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1、CKD-MBDCKD-MBD概念概念(ginin)(ginin)以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一(tngy)用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。第1页/共42页第一页，共43页。CKD-MBDCKD-MBD表现表现(bioxin)(bioxin)是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D
2、代谢异常(ychng)；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常(ychng)；3.血管或其他软组织钙化。第2页/共42页第二页，共43页。CKD-MBDCKD-MBD特点特点(tdin)(tdin)普遍性全身性致残(zh cn)性间接致死性-高磷与高死亡率相关 知晓率低！第3页/共42页第三页，共43页。第4页/共42页第四页，共43页。我国目前对我国目前对CKD-MBDCKD-MBD的治疗现状：的治疗现状：很少早期监测与治疗很少早期监测与治疗大多在严重大多在严重SHPTSHPT（已经出现骨骼畸形（已经出现骨骼畸形(jxng)(jxng)）才开始使用活性）才开始使用活性VitDV
3、itD制剂制剂治疗方法、药物剂量、疗程不统一治疗方法、药物剂量、疗程不统一缺乏严密的监测（尤其是缺乏严密的监测（尤其是PTHPTH等）等）若若PTHPTH过度抑制，过度抑制，ABDABD随之发生随之发生血钙、磷及血钙、磷及CaXPCaXP过高，转移性钙化发生过高，转移性钙化发生PTXPTX未得到普及未得到普及第5页/共42页第五页，共43页。Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28CKD病程病程(bngchng)与活性维与活性维生素生素D的关系的关系第6页/共42页第六页，共43页。高转换高转换(zhunhun)(zhunhun)
4、骨骨病病 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝肾性骨病肾性骨病动态变化动态变化磷、甲状旁腺功能(gngnng)(gngnng)亢进低转换低转换(zhunhun)(zhunhun)骨骨病病低低转转运运骨骨病病高高转转运运骨骨病病第7页/共42页第七页，共43页。SHPTPTHPTH加重(jizhng)Ca.P代谢异常皮肤(p f)搔痒贫血(pnxu)神经系统异常心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)第8页/共42页第八页，共43页。继发性甲状旁腺(
5、ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)功能亢进性骨病PTH对骨的作用高转运使破骨细胞数目(shm)增加，活性增强，促进骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成第9页/共42页第九页，共43页。l并非所有的慢性肾衰竭病人(包括(boku)透析前或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，当GFR65易出现转移性钙化第19页/共42页第十九页，共43页。限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：600-1000mg/d7d600-1000mg/d7d5600mg/W5600mg/W使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙4
6、0%40%） 醋酸钙（含钙25%25%） （确保合适(hsh)(hsh)的剂量及餐中服用）血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W 800mg/4h3/W2400mg/W2400mg/W 第20页/共42页第二十页，共43页。纠正低血钙提高(tgo)血钙水平使VDR表达上调，增加活性维生素D对PTH的抑制作用提高(tgo)血钙PTH分泌第21页/共42页第二十一页，共43页。活性维生素D D是治疗SHPTSHPT的重要药物有利于高转运(zhun yn)(zhun yn)性、高PTHPTH型骨病的治疗有利于全身其它脏器损害的好转活性维生素D D应用不当，会导致PTHPTH过度抑制，ABDA
7、BD发生率（Adynamic Adynamic bone disease)bone disease)血钙、磷过高，CaXPCaXP过高，转移性钙化第22页/共42页第二十二页，共43页。CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围（3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml）治疗前纠正钙、磷水平(shupng)异常，使CaP1000pg/ml,37ug，每周23次，口服PTH1000pg/ml,46ug，每周2次（812ug/w）第25页/共42页第二十五页，共43页。大剂量间歇疗法(liof)的疗效评价第1月第2月第3月目的：对比常规剂量（0.25ug/天）与两种冲击
8、(chngj)剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效杜学海(xu hi)等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234第26页/共42页第二十六页，共43页。III、剂量(jling)调整若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持(wich)PTH在目标范围.若iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗48周后iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法.原则上应以最小的Vi
9、tD3剂量，维持(wich)血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。第27页/共42页第二十七页，共43页。IV、目标(mbio)范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg
