提供了良好的服务，减少了患者的重复住院、多重治疗。l打破了过去学科之间的界限。过去心脏内科和外科常常争论不休，内科说外科的手术创伤太大，外科说介入治疗容易再狭窄。 THANK YOU ATTENTION !
