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1、 ERCPERCP操作中的配合与技巧操作中的配合与技巧南通市第一人民医院消化科南通市第一人民医院消化科1.插管造影的配合插管造影的配合u导管或切开刀整形导管或切开刀整形u体外排气体外排气 - 水柱喷出水柱喷出u体内排气体内排气 - 镜下见水流出镜下见水流出u透视下轻推造影剂透视下轻推造影剂u避免盲目注入造影剂避免盲目注入造影剂- 乳头水乳头水肿肿胰管的插管胰管的插管u 乳头开口中央乳头开口中央u 1-3点方向点方向u 导管低平垂直导管低平垂直u 胰尾显影后摄片胰尾显影后摄片u 避免反复胰管显影避免反复胰管显影u 避免加压造影避免加压造影-实质显影实质显影胆管的插管胆管的插管u 乳头开口顶部偏左
2、乳头开口顶部偏左u 11-12点方向点方向u 切开刀插管成功率高切开刀插管成功率高u 导管上抬导管上抬 -上抬刀弓上抬刀弓u 先高后平先高后平 - 先弓后松先弓后松导丝辅助插管导丝辅助插管u 亲水导丝，充分浸湿亲水导丝，充分浸湿u 在内镜监视下反复轻插在内镜监视下反复轻插u “ “插插 - - 拉拉”结合结合u 避免用力过猛将导管顶出避免用力过猛将导管顶出特殊情况插管特殊情况插管u 瘘口瘘口-经瘘口直接进入胆管经瘘口直接进入胆管u 壶腹癌壶腹癌-找准开口，导丝辅助找准开口，导丝辅助u 小开口小开口-小头或金属头导管小头或金属头导管u 毕毕II式式-新的直导管、新的直导管、S型导型导管管u 副乳
3、头插管副乳头插管-金属针头导管金属针头导管狭窄段的插管造影狭窄段的插管造影u 未通过狭窄前尽量少注射造影剂未通过狭窄前尽量少注射造影剂 u 应用导丝通过狭窄段应用导丝通过狭窄段u 通过困难时可用细扩张管通过困难时可用细扩张管u 先抽尽淤滞的胆汁再注射造影剂先抽尽淤滞的胆汁再注射造影剂u 无法引流的胆管应抽出造影剂无法引流的胆管应抽出造影剂2.导丝超选的技巧导丝超选的技巧u 直接插入法直接插入法u 折叠圈入法折叠圈入法u 导管弯曲法导管弯曲法u 弓刀反弹法弓刀反弹法u 头端成型法头端成型法直接插入法直接插入法折叠圈入法折叠圈入法导管弯曲法导管弯曲法弓刀反弹法弓刀反弹法“J”型型“S”型型导丝头端
4、成型法导丝头端成型法右侧肝内胆管插管右侧肝内胆管插管u 顺导管方向直接插入导丝顺导管方向直接插入导丝u 选用略微弯曲的导管选用略微弯曲的导管u 选用略微弯曲的导丝选用略微弯曲的导丝u 切开刀位于肝门部略弯曲插入导丝切开刀位于肝门部略弯曲插入导丝左肝内胆管插管左肝内胆管插管u 选用较直的导管和导丝选用较直的导管和导丝u 将导管头端置于胆总管远端插入导丝将导管头端置于胆总管远端插入导丝u 导丝折叠打圈进入左肝管导丝折叠打圈进入左肝管u 用导管顶住胆管右侧壁导丝反弹进入用导管顶住胆管右侧壁导丝反弹进入u 切开刀位于肝门下方导丝反弹进入切开刀位于肝门下方导丝反弹进入u 导丝头端作导丝头端作“S”型塑形
5、型塑形3.乳头肌切开的配合乳头肌切开的配合u选择合适的电流选择合适的电流 - 混合电流混合电流u凝切指数一般用凝切指数一般用3.0-4.0.0-4.0u用大于电极板的纱布浸透用大于电极板的纱布浸透生理盐水生理盐水u电极板贴紧肌肉丰富处电极板贴紧肌肉丰富处-小腿腓肠肌小腿腓肠肌u若有报警应检查高频电各连线的连接若有报警应检查高频电各连线的连接u切开刀没伸出内镜前不能踩踏板切开刀没伸出内镜前不能踩踏板弓型刀切开的配合弓型刀切开的配合u清除导丝上的炭灰及焦痂清除导丝上的炭灰及焦痂u整理切开刀使刀丝位于导管中间位整理切开刀使刀丝位于导管中间位u切开方向应在切开方向应在11-12点之间点之间u保持适当的
