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1、抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用江苏省苏北医院江苏省苏北医院朱慕云朱慕云4月月7日日-世界卫生日世界卫生日2011年年主题主题抗菌素抗菌素耐药性耐药性：今天不采取行动今天不采取行动明天就无药可用明天就无药可用 被滥用的抗生素被滥用的抗生素“超级细菌超级细菌”指那些几乎对所有抗生素都有抵抗力的细菌指那些几乎对所有抗生素都有抵抗力的细菌根本原因：抗生素的滥用根本原因：抗生素的滥用按照目前的态势发展，新的按照目前的态势发展，新的超级细超级细菌菌还会陆续出现还会陆续出现1020年内，现在所有的抗生素对年内，现在所有的抗生素对它们都将失去效力它们都将失去效力后抗生素时代后抗生素时代抗生素滥用四大
2、原因抗生素滥用四大原因医生知识更新不足，抗生医生知识更新不足，抗生素使用水平不高素使用水平不高百姓的不良用药习惯，百姓的不良用药习惯，随意私自选择抗生素随意私自选择抗生素用药前标本送检工作用药前标本送检工作不规范不规范食物链摄入食物链摄入 抗生素：来自自然界微生物的代谢产物抗生素：来自自然界微生物的代谢产物（霉素类），有抗生素和半合成抗生素（霉素类），有抗生素和半合成抗生素（占大多数），有抗菌、抗肿瘤、降血脂（占大多数），有抗菌、抗肿瘤、降血脂等作用等作用合成抗菌药：喹诺酮、咪唑类和磺胺类合成抗菌药：喹诺酮、咪唑类和磺胺类自自9292年起已取消年起已取消“抗菌素抗菌素”的概念的概念抗菌药物抗菌
3、药物抗菌药物抗菌药物比例比例(%) - -内酰胺类内酰胺类 50.950.9 头孢菌素类头孢菌素类 31.931.9 青霉素类青霉素类 19.019.0喹诺酮类喹诺酮类 19.619.6氨基糖氨基糖苷苷类类 8.48.4大环内脂类大环内脂类 4.04.0其他其他 17.117.1 国内临床各类抗感染药物应用比例国内临床各类抗感染药物应用比例调查范围调查范围患者使用频率患者使用频率占药品总经费比例占药品总经费比例 （% %） （% %）WHO20301530国内国内50802545 销售额前销售额前10位药物位药物WHO：降脂类等药物。没有抗感染药物：降脂类等药物。没有抗感染药物国内：有国内：有
4、4种抗生素（多种抗生素（多头孢头孢类）类）排名第排名第1、2、4、5位位 医院内抗感染药物使用频率及经费比医院内抗感染药物使用频率及经费比 近年来临床上发现耐药细菌变迁近年来临床上发现耐药细菌变迁A A耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）感染率增高）感染率增高 凝固酶阴性葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCNMRSCN）引起感染增多）引起感染增多B B耐青霉素肺炎球菌（耐青霉素肺炎球菌（PRPPRP）在世界范围传播）在世界范围传播C C耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）感染出现）感染出现D D超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐药细菌显著增
5、多）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E E头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）耐药细菌感染出现酶）耐药细菌感染出现 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等F FMDRMDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌不动杆菌临床常见耐药菌变迁临床常见耐药菌变迁我我国国抗抗菌菌药药物物应应用用现现状状1.抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征太松，考核不够太松，考核不够2.过度应用为主要倾向过度应用为主要倾向重复使用重复使用过大剂量使用过大剂量使用过长时间使用过长时间使用过多联合使用过多联合使用3对
6、抗菌药物了解不足对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌活性抗菌谱抗菌谱药代药效特征药代药效特征毒副反应毒副反应4.利益驱使利益驱使5.抗生素自由购买抗生素自由购买6.人用抗生素的广泛使用人用抗生素的广泛使用常用抗菌药物的特点及应用常用抗菌药物的特点及应用（一）青霉素类青霉素类1. 1. 青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V V 等等 多种多种G+G+菌菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染 支原体、衣原体、
7、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等无效无效 2. 2. 耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 对葡萄球菌对葡萄球菌( (金葡和凝固酶阴性葡球金葡和凝固酶阴性葡球) )不产酶和产青霉素酶株有作用不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于限用于产青霉素酶产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 3.广谱青霉素类广谱青霉素类氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、
8、巴氨西林等对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林阿莫西林作用较强作用较强4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类1)羧基青霉素如羧苄西林、羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林替卡西林2)脲基青霉素如脲基青霉素如哌拉西林哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林美洛西林对对肠杆菌科肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合厌氧菌混合感染感染5.主要作用于主要作用于G-杆菌的青霉
