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1、奇怪的病人奇怪的病人女性，女性，38岁岁,已婚已婚2年未育，经期腹痛年未育，经期腹痛6个月个月余，呈进行性加重。余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大小，后，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节。带扪及触痛性结节。腹腔镜检查如下：腹腔镜检查如下：妇产科子宫内膜异位资源共享子宫后壁和子宫直肠窝粘连，子宫后壁和子宫直肠窝粘连，宫骶韧带、子宫下宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜面有部后壁浆膜面有紫褐色斑点或小泡紫褐色斑点或小泡妇产科子宫内膜异位资源共享紫褐色斑点紫褐色斑点病理检查镜下检查镜下检查：在病灶中可见到在
2、病灶中可见到子宫内膜上子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血皮、腺样结构、间质及出血。妇产科子宫内膜异位资源共享妇产科子宫内膜异位资源共享概述子宫内膜异位症是子宫内膜异位症是常见常见妇科疾病。在妇科妇科疾病。在妇科剖腹剖腹手术中，约手术中，约5%5%1515患者发现有此病患者发现有此病; ;在因不在因不孕而行孕而行腹腔镜腹腔镜检患者中，检患者中，12124848有内膜异位有内膜异位症存在。症存在。定义定义 ：当具有：当具有生长功能生长功能的子宫内膜组织出现的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的其他部位时称在子宫腔以外的其他部位时称子宫内膜异位症。子宫内膜异位症。妇产科子宫内膜异位资源共享妇产科子宫内膜异
3、位资源共享发病机制 此病属于此病属于良性病变良性病变，但有，但有恶性行为恶性行为（如远处转移和种植生长能力如远处转移和种植生长能力）。其原）。其原因不明，目前有几种学说：因不明，目前有几种学说： 子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说体腔上皮化生学说 免疫学说免疫学说妇产科子宫内膜异位资源共享1.子宫内膜种植学说子宫内膜种植学说 经血逆流学说经血逆流学说月经血月经血：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。：含子宫内膜腺上皮和间质细胞。逆流：宫腔逆流：宫腔 输卵管输卵管 腹腔腹腔 盆腔腹膜盆腔腹膜依据：见于依据：见于先天性阴道闭锁或宫颈狭窄先天性阴道闭锁或
4、宫颈狭窄等患者。等患者。直接种植学说直接种植学说现象：腹壁切口处发现现象：腹壁切口处发现子宫内膜子宫内膜病史：病史：剖宫取胎术剖宫取胎术推测：推测：术时子宫内膜带至切口直接种植所致。术时子宫内膜带至切口直接种植所致。 妇产科子宫内膜异位资源共享淋巴及静脉播散学说淋巴及静脉播散学说现象：现象：手或大腿的皮肤和肌肉手或大腿的皮肤和肌肉发现发现子宫内膜子宫内膜光镜检查：光镜检查：在盆腔静脉、淋巴管中发现有子在盆腔静脉、淋巴管中发现有子宫内膜组织宫内膜组织推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。推测：可能是通过淋巴或静脉播散的结果。妇产科子宫内膜异位资源共享病理病理1. 异位内膜异位内膜 随卵巢激素的变
5、化而发生周随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连，以期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连，以致在病变区出现致在病变区出现紫褐色斑点或小泡紫褐色斑点或小泡，最后发，最后发展为大小不等的展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块紫蓝色实质结节或包块 。2. 镜下检查镜下检查 在病灶中可见到在病灶中可见到子宫内膜上子宫内膜上皮、腺样结构、间质及出血皮、腺样结构、间质及出血。但异位内膜反。但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现而难以发现 。 1.卵巢巧克力囊肿卵巢巧克力囊肿最多见，最多见，80%累及一侧卵巢，累及一侧卵巢，50%累及
6、双侧卵巢。累及双侧卵巢。卵巢内含卵巢内含褐褐色粘稠陈旧性血色粘稠陈旧性血，并与周围形成致，并与周围形成致密粘连，直径密粘连，直径5-25cm不等。不等。 2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段下段:处于盆腔较低或最低处，与经血处于盆腔较低或最低处，与经血中的内膜碎屑接触机会最多，故为内中的内膜碎屑接触机会最多，故为内膜异位症的好发部位。膜异位症的好发部位。 妇产科子宫内膜异位资源共享子宫内膜异位子宫内膜异位, 子宫浆膜子宫浆膜妇产科子宫内膜异位资源共享妇产科子宫内膜异位资源共享妇产科子宫内膜异位资源共享临床表现(1)痛经和持续下腹痛痛经和持续下腹痛 (2)月经
