《肾功能医学本科生》PPT课件

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1、临床医学本科生教程临床医学本科生教程肾脏疾病的生物化学诊断肾脏疾病的生物化学诊断李振荣李振荣北京大学第三医院北京大学第三医院肾脏的生理结构和功能肾脏的生理结构和功能1 肾脏的生理功能肾脏的生理功能A 泌尿：肾小球滤过和肾小管分泌、重吸收泌尿：肾小球滤过和肾小管分泌、重吸收B 内分泌功能：肾素、前列腺素、缓激肽等血内分泌功能：肾素、前列腺素、缓激肽等血管活性物质；管活性物质；EPO、VitD3的产生及内分泌激的产生及内分泌激素（素（INS、PTH、PL、GH）的降解的降解C 氨基酸和糖代谢氨基酸和糖代谢D 维持血压、水、电解质、酸碱平衡及内环境维持血压、水、电解质、酸碱平衡及内环境的稳定的稳定肾

2、脏的结构肾脏的结构肾单位肾单位肾小球的滤过功能（肾小球的滤过功能（glomerulor filtration) 功能：产生原尿功能：产生原尿, 180L/日日决定肾小球滤过的因素：决定肾小球滤过的因素：A 滤过膜滤过面积（滤过膜滤过面积（1.5m2 )和通透性和通透性(孔径和电荷屏障）孔径和电荷屏障）B 有效滤过压有效滤过压=肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 囊内压囊内压C 肾血流量（肾血流量（renal blood flow,RBF): 1200ml/min肾小球滤过功能指标：肾小球滤过功能指标：1 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）：）：125ml/min2

3、肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（FF）：）：0.18 - 0.22肾小球滤过功能的调节：肾小球滤过功能的调节：1 肾血液流量、肾小球有效滤过压肾血液流量、肾小球有效滤过压2 自身、神经、体液调节自身、神经、体液调节肾小管的重吸收肾小管的重吸收1 近曲小管：重吸收主要部位，近曲小管：重吸收主要部位，Glu、AA、Pro、Na、K、Cl、HCO32 髓袢：降支部位吸收水，髓袢：降支部位吸收水， 原尿渗透压增加原尿渗透压增加 升支部位吸收溶质，渗透压减低升支部位吸收溶质，渗透压减低3 远曲小管、集合管：吸收部分水、远曲小管、集合管：吸收部分水、Na，受升压素和受升压素和醛固酮调节。醛固酮调节。肾小管

4、、集合管的排泌肾小管、集合管的排泌1 通过通过H+-Na+交换，或泌交换，或泌NH3，达到泌达到泌 H+作用；部作用；部位在近端小管、远端小管、集合管位在近端小管、远端小管、集合管2通过通过K+-Na+交换，达到泌交换，达到泌 K+作用；部位在远端小作用；部位在远端小管、集合管管、集合管3 在近端小管可排泌在近端小管可排泌 Cr、PHA、青霉素、酚红青霉素、酚红肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查1 尿液检查尿液检查2 肾功能生物化学检查肾功能生物化学检查3 肾脏病理学检查肾脏病理学检查肾脏功能的生物化学检测肾脏功能的生物化学检测1 肾清除试验肾清除试验: 肾清除率肾清除率=Ux*V/Px

5、2 肾小球滤过功能肾小球滤过功能: GFR 、Ccr、Scr、UREA、UA cys-C、CarHb3 肾血、血浆流量测定：肾血、血浆流量测定：RBF、RPF4 肾小管、集合管功能检测肾小管、集合管功能检测A肾小管重吸收功能：肾小管重吸收功能：FeNa、TmGB肾小管排泌功能：肾小管排泌功能：C肾小管、集合管水、电解质调节功能功能肾小管、集合管水、电解质调节功能功能D肾小管、集合管酸碱调节功能功能肾小管、集合管酸碱调节功能功能 肾小球滤过功能：肾小球滤过功能：1 内生肌酐清除率内生肌酐清除率Ccr反映肾小球清除率；反映肾小球清除率； 参考值：参考值：80-120ml/min内生肌酐清除率测定要

