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1、基层医院如何抢救基层医院如何抢救新生儿休克新生儿休克惠州市協和医院儿科惠州市協和医院儿科 陈克正陈克正1新生儿休克属新生儿危重症之一，抢救过新生儿休克属新生儿危重症之一，抢救过程复杂，病死率高，而基层医院监护设备程复杂，病死率高，而基层医院监护设备不足，检验仪器缺乏，抢救经验有限，理不足，检验仪器缺乏，抢救经验有限，理论上，对疑似新生儿休克的病例应及早转论上，对疑似新生儿休克的病例应及早转送，但实际上，由于各地区情况的差异，送，但实际上，由于各地区情况的差异，也会存在着会诊或转运上的困难，因而必也会存在着会诊或转运上的困难，因而必须就地作初步处理。须就地作初步处理。2新生儿休克抢救能否成功，最
2、重要的是休新生儿休克抢救能否成功，最重要的是休克诊断的准确性及确诊后最初克诊断的准确性及确诊后最初4h4h6h6h的处的处理，作为基层医院，这两方面做好了，则理，作为基层医院，这两方面做好了，则为上级医院进一步处理打下了良好的基础，为上级医院进一步处理打下了良好的基础，故此，本次着重介绍休克的诊断与早期处故此，本次着重介绍休克的诊断与早期处理的问题。理的问题。3新生儿休克的诊断新生儿休克的诊断4一、新生儿休克的类型一、新生儿休克的类型1. 1. 心源性休克：心源性休克：多见于重度窒息、先天性心脏病多见于重度窒息、先天性心脏病、病毒性、病毒性心肌炎、严重心律紊乱等心肌炎、严重心律紊乱等所引起的心
3、力衰所引起的心力衰竭。可表现为心脏扩大或心律失常，心功竭。可表现为心脏扩大或心律失常，心功能不全和肺动脉高压（持续发绀，吸高浓能不全和肺动脉高压（持续发绀，吸高浓度氧不能改善）。度氧不能改善）。52. 2. 低血容量性休克：低血容量性休克：有急性或慢性失血史。多见于胎有急性或慢性失血史。多见于胎- -胎输血，胎输血，胎胎- -母输血，各种原因所引起的脏器出血，母输血，各种原因所引起的脏器出血，包括肺出血、肝脾破裂出血等。此时皮肤包括肺出血、肝脾破裂出血等。此时皮肤明显苍白，红细胞压积低下。明显苍白，红细胞压积低下。6（3 3） 感染性休克感染性休克早期感染性休克：早期感染性休克：生后生后72h
4、内发病，主要在内发病，主要在产前或产程感染。孕母感染后，病源菌经产前或产程感染。孕母感染后，病源菌经胎盆感染胎儿；胎儿吸入宫内、产道污染胎盆感染胎儿；胎儿吸入宫内、产道污染羊水或阴道分泌物后而受感染。羊水或阴道分泌物后而受感染。病源菌为病源菌为以大肠杆菌为主的以大肠杆菌为主的G-G-阴性菌。阴性菌。7常见于母有流产史、常见于母有流产史、WBC1.5109 9 、胎膜胎膜早破早破18h、CRP 1.5mg/dl、体温、体温38、母患绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎；新生儿低母患绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎；新生儿低Apgar评分、低胎龄（评分、低胎龄（28W）。）。新生儿多新生儿多表现为暴发型肺炎、败血症、