7、失调月经失调 (3)不孕不孕 (4)深部深部性交痛性交痛 (5)其他特殊症状其他特殊症状 继发性痛经继发性痛经是子宫内膜异位症的是子宫内膜异位症的典型症状。典型症状。时间时间：经期第一日最剧，以后逐经期第一日最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。渐减轻，至月经干净时消失。程度程度：与病灶大小不一定成正比。与病灶大小不一定成正比。较大的卵巢异位囊肿疼痛较轻，而较大的卵巢异位囊肿疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。致剧烈痛经。少数晚期患者诉长期下腹痛，至少数晚期患者诉长期下腹痛，至经期更剧。经期更剧。正常妇女不孕率约为正常妇女不孕率约为15%，内膜异
8、位症患，内膜异位症患者可高达者可高达40%。不孕的原因：组织广不孕的原因：组织广泛粘连和输卵管蠕动泛粘连和输卵管蠕动减弱。减弱。 1. 腹壁瘢痕腹壁瘢痕，经期疼，经期疼痛，包块逐渐增大。痛，包块逐渐增大。 2.卵巢异位卵巢异位囊肿破裂囊肿破裂，可引起突发性剧烈腹可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。肛门坠胀。妇产科子宫内膜异位资源共享妇产科子宫内膜异位资源共享妇产科子宫内膜异位资源共享观察到的临床现象观察到的临床现象此病仅见于生育年龄妇女，以此病仅见于生育年龄妇女，以2545岁岁妇女居多。妇女居多。初潮前初潮前无发病者，无发病者，绝经后绝经后或或切除卵巢切除卵巢后后症
9、状逐渐减轻。症状逐渐减轻。妊娠妊娠可暂时阻止此病的发展。可暂时阻止此病的发展。妇产科子宫内膜异位资源共享【治疗】 1.期待疗法期待疗法 ：适用于病变轻微、症状轻微患者，：适用于病变轻微、症状轻微患者，随访观察。经期疼痛时，可用随访观察。经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、吲哚美辛、萘普生、布洛芬布洛芬等对症治疗。等对症治疗。 2.药物治疗药物治疗: 采用采用性激素治疗性激素治疗导致患者较长时间导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。闭经已成为临床常用药物疗法。 .假孕疗法假孕疗法 .假绝经疗法假绝经疗法 .药物性卵巢切除药物性卵巢切除3.手术治疗手术治疗： 适应症适应症药物治疗后症状不缓解，
10、局部病变加剧药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者或生育功能仍未恢复者;卵巢内膜异位囊肿卵巢内膜异位囊肿直径直径56cm。 v此病仅见于生育年龄妇女，此病仅见于生育年龄妇女，初潮前初潮前无发病者，无发病者，绝经后绝经后或或切除卵巢切除卵巢后症状逐渐减轻。后症状逐渐减轻。妊娠妊娠可暂时阻止此病的发展。可暂时阻止此病的发展。妇产科子宫内膜异位资源共享1.假孕疗法：假孕疗法： 常用常用甲羟孕酮甲羟孕酮205Omg/d连续连续6个月，或个月，或醋酸炔诺酮醋酸炔诺酮5mg/d，连续，连续6个月。个月。 机制机制：高效孕激素抑制垂体并直接作用于子宫内膜和异位：高效孕激素抑制垂体并直接作用于
11、子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。内膜，导致内膜萎缩和闭经。 2.假绝经疗法：假绝经疗法：达那唑达那唑（200mg，每日，每日2-3次，次，从月经第一日开始，持续用药从月经第一日开始，持续用药6个月。个月。) 机制机制：此药能阻断此药能阻断垂体垂体激素的合成和释放，从而使子宫内激素的合成和释放，从而使子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。膜萎缩导致患者短暂闭经，故称假绝经疗法。3.药物性卵巢切除：药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)-亮丙瑞林亮丙瑞林缓释剂或缓释剂或戈舍瑞林戈舍瑞林缓释剂。缓释剂。用药第二用药第二个月后可达到闭经，其疗效与
12、达那唑相近，均可缓解痛经个月后可达到闭经，其疗效与达那唑相近，均可缓解痛经症状和提高受孕率。症状和提高受孕率。 妇产科子宫内膜异位资源共享【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】 凡育龄妇女有凡育龄妇女有继发性痛经、进行性加重和不孕史，继发性痛经、进行性加重和不孕史，盆腔检查时们及盆腔内有盆腔检查时们及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块不活动的囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异，即可初步诊断为子宫内膜异位症。位症。辅助检查辅助检查:腹腔镜检查腹腔镜检查（是目前诊断子宫内膜异位症是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法的最佳方法）和）和活组织病检活组织病检方能最后确诊方能最后确诊