9、素类：美西林、匹美西林杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性在使用过程中产生在使用过程中产生青霉噻唑酸青霉噻唑酸，在液体中分解，在液体中分解产生半抗原再聚合成全抗原，产生产生半抗原再聚合成全抗原，产生过敏反应过敏反应，受潮受潮也会产生也会产生输液时间不可太长，用输液时间不可太长，用100-250ml液体，尽快液体，尽快滴完滴完；保持干燥保持干燥青霉素不论口服或注射，都要青霉素不论口服或注射，都要皮试皮试头孢类未作要求，头孢类未作要求，根据说明书或根据说明书或
10、由各地药事部由各地药事部门自行决定门自行决定青霉素青霉素的使用( (二二) )头孢菌素类（头孢菌素类（CephalosporinsCephalosporins）第第1代头孢菌素代头孢菌素头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定G+球菌（包括产青霉素酶球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些）和某些G-菌所致感染菌所致感染可被可被G-杆菌杆菌内酰胺酶所破坏内酰胺酶所破坏第第2代头孢菌素代头孢菌素头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗抗G+、G-G-杆菌杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性
11、差对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差第第3代头孢菌素代头孢菌素对多种对多种-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染病原菌尚未查明的严重感染作为病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药经验用药头孢哌酮、头孢他啶治疗头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌
12、作用强，头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期头孢三嗪、地嗪长半衰期对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效第第4代头孢菌素代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第抗菌谱和活性适应证与第3 3代基本相似代基本相似对对G+G+球菌作用增强球菌作用增强对对-内酰胺酶比内酰胺酶比3 3代头孢菌素更稳定代头孢菌素更稳定对对 MRSA MRSA 和厌氧菌作用仍不理想和厌氧菌作用仍不理想 （三）（三） 其他其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类（类二代）（类二代）
13、头孢西丁、头孢西丁、头孢美唑头孢美唑:抗厌氧菌抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类氧头孢烯类（类三代）（类三代） 拉氧头孢拉氧头孢 ：抗厌氧菌抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类单环类 氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）：抗铜绿假单胞菌等抗铜绿假单胞菌等G G- -杆杆菌，菌，窄谱窄谱，耐酶，耐酶碳青霉素烯类碳青霉素烯类 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 超广谱超广谱 多重耐药菌引起的严重感染多重耐药菌引起的严重感染（泰能）（泰能）对酶稳定对酶稳定（但对但对MRSAMRSA、屎肠球菌、屎肠球菌、美罗培南（美平
14、）美罗培南（美平） 洋葱假单胞菌及嗜麦芽洋葱假单胞菌及嗜麦芽比阿培南比阿培南窄食单胞菌效差窄食单胞菌效差）厄他培南厄他培南帕尼培南帕尼培南碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G+菌菌+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓杆菌绿脓杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去氢肽酶对去氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳定尚稳定稳定性稳定性中枢毒性中枢毒性+（四）（四）内酰胺酶抑制剂和内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂内酰胺类复方制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用内
15、酰胺酶有强大抑制作用克克拉拉维维酸酸、舒舒巴巴坦坦对对染染色色体体介介导导的的I型型内内酰酰胺胺酶酶的的抑抑制制作用甚差作用甚差他唑巴坦他唑巴坦对部分染色体介导的对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用内酰胺酶有抑制作用替卡西林替卡西林/阿莫西林阿莫西林/氨苄西林氨苄西林+克拉维酸克拉维酸头孢派酮头孢派酮/氨苄西林氨苄西林/替卡西林替卡西林/阿莫西林阿莫西林+舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦l l耐药菌株耐药菌株耐药菌株耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱在逐渐增多，特别近年来产超广谱在逐渐增多，特别近年来产超广谱在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰内酰内酰内酰胺酶（胺酶（胺酶（胺
16、酶（ESBLESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第四代头孢菌素失效至第四代头孢菌素失效至第四代头孢菌素失效至第四代头孢菌素失效l l血药浓度虽然高，但血药浓度虽然高，但血药浓度虽然高，但血药浓度虽然高，但肺组织的浓度肺组织的浓度肺组织的浓度肺组织的浓度往往只是血浓度往往只是血浓度往往只是血浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性前提下应适当的几分之一，在避免毒性前提下应适当的几分之一，在避免毒性前提下应适当的几分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量增大剂量增大剂量增大剂量l l除碳青霉烯类有一