5、坏死性小肠结表现为暴发型肺炎、败血症、坏死性小肠结肠炎等肠炎等，临床表现可隱匿，临床表现可隱匿。8晚期感染性休克：晚期感染性休克：出生出生72h72h后发病，常为后发病，常为院内感染（导管感染、机械通气、全肠道院内感染（导管感染、机械通气、全肠道外营养）或家中获得性感染所致。主病源外营养）或家中获得性感染所致。主病源菌为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等菌为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等G-G-菌及葡萄球菌，也可由病毒或真菌感染引菌及葡萄球菌，也可由病毒或真菌感染引起。起。9二、二、 休克的临床表现休克的临床表现主要为氧输送不足和循环系统反应不良主要为氧输送不足和循环系统反应不良1. 1. 心输出
6、量减少所致的症状心输出量减少所致的症状 HRHR：120 120 bpmbpm或或160 160 bpmbpm。 BpBp：足月儿：足月儿50mmHg,50mmHg,早产儿早产儿40mmHg40mmHg。 脉压差：脉压差： 30mmHg30mmHg。 股动脉搏动：弱或未触及。股动脉搏动：弱或未触及。102.2.微循环障碍所致症状微循环障碍所致症状皮肤苍白或发花，肢端发凉，上肢达皮肤苍白或发花，肢端发凉，上肢达肘、下肢达膝，肛腋温差肘、下肢达膝，肛腋温差3。皮。皮肤毛细血管再充盈时间延长，足跟肤毛细血管再充盈时间延长，足跟5秒，前臂内侧秒，前臂内侧3 秒。秒。11123. 3. 脏器灌注不良所致
7、症状脏器灌注不良所致症状心音低钝；呼吸频率变化；反应低下、心音低钝；呼吸频率变化；反应低下、嗜睡、昏迷、肌张力低下、惊厥；发嗜睡、昏迷、肌张力低下、惊厥；发热或体温不升、硬肿；尿少热或体温不升、硬肿；尿少 ( 60 全身全身 正常正常 以下凉以下凉 红润红润 （2”/3”） 1 膝、肘部膝、肘部 弱弱 4560 苍白，苍白， 较慢较慢 以下凉以下凉 肢端紫肢端紫 （2”4”/3”5”） 2 膝、肘部膝、肘部 不可及不可及 45 全身紫，全身紫， 甚慢甚慢 以上凉以上凉 花纹花纹 （4”/5”） 20新生儿休克的转运新生儿休克的转运对早期休克，若抢救条件不成熟，可立即对早期休克，若抢救条件不成熟
8、，可立即转运至上级医院。晚期休克，血压己经下转运至上级医院。晚期休克，血压己经下降，甚或表现为重度休克，此时不宜转运，降，甚或表现为重度休克，此时不宜转运，尤其不宜较长途转运，否则会由于路途的尤其不宜较长途转运，否则会由于路途的颠簸而加重病情，导致转运途中的死亡。颠簸而加重病情，导致转运途中的死亡。因此必须就地抢救，待血压回升，生命体因此必须就地抢救，待血压回升，生命体征稳定后再进行转运。征稳定后再进行转运。21休克的辅助监测休克的辅助监测不管是否进行转运，对休克患儿必须重点不管是否进行转运，对休克患儿必须重点监察毛细血管再充盈时间；血气、氧饱和监察毛细血管再充盈时间；血气、氧饱和度、凝血与肾
9、功能；血压、脉搏、尿量；度、凝血与肾功能；血压、脉搏、尿量；神志、面色、肤温、呼吸、心率等。神志、面色、肤温、呼吸、心率等。其中其中代谢性酸中毒是最早、最敏感的变化，且代谢性酸中毒是最早、最敏感的变化，且与休克程度呈正相关。与休克程度呈正相关。22 新生儿休克新生儿休克 最初最初4 46 6小时的治疗小时的治疗23 须采取的治疗措施须采取的治疗措施 抗生素应用；抗生素应用； 呼吸支持；呼吸支持； 快速扩容；快速扩容； 积极纠酸；积极纠酸； 血管活性药应用；血管活性药应用； 保护心脏；保护心脏； 保护肾脏；保护肾脏； 免疫治疗；免疫治疗； 抗凝治疗；抗凝治疗； 能量供应能量供应；24休克治疗具体