13、 。鉴别鉴别:卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块盆腔炎性包块子宫腺肌子宫腺肌病病 妇产科子宫内膜异位资源共享【预防】1. 防止经血逆流防止经血逆流 先天性生殖道先天性生殖道畸形畸形应及时手术治疗。经期不作应及时手术治疗。经期不作盆腔检查盆腔检查，经期禁止经期禁止性交性交。2. 手术操作手术操作 剖宫取胎术剖宫取胎术，纱布垫保护切口纱布垫保护切口;缝合子宫壁避免缝针缝合子宫壁避免缝针穿透子宫内膜层穿透子宫内膜层;关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。关闭腹腔后，生理盐水洗净腹壁切口。 输卵管通畅试验输卵管通畅试验，月经来潮前禁作，月经来潮前禁作 宫颈糜烂治疗：宫颈糜烂治疗：月经干净后月经干净后3-
14、7日内进行，以免下次日内进行，以免下次月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。月经来潮时子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面。 人工流产人工流产（负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降负压吸宫术）吸管应缓慢拨出，压力缓降妇产科子宫内膜异位资源共享助理医师历年考题64子宫内膜异位症最主要的临床特点子宫内膜异位症最主要的临床特点是是 A. 经期第经期第12日出现腹痛日出现腹痛 B. 两侧下腹剧烈疼痛两侧下腹剧烈疼痛 C经期腹痛伴发热经期腹痛伴发热 D经期腹痛伴肛门坠胀感经期腹痛伴肛门坠胀感 E继发性痛经、进行性加重继发性痛经、进行性加重 (E)妇产科子宫内膜异位资源共享助理医师历年考题77 子宫内膜
15、异位症采用性激素疗法的子宫内膜异位症采用性激素疗法的主要作用是主要作用是A镇静。止痛镇静。止痛 ，对症治疗，对症治疗B 调节月经周期调节月经周期C减轻痛经程度减轻痛经程度D促进排卵促进排卵E抑制内膜增生抑制内膜增生(E)妇产科子宫内膜异位资源共享30. 女性女性38岁岁,已婚未育，经期腹痛已婚未育，经期腹痛4个月余，呈进个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂行性加重。妇科检查：宫颈糜烂，子宫正常大，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶韧带扪及触痛性结节带扪及触痛性结节:最可能的诊断为：最可能的诊断为： A 盆腔结核盆腔结核 B宫颈癌宫颈
16、癌 C慢性盆腔炎慢性盆腔炎 D子宫内膜异位症子宫内膜异位症 E子宫肌瘤子宫肌瘤 助理医师历年考题( D )妇产科子宫内膜异位资源共享31. 女性女性28岁岁,已婚已婚3年未孕。既往月经规年未孕。既往月经规律，律，45/(2830)天，量中，近天，量中，近2年痛经年痛经（+），妇科检查：宫颈糜烂），妇科检查：宫颈糜烂，子宫后，子宫后倾，正常大小，活动度差。左侧附件可扪倾，正常大小，活动度差。左侧附件可扪及及8cm8cm6cm囊性肿块，轻压痛。右囊性肿块，轻压痛。右附件（附件（-）。）。B超检查：左侧卵巢囊肿，诊超检查：左侧卵巢囊肿，诊断为左侧卵巢巧克力囊肿。该患者选用的断为左侧卵巢巧克力囊肿。该
17、患者选用的治疗方法：治疗方法： A高效孕激素周期疗法高效孕激素周期疗法 B经期用消炎痛对症治疗经期用消炎痛对症治疗 C假孕疗法假孕疗法 D假绝经疗法假绝经疗法 E 行左侧巧克力囊肿切除术行左侧巧克力囊肿切除术 助理医师历年考题（E）妇产科子宫内膜异位资源共享28岁不孕妇女岁不孕妇女,痛经痛经3年且逐渐加重年且逐渐加重,查子宫后壁查子宫后壁有有2个触痛性硬韧结节个触痛性硬韧结节,右侧附件区扪及超鸭卵大右侧附件区扪及超鸭卵大,活动不良囊性肿物活动不良囊性肿物,压痛不明显压痛不明显1. 本病例右侧附件区囊性肿物最可能是本病例右侧附件区囊性肿物最可能是 A卵巢滤泡囊肿卵巢滤泡囊肿 B卵巢黄体囊肿卵巢黄体囊肿 C卵巢内膜异位囊肿卵巢内膜异位囊肿D多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症 2.为进一步确诊为进一步确诊,最有价值的辅助检查方法是最有价值的辅助检查方法是A腹部腹部X线摄片线摄片 B盆腔盆腔B型超声检查型超声检查 C诊断性刮宫或组织检查诊断性刮宫或组织检查 D子宫输卵管碘油造影子宫输卵管碘油造影 E腹腔镜检查腹腔镜检查 3. 确诊后的合理治疗方法是确诊后的合理治疗方法是A囊肿剥出及病灶切除术囊肿剥出及病灶切除术 B左侧附件切除左侧附件切除 C双侧附件切除双侧附件切除 D子宫次全切除及双附件切除子宫次全切除及双附件切除(c)(E)(A)妇产科子宫内膜异位资源共享妇产科子宫内膜异位资源共享