17、定的抗生素后效应及头孢三嗪的除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半衰期长外，大多数为半衰期长外，大多数为半衰期长外，大多数为半衰期长外，大多数为时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖型抗生素，用药间型抗生素，用药间型抗生素，用药间型抗生素，用药间隔不能过长，应每日隔不能过长，应每日隔不能过长，应每日隔不能过长，应每日2-32-3次给药，必要时次给药，必要时次给药，必要时次给药，必要时Q6hQ6h给药给药给药给药l “ “醉酒样醉酒样醉酒样醉酒样” ”反应：头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。反应：头孢菌素有抑
18、制乙醇脱氢酶的功能。反应：头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。反应：头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用含有乙醇的食物时，乙醇在体内积饮用含有乙醇的食物时，乙醇在体内积饮用含有乙醇的食物时，乙醇在体内积饮用含有乙醇的食物时，乙醇在体内积 聚，出现聚，出现聚，出现聚，出现“ “醉酒样醉酒样醉酒样醉酒样” ”反应反应反应反应l l头孢拉啶所致血尿头孢拉啶所致血尿头孢拉啶所致血尿头孢拉啶所致血尿 -内酰胺类的不足 来自链霉菌：链霉素，庆大、卡那霉素来自链霉菌：链霉素，庆大、卡那霉素小单孢菌：米星类（奈替、依替米星）小单孢菌：米星类（奈替、依替米星）半合成类：卡星类（阿米卡星）半合成类：卡星类（阿米卡星）
19、到目前为止还未能解决到目前为止还未能解决耳肾毒性耳肾毒性的问题的问题毒性与时间毒性与时间及及用药次数有关，每天一次用药次数有关，每天一次下午给药时下午给药时毒性最低毒性最低二、氨基糖苷类二、氨基糖苷类l抗菌谱较广，对许多抗菌谱较广，对许多抗菌谱较广，对许多抗菌谱较广，对许多GG+ + 球菌、球菌、球菌、球菌、GG 杆菌具有较杆菌具有较杆菌具有较杆菌具有较强的杀菌作用，但对强的杀菌作用，但对强的杀菌作用，但对强的杀菌作用，但对链球菌链球菌链球菌链球菌作用较差，对作用较差，对作用较差，对作用较差，对厌氧厌氧厌氧厌氧菌菌菌菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓
20、无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用；杆菌的作用；杆菌的作用；杆菌的作用；l典型的典型的典型的典型的浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓抗生素，血或组织中药物浓抗生素，血或组织中药物浓抗生素，血或组织中药物浓度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗作用，又可减少副作用；增强治疗作用，又可减少副作用；增强治疗作用，又可减少副作用；增强治疗作用，又可减少副作用；l因其与因其与因其与因其与-内酰胺
21、类抗生素联合可有内酰胺类抗生素联合可有内酰胺类抗生素联合可有内酰胺类抗生素联合可有“ “协同协同协同协同” ”作用作用作用作用, ,此两类药物常联合应用。此两类药物常联合应用。此两类药物常联合应用。此两类药物常联合应用。l血浓度足量后不再吸收就自行排出，一般不会血浓度足量后不再吸收就自行排出，一般不会血浓度足量后不再吸收就自行排出，一般不会血浓度足量后不再吸收就自行排出，一般不会引起过量引起过量引起过量引起过量氨基糖苷类的特点第一代：萘啶酸等第一代：萘啶酸等，其抗菌谱窄、不良反应多其抗菌谱窄、不良反应多第二代：砒哌酸等第二代：砒哌酸等，对对G-G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗杆菌有效，肠道
22、和泌尿道感染的治疗第三代第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等第四代第四代：莫西沙星、加替沙星等：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性多数对球菌仅具中等活性；对；对厌氧菌厌氧菌作用差作用差 “呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮”左氧氟沙星左氧氟沙星、莫西沙星、莫西沙星、加替沙星加替沙星 对对G+G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体
23、、军团菌抗菌作用显著增强球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强 对一部分对一部分 - -内酰胺类耐药的细菌也有效内酰胺类耐药的细菌也有效三、喹诺酮类三、喹诺酮类（1 1）明确应用）明确应用指征指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用（2 2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药（3 3）正规治疗）正规治疗72h72h后，无好转或者有加重者，换药后，无好转或者有加重者，换药（4 4）不将本类药物作为局部外用药）不将本类药物作为局部外用药（5 5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性）掌握合适的剂
24、量与疗程，防止诱发耐药性（6 6）限制本类药物在农业、畜牧、）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业养殖业等方面的应用等方面的应用目前不少医院把目前不少医院把氧氟沙星氧氟沙星作为抗结核一线药物常规应用并非确当。作为抗结核一线药物常规应用并非确当。对结核菌的抗菌活性并不比经典抗结核药强，且利福平可以部分抵对结核菌的抗菌活性并不比经典抗结核药强，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在结核消氧氟沙星在结核治疗治疗中中的作的作用，且易诱发其它细菌耐药用，且易诱发其它细菌耐药 不宜作为治疗结核病的一线用药！不宜作为治疗结核病的一线用药！喹诺酮类喹诺酮类药物使用原则药物使用原则l环丙沙星：院内感染环丙沙星：院内感染l左
25、氧氟沙星左氧氟沙星l加替沙星加替沙星l莫西沙星莫西沙星目前临床常用的氟喹诺酮类加替沙星全球应用现状加替沙星全球应用现状欧洲各成员国参照德国批准结果在执行相互认证程序期间，一些国家投票反对并开始着手仲裁结果：修改说明书仅用于治疗CAP及复杂性泌尿系感染禁用于糖尿病患者随后， Gruenenthal(制药公司)停止在欧洲销售日本:修改不良反应说明书后(如，血糖)导致使用量下降目前，我国仍有加替沙星和司帕目前，我国仍有加替沙星和司帕沙星仿制品在使用，沙星仿制品在使用，颇令人担忧颇令人担忧指南顺应时代的变迁指南顺应时代的变迁北美、欧洲和我国都制定北美、欧洲和我国都制定/修订修订CAP诊治指南诊治指南2
