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1、助听器选配用处方公式助听器选配用处方公式解放军总医院解放军总医院耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科听力中心头颈外科听力中心郗郗 昕昕发展处方公式的思路发展处方公式的思路基于纯音听阈基于纯音听阈n增益原则增益原则w对感音神经性聋对感音神经性聋,所需增益的增长比例是听阈的一半所需增益的增长比例是听阈的一半基于最舒适级基于最舒适级(MCL)nMCL不易测量不易测量,一般由一般由(HTL+UCL)/2估算估算两者从本质上是一致的两者从本质上是一致的:使放大后的声使放大后的声音处于患者的最舒适级音处于患者的最舒适级.确定处方公式的原则确定处方公式的原则增益与听力损失的程度有关增益与听力损失的程度有关频响与听力图
2、形状有关频响与听力图形状有关,也与言语频谱有关也与言语频谱有关n佩戴助听器的最大目的是人际语言交流佩戴助听器的最大目的是人际语言交流低频信号的放大适当降低低频信号的放大适当降低最大声输出应远大于听阈最大声输出应远大于听阈,但不超过不舒适阈但不超过不舒适阈处方公式中的增益值均为介入增益或功能性增益处方公式中的增益值均为介入增益或功能性增益处方公式的历史与现状处方公式的历史与现状处方公式的提出已经有处方公式的提出已经有50年了年了,真耳分析仪出真耳分析仪出现前现前,需在声场中反复测算功能性增益需在声场中反复测算功能性增益,烦琐烦琐,没没有得到普及有得到普及.80年代真耳分析的出现年代真耳分析的出现
3、,使得处方公式的研究使得处方公式的研究重新升温重新升温数字处理助听器的快速发展数字处理助听器的快速发展,使得助听器的测量使得助听器的测量标准滞后标准滞后,新型真耳分析仪尚待时日新型真耳分析仪尚待时日某些新型助听器某些新型助听器,具有真耳原位测听功能具有真耳原位测听功能几种线性助听器处方公式几种线性助听器处方公式BergerNAL (National Acoustic Laboratory)nNAL 1986nNAL RPPOGOnPOGO1, 1983nPOGO2, 1987LibbyKellerBergerf(Hz) IG500HTL/21000 HTL/1.62000 HTL/1.5300
4、0 HTL/1.74000 HTL/1.95000 HTL/2最早被认可的，基于最早被认可的，基于1/2增益原则增益原则对传导性或混合性聋对传导性或混合性聋,附加增益因子附加增益因子(HTLAC-HTLBC)/5保留增益保留增益=10 dB饱和声压级饱和声压级n最大可允许饱和声压级最大可允许饱和声压级n最小的理想饱和声压级最小的理想饱和声压级Berger: 饱和声压级饱和声压级F(Hz)最大可允许饱和声压级500UCL+11, 1151000UCL+72000UCL+94000UCL+9F(Hz)最小理想饱和声压级500IG+751000IG+752000IG+724000IG+70NAL19
5、76年年,澳大利亚国家声学实验室澳大利亚国家声学实验室, Byrne等等,增益原则基础上增益原则基础上,着重使言语频率范围的声着重使言语频率范围的声音处于舒适级音处于舒适级1986年年,Byrne和和Dillon修正修正,某一特定频率处某一特定频率处的真耳增益的真耳增益,与与500-2000Hz间的听阈有了关间的听阈有了关联联1991,NAL RP.,增加了一个深度聋校正因子增加了一个深度聋校正因子.后又单独发表了后又单独发表了MPO计算公式计算公式.NAL: 真耳增益真耳增益f(Hz)Required Real Ear Gain, RREGx0.31HTLfactor250x0.31HTL2
6、50-17500x0.31HTL500-8750x0.31HTL750-31000x0.31HTL1k+11500x0.31HTL1.5k+12000x0.31HTL2k-13000x0.31HTL3k-24000x0.31HTL4k-26000x0.31HTL6k-2x=0.05(HTL500+HTL1K+HTL2K)NAL保留增益：保留增益：15dB为预选助听器时的方便，针对为预选助听器时的方便，针对BTE、ITE、盒盒式助听器，分别给出了在式助听器，分别给出了在2ml耦合腔耦合腔(required 2cc coupler gain, RCG)和耳模拟和耳模拟器器(required ear