6、刀丝松紧度保持适当的刀丝松紧度-先松后紧先松后紧u切开过程中避免自主改变刀弓张力切开过程中避免自主改变刀弓张力u从外向内、从低到高逐层切开从外向内、从低到高逐层切开u避免切割不全、弹性切开、过度切开避免切割不全、弹性切开、过度切开针状刀切开的配合针状刀切开的配合uu预切开术预切开术预切开术预切开术 - - 深部插管不成功者深部插管不成功者深部插管不成功者深部插管不成功者uu开窗术开窗术开窗术开窗术 - - 结石嵌顿，经开口插管失败者结石嵌顿，经开口插管失败者结石嵌顿，经开口插管失败者结石嵌顿，经开口插管失败者uu下切法下切法下切法下切法 - - 从乳头隆起部上方向下切割从乳头隆起部上方向下切割
7、从乳头隆起部上方向下切割从乳头隆起部上方向下切割uu上切法上切法上切法上切法 - - 从乳头开口向乳头上方切割从乳头开口向乳头上方切割从乳头开口向乳头上方切割从乳头开口向乳头上方切割uu针状刀针头外露针状刀针头外露针状刀针头外露针状刀针头外露3-53-5mmmm，保持固定保持固定保持固定保持固定uu及时清除针头上附着的焦痂及时清除针头上附着的焦痂及时清除针头上附着的焦痂及时清除针头上附着的焦痂uu切口出血的处理切口出血的处理切口出血的处理切口出血的处理4.取石术的配合取石术的配合u造影剂应配制成造影剂应配制成25%避免掩盖结石避免掩盖结石u避免将小结石冲入肝内胆管避免将小结石冲入肝内胆管u检查
8、取石篮形状及开合功能检查取石篮形状及开合功能u根据结石的大小选择合适的网篮根据结石的大小选择合适的网篮u网蓝钢丝变形应及时整修网蓝钢丝变形应及时整修结石套取的技巧结石套取的技巧u网篮越过结石后再张开网篮越过结石后再张开u回拉并晃动网篮将结石陷入回拉并晃动网篮将结石陷入u回拉网篮使其处于半闭合状态回拉网篮使其处于半闭合状态u套取困难时可旋转网篮内芯套取困难时可旋转网篮内芯u结石较大用弹性强的大网篮结石较大用弹性强的大网篮u结石较小用小网篮或结石较小用小网篮或“花花”型网篮型网篮取石注意事项取石注意事项u 勿将结石顶入肝内胆管勿将结石顶入肝内胆管u 由下而上依次套取由下而上依次套取u 避免一次套取
9、过多结石避免一次套取过多结石u 不要收拉过紧以免钢丝嵌入结石不要收拉过紧以免钢丝嵌入结石 取石篮嵌顿的处理取石篮嵌顿的处理u准确估计切口大小与结石硬度准确估计切口大小与结石硬度u将结石推倒宽松胆管内将结石推倒宽松胆管内u顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石u剪断手柄取出内镜行镜外碎石剪断手柄取出内镜行镜外碎石5.碎石术的配合碎石术的配合u构造：金属外管构造：金属外管-塑料内管塑料内管-网篮网篮-手柄手柄u规格：规格：BML-3Q、1Q（4.2mm通道）通道） BML-4Q、2Q（3.2mm通道）通道）u安装：操作部网篮杆插入手柄固定安装：操作部网篮杆插入手柄固定u检验：推出和收回，
10、网篮形态好检验：推出和收回，网篮形态好碎石技巧碎石技巧u 完整套取结石收紧完整套取结石收紧u 插入金属管将旋钮固定到最后一档插入金属管将旋钮固定到最后一档u 将网篮置于宽松胆管处将网篮置于宽松胆管处u 放松内镜各角扭及抬钳器放松内镜各角扭及抬钳器u 缓缓收紧，持续用力缓缓收紧，持续用力 碎石注意事项碎石注意事项u正确安装手柄正确安装手柄u碎石时塑料内管完全退回到金属管碎石时塑料内管完全退回到金属管u结石大而硬时，应用结石大而硬时，应用3Q碎石器碎石器u碎石后应整修网篮，检查闭合功能碎石后应整修网篮，检查闭合功能u用酒精纱布清洁网篮用酒精纱布清洁网篮u末端金属杆的断裂保护末端金属杆的断裂保护6.