26、007年年IDSA/ATS的的CAP诊治指南特别强调诊治指南特别强调高水平高水平(MIC16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区高发地区,治疗治疗CAP初始经验性治疗应初始经验性治疗应1.呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星)2.内酰胺类内酰胺类(高剂量阿莫西林、阿莫西林高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头克拉维酸、头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋辛孢曲松、头孢泊肟和头孢呋辛)联合大环内酯类联合大环内酯类2007年年IDSA/ATSCAP经验性经验性抗菌治疗的推荐方案抗菌治疗的推荐方案 门诊患者门诊患者既往健康
27、，过去既往健康，过去3个月内未使用过抗菌药物个月内未使用过抗菌药物大环内酯类大环内酯类(强烈推荐强烈推荐)多西环素多西环素(轻度推荐轻度推荐)既往存在严重的基础疾病患者，过去既往存在严重的基础疾病患者，过去3个月内接受过抗菌药物治疗个月内接受过抗菌药物治疗单用呼吸氟喹诺酮类单用呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750mg)(强烈推荐强烈推荐)内酰胺酶类内酰胺酶类+大环内酯类大环内酯类(强烈推荐强烈推荐)在高水平在高水平(MIC16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区无合并高发地区无合并症患者用药方案症患者用药方案单
28、用呼吸氟喹诺酮类单用呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750mg)(强烈推荐强烈推荐)内酰胺酶类内酰胺酶类+大环内酯类大环内酯类(强烈推荐强烈推荐)(中等推荐中等推荐)住院非住院非ICU患者患者单用呼吸氟喹诺酮类单用呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐强烈推荐)内酰胺酶类内酰胺酶类+大环内酯类大环内酯类(强烈推荐强烈推荐)2007年年IDSA/ATSCAP经验性经验性抗菌治疗的推荐方案抗菌治疗的推荐方案住院住院ICU患者患者头孢噻肟头孢噻肟(，头孢曲松或阿莫西林，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦舒巴坦加上加上阿奇霉素阿奇霉素(证据证据等级等级levelII)或氟喹诺酮类
29、或氟喹诺酮类(强烈推荐强烈推荐)对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐强烈推荐特殊考虑特殊考虑如怀疑铜绿假单胞菌如怀疑铜绿假单胞菌抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌(哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南肟，亚胺培南或美罗培南加上任一环丙沙星或左氧氟沙星加上任一环丙沙星或左氧氟沙星(750-mg)或上述任一内酰胺酶类药或上述任一内酰胺酶类药如怀疑如怀疑CA-MRSA添加万古霉素或利奈唑胺添加万古霉素或利奈唑胺(中等推荐中等推荐)l耐药在逐渐增多，耐药在逐渐增多，耐药在逐渐增多，
30、耐药在逐渐增多，大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐对氟喹诺酮类的耐对氟喹诺酮类的耐对氟喹诺酮类的耐药性较前几年明显增高药性较前几年明显增高药性较前几年明显增高药性较前几年明显增高l肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几年也有所增高，但不如大肠杆菌明显年也有所增高，但不如大肠杆菌明显年也有所增高，但不如大肠杆菌明显年也有所增高，但不如大肠杆菌明显l细菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药；细菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药；细菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药；细
31、菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药；l神经系统不良反应较多，严重者可出现神经系统不良反应较多，严重者可出现神经系统不良反应较多，严重者可出现神经系统不良反应较多，严重者可出现癫痫样癫痫样癫痫样癫痫样发作发作发作发作l影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。未未未未成年人成年人成年人成年人禁禁禁禁用用用用氟喹诺酮类的不足（一）l l对对对对GG+ + 细菌、厌氧菌的作用较弱，对细菌、厌氧菌的作用较弱，对细菌、厌氧菌的作用较弱，对细菌、厌氧菌的作用较弱，对GG 细菌虽然其细菌虽然其细菌虽
32、然其细菌虽然其MICMIC比较理想，但血浓度较低，决定杀菌作用的比较理想，但血浓度较低，决定杀菌作用的比较理想，但血浓度较低，决定杀菌作用的比较理想，但血浓度较低，决定杀菌作用的CmaxCmax / / MICMIC或或或或AUC/MICAUC/MIC并不优于某些并不优于某些并不优于某些并不优于某些-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类（MICMIC较好但较好但较好但较好但CmaxCmax或或或或CmaxCmaxAUCAUC不理想不理想不理想不理想）l l一些品种存在着不良的药物相互作用，如一些品种存在着不良的药物相互作用，如一些品种存在着不良的药物相互作用，如一些品种存在着不良的药物相互作用，如
33、减低茶碱减低茶碱减低茶碱减低茶碱的的的的清除率，使其血药浓度升高；清除率，使其血药浓度升高；清除率，使其血药浓度升高；清除率，使其血药浓度升高；l l此类药物多以此类药物多以此类药物多以此类药物多以原型原型原型原型从尿中排泄，其作用机制又是影响从尿中排泄，其作用机制又是影响从尿中排泄，其作用机制又是影响从尿中排泄，其作用机制又是影响核酸代谢，国外生态学家也担心会对生态环境造成不核酸代谢，国外生态学家也担心会对生态环境造成不核酸代谢，国外生态学家也担心会对生态环境造成不核酸代谢，国外生态学家也担心会对生态环境造成不良影响良影响良影响良影响，每年非人类使用百吨以上，每年非人类使用百吨以上，每年非人
