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1、心脏检查心脏检查(CardiacExamination)心脏检查应具备的心脏检查应具备的基本条件基本条件安静环境安静环境 适当光线适当光线 被检者通常取卧位，检查者站在其被检者通常取卧位，检查者站在其右侧右侧 选择一副适合的听诊器（钟型或鼓选择一副适合的听诊器（钟型或鼓型）型）心心 脏脏 视视 诊诊R心前区隆起和凹陷心前区隆起和凹陷R心尖搏动（心尖搏动（apicalimpulse)观察时眼睛要与胸部成切线观察时眼睛要与胸部成切线R心前区异样搏动心前区异样搏动心前区隆起和凹陷心前区隆起和凹陷1 1、胸骨下段及胸骨左缘、胸骨下段及胸骨左缘3-43-4肋间局部隆起：肋间局部隆起： 机制：先心病或儿童
2、时期的心脏病导致机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚）心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚） 常见疾病：常见疾病：FallotFallot四联征四联征 、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄、 肺动脉瓣狭窄。肺动脉瓣狭窄。2 2、胸骨右缘第二肋间局部隆起：、胸骨右缘第二肋间局部隆起： 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张正常心尖搏动 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处心尖搏动心尖搏动11、心尖搏动移位心尖搏动移位心尖搏动位置的改变 肺脏及胸膜病变造成纵隔移位肺脏及胸膜病变造成纵隔移位 肺不张、胸膜肥厚肺不张、胸膜肥厚心尖搏动向心尖搏动向患侧移位患
3、侧移位 气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液心尖搏动心尖搏动向健侧移位向健侧移位 大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横膈抬高，心脏横位膈抬高，心脏横位心尖搏动向外移位心尖搏动向外移位 体型瘦长、严重肺气肿等使横膈下移，体型瘦长、严重肺气肿等使横膈下移， 心脏垂位心脏垂位心尖搏动向内下移位心尖搏动向内下移位 心脏增大心脏增大 （心脏因素使心尖搏动移（心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外）至锁骨中线以外） 右心室增大右心室增大心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位 左心室增大左心室增大心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位 左右心室增大左右心室增大心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下
4、移位横隔异常心尖博动强度及范围的变化心尖搏动的强度和范围改变心尖搏心尖搏动增增强：心肌收：心肌收缩力增加或左心室肥大力增加或左心室肥大见于于严重重贫血、甲亢，部分高血血、甲亢，部分高血压患者患者 心尖搏心尖搏动减弱且弥散：左心室减弱且弥散：左心室扩张且收且收缩力下降力下降见于于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也也见于肺气于肺气肿、左、左侧大量胸水、气胸大量胸水、气胸 负性心尖搏性心尖搏动：心：心脏收收缩时，心尖搏，心尖搏动内陷。内陷。粘粘连性心包炎性心包炎心脏触诊J 心尖搏动及心前区搏动 抬举性搏动抬举性搏动左室肥大左室肥大心脏震颤震颤震颤(thrill)猫喘
5、猫喘是器质性心脏病的是器质性心脏病的特征性体征之一特征性体征之一有震颤即有杂音有震颤即有杂音强度与狭窄程度有关强度与狭窄程度有关J 心包摩擦感机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。特征：心前区（胸骨左缘第四肋间为主）特征：心前区（胸骨左缘第四肋间为主）心动周期收缩心动周期收缩/舒张期双相粗糙摩舒张期双相粗糙摩擦感擦感叩诊要领：先左后右先左后右由下而上由下而上由外向内由外向内正常心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线9cm心浊音界各部的组成心左缘心左缘1 1、主动脉结、主动脉结2 2、肺动脉