11、鼻胆管引流术的配合鼻胆管引流术的配合鼻胆管的左、中、右分型鼻胆管的左、中、右分型配合要领配合要领u注水润滑鼻胆管注水润滑鼻胆管u选择引流部位选择引流部位-扩张严重、胆树丰富、扩张严重、胆树丰富、 抽取胆汁顺畅抽取胆汁顺畅u拉紧导丝，帮助鼻胆管插入拉紧导丝，帮助鼻胆管插入u到位后试抽，了解引流效果到位后试抽，了解引流效果u肝总管打圈肝总管打圈 - 抽出导丝继续插管抽出导丝继续插管鼻胆管取出的配合鼻胆管取出的配合u透视下透视下边插管边退出内镜边插管边退出内镜u助手持镜与术者插管速度一致助手持镜与术者插管速度一致u观察鼻胆管头端标记及肠圈位置不变观察鼻胆管头端标记及肠圈位置不变u出口时助手捏紧鼻胆管
12、取出内镜出口时助手捏紧鼻胆管取出内镜u从鼻腔取出时从鼻腔取出时避免在咽喉部折结避免在咽喉部折结u再次再次抽取胆汁确定引流效果抽取胆汁确定引流效果u鼻部、面部双重固定鼻部、面部双重固定7.胆道内置管引流术的配合胆道内置管引流术的配合u选择合适的内置管选择合适的内置管 内镜钳道内镜钳道3.2mm - 8.5Fr支架推送器支架推送器 -三层结构三层结构内置管长度的确定内置管长度的确定uu测量法测量法测量法测量法-运用扩张管、导丝等运用扩张管、导丝等运用扩张管、导丝等运用扩张管、导丝等 狭窄上缘至乳头口狭窄上缘至乳头口狭窄上缘至乳头口狭窄上缘至乳头口= =支架倒刺间距支架倒刺间距支架倒刺间距支架倒刺间
13、距uu经验估计法经验估计法经验估计法经验估计法 壶腹癌壶腹癌壶腹癌壶腹癌 - 4-5 - 4-5cmcm 胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌 - 7-9 - 7-9cmcm 至右肝管至右肝管至右肝管至右肝管 - 10-12 - 10-12cmcm 至左肝管至左肝管至左肝管至左肝管 - 13-15 - 13-15cmcm内置管的安装内置管的安装u普通内置管尖头在前端普通内置管尖头在前端u圣诞树支架稍大的倒刺在前端圣诞树支架稍大的倒刺在前端u内置管的尾部弯曲塑型内置管的尾部弯曲塑型u左肝管支架头端弯曲塑型左肝管支架头端弯曲塑型u护套管安装在尾部倒刺上护套管安装在尾部倒刺上操作步骤操作步骤u胆道造影，必要时乳
14、头切开胆道造影，必要时乳头切开u导丝超选，抽吸试验，确定引流部位导丝超选，抽吸试验，确定引流部位u狭窄扩张，必要时逐级扩张狭窄扩张，必要时逐级扩张u测量长度，确定支架并塑型测量长度，确定支架并塑型u输送器插入，支架释放，胆汁吸引输送器插入，支架释放，胆汁吸引配合技巧配合技巧u内衬管应超过预定部位内衬管应超过预定部位3-5cmu插入时绷紧导丝及内衬管避免成插入时绷紧导丝及内衬管避免成“S”型型u拉紧衬管与术者的插入动作同时用力拉紧衬管与术者的插入动作同时用力u释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝u快速拉出以利支架伸直头端深入快速拉出以利支架伸直头端深入8.金属支架引流
15、术的配合金属支架引流术的配合u了解金属支架的性能特点了解金属支架的性能特点u支架释放后是否缩短支架释放后是否缩短-Wallstent 缩缩短短 Diamond, Za-stent,Opti-med不缩短不缩短u透视清晰度透视清晰度-不锈钢较清晰不锈钢较清晰 镍钛合金不清晰镍钛合金不清晰u支架是否覆膜支架是否覆膜-仅适合肝外胆管仅适合肝外胆管支架长度选择支架长度选择u壶腹癌壶腹癌 乳头外乳头外 4cm 6cmu胰头癌胰头癌 乳头外乳头外 6cm 8cmu肝门梗阻肝门梗阻 乳头内乳头内 6cm 8cmu肝门梗阻肝门梗阻 乳头外乳头外 8cm -末端部位末端部位末端部位末端部位 缩短支架缩短支架缩短
16、支架缩短支架 不缩短支架不缩短支架不缩短支架不缩短支架金属支架的准备金属支架的准备u根据使用说明要求进行准备根据使用说明要求进行准备u向内管注入向内管注入5-8ml盐水便于导丝插入盐水便于导丝插入u外层管内注入外层管内注入5-8ml生理盐水生理盐水u按摩支架部位使其充分浸润按摩支架部位使其充分浸润u胆管角度较大时将输送器前端弯曲胆管角度较大时将输送器前端弯曲配合注意点配合注意点u绷紧导丝便于支架输送器插入绷紧导丝便于支架输送器插入u右手固定内芯不动右手固定内芯不动u左手缓缓匀速拉动外管左手缓缓匀速拉动外管u透视下及时调整支架深度透视下及时调整支架深度“先深后拉先深后拉”u释放一半之前仍可收会释放一半之前仍可收会u取出输送器时应固定外管避免提前释放取出输送器时应固定外管避免提前释放ERCP操作配合操作配合u直接关系到操作的成败直接关系到操作的成败u直接影响术后并发症直接影响术后并发症-无菌操作无菌操作 引流到位引流到位u直接影响操作时间直接影响操作时间- 了解意图了解意图,熟练操作熟练操作,默契配合默契配合谢谢 谢谢