34、类使用百吨以上，每年非人类使用百吨以上氟喹诺酮类的不足（二）部份副作用跟踺跟踺病病老人、同时使用糖皮质激素者老人、同时使用糖皮质激素者，严重者可发生跟踺严重者可发生跟踺断裂断裂。比利时比利时34例，芬兰例，芬兰30例，国内仅一例例，国内仅一例。处理：停药处理：停药Q-T间期延长间期延长多种药物可致多种药物可致Q-T间期延长，其中格帕沙星已被撤出市场间期延长，其中格帕沙星已被撤出市场危险因素：老年人、心动过缓、低血钾者危险因素：老年人、心动过缓、低血钾者糖代谢紊乱糖代谢紊乱加替沙星可产生严重的高血糖或低血糖反应加替沙星可产生严重的高血糖或低血糖反应天坤风波天坤风波：2006年年5月月15日日BM
35、S公司宣布停产，并从加拿大、公司宣布停产，并从加拿大、美国、巴西、加纳、泰国和马来西亚撤市美国、巴西、加纳、泰国和马来西亚撤市至少有至少有388例血糖失控，其中例血糖失控，其中159例因此而住院，例因此而住院，20例死亡例死亡这是迄今为止撤市的第五个沙星类药品这是迄今为止撤市的第五个沙星类药品光敏反应光敏反应太阳后皮疹太阳后皮疹，白种人明显，黄种人少见白种人明显，黄种人少见氟喹诺酮类的不足（三） 对幼年小鼠骨骼发育有潜在致畸对幼年小鼠骨骼发育有潜在致畸作用，但在作用，但在人类未人类未发现发现国际化学治疗委员会公告认为：国际化学治疗委员会公告认为：在紧在紧急情况下，谨慎使用是合理的急情况下，谨慎
36、使用是合理的美国美国FDA批准了批准了环丙沙星环丙沙星两个适两个适应症：囊性肺炎和复杂的尿路感染应症：囊性肺炎和复杂的尿路感染在儿科的应用在儿科的应用 红霉素红霉素 抗菌谱窄（抗菌谱窄（G+G+、厌氧菌）等与青霉素相似、厌氧菌）等与青霉素相似 对对非典型致病菌非典型致病菌效果好效果好 罗红霉素罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）倍）组织分布广泛，组织分布广泛，胃肠道反应少胃肠道反应少 克拉霉素克拉霉素 抗菌活性优于红霉素抗菌活性优于红霉素 地红霉素地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，抗菌活性与红霉素相似，半衰期半衰期30h30h 阿齐霉素阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中
37、浓度高，（肺、扁抗菌谱较广，组织中浓度高，（肺、扁 桃体、前列腺、中性粒细胞）桃体、前列腺、中性粒细胞）半衰期半衰期41h41h 四、大环内酯类四、大环内酯类l l考虑到近年来在考虑到近年来在考虑到近年来在考虑到近年来在年青年青年青年青患者中，衣原体、支原体及患者中，衣原体、支原体及患者中，衣原体、支原体及患者中，衣原体、支原体及军团菌感染等有增加趋势，对军团菌感染等有增加趋势，对军团菌感染等有增加趋势，对军团菌感染等有增加趋势，对院外院外院外院外感染，感染，感染，感染，目前仍目前仍目前仍目前仍主张首选大环内酯类主张首选大环内酯类主张首选大环内酯类主张首选大环内酯类l l大环内酯类还用来治疗大
38、环内酯类还用来治疗大环内酯类还用来治疗大环内酯类还用来治疗免疫功能不全免疫功能不全免疫功能不全免疫功能不全患者合并的患者合并的患者合并的患者合并的隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染l l大环内酯类对细菌生物被膜大环内酯类对细菌生物被膜大环内酯类对细菌生物被膜大环内酯类对细菌生物被膜(Biofilm)(Biofilm)有抑制作用，有抑制作用，有抑制作用，有抑制作用，可与其它抗生素合用治疗可与其它抗生素合用治疗可与其它抗生素合用治疗可与其它抗生素合用治疗生物被膜菌生物被膜菌生物被膜菌生物被膜菌所致的慢性所
39、致的慢性所致的慢性所致的慢性感染感染感染感染l l大环内酯类具有大环内酯类具有大环内酯类具有大环内酯类具有免疫调节免疫调节免疫调节免疫调节作用，此类药物对弥漫作用，此类药物对弥漫作用，此类药物对弥漫作用，此类药物对弥漫性泛细支气管炎（性泛细支气管炎（性泛细支气管炎（性泛细支气管炎（DPBDPB）的特殊疗效，被认为是）的特殊疗效，被认为是）的特殊疗效，被认为是）的特殊疗效，被认为是缘于其调节免疫的作用缘于其调节免疫的作用缘于其调节免疫的作用缘于其调节免疫的作用。克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强48倍倍用于葡萄球菌等用于葡萄球菌等G+球菌感染和球菌感染和厌氧菌厌
40、氧菌感染感染在在骨骨组组织织中中浓浓度度较较高高，用用于于金金葡葡菌菌引引起起的的骨骨髓髓炎炎、化化脓性关节炎脓性关节炎适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染细菌对林可霉素与克林霉素呈细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉完全性交叉耐药耐药林可霉素类不宜与大环内酯类合用林可霉素类不宜与大环内酯类合用五、林可霉素与克林霉素五、林可霉素与克林霉素万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素对对各各种种G+球球菌菌及及杆杆菌菌强强大大抗抗菌菌作作用用，MRSA、MRSE及及肠肠球球菌菌
41、、艰艰难难梭梭菌菌亦亦有有良良好好作作用用。治治疗疗严严重重G+球球菌菌感感染染，败败血血症症、心心内内膜膜炎炎、脑脑膜膜炎、肺炎等，炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎艰难梭菌引起的假膜性肠炎耳耳毒毒性性，肾肾毒毒性性、红红人人综综合合征征、血血栓栓性性静静脉脉炎炎，肾肾功功能能不不全全者者、老老年年人应慎人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用用，新生儿与早产儿不宜选用替考拉宁替考拉宁(壁霉素壁霉素)（teicoplanin） 对大多数金葡菌对大多数金葡菌(包括包括MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。对表皮葡萄球菌的
42、作用与万古霉素相似。1次次/ /日，耳、肾毒性少见日，耳、肾毒性少见 利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）六、肽类六、肽类l 万古霉素的毒性作用主要与万古霉素的毒性作用主要与万古霉素的毒性作用主要与万古霉素的毒性作用主要与产品纯度产品纯度产品纯度产品纯度有关，有关，有关，有关，产品纯度提高可减少药物毒性产生产品纯度提高可减少药物毒性产生产品纯度提高可减少药物毒性产生产品纯度提高可减少药物毒性产生l 万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合变态反应（药物热、皮