6、求内生肌酐清除率测定要求 1 低蛋白饮食两天，禁食肉类，避免活动。低蛋白饮食两天，禁食肉类，避免活动。 2 收集收集24小时尿并采血。小时尿并采血。 3 测血和尿肌酐，测尿量。测血和尿肌酐，测尿量。 4 计算公式计算公式: Ccr = Ucr * V/Scr 5 矫正清除率、经验公式（注意单位）矫正清除率、经验公式（注意单位）Ccr(矫正矫正) = Ccr*1.73/AlogA = 0.425Log体重体重Kg+0.725Log身高身高cm-2.144内生肌酐清除率的临床意义内生肌酐清除率的临床意义判断肾小球滤过功能受损程度灵敏指标判断肾小球滤过功能受损程度灵敏指标正常参考值：正常参考值： 8

7、0 - 120ml/分分 轻度降低，肾功能不全代偿期：轻度降低，肾功能不全代偿期：70 - 51 ml/分分 中度降低，肾功能不全失代偿期：中度降低，肾功能不全失代偿期：50 - 25 ml/分分重度降低，肾功能衰竭期（尿毒症）：重度降低，肾功能衰竭期（尿毒症）：7 mmol/L ； 肾功能不全失代偿期：中度增高，肾功能不全失代偿期：中度增高，17.9-21.4mmol/L 肾肾功能衰竭期（尿毒症）：重度增高功能衰竭期（尿毒症）：重度增高21.4 mmol/L ；肾前或肾后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；肾前或肾后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；血尿血尿素增高素增高血、尿尿酸的测定血、尿尿酸的

8、测定方法方法1 磷钨酸法：碱性条件下，尿酸还原磷钨酸生成钨蓝磷钨酸法：碱性条件下，尿酸还原磷钨酸生成钨蓝2 尿酸酶法：尿酸尿酸酶法：尿酸-尿囊素尿囊素A 紫外分光法：尿酸在紫外分光法：尿酸在282-292nm有特异吸收，有特异吸收，B 酶联比色法：酶联比色法：Trender法法显色显色C 酶联酶联-紫外分光法紫外分光法尿酸尿酸 -尿囊素尿囊素+H2O2 （尿酸酶）尿酸酶）H2O2+乙醇乙醇 -乙醛（乙醛（POD）乙醛乙醛 + NAD-乙酸乙酸+NADH（ALDH）3 高效液相色谱法：参考方法高效液相色谱法：参考方法参考范围：参考范围： 血血 男性：男性：148.7-416.4 mol/L 女性

9、：女性：89.2-356.9 mol/L临床意义临床意义尿酸是嘌呤代谢产物，血中尿酸增高，见于肾功能尿酸是嘌呤代谢产物，血中尿酸增高，见于肾功能减退、痛风患者；减退、痛风患者；长期饮酒者，血中长期饮酒者，血中NADH/NAD+增加，血中标乳酸增加，血中标乳酸增加导致，血中尿酸增高；增加导致，血中尿酸增高；血液系统恶性肿瘤的活动期，血尿酸增高血液系统恶性肿瘤的活动期，血尿酸增高血半血半胱氨酸蛋白酶抑制剂胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定（测定（cystatin C）半胱氨酸蛋白酶抑制剂存在半胱氨酸蛋白酶抑制剂存在A、B、C，其中其中C又称胱抑又称胱抑素，是一种小分子（素，是一种小分子（13KD），），有核