7、 simulator gain)中的增益中的增益值。值。传导性听力损失，在原有传导性听力损失，在原有RREG的基础上，再的基础上，再增加相当于增加相当于1/4气骨导差的增益值。气骨导差的增益值。对对2000Hz处听力损失大于处听力损失大于95dBHL的深度聋，的深度聋，增加一个校正因子增加一个校正因子(Profound correction, PC)对深度聋的校正因子对深度聋的校正因子2kHz HTL(dB)频率2505007501k1.5k 2k3k4k6k954310-1-2-2-2-21006420-2-3-3-3-31058520-3-5-5-5-511011730-3-6-6-6-6
8、11513840-4-8-8-8-812013940-5-9-9-9-9NAL给出了助听后所应达到的声场听阈给出了助听后所应达到的声场听阈(Required aided threshold,RAT)，在没有真耳分析仪在没有真耳分析仪的情况下，可用功能性增益与之比较。的情况下，可用功能性增益与之比较。最大功率输出最大功率输出(maximum power output, MPO)3FA HTLMPO(dB SPL)80dB HL0.533HTL+75或不舒适级POGOPrescription of gain and output1983年年,美国犹它州大学美国犹它州大学McCandless和丹麦和
9、丹麦Oticon公司的公司的Lyregaard首先介绍，与首先介绍，与Berger公式差别不大公式差别不大，称为称为POGO 1，仅适用仅适用于感音神经性聋。于感音神经性聋。保留增益为保留增益为10dB，MPO=(UCL500+UCL1K+UCL2K)/31987年，年，POGO 2对对65dB的听力损失，给的听力损失，给予了更多的补偿。予了更多的补偿。给出了转换到给出了转换到2cc耦合腔时的修正系数。耦合腔时的修正系数。POGO频率(Hz)介入增益(dB)2cc耦合腔修正值POGO 1POGO 2ITEBTE2501/2HTL -10+ (HTL-65)335001/2HTL -5+ (HT
10、L-65)1110001/2HTL+ (HTL-65)2020001/2HTL+ (HTL-65)-6-230001/2HTL+ (HTL-65)-6-1140001/2HTL+ (HTL-65)59Libby公式公式频率(Hz)介入增益(dB)说明2cc耦合腔的转换值ITEBTE250D-5轻度耳聋, D= HTL/3中度耳聋, D= HTL/2重度耳聋, D= HTL 2/3-4-4500D-3-4-41000D-4-32000D162700D2113000D3104000D-856000D-5-33Libby分析分析1000例成功使用助听器的患者真耳例成功使用助听器的患者真耳数据数据给出
11、了转换给出了转换到到2cc耦合腔时的修正系数耦合腔时的修正系数.保留增益保留增益=15传导性聋传导性聋,补加修正补加修正值值=气骨导差气骨导差/4,但最但最多不超过多不超过8dB双耳选配双耳选配,各频率各频率IG均降低均降低3dBKeller德国广为使用德国广为使用理论依据理论依据:放大后声音处于放大后声音处于MCLnMCL由听阈和不舒适阈由听阈和不舒适阈UCL决定决定主要观点主要观点:nMCL位于位于UCL和和HTL之间之间上上2/3动态范围动态范围n正常人正常人MCL由由75方等响曲线代表方等响曲线代表n患者与正常人患者与正常人MCL之差之差,即为即为IGn对对900-2800Hz,额外增
12、益额外增益12dB保留增益保留增益=10 dBKellerIG=HTL+2/3(UCL-HTL)-P+X频率(Hz)PX12557-3025060-155006507506851k70121.5k70122k70123k70124k7036k70-5P, 75方等响曲线对应的听力级数值X，校正因子非线性放大助听器的处方公式非线性放大助听器的处方公式基于响度正常化基于响度正常化nIHAFF (Independent hearing aid fitting forum)nDSL i/o (Desired sensation level)nFig6基于言语清晰度基于言语清晰度nNAL-NL1(NAL