43、疹、瘙痒及红人综合变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等l 常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量应用上述毒副作用非常少见，国应用上述毒副作用非常少见，国应用上述毒副作用非常少见，国应用上述毒副作用非常少见，国内一内一内一内一8080岁患者曾连续应用万古霉素岁患者曾连续应用万古霉素岁患者曾连续应用万古霉素岁患者曾连续应用万古霉素( (稳可信稳可信稳可信稳可信) )7979天，最终感染治愈，未出现任何不良反天，最终感染治愈
44、，未出现任何不良反天，最终感染治愈，未出现任何不良反天，最终感染治愈，未出现任何不良反应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全重新评价万古霉素的毒性重新评价万古霉素的毒性l l 避免与氨基糖苷类抗生素合用避免与氨基糖苷类抗生素合用避免与氨基糖苷类抗生素合用避免与氨基糖苷类抗生素合用-减少耳、减少耳、减少耳、减少耳、 肾毒性肾毒性肾毒性肾毒性l 老年人、儿童可适当减少剂量老年人、儿童可适当减少剂量老年人、儿童可适当减少剂量老年人、儿童可适当减少剂量l 静脉输注速度不能过快（每克药物的输注静脉输
45、注速度不能过快（每克药物的输注静脉输注速度不能过快（每克药物的输注静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必须速度必须速度必须速度必须大于大于大于大于1 1小时小时小时小时）-减少红人综合征及减少红人综合征及减少红人综合征及减少红人综合征及血栓性静脉炎的发生血栓性静脉炎的发生血栓性静脉炎的发生血栓性静脉炎的发生l 肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，定期复查尿常规与肾功能药方案，定期复查尿常规与肾功能药方案，定期复查尿常规与肾功能药方案，定期复查尿常规与肾功能l 各种肾毒性药物避
46、免与本药合用各种肾毒性药物避免与本药合用各种肾毒性药物避免与本药合用各种肾毒性药物避免与本药合用合理应用万古霉素合理应用万古霉素-减少毒副作用发生减少毒副作用发生l 不易诱导耐药，特别对不易诱导耐药，特别对不易诱导耐药，特别对不易诱导耐药，特别对MRSAMRSA的敏感性多年的敏感性多年的敏感性多年的敏感性多年来一直来一直来一直来一直保持稳定保持稳定保持稳定保持稳定l l 口服口服口服口服时时时时，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎具有肠炎具有肠炎具有肠炎具有极好极好极好极好的疗效（成人每次的疗效（成
47、人每次的疗效（成人每次的疗效（成人每次0.50.5克，每日克，每日克，每日克，每日4 4次，疗程次，疗程次，疗程次，疗程5-75-7天）天）天）天）l l 对重症对重症对重症对重症MRSAMRSA感染需与感染需与感染需与感染需与磷霉素或利福平磷霉素或利福平磷霉素或利福平磷霉素或利福平联合联合联合联合用药，有协同作用用药，有协同作用用药，有协同作用用药，有协同作用l l 对肠球菌心内膜炎等重症感染时仍需与对肠球菌心内膜炎等重症感染时仍需与对肠球菌心内膜炎等重症感染时仍需与对肠球菌心内膜炎等重症感染时仍需与氨苄氨苄氨苄氨苄西林西林西林西林等药物联合应用，以增强疗效等药物联合应用，以增强疗效等药物联
48、合应用，以增强疗效等药物联合应用，以增强疗效万古霉素的其他特点l万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类l l 对万古霉素敏感的菌株它的对万古霉素敏感的菌株它的对万古霉素敏感的菌株它的对万古霉素敏感的菌株它的MICMIC9090与万古霉素相与万古霉素相与万古霉素相与万古霉素相 同或同或同或同或2 2倍低于万古霉素倍低于万古霉素倍低于万古霉素倍低于万古霉素l l 亲脂性是万古霉素的亲脂性是万古霉素的亲脂性是万古霉素的亲脂性是万古霉素的30-10030-100倍，有极好的组织和倍，有极好的组织和
49、倍，有极好的组织和倍，有极好的组织和细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长l l 耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素合用）引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素合用）引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素合用）引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素合用） 和过敏反应（红人综合征）和过敏反应（红人综合征）和过敏反应（红人综合征）和过敏反应
50、（红人综合征）替考拉宁（替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素），壁霉素）抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+G+球菌和肠杆菌球菌和肠杆菌 科细菌作用好科细菌作用好MRSAMRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和、嗜麦芽窄食单胞菌和肺肺 孢子菌孢子菌感染感染七、磺胺类及甲氧苄啶七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP)l 目前常用的是强力霉素（目前常用的是强力霉素（目前常用的是强力霉素（目前常用的是强力霉素（多西环素多西环素多西环素多西环素），该药），该药），该药），该药是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一，是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一，是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一，是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素
51、之一，对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好的对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好的对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好的对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好的疗效疗效疗效疗效l 对当前院内感染中的对当前院内感染中的对当前院内感染中的对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌感染，菌感染，菌感染，菌感染，强力霉素（多西环素）亦是有效的药物强力霉素（多西环素）亦是有效的药物强力霉素（多西环素）亦是有效的药物强力霉素（多西环素）亦是有效的药物l 磷霉素对磷霉素对磷霉素对磷霉素对耐药耐药耐药耐药革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌具有较好抗菌具有较