10、细胞恒定表达，体有核细胞恒定表达，体内含量稳定，可通过肾小球，在小管重吸收并分解。内含量稳定，可通过肾小球，在小管重吸收并分解。测定方法：免疫比浊法测定方法：免疫比浊法参考范围：参考范围：0.6-2.5mg/L临床意义：临床意义：反映肾小球滤过功能，较反映肾小球滤过功能，较Cr、Urea敏感敏感氨甲酰氨甲酰血红蛋白（血红蛋白（CarHb）尿素在尿素在RBC中分解产物与中分解产物与Hb不可逆结合产生；不可逆结合产生；血中血中CarHb反映近反映近4周期间血中尿素的平均水平；周期间血中尿素的平均水平；可以鉴别急性、慢性肾衰。可以鉴别急性、慢性肾衰。中分子物质测定：中分子物质测定：分子量在分子量在2

11、00-3000D的物质，主要指引起尿毒症的的物质，主要指引起尿毒症的毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、吲毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、吲哚、胺类等，用于评价透析效果。采用高效液相哚、胺类等，用于评价透析效果。采用高效液相色谱测定色谱测定肾肾小管、集合管功能测定小管、集合管功能测定肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能1 尿钠、钠排泄分数（尿钠、钠排泄分数（FeNa）FeNa= 100*（尿钠尿钠/血钠）血钠）/（尿（尿Cr/血血 Cr）参考值：尿钠参考值：尿钠 40mM; FeNa1.0肾前性氮质血症肾前性氮质血症: 尿钠尿钠 20mM; FeNa 55%2 对氨基马尿酸最大排泌率实

12、验（对氨基马尿酸最大排泌率实验（TmPAH）TmPAH=尿尿PAH*每分钟尿量每分钟尿量 血血PAH * GFR 参考值：参考值：60-90 mg / min临床意义：临床意义： 反映肾小管的有效数量反映肾小管的有效数量肾小管、集合管功能测定肾小管、集合管功能测定1 尿比重、尿渗量尿比重、尿渗量尿渗量可采用冰点下降法测定尿渗量可采用冰点下降法测定尿渗量（尿渗量（Osm/kg H2O）= 冰点下降度冰点下降度/1.858参考值：尿渗量：参考值：尿渗量：600-1000 mOsm/kg H2O临床意义：尿渗量降低，反映肾小管浓缩功能减退临床意义：尿渗量降低，反映肾小管浓缩功能减退2 尿浓缩、稀释试

13、验尿浓缩、稀释试验3 渗量清除率与自由水清除率测定渗量清除率与自由水清除率测定渗量清除率渗量清除率Cosm：单位时间（单位时间（min）内）内肾脏清除渗肾脏清除渗透溶质的血浆毫升数。即肾脏每分钟产生的等渗尿量，透溶质的血浆毫升数。即肾脏每分钟产生的等渗尿量， Cosm=（尿（尿渗量渗量/血浆渗量）血浆渗量）*每分钟尿量每分钟尿量自由水清除率自由水清除率CH2O：单位时间（单位时间（min）内，肾脏每内，肾脏每分钟产生的等渗尿量需要加入或减去的纯水量。分钟产生的等渗尿量需要加入或减去的纯水量。每分钟尿量每分钟尿量= Cosm+ CH2O参考值：参考值： Cosm 5ml/min; 肾功能不全肾功

14、能不全CH2O为为0， 尿浓缩，尿浓缩， CH2O为负值；尿稀释，为负值；尿稀释， CH2O为正值为正值肾小肾小管、集合管的酸碱调节功能管、集合管的酸碱调节功能肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒1 NH4Cl 负荷实验：给药后负荷实验：给药后2h，尿，尿pH 5.5 2 NaHCO3负荷实验：负荷实验：HCO3-的排泄分数的排泄分数= 100*（尿（尿HCO3- /血血HCO3-）/（尿（尿Cr/血血Cr）正常人，正常人， HCO3-的排泄分数接近的排泄分数接近0II 肾小管性酸中毒，肾小管性酸中毒， HCO3-的排泄分数的排泄分数 15% I 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒, HCO3-的排泄分数的