13、-Non Linear 1)IHAFF(助听器选配独立论坛助听器选配独立论坛)由助听器行业的顶级人物组成由助听器行业的顶级人物组成建立了响度增长测试方法建立了响度增长测试方法n重振患者重振患者,响度增长快响度增长快n理想的压缩比理想的压缩比,是原响度增长线的斜率是原响度增长线的斜率遵循响度正常化原则遵循响度正常化原则,给出压缩比等参数给出压缩比等参数nVIOLA (Visual input output locator algorithm)设计了助听器验配评估问卷表设计了助听器验配评估问卷表APHAB (abbreviated profile of hearing aid benefit)IH
14、AFF:响度增长测试方法响度增长测试方法响度分响度分8级级:n从从0到到7级级5个频率、个频率、强度依次增强度依次增加的啭音加的啭音正常人结果正常人结果如图如图0.25 0.50 1.00 2.00 4.00Frequency (kHz)Soft warble tonesComfortable warble tonesLoud warble tonesLevel in 2cc coupler (dB SPL)轻、中、重言语的响度分级曲线轻、中、重言语的响度分级曲线自由声场自由声场, 正常受试者距麦克风正常受试者距麦克风1m, 以轻、中、重三种声量讲话以轻、中、重三种声量讲话, 经大样本统计经大
15、样本统计,用用1/3倍频程滤波器倍频程滤波器, 确定三种声量所对确定三种声量所对应的各分频强度值应的各分频强度值.0.25 0.50 1.00 2.00 4.00Frequency (kHz)Level in 2cc coupler (dB SPL)LoudLoudAverageAverageSoftSoftSpeech at three assumed levelsSoft warble tonesComfortable warble tonesLoud warble tonesIHAFF将正常人响将正常人响度增长结果度增长结果与言语响度与言语响度分级曲线绘分级曲线绘于同一图中，于同一图中，
16、发现轻、中、发现轻、中、重言语与响重言语与响度结果错位度结果错位IHAFF- VIOLA无论是对正常人还无论是对正常人还是对弱听者是对弱听者,响度增响度增长结果与言语响度长结果与言语响度分级曲线之间的相分级曲线之间的相对关系是固定不变对关系是固定不变.测试患者的响度增测试患者的响度增长长,利用其固定的相利用其固定的相对关系对关系,确定患者助确定患者助听器所需要达到的听器所需要达到的轻、中、重言语分轻、中、重言语分级曲线的强度级曲线的强度.120110100908070605040Output (dB SPL in 2cc coupler)soft average loud*30 40 50 6
17、0 70 80 90 100 110Input (dB SPL at HA mic)30 40 50 60 70 80 90 100 110Input (dB SPL at HA mic)120110100908070605040soft average loud*Output (dB SPL in 2cc coupler)IHAFF- VIOLA患者与正常人患者与正常人的轻、中、重的轻、中、重言语强度之差言语强度之差, 即可推算压缩即可推算压缩放大参数放大参数.DSL i/o加拿大加拿大Seewald教授发展教授发展最初最初为为DSL, 解决儿童线性放大助听器选配解决儿童线性放大助听器选配;
18、 1995年年, 修订为修订为DSL i/o理念理念: 言语必须要放大到言语必须要放大到“理想的感觉级理想的感觉级”以实现最佳的可懂度，并由此命名以实现最佳的可懂度，并由此命名实现实现: 放大后的言语谱位于患者的动态范围放大后的言语谱位于患者的动态范围 所有的数值变量都是以外耳道内的所有的数值变量都是以外耳道内的SPL数值数值结合了结合了SPL-O-GRAM的使用的使用DSL I/O0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120Input (dB SPL at SF)1201101009080706050403020100Output (dB SPL in E
19、ar Canal)ULhiTHhiULnTHnDRhi/DRuDRn/DRa图示听力正常人和一个图示听力正常人和一个在在1000 Hz处处55 dBHL听力损失者的动态范围听力损失者的动态范围目标是将正常的动态范目标是将正常的动态范围围(DRn)压缩到听力障碍压缩到听力障碍耳的动态范围耳的动态范围(DRhi)内内.nULhi = UCL of hearing impairednTHhi = Threshold of hearing impairednULn = normal UCLnTHn = normal thresholdDRn = Dynamic range of the normalD