10、要求休克治疗具体要求要求于要求于4h4h6h6h内改善微循环，增加心输内改善微循环，增加心输出量，出量，121224h24h内纠正休克。内纠正休克。休克开始的休克开始的4h4h6h6h内内，以补充血容量，以补充血容量，纠正酸中毒及调整血管舒缩功能为主。纠正酸中毒及调整血管舒缩功能为主。251. 1. 病因治疗病因治疗根据心源性休克、低血容量性休克及感根据心源性休克、低血容量性休克及感染性休克的不同，在扩容阶段分别加上染性休克的不同，在扩容阶段分别加上抗心衰、输新鲜全血或抗生素治疗。抗心衰、输新鲜全血或抗生素治疗。26感染性休克的治疗：感染性休克的治疗：对感染性休克，对感染性休克，应在应在1h1
11、h内尽早选用有效内尽早选用有效抗生素联合应用抗生素联合应用( ( 控制控制外源性感染外源性感染 ) )，因每延长因每延长1h1h使用抗生素，都会增加病死使用抗生素，都会增加病死率。並应早期应用选择性肠道清洁疗法率。並应早期应用选择性肠道清洁疗法（庆大霉素，甲硝唑），以消除内源性（庆大霉素，甲硝唑），以消除内源性失控性炎症反应。失控性炎症反应。27所谓所谓内源性失控性炎症反应，内源性失控性炎症反应，乃指外源性乃指外源性感染所产生的毒素，导致胃肠道发生缺血感染所产生的毒素，导致胃肠道发生缺血再灌注损伤、应激性溃疡等，造成肠道屏再灌注损伤、应激性溃疡等，造成肠道屏障功能减退，肠道内毒素及细菌经门静脉
12、障功能减退，肠道内毒素及细菌经门静脉入肝，刺激肝内皮细胞，产生炎性细胞，入肝，刺激肝内皮细胞，产生炎性细胞，引发失控性炎症反应。此时即使细菌或毒引发失控性炎症反应。此时即使细菌或毒素己被清除，炎症反应仍会持续发展。素己被清除，炎症反应仍会持续发展。28抗生素选择之一抗生素选择之一第第3 3代头孢特点：抗菌谱广，对代头孢特点：抗菌谱广，对G G菌作用菌作用弱，对弱，对G-G-菌活性甚强，组织穿透力强，脑菌活性甚强，组织穿透力强，脑脊液药浓度高，肾毒性少。脊液药浓度高，肾毒性少。29 抗一般抗一般G-G-菌的头孢菌素：头孢噻肟、菌的头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢三嗪（头孢曲头孢唑肟、
13、头孢甲肟、头孢三嗪（头孢曲松）。对松）。对G-G-菌尤为肠杆菌科细菌有极强抗菌尤为肠杆菌科细菌有极强抗菌活性，对流感杆菌及淋球菌亦高度敏菌活性，对流感杆菌及淋球菌亦高度敏感，主要用于重症耐药感，主要用于重症耐药G-G-杆菌所致各部位杆菌所致各部位严重感染。严重感染。30抗假单胞菌属的头孢菌素：头孢他啶抗假单胞菌属的头孢菌素：头孢他啶（复达欣）、头孢派酮（先锋必）、头（复达欣）、头孢派酮（先锋必）、头孢匹胺、头孢磺胺、头孢咪唑。均对绿孢匹胺、头孢磺胺、头孢咪唑。均对绿脓杆菌及肠杆菌科细菌、葡萄球菌有高脓杆菌及肠杆菌科细菌、葡萄球菌有高度活性。主要用于假单胞菌严重感染。度活性。主要用于假单胞菌严重
14、感染。31第第3 3代头孢菌素的不良反应代头孢菌素的不良反应（1 1）过敏反应：为第）过敏反应：为第3 3代头孢最主要的不代头孢最主要的不良反应，发生率为良反应，发生率为0.50.51010，且呈上升，且呈上升趋势。表现为皮疹、药物热、哮喘。严重趋势。表现为皮疹、药物热、哮喘。严重者可致过敏性休克者可致过敏性休克（头孢噻肟头孢噻肟17.717.7，头，头孢哌酮孢哌酮13.313.3，头孢曲松，头孢曲松11.311.3）。32（2 2）消化系统反应：发生率）消化系统反应：发生率3.63.610.810.8，表现为恶心、呕吐、腹泻、严重者有，表现为恶心、呕吐、腹泻、严重者有消化道出血。消化道出血。