52、好抗菌具有较好抗菌具有较好抗菌作用，常作为重症感染时联合用药之一作用，常作为重症感染时联合用药之一作用，常作为重症感染时联合用药之一作用，常作为重症感染时联合用药之一l 磷霉素单用抗菌作用弱，需与其他药物（如磷霉素单用抗菌作用弱，需与其他药物（如磷霉素单用抗菌作用弱，需与其他药物（如磷霉素单用抗菌作用弱，需与其他药物（如万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素）联合应用，）联合应用，）联合应用，）联合应用，有有有有良好的协同作用良好的协同作用良好的协同作用良好的协同作用八、四环素类及磷霉素 如何选择？ 在在在在青青青青霉霉霉霉素素素素的的的的使使使使用用用用已已已已超超超超过过过过5050年年年年的的
53、的的今今今今天天天天，我我我我们们们们仍仍仍仍旧要问旧要问旧要问旧要问-11什么是合适的药物？什么是合适的药物？什么是合适的药物？什么是合适的药物？22怎样才是正确的剂量？怎样才是正确的剂量？怎样才是正确的剂量？怎样才是正确的剂量？ 33怎样才是恰当的疗程？怎样才是恰当的疗程？怎样才是恰当的疗程？怎样才是恰当的疗程？ 如如如如何何何何根根根根据据据据抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物自自自自身身身身的的的的特特特特点点点点来来来来正正正正确确确确确确确确定定定定治治治治疗疗疗疗的的的的剂剂剂剂量量量量及及及及疗疗疗疗程程程程？这这这这是是是是一一一一个个个个十十十十分分分分重重重重要要要要的的的
54、的问问问问题题题题，甚至决定治疗的成败甚至决定治疗的成败甚至决定治疗的成败甚至决定治疗的成败一、一、合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物 抗生素的抗生素的后效应后效应（PostantibioticEffect,PAE）是指细菌在接触抗生）是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受素后，其生长持续受到到抑制。抑制。它可被看作为病原体接触抗它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间生素后复苏所需要的时间抗生素后效应抗生素后效应l对对PAE较长的抗生素，用药间隔时较长的抗生素，用药间隔时间可以拉长，甚至一天给药一次即间可以拉长，甚至一天给药一次即可，如：氨基糖苷类可，如：氨基糖苷类l而对而对PAE短或缺乏
55、的抗生素，如：短或缺乏的抗生素，如：-内酰胺类，应一天用药内酰胺类，应一天用药2-3次，重次，重症患者甚至应症患者甚至应Q6h的用药，否则难的用药，否则难以取得应有疗效，甚至造成耐药以取得应有疗效，甚至造成耐药PAE的意义l对于革兰氏对于革兰氏阴性阴性杆菌，氨基糖苷杆菌，氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素、氯霉类、氟喹诺酮类、四环素、氯霉素以及利福平等可产生素以及利福平等可产生PAEl而大多数而大多数-内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的PAE则很短或缺乏，则很短或缺乏，-内酰胺类内酰胺类中中仅有仅有碳青霉烯类如伊米配能或碳青霉烯类如伊米配能或美罗培南能产生较长的美罗培南能产生较长的PAE（特（特别是
56、对铜绿假单胞菌）别是对铜绿假单胞菌）抗生素种类对抗生素种类对PAE的影响的影响l即药物的吸收、分布及清除，它们即药物的吸收、分布及清除，它们与给药方案一起，决定了血药浓度与给药方案一起，决定了血药浓度的时间，从而决定了组织及体液中的时间，从而决定了组织及体液中药物浓度的时间（药物的药物浓度的时间（药物的血浆血浆半衰半衰期与期与组织组织半衰期）半衰期）l就抗菌药物而言，就抗菌药物而言，感染部位感染部位的药物的药物浓度时间是人们更为关注的浓度时间是人们更为关注的抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学l药代药代药代药代动力学（药物的血浆半衰期与组织半衰动力学（药物的血浆半衰期与组织半衰动力学（药物
57、的血浆半衰期与组织半衰动力学（药物的血浆半衰期与组织半衰期）、期）、期）、期）、药效药效药效药效动力学（抗菌活性，动力学（抗菌活性，动力学（抗菌活性，动力学（抗菌活性，MICMIC）及）及）及）及PAEPAE决定了抗生素的用药浓度与用药间隔时决定了抗生素的用药浓度与用药间隔时决定了抗生素的用药浓度与用药间隔时决定了抗生素的用药浓度与用药间隔时间间间间l根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型根据上述三个参数可将抗生素分为三种类型抗生素的药动学抗生素的药动学/药效学药效学及及PAE对用药方法的影响对用药方法的影响l浓度依赖
58、型抗生素以大范围浓度浓度依赖型抗生素以大范围浓度内呈现内呈现浓度依赖性杀菌浓度依赖性杀菌和延长的和延长的持续效应（持续效应（PAE）为特点）为特点l所用药物的浓度越高，杀菌率和所用药物的浓度越高，杀菌率和杀菌范围也相应增加杀菌范围也相应增加浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素l该类药物用药方案的目标是把该类药物用药方案的目标是把药物浓药物浓度提高到最大限度度提高到最大限度，与，与MIC有关的峰有关的峰浓度和浓度时间曲线下面积浓度和浓度时间曲线下面积(AUC)是是这些药物效能的重要决定因素这些药物效能的重要决定因素l由于这些药物由于这些药物可诱发延长的抗菌后效可诱发延长的抗菌后效应，较宽的剂量间隔也
59、是合理的。应，较宽的剂量间隔也是合理的。当当血清和组织浓度低于血清和组织浓度低于MIC时，亚时，亚MIC浓度和白细胞的存在仍能延长它们的浓度和白细胞的存在仍能延长它们的抗生素后效应来阻止细菌继续生长抗生素后效应来阻止细菌继续生长浓度依赖型抗生素用药方案浓度依赖型抗生素用药方案l氨基糖甙类氨基糖甙类l喹诺酮类喹诺酮类浓度依赖型抗生素的种类浓度依赖型抗生素的种类l该类抗生素对大多数细菌显示该类抗生素对大多数细菌显示该类抗生素对大多数细菌显示该类抗生素对大多数细菌显示极小的浓度极小的浓度极小的浓度极小的浓度依赖依赖依赖依赖杀菌作用并仅产生杀菌作用并仅产生杀菌作用并仅产生杀菌作用并仅产生很短的很短的很