6、段、肺动脉段3 3、左心耳、左心耳4 4、左心室、左心室心浊音界改变及临床意义心脏本身因素心脏本身因素心外因素心外因素左心室增大心左界向心左界向左下扩大左下扩大心浊音界呈心浊音界呈靴型靴型常见于常见于主闭、高心主闭、高心又称又称主动脉型心主动脉型心右心室增大显著增大时，心界向左右扩大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大向左增大为主，但不向下扩大常见于肺心、二狭常见于肺心、二狭双心室扩大心浊音界向两侧扩大心浊音界向两侧扩大称普大型心称普大型心常见于扩张型心肌病、全心衰竭常见于扩张型心肌病、全心衰竭左房及肺动脉扩大肺动脉段向外扩大肺动脉段向外扩大心腰饱满或膨出心腰饱满或膨出心界如心
7、界如梨型梨型常见于常见于二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄又称又称二尖瓣型心二尖瓣型心心包积液心包积液k心界向两侧扩大心界向两侧扩大k坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样k卧位时呈球型卧位时呈球型k心界随体位而变心界随体位而变心外因素心外因素1)肺脏及胸膜病变造成纵隔移位肺脏及胸膜病变造成纵隔移位:肺不张、胸膜肥厚肺不张、胸膜肥厚心界向患侧移位心界向患侧移位气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液心界向健侧移心界向健侧移位位2)腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左扩大界向左扩大:大量腹水、巨大肿瘤大量腹水、巨大肿瘤心脏瓣膜听诊区为心脏各瓣膜为心脏各瓣膜开闭时产生的开闭时产生的声
8、音声音与各瓣膜的解与各瓣膜的解剖位置并不完剖位置并不完全一致全一致心脏瓣膜听诊区二尖瓣听诊区（心尖区）：位于二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最强点心尖搏动最强点肺动脉听诊区：胸骨左缘第肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋肋间间主动脉瓣区主动脉瓣区：胸骨右缘第：胸骨右缘第2肋肋主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第第3、4肋间肋间三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘 听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音心率指每分钟心搏次数。指每分钟心搏次数。正常成人的心率范围正常成人的心率范围60-100次次/分，心动过速大于分，心动过速大于100次次/分分心心动过缓小于动
9、过缓小于60次次/分分儿童心率偏儿童心率偏快，小于快，小于3岁的儿童在岁的儿童在100次次/分分以上，以上，婴幼儿心率大于婴幼儿心率大于150次次/分为心动过速。分为心动过速。指心指心脏跳跳动的的节律律 心律失常心律失常：1 1、 期前收期前收缩：偶偶发（小于（小于5 5次次/ /分）分）频发（大于（大于5 5次次/ /分）；分）；房性、交界性、室性三种。房性、交界性、室性三种。二二联律、三律、三联律、四律、四联律等。律等。2 2、心房心房颤动：三个不一致：三个不一致心律心律绝对不不规则（快慢不一）（快慢不一）第一心音第一心音强弱不等弱不等心率快于脉率（脉搏短心率快于脉率（脉搏短绌）见于二尖瓣