15、（3 3）泌尿系统反应：有不同程度肾毒性。）泌尿系统反应：有不同程度肾毒性。33（4 4）血液系统反应：表现为白细胞与血小）血液系统反应：表现为白细胞与血小板减少、急性溶血性或再生障碍性贫血。板减少、急性溶血性或再生障碍性贫血。（5 5）神经系统反应：大剂量应用时可出）神经系统反应：大剂量应用时可出现兴奋、惊厥、脑水肿、颅内压增高等。现兴奋、惊厥、脑水肿、颅内压增高等。34（6 6）循环系统反应：表现为高血压、低）循环系统反应：表现为高血压、低血压、心律失常、心衰、心跳骤停等。血压、心律失常、心衰、心跳骤停等。（7 7）出现新耐药酶：出现多种新的产酶耐出现新耐药酶：出现多种新的产酶耐药菌株（如
16、产超广谱药菌株（如产超广谱-内酰胺酶菌株）内酰胺酶菌株），导致对第导致对第3 3代头孢耐药，耐药率达代头孢耐药，耐药率达40406060。35（8 8）二重感染：亦由于第）二重感染：亦由于第3 3代头孢的滥代头孢的滥用，导致肠内正常菌群发生改变，耐药用，导致肠内正常菌群发生改变，耐药菌株大量繁殖，引发二重感染如羧状芽菌株大量繁殖，引发二重感染如羧状芽孢杆菌所致伪膜性肠炎，由见于头孢哌孢杆菌所致伪膜性肠炎，由见于头孢哌酮的滥用。酮的滥用。上述各种不良反应，均以头孢派酮为著。上述各种不良反应，均以头孢派酮为著。36广谱抗生素尤为第广谱抗生素尤为第3 3代头孢，抗菌谱虽广，代头孢，抗菌谱虽广，但易产
17、生耐药及二重感染，针对性也不及但易产生耐药及二重感染，针对性也不及窄谱抗生素強。后者不易产生二重感染，窄谱抗生素強。后者不易产生二重感染，针对性強，但治疗严重感染或混合感染时针对性強，但治疗严重感染或混合感染时需联合用药。窄谱与广谱抗生素各有利弊，需联合用药。窄谱与广谱抗生素各有利弊，应合理选用，但尽量避免使用广谱抗生素。应合理选用，但尽量避免使用广谱抗生素。37窄谱抗生素窄谱抗生素1.1.抗抗G G菌的窄谱青霉素菌的窄谱青霉素不耐酶青霉素：青霉素不耐酶青霉素：青霉素G G，主要抗，主要抗G G球菌。球菌。耐酶青霉素组：苯唑西林、氯唑西林、氟氯耐酶青霉素组：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西
18、林、奈夫西林。是金葡菌感染西林、双氯西林、奈夫西林。是金葡菌感染的首选药。临床仅用于治疗产酶金葡菌和凝的首选药。临床仅用于治疗产酶金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。固酶阴性葡萄球菌感染。 382.2.抗抗G-G-菌的窄谱青霉素：美西林、替莫西菌的窄谱青霉素：美西林、替莫西林。对肠杆菌科细菌有抗菌活性，用于敏林。对肠杆菌科细菌有抗菌活性，用于敏感肠杆菌科细菌的尿路、胆道感染及伤寒感肠杆菌科细菌的尿路、胆道感染及伤寒感染。感染。 393. 3. 单环菌素类抗生素：氨曲南、卡芦莫南。单环菌素类抗生素：氨曲南、卡芦莫南。 主要抗主要抗G-G-需氧菌（大肠杆菌、绿脓杆菌、需氧菌（大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯
