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1、困难困难ERCPERCP的诊治策略的诊治策略浙江大学附属第一医院肝胆胰外科中心秦运升2014-09-26插管困难治疗困难诊断困难个人病例小结概概 述述插管困难的插管困难的ERCP国内外ERCP成功率 六十年代 40%七十年代 84%八十年代 93.5%九十年代 96.1%5-10%插管失败率ERCP成功的关键成功的关键插管插管插管困难的插管困难的ERCP困难插管：无统一标准8次尝试插管 胰管显影4次 8-10分钟术后胰腺炎的发生率20%原原 因因乳头周围结构异常乳头位置异常乳头部病变 乳头癌 十二指肠周围病变 组织水肿无病理原因乳头周围憩室肝癌术后肝癌术后十二指肠乳头癌粘液腺瘤-产粘蛋白的肿瘤
2、应对策略细心调整乳头位置耐心调整方向和角度变心求安慰悉心尝试各种插管方法双导丝法胰管支架小心尝试预切开拉式切开刀切开针状刀切开因人而异因人而异策策略略应对策略胰管占据胰管导丝放置胰管内放置支架内镜下预切开术针状刀犁状刀弓状刀胰管占据优点固定乳头上提胆管，共同通道直线化避免胰管反复显影作为胆管开口位置的引导缺点增加对主乳头的刺激增加对胰管的刺激预切开是一把双刃剑提高成功率 7791%提升手术风险 1229%预切开的时机8-10尝试插管3次以上的胰管显影8-10分钟选择性插管不成功预切开的方式拉式切开刀切开操控性强 相对安全进入胰管或深插管针状刀切开深浅度胰管支架 嵌顿结石世界屋脊走钢丝预切开的设
3、备 针状乳头切开刀针状乳头切开刀 拉式乳头切开刀拉式乳头切开刀乳头部结石嵌顿针状切开刀precut 乳头部结石嵌顿the needle knife乳头切开针状刀预切开指征结石嵌顿乳头口壶腹部膨出胆总管下段扩张胆道梗阻引起的AOSC胆道梗阻引起的胰腺炎毕II术后针状刀预切开并发症不易控制切口长度、轴向和深度穿孔、出血、PEP、胆管炎治疗困难的治疗困难的ERCP治疗困难的治疗困难的ERCP胆管结石 取石困难管道狭窄 越过困难高位梗阻 超选困难乳头狭窄 附件进出困难取石困难方形、锥形、硬币状结石胆管下端狭窄或形长锥形结石 2.5 cm肝内外胆管多发结石肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿胆总管结石胆总管结石
4、取石困难肝门部铸型结石胰腺段结石嵌顿胆总管结石胆总管结石可试取的结石3.0 cm下段无狭窄圆形、单个胆管扩张需备碎石器胆总管结石胆总管结石ERCP取石困难，而又无手术条件胆总管结石胆总管结石能否ERCP取石梗阻下方胆管有无梗阻结石的质地结石的位置结石的大小有无胆管扩张胆道结石胆道结石 放弃有时也是最好的选择放弃有时也是最好的选择ERCP手手 术术胰胆管良恶性狭窄胰胆管良恶性狭窄插管成功后的第二次考验鼻胆管内支架射频消融困难能否通过狭窄超选胆管能否实现支架能否通过狭窄肝移植术后吻合口狭窄肝移植术后吻合口狭窄肝门部胆管癌射频消融肝门部胆管癌射频消融男，70岁，皮肤巩膜黄染2月入院胆囊癌术后胆囊癌术
5、后肝门部恶性梗阻多支架引流置入支架姑息治疗置入支架姑息治疗肝癌右半肝肝癌右半肝TACE术后术后肝癌右半肝术后肝癌右半肝术后诊断困难的诊断困难的ERCP无创或微创诊断技术MRCP薄层增强CTEUSERCP诊断诊断诊断价值弱化治疗权重增加影响并改变了传统外科治疗理念，内镜外科重要组成部分ERCP取石 胆总管探查、T管引流术EST 乳头扩张 内支架 胆肠内引流手术PTCD ENBD、内支架胆道积气胆管狭窄充满性结石肝移植术后胆管狭窄活体供体评估，了解空间结构MRCP的局限性ERCP的诊断价值可直接观察，取活检避免腹水、影像重叠等干扰，造影图像可动态实时观察收集胆汁、胰液做细胞学等检查辅助诊断技术，通过活检孔道置入胆管 镜、胰管镜、超声探头等进一步检查诊断困难的诊断困难的ERCP壶腹周围病变的定性诊断胰胆管狭窄的良恶性定性辅助诊断技术活检、刷检IDUS胰胆管子母镜经口胰胆管镜检查个人病例总结完成ERCP诊疗 3103例2947例（95%）治疗性ERCP近3年 500例次/年穿孔 乳头周围穿孔1例 十二指肠穿孔1例 支架移位穿孔1例胰腺炎 109例(3.5%)出血 61例（2%）ENBD后胆管炎鼻胆管断裂 误吸 5年来个人ERCP小结如何避免治疗困境严格指征病人选择术前准备Thanks for your attention!生活的技巧，无非是弄清楚何时该放手，何时该坚持!