60、短的很短的PAEPAE甚至无甚至无甚至无甚至无PAEPAE效应效应效应效应l这些抗生素的浓度大约在这些抗生素的浓度大约在这些抗生素的浓度大约在这些抗生素的浓度大约在MICMIC的的的的4 45 5倍倍倍倍时时时时杀菌率即处于饱和，因此，高浓度并不比杀菌率即处于饱和，因此，高浓度并不比杀菌率即处于饱和，因此，高浓度并不比杀菌率即处于饱和，因此，高浓度并不比低浓度能更迅速地杀死细菌低浓度能更迅速地杀死细菌低浓度能更迅速地杀死细菌低浓度能更迅速地杀死细菌l此外，当血清和组织浓度此外，当血清和组织浓度此外，当血清和组织浓度此外，当血清和组织浓度低于低于低于低于MICMIC时，细时，细时，细时，细菌很快
61、开始继续生长；所以，在血清浓度菌很快开始继续生长；所以，在血清浓度菌很快开始继续生长；所以，在血清浓度菌很快开始继续生长；所以，在血清浓度超过超过超过超过MICMIC期间，期间，期间，期间，持续时间的长短持续时间的长短持续时间的长短持续时间的长短将是其效将是其效将是其效将是其效能的重要决定因素能的重要决定因素能的重要决定因素能的重要决定因素时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素l青霉素类青霉素类l头孢菌素类头孢菌素类时间依赖型抗生素的种类时间依赖型抗生素的种类l该类药物有极小的浓度依赖杀菌该类药物有极小的浓度依赖杀菌作用，因此，这类药物的接触持作用，因此，这类药物的接触持续时间也很重要，但持续效应续
62、时间也很重要，但持续效应（PAE）的存在，允许药物浓度）的存在，允许药物浓度在剂量间隔的相当大部分时间内在剂量间隔的相当大部分时间内低于低于MICl该类药物该类药物有有万古霉素、碳青霉烯万古霉素、碳青霉烯类、氯林可霉素和大环内酯类等类、氯林可霉素和大环内酯类等介于两者之间的抗生素介于两者之间的抗生素l时间依赖型抗生素用药时间依赖型抗生素用药间隔时间间隔时间不能过长，而浓度依赖型抗生素不能过长，而浓度依赖型抗生素可每日一次给药但应注意要有可每日一次给药但应注意要有足足够够的血药浓度的血药浓度l合理应用抗生素对肺部感染的治合理应用抗生素对肺部感染的治愈及减少耐药菌的传播具有重要愈及减少耐药菌的传播
63、具有重要意义意义抗生素应用的合理方案抗生素应用的合理方案合理用药关键所在合理用药关键所在：“尽早查明尽早查明感染病原感染病原，根据病原种类及细，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”要求要求“有条件的医疗机构，有条件的医疗机构，住院病人住院病人必必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。尽尽早查明感染病原，针对性用药早查明感染病原，针对性用药“可根据患者的发病情况、
64、发病场所、原发病可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断灶、基础疾病等来推断最可能最可能的病原菌，并结的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳药敏结果后对疗效不佳的患者的患者调整给药方案调整给药方案”实际情况：目前医疗实践中实际情况：目前医疗实践中80%以上，以上，依靠经验用药依靠经验用药经验用药问题经验用药问题仅在下列情况：仅在下列情况：1. 1. 病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫缺，包括免疫缺 陷者的严重感染陷者的严重感染2. 2. 单一抗菌
65、药物不能控制的需氧菌及厌氧菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染种以上病原菌感染3. 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内心内膜炎或败血症膜炎或败血症等重症感染等重症感染4. 4. 需需长程治疗长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病病联合用药通常采用联合用药通常采用2 2种药物联合种药物联合联合用药联合用药 1.1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评
66、估错误2.2.病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药病原体清除困难：抗菌谱未有效覆盖耐药 组织浓度不足组织浓度不足( (药物或解剖因素药物或解剖因素) ) 器械污染源持续存在器械污染源持续存在 宿主免疫防御机制损害宿主免疫防御机制损害3.3.二重感染或感染他处扩散二重感染或感染他处扩散4.4.因药物不良反应，用药受限因药物不良反应，用药受限5.5.系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭系统性炎症反应被激发，器官功能障碍或衰竭 抗菌治疗失败原因抗菌治疗失败原因特殊生理状况特殊生理状况老年人老年人新生儿、儿童新生儿、儿童孕妇和孕妇和哺哺乳乳期期特殊病理状况特殊病理状况肝功能减退肝功能减退肾功能减退
67、肾功能减退抗菌药物的个性化给药原则抗菌药物的个性化给药原则1.老年人肾功能呈生理性减退，易体内积老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄蓄，可用正常治疗量的可用正常治疗量的2/32/31/21/22.宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：常用：内酰胺类内酰胺类避免：氨基糖苷类避免：氨基糖苷类、糖肽类糖肽类老年人抗菌药物使用老年人抗菌药物使用妊娠期抗感染药物的应用妊娠期抗感染药物的应用妊娠妊娠全过程全过程权衡利弊后权衡利弊后妊娠全过程妊娠全过程妊娠早期妊娠早期妊娠后妊娠后可以使用可以使用谨慎使用谨慎使用避免使用避免使用避免使用避免使用避免使用避免使用青霉素青霉素氟康唑
68、氟康唑四环素类四环素类TMP氯霉素氯霉素头孢菌素头孢菌素氟胞嘧啶氟胞嘧啶酯化红霉素酯化红霉素甲哨唑甲哨唑其他其他-内酰胺类内酰胺类林可霉素林可霉素/喹诺酮类喹诺酮类乙胺嘧啶乙胺嘧啶大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素磺胺类药磺胺类药利福平利福平（酯化物除外）（酯化物除外）异烟肼异烟肼*呋喃妥因呋喃妥因金刚烷胺金刚烷胺磷霉素磷霉素氨基糖苷类氨基糖苷类*碘苷碘苷万古霉素万古霉素*阿糖腺苷阿糖腺苷异烟肼异烟肼氨基糖苷类氨基糖苷类万古霉素万古霉素*妊娠期应避免使用。妊娠期应避免使用。必需使用时应加用维生素必需使用时应加用维生素B6*妊娠期应避免使用。妊娠期应避免使用。有绝对指证且无替代药物时：可充分权衡利弊后，有绝对指证且无替代药物时：可充分权衡利弊后，在血药浓度监测下调整给药剂量及个体化给药在血药浓度监测下调整给药剂量及个体化给药