10、狭窄、冠心病、甲亢于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心律心音共有心音共有4 4个：个：第一心音第一心音SS1 1第二心音第二心音SS22第三心音第三心音SS3 3第四心音第四心音SS44心音(1)(1)第一心音第一心音(S1)(S1)是在心室开始是在心室开始收收缩时，二尖瓣和三尖瓣的，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜瓣膜关关闭，瓣叶突然，瓣叶突然紧张产生振生振动而而发出出的声音。的声音。 听听诊特点特点：1 1、音、音调较低低钝2 2、强度度较强3 3、持、持续时间长（约0.10.1秒）秒）4 4、与心尖搏、与心尖搏动同同时出出现5 5、心尖部最响、心尖部最响 (2)(2)第二心音第二心音(S2)(S2) 是心室
11、是心室舒舒张期期血流在主血流在主动脉和肺脉和肺动脉内脉内突然减速，突然减速，主主动脉瓣和肺脉瓣和肺动脉瓣脉瓣突然先突然先后后关关闭引起瓣膜振引起瓣膜振动所致。所致。 听听诊特点特点：1 1、音、音调较高而脆高而脆2 2、强度度较S1S1弱弱3 3、持、持续时间短（短（约0.080.08秒）秒）4 4、心底部最响、心底部最响S1S1与与S2S2的的鉴别S1S1音音调较S2S2低，持低，持续时间较长，在心尖，在心尖区最响；区最响；S2S2持持续时间短，在心底部最响。短，在心底部最响。 S1S1与与S2S2的距离的距离较S2S2至下一个心搏至下一个心搏S1S1的距的距离短离短 心尖与心尖与颈动脉的向
12、外搏脉的向外搏动和和S1S1同步同步(3)(3)第三心音第三心音(S3)(S3)出出现在在S2S2之后之后约0.120.180.120.18秒，是由于心秒，是由于心室快速充盈末血流冲室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌室壁，心室肌纤维伸展延伸展延长，使房室瓣、腱索和乳，使房室瓣、腱索和乳头肌肌突然突然紧张、振、振动所致。所致。 听听诊特点：特点：1 1、音、音调低低钝而重而重浊2 2、持、持续时间短（短（约0.040.04秒）秒）3 3、强度弱度弱4 4、心尖部及其内上方最响、心尖部及其内上方最响(4)(4)第四心音第四心音(S4)(S4)出出现在心室舒在心室舒张末期，心房收末期，心房收缩时房室房
13、室瓣及其相关瓣及其相关结构（瓣膜、瓣构（瓣膜、瓣环、腱索和、腱索和乳乳头肌）突然肌）突然紧张产生振生振动所致。所致。 约在在S1S1之前之前0.10.1秒。秒。 正常情况下正常情况下S4S4一般听不到，如听到一般听不到，如听到S4S4，多属病多属病理情况理情况4 4、心音改、心音改变(1)(1)心音心音强度改度改变的的临床意床意义第一心音第一心音强度的改度的改变受心受心脏因素和心外因素和心外因素的影响。因素的影响。心心脏因素：心室收因素：心室收缩力与心排血量、瓣力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周性及其与周围组织的碰撞等。的碰撞等。心外因素：胸壁厚度、肺含气
14、量等心外因素：胸壁厚度、肺含气量等S1S1增增强二尖瓣狭窄：心室收二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、短、左室内左室内压力上升加速，瓣膜关力上升加速，瓣膜关闭振振动幅幅度大，度大，S1S1亢亢进。 高高热、甲亢、甲亢、贫血：心血：心动过速及心肌收速及心肌收缩力增力增强 三度房室三度房室传导阻滞：心房和心室收阻滞：心房和心室收缩同同步步时产生生S1S1增增强，又称，又称“大炮音大炮音”。 S1S1减弱减弱二尖瓣关二尖瓣关闭不全：心室舒不全：心室舒张期充盈期充盈过度，度，二尖瓣的位置二尖瓣的位置较高，关高，关闭时振振动的幅度的
15、幅度小。小。主主动脉瓣关脉瓣关闭不全，心室舒不全，心室舒张期充盈期充盈过度，二尖瓣的位置度，二尖瓣的位置较高，关高，关闭时振振动的的幅度小。幅度小。心肌收心肌收缩力减弱；心肌炎、心肌病、心力减弱；心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。肌梗死、心力衰竭。S1S1强弱不等弱不等心房心房颤动：两次心搏相近：两次心搏相近时S1S1增增强，远时S1S1减弱。减弱。完全性房室完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎阻滞：心房和心室几乎同同时收收缩 时S1S1增增强，心房和心室收，心房和心室收缩不不同步同步时，心音弱。，心音弱。室性早搏：提前出室性早搏：提前出现的心跳的的心跳的S1S1增增强。S2强度的改度的改变主