19、菌、沙雷菌、淋球菌）的窄谱抗生克雷伯菌、沙雷菌、淋球菌）的窄谱抗生素。用于治疗上述敏感菌感染，尤适用于素。用于治疗上述敏感菌感染，尤适用于敏感菌引起的院內感染或免疫缺陷感染。敏感菌引起的院內感染或免疫缺陷感染。404. 4. 多肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉多肽类抗生素：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁：对素、替考拉宁：对G G菌、尤为对耐甲氧西菌、尤为对耐甲氧西林金葡菌及表葡菌、难辨梭状杆菌均有强林金葡菌及表葡菌、难辨梭状杆菌均有强大抗菌活性，因耳、肾毒性明显，临床不大抗菌活性，因耳、肾毒性明显，临床不作首选药，仅用于治疗严重作首选药，仅用于治疗严重G G菌感染。菌感染。415. 5. 抗
20、假单胞菌的抗生素：抗假单胞菌的抗生素： 脲基青霉素类：哌拉西林。脲基青霉素类：哌拉西林。第第3 3代头孢菌素：头孢他啶（复达欣）、头代头孢菌素：头孢他啶（复达欣）、头孢派酮（先锋必）、头孢匹胺。孢派酮（先锋必）、头孢匹胺。单环菌素类抗生素单环菌素类抗生素 ：氨曲南、卡芦莫南。：氨曲南、卡芦莫南。尽管前两类为广谱抗生素，但亦多用于抗尽管前两类为广谱抗生素，但亦多用于抗假单胞菌。假单胞菌。42 抗生素选择之二抗生素选择之二1. 1. 肾功能损害时，可选用由肝脏排泄为主肾功能损害时，可选用由肝脏排泄为主的抗生素：的抗生素：青霉素类中的氨苄西林、阿莫西林、哌拉青霉素类中的氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林；
21、头孢类中的头孢哌酮、头孢三嗪、西林；头孢类中的头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟；氟喹诺酮类中的培氟沙星、司头孢噻肟；氟喹诺酮类中的培氟沙星、司帕沙星及利福平等。可用正常剂量或略减帕沙星及利福平等。可用正常剂量或略减量。量。43（2 2）肝功能损害时，可选用由肾脏排泄为）肝功能损害时，可选用由肾脏排泄为主的抗生素：主的抗生素：青霉素，氨基糖甙类，头孢他啶，头孢唑青霉素，氨基糖甙类，头孢他啶，头孢唑啉，万古霉素，多粘菌素等，可用正常剂啉，万古霉素，多粘菌素等，可用正常剂量；美洛西林，阿洛西林，哌拉西林，头量；美洛西林，阿洛西林，哌拉西林，头孢噻吩等，应减量使用。孢噻吩等，应减量使用。44抗生素无效原因
22、抗生素无效原因1. 1. 抗生素无法消除内源性失控性炎症反抗生素无法消除内源性失控性炎症反应。应。2. 2. 广谱高效抗生素于杀菌后，使细菌内广谱高效抗生素于杀菌后，使细菌内毒素大量释放，导致组织进一步受损，毒素大量释放，导致组织进一步受损，甚或器官功能衰竭。甚或器官功能衰竭。453. 3. 细菌菌膜病细菌菌膜病细菌表面可形成一层多糖物质，使细菌相细菌表面可形成一层多糖物质，使细菌相互粘连成膜状物，抗生药物难以穿透此膜互粘连成膜状物，抗生药物难以穿透此膜发挥抗菌作用。发挥抗菌作用。4. 4. 细菌耐药细菌耐药5. 5. 二重感染二重感染462. 呼吸支持呼吸支持休克时肺最易受损，并迅速发展为呼