20、Rhi = DR of the hearing impairedDRu = unaided DRDRa = aided DR0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120Input (dB SPL at SF)1201101009080706050403020100Output (dB SPL in Ear Canal)OmaxOminULhiTHhiIminImaxDSL I/O横坐标为正常人横坐标为正常人的动态范围的动态范围纵坐标为患者的纵坐标为患者的动态范围动态范围(耳道耳道内内dBSPL)二者关系确定压二者关系确定压缩放大比率等参缩放大比率等参数数SP
21、L-O-gram结合结合RECD等测量等测量数据数据, 将将LTASS、听阈等数值换算成听阈等数值换算成真耳真耳SPL数值数值放大后的放大后的LTASS应位于患者的听阈应位于患者的听阈和不舒适阈和不舒适阈Fig 6命名源自命名源自1993年年Killion和和Fikret-Pasa发表发表的文章的文章感音神经性听力损失的三种类型：响感音神经性听力损失的三种类型：响度与可懂度的考虑度与可懂度的考虑的的Fig 6.给出了对三个输入声强给出了对三个输入声强(40、65、90dB SPL)的目标曲线的目标曲线基于对基于对Lippman (1977)、Lyregaard (1988)、Hellman a
22、nd Meiselman (1990)、Hellman (1994)等等数据的分析与预测。数据的分析与预测。Fig. 6公式公式听阈听阈0-20 dBHL20-40 dBHL40-60 dBHL60 dBHL输入声级输入声级低声级低声级 40 dB SPL0HTL-20HTL-20 - 0.5(HTL-60)最舒适声级最舒适声级 65 dB SPL00.6(HTL-60)0.8 x HTL - 23高声级高声级 90 dB SPL00.1 x (HTL - 40)1.4Fig. 6*0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1001009080706050403020100xx
23、xxxxxGain requiredfor soft soundsGain requiredfor medium soundsGain requiredfor loud soundsUCLThreshold in dB HLRequired Insertion Gain for Normal Loudness (dB)*From Killion and Fikret-Pasa, 1993xxFig. 630 40 45 55 70 75 50Required Insertion GainFrequency (Hz)Threshold (HL)05101520253035404525050010
24、00200040006000GAIN 40GAIN 65GAIN 90假定听力损失如假定听力损失如图下标注所示，图下标注所示，右图显示：针对右图显示：针对三个声级的目标三个声级的目标曲线曲线目标曲线也可以目标曲线也可以各频率的输入各频率的输入/输出曲线的形式输出曲线的形式给出。给出。NAL-NL1与其它处方公式表现出较大的差异与其它处方公式表现出较大的差异 n言语信号中低频能量为主，所以对言语信号中低频能量为主，所以对1000Hz 以下的以下的低频，削减得更多低频，削减得更多 n患者从其损失较重的频率区域提取信息的能力减退，患者从其损失较重的频率区域提取信息的能力减退，所以损失最重的频率的增益，比别的处方公式小些。所以损失最重的频率的增益，比别的处方公式小些。n对比较陡的斜坡下降型听力，各频率间的增益变化对比较陡的斜坡下降型听力，各频率间的增益变化比起别的处方公式，会平缓一些比起别的处方公式，会平缓一些 响度补偿接近正常的同时，也获得最大的言语响度补偿接近正常的同时，也获得最大的言语分辨分辨n对对65dB SPL的增益，与的增益，与NAL-RP公式给出的处方公式给出的处方相当相当