16、主动脉内的脉内的压力力肺肺动脉内的脉内的压力力瓣膜的瓣膜的弹性和完整性性和完整性S2S2增增强体循体循环阻力增高或血流量增多：高血阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥脉粥样硬化硬化-主主动脉瓣区第二音脉瓣区第二音（A2A2）亢）亢进 肺循肺循环阻力增高或血流量增多：肺心病、阻力增高或血流量增多：肺心病、先天心、二尖瓣狭窄等肺先天心、二尖瓣狭窄等肺动脉高脉高压、左、左心衰竭心衰竭-肺肺动脉瓣区第二音（脉瓣区第二音（P2P2）亢亢进S2S2减弱减弱低血低血压主主动脉瓣和肺脉瓣和肺动脉瓣的脉瓣的结构改构改变（主（主动脉瓣或肺脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关脉瓣狭窄和关闭不全）不全）体循体循环或肺循或肺循环压力
17、降低或血流量减少，力降低或血流量减少，可分可分别导致致A2A2或或P2P2减弱减弱S1S1、S2S2同同时改改变同同时增增强：体力活：体力活动、情、情绪激激动、贫血、血、胸壁薄者胸壁薄者同同时减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克、休克、心包心包积液、左液、左侧大量胸腔大量胸腔积液、肺气液、肺气肿、肥胖等肥胖等 心音性心音性质的改的改变S1S1和和S2S2均减弱，形成均减弱，形成“单音律音律”心率增快，收心率增快，收缩期与舒期与舒张期期时限几乎相限几乎相等，等，S1S1、S2S2均减均减轻时，形成，形成“钟摆律律”或或“胎心律胎心律”。见于大面于大面积心肌梗死和心
18、肌梗死和重症心肌炎等。重症心肌炎等。 心音分裂心音分裂S1S1或或S2S2的两个主要成分之的两个主要成分之间的的间距延距延长，导致听致听诊时闻及其分裂及其分裂为两个声音，称两个声音，称为心音分裂。心音分裂。S1S1分裂分裂当左右心室收当左右心室收缩明明显不同步不同步时，三尖瓣，三尖瓣关关闭明明显迟于二尖瓣，相距于二尖瓣，相距0.030.03秒以上，秒以上，产生第一心音分裂。生第一心音分裂。 心尖或胸骨左下心尖或胸骨左下缘听听诊较清楚。清楚。 临床上床上见于完全性右束支于完全性右束支传导阻滞、右阻滞、右心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天性三尖瓣下移畸形性三尖瓣下
19、移畸形a舒张早期奔马律是病理性是病理性S3S3。又称室性奔。又称室性奔马律律 意意义： 心室收心室收缩或舒或舒张功能减退功能减退心室舒心室舒张期期压力增高力增高舒舒张期房室期房室间血流量增加血流量增加见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病病 听听诊特点：音特点：音调低低钝出出现在在S2S2之后，之后，类似似S2S2的回音的回音左室奔左室奔马律在心尖部最响，律在心尖部最响，右室奔右室奔马律在胸骨下端左律在胸骨下端左缘最响最响左室奔左室奔马律呼气末明律呼气末明显，吸气，吸气时减弱减弱右室奔右室奔马律吸气律吸气时明明显，呼气，呼气时减减生理性生理性S3S3与病理性与病
20、理性S3S3的的鉴别病理性病理性见于于严重器重器质性心性心脏病人，生理病人，生理性性见于健康人，尤其是儿童和青少年于健康人，尤其是儿童和青少年 病理性多出病理性多出现在心率在心率较快者，生理性心快者，生理性心率正常率正常 病理性病理性S3S3不受体位影响，生理性坐位或不受体位影响，生理性坐位或立位可消失立位可消失 病理性病理性S1S1、S2S2、S3S3间距相等，生理性距相等，生理性S3S3距离距离S2S2近近bb舒舒张晚期奔晚期奔马律律是病理性是病理性S4S4，又称房性奔，又称房性奔马律，是收律，是收缩期前期前奔奔马律。律。听听诊特点：特点：1 1、音、音调低低钝2 2、出、出现在在S1S1