23、休克时肺最易受损，并迅速发展为呼衰，应及早供氧，保持衰，应及早供氧，保持SaOSaO2 28585。下列情况下须机械通气：下列情况下须机械通气：呼吸浅慢、节呼吸浅慢、节律不整、呼吸暂停、呼吸困难、肺罗音律不整、呼吸暂停、呼吸困难、肺罗音增多、增多、PaCOPaCO2 2 60 mmHg 60 mmHg 或或FiOFiO2 2 0.50.5时时 PaOPaO2 240mmHg40mmHg及有肺出血征兆者。及有肺出血征兆者。473. 3. 液体复苏液体复苏是临床早期治疗休克最重要的措施。是临床早期治疗休克最重要的措施。液体复苏分快速（首批）、继续、维液体复苏分快速（首批）、继续、维持三阶段。持三阶
24、段。48首批快速输液：首批快速输液：休克早期，大都存在应休克早期，大都存在应激性高血糖，此时不宜补糖而应补晶体激性高血糖，此时不宜补糖而应补晶体液，应在液，应在101020分鈡内静脉快速输入分鈡内静脉快速输入20mlkg等张含钠液（生理盐水）。等张含钠液（生理盐水）。49然后根据心率、血压、脉摶、毛细血管再然后根据心率、血压、脉摶、毛细血管再充盈时间等评估，决定是否继续输液，若充盈时间等评估，决定是否继续输液，若循环无明显改善，可再予第循环无明显改善，可再予第2次及第次及第3次次1020ml/kg推注，最多于推注，最多于1h内可达内可达4060 ml80ml/kg。重度感染性休克，亦可先。重度
25、感染性休克，亦可先输白蛋白输白蛋白0.52g/kg。 50在第在第1h首批输液完成、循环初步改善首批输液完成、循环初步改善后，即可进入第后，即可进入第2h开始的继续输液阶开始的继续输液阶段：段：用用1/21/2张含钠液张含钠液GS:NS:1.4%SB=3:GS:NS:1.4%SB=3:2:1)10ml/kg.h2:1)10ml/kg.h滴注，直到滴注，直到休克基本纠休克基本纠正为止（正为止（一般须持续一般须持续4 4小时小时）。）。51为使扩容作用持续，其间可输入为使扩容作用持续，其间可输入胶胶体液（全血、血浆、白蛋白）体液（全血、血浆、白蛋白）以维以维持有效血容量、持有效血容量、减少输液总量
26、、防减少输液总量、防止组织间隙过度水肿。剂量均为止组织间隙过度水肿。剂量均为510ml/kg，静脉滴注，静脉滴注3060分钟。分钟。52整个扩容阶段整个扩容阶段4 46 6小时，输液有效指小时，输液有效指标为心率平稳标为心率平稳 , ,皮肤灌注良好，血压皮肤灌注良好，血压回升，尿量回升，尿量1ml/kg.h1ml/kg.h。534. 4. 积极纠酸积极纠酸轻度代酸（轻度代酸（BE-3BE-3-9-9）不必补硷，中度不必补硷，中度（BE-10BE-10-15-15）或重度（或重度（BE-15BE-15以上）代以上）代酸须用硷性液。静注酸须用硷性液。静注 5% SB 35% SB 35ml/kg5
27、ml/kg， 可提高可提高BE1.8BE1.83.0mmol3.0mmol，pH7.20pH7.20不必再不必再补碱补碱。如顽固性酸中毒不能纠正，提示预如顽固性酸中毒不能纠正，提示预后不良。后不良。545. 5. 血管活性药物的应用血管活性药物的应用应用指征应用指征1. 1. 充分液体复苏，血容量仍难以迅速充分液体复苏，血容量仍难以迅速恢复，血压仍低于正常。恢复，血压仍低于正常。2. 2. 重症休克重症休克。 55多巴胺多巴胺：可：可导致心率加快及心肌收缩力导致心率加快及心肌收缩力增强。增强。剂量为剂量为101020ug/kg.min20ug/kg.min。多巴酚丁胺多巴酚丁胺：可增加心肌收缩