10、/dl(1.13-1.78mmol/L)根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应(xingyng)目标范围，同时血Ca、P维持相应(xingyng)的正常水平* 血钙应以矫正(jiozhng)钙浓度为标准 矫正(jiozhng)钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 第28页/共42页第二十八页，共43页。iPTH：150-300pg/mLCa:8.4-9.5mg/dLP:3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice Gui
11、delinesiPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006针对(zhndu)CKD5期第29页/共42页第二十九页，共43页。V、监测(jinc)CKD分分期期监测频率监测频率PTHCaP3、4期期6月内月内 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月5期期3月内月内 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月内月内 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月内月内 1次次/2周周1月后
12、月后 1次次/月月治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测(jin c)频率需增加；反之可适当延长监测(jin c)间隔时间。平均约1-3月检测1次。第30页/共42页第三十页，共43页。SHPTSHPT对活性维生素D D低反应(fnyng)(fnyng)原因l对活性维生素D有反应，通常在用药(ynyo)后的6-8周,iPTH水平下降大约30%-50%l无反应l高磷血症l伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素D受体的表达减少第31页/共42页第三十一页，共43页。介入治疗指征: :甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植经
13、治疗仍不能控制的有严重(ynzhng)(ynzhng)症状的纤维性骨炎顽固的高钙血症、转移性钙化钙化防御严重(ynzhng)(ynzhng)瘙痒，有甲旁亢证据第32页/共42页第三十二页，共43页。我院指征我院指征我院指征我院指征 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续性持续性iPTH iPTH iPTH iPTH 800pg/ml800pg/ml800pg/ml800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径并且直径1cm1cm1cm1cm，伴血流丰富，伴
14、血流丰富(fngf)(fngf)(fngf)(fngf) 99m 99m 99m 99m锝锝甲氧异晴双时相扫描（甲氧异晴双时相扫描（99mTcMIBI99mTcMIBI99mTcMIBI99mTcMIBI）显示高密度浓聚影）显示高密度浓聚影第33页/共42页第三十三页，共43页。张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗(zhlio)继发性甲状旁腺功能亢进。中国血液净化杂志，2002 1 (2): 31第34页/共42页第三十四页，共43页。甲状旁腺切除手术(shush)(shush)方式甲状旁腺全切除(qich)(qich)甲状旁腺次全切除(qich)(qich)甲状旁腺全切除(qi
15、ch)(qich)自体移植术（PTXPTXATAT）通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4 4个，则不实施ATAT。第35页/共42页第三十五页，共43页。第36页/共42页第三十六页，共43页。PTX术后10个月骨痛消失(xiosh)，食欲改善，Hb上升，干体重增加5Kg第37页/共42页第三十七页，共43页。对于对于SHPTSHPT患者来说，做了患者来说，做了PTxPTx或或PEITPEIT已经发生的型体改变已经发生的型体改变已经形成已经形成(xngchng)(xngchng)的血管钙化的血管钙化通常很难改善通常很难改善第38页/共42页第三十八页，共43页。ROD治疗(zhlio)的目的、控制
16、血清磷的水平、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷、抑制甲状旁腺过度增生(zngshng)、抑制继发性甲旁亢、防止或逆转治疗的并发症防止引起增高(znggo)潴留早期治疗，避免严重掌握合适剂量的避免过度抑制第39页/共42页第三十九页，共43页。治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全身脏器(znq)活性维生素D的应用：注意早、小、目标、持久战早：早期。ROD的监测要早，治疗要早。小：适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。PTH不要抑制过渡，Ca，P之值不要维持过高。持久战：部分病人冲击时间可达1
17、年，要坚持治疗,达标后也要追踪.当前，ROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。总 结第40页/共42页第四十页，共43页。第41页/共42页第四十一页，共43页。感谢您的观看(gunkn)！第42页/共42页第四十二页，共43页。内容(nirng)总结CKD-MBD概念。以往用语： “肾性骨病”和“肾性骨营养不良”，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：。常见的症状：中轻度SHPT没有症状，重度可以出现-退缩人综合征或/和面部畸形。当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬。头颅骨板樟增厚，背景(bijng)“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象。8.4-10.2mg/dl*。6月内 至少1次/3月。ROD的监测要早，治疗要早第四十三页，共43页。