21、之前之前3 3、心尖区最响、心尖区最响4 4、呼气末最响、呼气末最响 意意义：心室：心室顺应性降低性降低心室末心室末压增高增高时心房收心房收缩增增强所致所致见于：高心、冠心、心肌病、主于：高心、冠心、心肌病、主动脉狭窄脉狭窄6 6、心、心脏杂音音是指在心音和是指在心音和额外心音之外，外心音之外， 心心脏收收缩或舒或舒张时血液在心血液在心脏或血管内或血管内产生生涡流流所致的室壁、瓣膜或血管壁振所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所所产生生的异常声音。的异常声音。 体位、呼吸和运体位、呼吸和运动对杂音的音的影响影响杂音更明音更明显的体位：的体位：左左侧卧位，二尖瓣卧位，二尖瓣狭窄的狭窄的杂音增音增强；坐位
22、前坐位前倾，主，主动脉瓣脉瓣关关闭不全的不全的杂音更明音更明显；仰卧位，二尖仰卧位，二尖瓣、三尖瓣和肺瓣、三尖瓣和肺动脉瓣关脉瓣关闭不全的不全的杂音音明明显；杂音减弱或增音减弱或增强的体位的体位蹲蹲/卧位卧位迅速站迅速站立，大多数立，大多数杂音减弱，而肥厚梗阻型心音减弱，而肥厚梗阻型心肌病肌病杂音增音增强；立位立位迅速平卧，大多迅速平卧，大多数数杂音增音增强，而肥厚梗阻型心肌病的，而肥厚梗阻型心肌病的杂音减弱。音减弱。呼吸：呼吸：深吸气深吸气时，右心的，右心的杂音增音增强；呼气呼气时，左心的，左心的杂音增音增强。运运动：运运动后心率增快，心肌收后心率增快，心肌收缩力增力增强、心排血量增多、血流
23、速度加快，、心排血量增多、血流速度加快，杂音增音增强g4L)PWc&j%y$cRj&7aDv0Z0WWl6ZCJ%-4Q6I4grao#eggwE68z9ZA5!7hJbBYB)CvbV2xe4T11MlaYTks7)rYbWVUcwa+*3On18Rv7$tZRRnZ%2vPKI083-4#ItolNt6iynEP195zvCvsgqV91RnI!sVZx#jFBKL2q933ARhsFOuN3hSY$jrHzsJ2hMkX!s00Nt95sru9+&94!DywPWZEj&C)02lDQRYU%#Hnv%*QT52#C$lS*eUuhdNm2VOlXd-J4+iqMk%gxckzszm19
24、7rZpWP+BTs*0Z%G+F)PRgAWBmEhBF5ZO$qxF1DR3ipdFB-S%yXlNLo+niRtMmrW3UqTxs(K4MkG5IGdFJu8sRetqTs-vOZfd%)0p6a!vmjS!ATj-U*(j9WviFWB9Qb+MN9-Ta5zcEeh1TLAxnesLrqJj#YfN!4OW!aIxSc0LNwp5qOhBK5PsWTV!VPuUZ6r6Q%VkmEAY%JsnJa1AoLN7*n%4XG!uVvKokvLqNb#ZIgkBY%)OWeRlVwLpShanQFdQdv&FRDqk2d#Kax5byEr$t3o+H!Me)PZrpvinaBV0lQh#
25、vX+S7ZQpdvRwWm$L3PnY5NbV74RYqyZ0G&q5d2Lmo(PIJ9nP7q%cR1$b#02vDlv9QJ50FIN-D8yyCj#7PyPhK6x3(LM8tD9kg9-mjECVtvpKs%q&B9RR$UbUbVr2Yx%EHbr4+hPPO9z7*m7R3dTUQ!VI5bYbef#)EAW#5$4siaDKQJpOfNkRl+$j0zIJH1aoBIDBlJK)O7B*N3YY7M%C+ppb$n)n0waPL32eM97K!BY+(Abl(Dj$qYk%LLT#xcVWU-Mvx!CcLb(mGh67iUoJ!&6W57d5i#BggH7VwelO6JJQ
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27、QnnoyWNx8ONenxMGpwyqUC#MhJVvyG310Ch%F(ki#zpiRaJV8a6jKyy#v6(zoGY(wUR77%uBd(LkpGi301zTO7)x*yyEs*o%TA)LAN0Q%9U4)M%UDvh8em&YdVWAJ4dd3n$SoxoiEyE+E68xzgKrnL4%EQ8-C1LTbG$*IFyZc7#5q24YYwPWO9-I2+BEW-9RhHEX0*$mTFce4IV#rr3#aC&NU2oacczn&7V-8LedatFiPwTHyBbQ16mvJFob!2XAQlQ5n2-vE9#oUc8mPPD(JZ92A0yd5*$54lZN9uxBtPEz
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