28、力，提高：可增加心肌收缩力，提高心排出量，改善肾灌注，作用明显优于心排出量，改善肾灌注，作用明显优于多巴胺。剂量为多巴胺。剂量为5 520ug/kg.min20ug/kg.min。 56去甲肾上腺素去甲肾上腺素：强力缩血管作用，使血压：强力缩血管作用，使血压明显上升，增加心排出量及冠脉血流，改明显上升，增加心排出量及冠脉血流，改善肾脏及肠系膜低灌注。剂量：善肾脏及肠系膜低灌注。剂量：0.050.052 2 ug/kg.minug/kg.min。肾上腺素肾上腺素：增强心肌收缩力，加快心率，：增强心肌收缩力，加快心率，收缩血管，使血压上升，但可致脏器灌流收缩血管，使血压上升，但可致脏器灌流減少減少
29、，故，故不作为休克首选药，可用于多巴不作为休克首选药，可用于多巴胺抵抗。剂量：胺抵抗。剂量：0.050.052ug/kg.min2ug/kg.min。57应用方法应用方法轻度休克轻度休克：于纠酸扩容：于纠酸扩容4h4h后，用多巴胺后，用多巴胺5 510ug/kg.min10ug/kg.min，至休克纠正后，至休克纠正后24h24h。重症休克重症休克：于首批快速输液：于首批快速输液1h1h后，用多后，用多巴胺巴胺101020ug/kg.min20ug/kg.min（从小剂量开始，（从小剂量开始，每每1010分钟提高分钟提高2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min），加多巴），加多巴酚丁胺
30、，剂量为多巴胺的酚丁胺，剂量为多巴胺的1/21/2，至休克纠，至休克纠正后正后24h24h。58若用多巴胺若用多巴胺20ug/kg.min20ug/kg.min仍无效时，应考虑仍无效时，应考虑有多巴胺抵抗。应停用多巴胺，改用去甲有多巴胺抵抗。应停用多巴胺，改用去甲肾上腺素肾上腺素 0.050.052ug /2ug /kg.minkg.min ( (从小剂量从小剂量开始，每开始，每1010分钟提高分钟提高0.05ug/kg.min0.05ug/kg.min）。）。亦可以多巴酚丁胺亦可以多巴酚丁胺5g/kg.min5g/kg.min去甲肾上去甲肾上腺素，既可增加心输出量，又可使增加胃腺素，既可增加
31、心输出量，又可使增加胃肠道血流量。肠道血流量。59若若去甲肾上腺素去甲肾上腺素2ug /kg. min仍无效，仍无效，考虑为儿茶酚胺抵抗，可用磷酸二酯考虑为儿茶酚胺抵抗，可用磷酸二酯酶抑制剂米力农酶抑制剂米力农2575ug/kg静注，以静注，以后后0.250.75ug/ kg.min静滴。静滴。如心率如心率120120次次/ /分，可用多巴胺加异分，可用多巴胺加异丙肾上腺素丙肾上腺素0.10.10.5ug/kg.min,0.5ug/kg.min,维持维持心率约心率约160160次次/ /分。分。606. 6. 保护肾功能保护肾功能肾脏是休克最早受累的器官之一，血容肾脏是休克最早受累的器官之一，
32、血容量不足时，宜快速补液以防肾实质性损量不足时，宜快速补液以防肾实质性损害。害。在补充血容量，休克纠正在补充血容量，休克纠正4 4小时后应小时后应排尿，如尿量仍少排尿，如尿量仍少, , 可用速尿可用速尿1mg/kg1mg/kg静静注，每注，每3030分钟分钟1 1次，共次，共4 45 5次，如仍无次，如仍无尿，须注意肾功能不全或输液不足。尿，须注意肾功能不全或输液不足。 61非顽固性休克开始治疗顺序非顽固性休克开始治疗顺序非顽固性休克开始治疗顺序非顽固性休克开始治疗顺序NS 20mg/kg 10-20分分 推注推注,休克评休克评 BE-10 以上以上: 5SB 3-5ml/kg估估, 必要时必