15、排泄分数100mg/L)分类：分类： 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿 溢出、组织性蛋白尿溢出、组织性蛋白尿蛋白尿的定量：蛋白尿的定量：轻度：轻度：0.15 - 1.0 g /日；日；中度：中度：1.0 - 3.5 g /日日重度：重度： 3.5 g /日日 肾小球对蛋白的选择性分析：肾小球对蛋白的选择性分析：1 尿蛋白电泳：尿蛋白电泳：SDS-PAGE电泳电泳2 选择性指数测定（选择性指数测定（SPI） SPI= （尿（尿IgG/血血IgG）/（尿（尿Tf/血血Tf） SPI 0.1 ，高度选择性；高度选择性；肾小球损害程度轻肾小球损害程度

16、轻 SPI0.2, 非非选择性，肾小球损害程度重选择性，肾小球损害程度重肾小球损伤的早期生化指标肾小球损伤的早期生化指标1 尿尿mAlb的的测定：测定：30mg/24h；20 g/min2 尿尿IgG的测定：的测定： 15 mg/24h； 10 mg/gCr3 尿尿Tf的测定：的测定：0.2-1.2 mg/24h；0.1-1.9 mg/gCr测定方法：测定方法： 免疫比浊法免疫比浊法肾小肾小管管损伤的早期指标损伤的早期指标1 尿尿 1-微球蛋白：微球蛋白： 20 mg/g Cr2 尿尿 2-微球蛋白微球蛋白: 0.03 - 0.14 mg/L3 溶菌酶：溶菌酶： 2 mg/L4 视黄醛结合蛋白

17、：视黄醛结合蛋白：0.04 - 0.18mg/L尿中其他蛋白、酶的测定尿中其他蛋白、酶的测定1 CC16：反映肾小管损伤反映肾小管损伤2 THP：肾小管间质损伤，药物、排异反应肾小管间质损伤，药物、排异反应3 FDP：提示肾内凝血、存在炎症提示肾内凝血、存在炎症4 尿酶：尿酶：LDH、LYS、NAG、AAP、LAP、GGT注意：尿中蛋白、酶标志物的用途注意：尿中蛋白、酶标志物的用途常见肾脏疾病常见肾脏疾病1 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 血尿、蛋白尿、高血压、水肿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿、GFR降低，常见降低，常见于急性链球菌感染于急性链球菌感染1-3周，是一种变态反应炎症。血周，是一种变

18、态反应炎症。血中中C3、CH50降低，尿中降低，尿中FDP增高。增高。2 肾病综合征肾病综合征 大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高凝、水肿大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高凝、水肿3 糖尿病肾病糖尿病肾病 表现为肾小球硬化，实验室常检测表现为肾小球硬化，实验室常检测UAER（40mM, FeNa1,CH2O=0,尿酶增高。尿酶增高。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 表现为肾单位逐渐受损，肾功能不可逆减退。表现为肾单位逐渐受损，肾功能不可逆减退。临床分期：临床分期： GFR Scr Surea1 肾贮备丧失期肾贮备丧失期 30-60 - -2 氮质血症期氮质血症期 25-30 170 7.03 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 442 17.9-21.44 尿毒症期尿毒症期 (血血K增高）增高） 1800 21.4肾肾功能检查的注意事项功能检查的注意事项1 尿液常规的检查有助于早期肾脏疾病的筛查尿液常规的检查有助于早期肾脏疾病的筛查2 肾脏的贮备能力大，临床指标异常是疾病较晚期肾脏的贮备能力大，临床指标异常是疾病较晚期的特点的特点3 注意肾脏早期指标的临床应用注意肾脏早期指标的临床应用4 Ccr、血、血cr、血、血urea的增高，是肾小球滤过功能降的增高，是肾小球滤过功能降低的晚期指标。低的晚期指标。5 肾脏疾病的诊断金指标是病理学检查。肾脏疾病的诊断金指标是病理学检查。