33、要时10-20mg/kg 20分分 推注推注 iv 至至 pH 7.201-2 次或次或1h 滴入滴入, 或或Alb 05.-2g/kg 循环开始改善循环开始改善 (体温体温, 纠酸扩容纠酸扩容1h后后 肤色肤色, 血压血压, 微循环微循环) 循环改善欠佳循环改善欠佳 3:2:1液液10ml/kg.h, 滴至休克纠正滴至休克纠正( 其中其中 多巴胺多巴胺 5-10-20ug/kg.min, 或加半量或加半量加用血浆加用血浆/白蛋白白蛋白 5-10ml/kg 30 滴入滴入; 多巴酚丁胺多巴酚丁胺, 滴至休克纠正后滴至休克纠正后24hIVIG 200-300mg/kg iv 滴入滴入; Plt8
34、万万: 肝素肝素6u/kg iv q6h, 至至Plt 回升回升) 1h 后血压无改善后血压无改善,用去甲肾上腺素用去甲肾上腺素 0.05-2ug/kg.min,或加多巴酚丁胺或加多巴酚丁胺 5ug/kg.min, 休克纠正后休克纠正后: 4:1液液 50-80ml/kg.d iv 滴入滴入; 休克纠正后尿少休克纠正后尿少:速尿速尿抗生素滴入抗生素滴入; 果糖果糖100-250mg/kg滴入滴入 1mg/kg iv q1/2h 4-5 次次62小结小结基层医院遇到轻度新生儿休克病例，宜基层医院遇到轻度新生儿休克病例，宜立即转运至上级医院，但若遇到重度休克立即转运至上级医院，但若遇到重度休克病例
35、，宜先就地抢救，在病例，宜先就地抢救，在4h内做好扩容、内做好扩容、纠酸、血管活性药的应用，在血压回升、纠酸、血管活性药的应用，在血压回升、生命体征稳定后，再考虑转运至上级医院。生命体征稳定后，再考虑转运至上级医院。63暴发型败血症合并休克暴发型败血症合并休克，男，母因胎膜早破，男，母因胎膜早破19h19h而剖宫产，出而剖宫产，出生体重生体重2650g2650g，阿氏评分，阿氏评分5 5、9 9、1010分。因生分。因生后气促、发绀后气促、发绀8h8h而入院，入院时反应差，而入院，入院时反应差，自主呼吸尚较强，肺无罗音，心率自主呼吸尚较强，肺无罗音，心率60bpm60bpm，心音低鈍，余正常。
36、机械通气约心音低鈍，余正常。机械通气约2.5h2.5h后病后病情好转而撤机，情好转而撤机，1h1h后血压不稳定，考虑休后血压不稳定，考虑休克，予扩容、纠酸、多巴胺治疗。克，予扩容、纠酸、多巴胺治疗。64入院入院8h8h，病情恶化，气促、发绀、伸呤，病情恶化，气促、发绀、伸呤，WBC1.6WBC1.6万、幼稚万、幼稚3%3%、带状、带状20%20%、多核、多核77%77%，有中毒颗粒。等候換血未遂。入院第有中毒颗粒。等候換血未遂。入院第4d4d，病情进一步恶化，血压下降，抡救无效病情进一步恶化，血压下降，抡救无效死亡。死亡。65教训教训1. 母有感染史，病历中未问及。母有感染史，病历中未问及。2. 換血並非抗休克的主要方法，本例未采換血並非抗休克的主要方法，本例未采用其他积极的抗休克方法。用其他积极的抗休克方法。3.暴发型败血症合并休克，可在生后不久暴发型败血症合并休克，可在生后不久即出现，本例于入院时己应考虑有败血即出现，本例于入院时己应考虑有败血症合并休克存在。症合并休克存在。66
